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La prevenzione primaria delle condizioni congenite

Pierpaolo Mastroiacovo

Direttore ICBD - Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects, WHO Collaborating Centre, Roma

Outline delle mie riflessioni

• Due nuovi termini: esiti avversi della riproduzione e condizionicongenite

• Che cosa sono le condizioni congenite, quale la loro frequenza, quali le loro conseguenze e le loro cause?

• Le condizioni congenite si possono prevenire? Se si: come (in sintesi), quando, con quale vantaggio (qualche tentativo di stima) ?

• Per concludere: alcune considerazioni generali

Messaggio da non dimenticare

Che cosa spera ogni coppia che desidera avere un figlio ?

• Avere una gravidanza nei tempi desiderati

• Trascorrere il periodo della gravidanza serenamente e senza problemi medici

• Che il proprio figlio nasca e cresca sano (soprattutto)

Ma … non tutte le speranze e i desideri si realizzano

≈≈≈≈15 %

≈≈≈≈15 %

≈≈≈≈15 %

≈≈≈≈15 %

Che cosa è una condizione congenita

E’ una condizione patologica o di aumentato rischio di patologia

causata unicamente o in parte da:

Causa

Embrione Feto

Gameti

• un’anomalia genetica

• un’alterazione dello stato di salute materno

• un agente ambientale che ha agito prima del concepimento o durante lo sviluppo embrio-fetale

Condizioni congenite, quali sono ?3 categorie principali

1. Difetti congeniti– Strutturali

• Malformazioni e sindromi malformative

– Funzionali• Disabilità motorie, sensoriali,

neurologiche

• Malattie metaboliche, ematologiche, endocrino, etc

– Crescita (sviluppo)• Restrizione della crescita intrauterina

Condizioni congenite, quali sono ?3 categorie principali

2. Prematurità

3. Altre condizioni a componente causale prenatale

• Es.: tumori, leucemia, SIDS, ADHD, autismo, atopia

+ 1

ObesitàDiabete tipo 2

IpertensioneMalattie cardiovascolari

AsmaMalattie polmonari

Malattie renaliMalattie autoimmuniProblemi psichiatrici

Tumori

Quante sono le condizioni congenite in Italia ? Una stima fatta con la massima attenzione.

Condizioni congenite Stima %

Stima su 570.000 nati

in Italia all'anno

Stima numero nati in Italia al

giorno

Malformazioni, anomalie cromosomiche clinicamente rilevanti, alterazioni funzionali e cognitive, evidenti nei primi sei anni di vita(1)

6,00% 34.200 94

Crescita fetale limitata (2) 3,00% 17.100 47

Malattie da anomalie di geni, evidenti durante l'infanzia (3) 0,50% 2.850 8

Totale nati con difetti congeniti (4) 9,50% 54.150 148

Nati prima del termine di gravidanza 7,00% 39.900 109

Totale nati con condizioni congenite (5) 15.9% 90.858 249

Le conseguenze

• Mortalità perinatale, neonatale, infantile e sotto i 5 anni di vita

• Disabilità a lungo termine

• Interventi chirurgici

• Ricoveri ospedalieri

• Patologie minori

• Controlli medici soltanto

• Aumentato rischio di co-morbiditàe di patologie in età adulta

Istat 2006 Mortalità < 1 anno 0,37%,

di cui 4/5 attribuibile a codici di condizioni perinatali (P) e

malformazioni e(Q)

Le cause delle condizioni congenite. Difetti strutturali: malformazioni e sindromi malformative

Ezio-patogenesi Fattore di rischio Ipotesi di stima su 100

casi *

Anomalie geniche, AD Ignoto, trasmissione della mutazione,

età paterna, radiazioni ionizzanti (?) 2-10%

Anomalie geniche, AR – X-linked Trasmissione della mutazione

Anomalie cromosomiche Età materna (genitori) 10-15%

Gemellarità monozigote Ignoto 0,5-1%

Riduzione movimenti intra-uterini Ambiente intra-uterino, condizioni fetali 2-3%

Danno a cellule o tessuti Teratogeni (es.: diabete, infezioni, farmaci); ipoperfusione fetale

6-9%

Multifattoriale Vari (es.: folati, fumo, obesità) predisposizione genetica

20-25%

Ignota Ignoto 30-40%

Modificata da:

Stevenson RE and Hall JG (eds). Human Malformations and Related Anomalies. 2°Ed. Oxford Univ Press, 2006

