Assistenza respiratoria

-fisiologia della respirazione

- l’insufficienza respiratoria

- modalità di supporto ventilatorio

Fisiologia della respirazione

Finalità: •scambio di gas : apporto di O2 ai tessuti periferici e rimozione CO2

•Meccanismo dello spostamento: mantice cassa toracica espansa dai lavoro dei muscoli respiratori.lavoro dei muscoli respiratori. •Concetto di lavoro respiratorio: di norma è molto basso, 3-5 % del metabolismo a riposo. Sale con l’esercizio, diventa elevato quando il polmone si ammala.

fisiologia della respirazione

fisiologia della respirazione

PREOSSIGENAZIONE

frequenza respiratoria 16-20/min capacità polmonare totale 6000 ml

fisiologia della respirazione

•Finalità: scambio di gas O2 e CO2

aria alveolo sangue arterioso

P PI PA Pa

O2 160 100 670 100 640

CO2 0.3 40 40

A t 563 569 0 573 0Azoto 563 569 0 573 0

PH20 47 47 47

Totale 760 760 760

In rosso FIO2=1In rosso FIO2 1

Emogasanalisi arteriosaValori di normalitàValori di normalità

• pH 7,40 (7,37-7,42)• Pa02 80 100 mmHg• Pa02 80 - 100 mmHg• PaC02 35 - 45 mmHg• HC03- 22 - 26 mEq/Lq• BE -1 / +1

Indice di ossigenazioneIndice di ossigenazione

Pa O2 PaO2100 PaO2 100= = 500 = 100

FIO FIO 0 20 FIO 1FIO2 FIO2 0.20 FIO2 1

fisiologia della respirazione

fisiologia della respirazione

iperventilazione O2 non si modificaiperventilazione O2 non si modificaCO2 si riduce

ipoventilazione O2 si riduceCO2 aumenta

fisiologia della respirazione

C i i iCentri respiratori

•distibuiti a vari livelli del sistema nervoso centrale•distibuiti a vari livelli del sistema nervoso centrale•sensibili alle variazioni di O2, CO2, pH

fisiologia della respirazione

Meccanica respiratoria

inspirazione attiva sostenuta da muscoli inspiratori: diaframma,intercostali esterni. Scaleno,sternocleidomastoideo, trapezio emuscoli del dorso nel lavoro muscolare intenso

E i i iEspirazione passiva in respiro normale per ritorno elastico del complesso polmone-cassa toracicaAttiva ll t i i ll’i til i i t ( liAttiva nelle ostruzioni e nell’iperventilazione spinta ( muscoliintercostali interni,addominali

Movimento diaframma

Test di performance dei muscoli respiratoriTest di performance dei muscoli respiratori

• MIP: misura la massima pressione negativa che può essere generata da uno sforzo inspiratorio. Misura la forza del diaframma, dei muscoli inspiratori intercostali e degli altri muscolidiaframma, dei muscoli inspiratori intercostali e degli altri muscoli inspiratori accessori ( ca 80 mm Hg).

• MEP: misura la massima pressione positiva che può essere generata da uno sforzo espiratorio. Misura la forza dei muscoli addominali e degli altri muscoli espiratori accessori (ca 120 mmHg).g)

C li lCompliance polmonare

normale

ARDSARDS

Rapporto Ventilazione /Flusso Sangue (V/Q)

volume corrente500 ml x 20/min

portata cardiaca5 l/ min

SPAZIO MORTOSPAZIO MORTODei 500 cm3 ( circa ) di aria che entrano ad ogni atto inspiratorio circa 150 cm3 restano nelle vie aeree

i i h i di d i di bisuperiori che sono vie di conduzione e non contengono tessuto di scambio.Solo 350 cm3 del volume corrente raggiungono gli alveoli.Prima dell'entrata del volume corrente, gli alveoli contengono una quantità di aria pari alla CapacitàFunzionale Residua ( CFR ), ossia il volume residuo sommato al volume di riserva espiratoria.pLe riserve polmonari di aria hanno notevole importanza, perchè1 ) Evitano sbalzi di temperatura che potrebbero danneggiare le vie respiratorie.2 ) Evitano sbalzi di umidità.2 ) Evitano sbalzi di umidità.3 ) Uniformano le pressioni parziali dei gas.Sono in definitiva una riserva di equilibrio.I 150 cm3 di volume racchiusi nelle vie aeree in cui non avvengono scambi sonoI 150 cm3 di volume racchiusi nelle vie aeree in cui non avvengono scambi sono definiti volume di spaziomorto.

Esiste uno spazio morto anatomico, costituito appunto dalla estensione delle vie aeree superiori inappunto dalla estensione delle vie aeree superiori, in cui non avvengono scambi gassosi, ed uno spazio morto fisiologico, dato dal volume dello spazio mortog , panatomico sommato al volume occupato da alveoli nei quali, per vari motivi, non avvengono scambi.A parità di volume di ventilazione polmonare, si possono avere volumi di ventilazione alveolare moltodiversi determinati dalle variazioni di volumediversi, determinati dalle variazioni di volume corrente e/o frequenza respiratoria.

normale alterazione V/Q atelettasia

blocco circolostop circolazione

fisiologia della respirazione

ll h t lcollasso e shunt polmonare

Respiratori automatici: regolazione•Frequenza

•Volume corrente

•Pressione di insufflazione

•Rapporto inspirazione /espirazione (I/E)

•Pressione di fine espirazione (positive end expiratory pressure o PEEP)

•Sensibilità trigger nel respiro parzialmente assistitogg p p

•Pressione di supporto nel respiro parzialmente assistito

Obiettivo ventilazione meccanica:assicurareassicurare

• una saturazione >90%una saturazione >90% • una CO2 intorno a 40 mm Hg

Respiro spontaneo polmone respiratorep p pd’acciaio

respiratorea pressione

- 20 +20- 20-5 +20

Ventilazione meccanica

Respiratori

a ciclo di pressione a ciclo di volume

Ventilazione con Pressure Support

respiro spontaneo

IPPV IPPV + PEEP + VC ridotto =

ventilazione protettiva

VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA PROTETTIVA

(a partire dal ‘98)(a partire dal 98)

- TV 6-8 ml/BW- PEEP 12-15 cm H 2O

Svantaggi della sola limitazioneSvantaggi della sola limitazione del VC

- ipoventilazione- perdita di volume del polmone

t l tt i- atelettasie

ASMA e BRONCHIOLITE

senza PEEP con PEEP air trapping espirazione libera

spasmo bronchiolare spasmo bronchiolarespasmo bronchiolare spasmo bronchiolare

Nelle parti posteriori del polmone nel paziente che resta immobileNelle parti posteriori del polmone nel paziente che resta immobiledurante la VM si formano inevitabilmente atelettasie dovute al peso del parenchima e dei visceri soprastantip p p

Nelle zone collassate entro breve tempo hanno inizio processi

infiammatori che causano infiltrazione cellulare e consolidamentoinfiammatori che causano infiltrazione cellulare e consolidamento

polmonare, ascessualizzazioni, per terminare con quadri finali di

SIRS generalizzata (systemic inflammatory response syndrome)

L’unico provvedimento per evitare il progressivo deterioramento

del polmone è mobilizzare periodicamente il paziente con le posturedel polmone è mobilizzare periodicamente il paziente con le posture prono/supine alternate

Attualmente sono da considerare una procedura indispensabile per ridurre le complicanze e la mortalità dei pazienti in VMdei pazienti in VM

Al San Carlo dai primi anni ‘70

Sorveglianza del paziente in VM

• Desaturazione- ipoventilazione

insufficiente ossigeno inspirato- insufficiente ossigeno inspirato- atelettasie, focolai infiammatori estesi - tubo endotracheale o cannula tracheostomica fuori posto

• Non è adattato al ventilatore- ipoventilazione - dolore- ansietà

• Sudorazione profusa, estremità fredde, polso piccolo- iperventilazione - ipotensioneipotensione

- Enfisema al collopneumotorace pneumomediastino- pneumotorace, pneumomediastino

Cause di insufficienza respiratoria

Polmonare

• processi infiammatori ( ARDS/ALI )• edema polmonare cardiaco, lesionale• processi ostruttivi (asma,bronchiolite, BPCO, stenosi tracheo-bronchiali)• processi restrittivi ( fibrosi polmonare, exeresi chirurgica)

Extrapolmonare

• deficit muscolare (miastenia SLA curarizzazione)deficit muscolare (miastenia,SLA, curarizzazione)• fratture cassa toracica, compressione toracica• pneumo-emotorace • depressione centri respiratori ( intossicazioni ipotensione A C C)• depressione centri respiratori ( intossicazioni, ipotensione, A.C C)

TracheostomiaTracheostomia

quando ?qDopo 14 giorni di ventilazione se si prospetta un ulteriore

prolungamento o se ripetuti tentativi di weaning sono risultatii f tt iinfruttuosi

Tracheostomia: dove ?Tracheostomia: dove ?

Submentale

Alta

Media

BBassa

Tracheostomia chirurgicag

Ciaglia con dilatatori multipli

Ventilazione meccanica

Griggs

TECNICA TRANSLARINGEA (TLT)

Non è una evoluzione di tecniche conosciuteNella storia della tracheostomia non siNella storia della tracheostomia non sirintraccia alcun accenno di questa modalitàprocedurale

Ventilazione meccanica

Translaringea (TLT)

CIAGLIA 1999 BLUE RHINO(CEROS)( )

P t i tPercu-twist

Complicanze da cannula

TRACHEOSTOMIE : COMPLICANZE

•Perforazione parete posteriore della trachea fistola T E•Perforazione parete posteriore della trachea, fistola T-E•Emorragia•Frattura anelli trachealiFrattura anelli tracheali•Delaminazioni e formazione lembi ostruenti•Lacerazione parete anteriore della trachea•Infezioni peritracheali e mediastiniche•Stomiti•Stenosi cicatriziali•Stenosi cicatriziali

(In giallo quelle esclusive delle percutanee)( g q p )