Nelson K and Holmes LB , NEJM 1989; 320-19-23

Restrizione crescita fetale

• Stili di vita

• Alcuni inquinanti ambientali

• Condizioni materne

• Patologie pregestazionali

• Patologie gravidiche-placenta

• Patologie fetali

Prematurità

• Stili di vita

– Attività lavorativa pesante

– Stress psico-sociale

• Condizioni materne

• Patologie pregestazionali

• Patologie gravidiche-placenta

– Incompetenza cervicale

• Patologie fetali

Le cause delle condizioni congenite. Restrizione della crescita fetale e prematurità

Le tre principali categorie di condizioni congenite hanno molte cause e fattori di rischio in comune

che sono eliminabili o controllabili

Fattori di rischio Malforma-zioni

Prematu-rità

Restrizione crescita feto

Programmazione della gravidanza indiretto indiretto indiretto

Pattern nutrizionale X X X

No supplementazione acido folico - vitamine XXX x x

Fumo X X XXX

Uso - abuso di alcol X x X

Sostanze illecite X X X

BMI superiore o inferiore alla norma X X X

Malattie croniche, es.: diabete XX XX XX

Infezioni e malattie infettive XX XX XX

Farmaci XXX x

Attività lavorativa X X x

Stress psico-sociale XXX X

Ambiente generale o luogo di lavoro X X X

Le condizioni congenite si possono prevenire ?

Si, alcune.

Purtroppo però, per ora, solo una piccola percentuale

Quali sono le possibilità di prevenzione ?

a) Prevenzione primaria

b) Prevenzione per rinuncia – preconcezionale

– prenatale

c) Prevenzione secondaria

d) Prevenzione terziaria

La prevenzione primaria• Agisce sulla causa o fattore di rischio causale di una malattia impedendo che la

malattia si verifichi• La causa o il fattore di rischio deve essere conosciuto

• Diminuisce l’incidenza (nuovi casi) della malattia, fino ad azzerarla in taluni casi

• Può essere resa obbligatoria, anche senza un esplicito consenso

• La causa può essere:• unica (malattie monofattoriali)

• una delle tante possibili (malattie da molteplici cause)

• un fattore di rischio causale che interagisce con altri fattori di rischio (malattie multifattoriali)

Anomalia genica

o cromosomica

trasmessa dai genitori

Teratogeno

Interazione gene – ambiente

Prevenzione primaria consente di eliminarele malattie o di ridurne il rischio

Causa unica

MalattiaX

FattoreA

Cause molteplici o multifattoriali

MalattiaX

Effetto dell’intervento preventivo efficace

MalattiaX

FattoreA

Malattia

X

Quali sono gli interventi efficaci di prevenzione primaria degliesiti avversi della riproduzione e delle condizioni congenite

In estrema sintesi, le principali

• Per la donna e per l’uomo, in età fertile– Controllo efficace della fertilità

– Rapporti sessuali sicuri

– Concepimenti in età riproduttiva “giovane”

– Stili di vita salutari (fumo, alimentazione mediterranea, sovrappeso)

– Vaccinazioni

– Controllo ottimale delle malattie croniche (es.: diabete !)

– Controllo dei rischi nell’ambiente lavorativo

• Inoltre, per la donna in età fertile– Supplementazione con acido folico

– Uso dei farmaci più giudizioso

• Ed infine, per la donna che è in vista della gravidanza– Controllo generale dello stato di salute ed esami di laboratorio

– Consolidare o introdurre le precedenti raccomandazioni

Prevenzione primaria, si … ma quando ?

Di solito quando pensiamo alla prevenzione delle condizioni congenite pensiamo alla gravidanza

e alla prima visita ostetrica, la più precoce possibile

Età gestazionale

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 462 4 6 8 10 12 14 48

Giorni

Settimane

3° 4° 5° 6° 7°1° 2°

1°giorno ultimamestruazione

Diagnosi di gravidanza

1°visita ostetrica, …precoce !

Ma … teniamo conto dei tempi di sviluppo umano

16 18 20 22 24 26 28 30 32 342 4 6 8 10 12 14

Età embrionale

Giorni

Primo battitotubo cardiaco

Chiusura tubo neuraleInizio

formazione placenta

Riprogrammazione epigenoma

Età gestazionale

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 462 4 6 8 10 12 14 48

Giorni

Settimane

3° 4° 5° 6° 7°1° 2°


Concepimento(media)

Si può dunque ben comprendere che gli interventi preventivi per il benessere dell’embrione – feto – neonato – bambino

risultano tardivi alla prima visita ostetrica

16 18 20 22 24 26 28 30 32 342 4 6 8 10 12 14

Età embrionale

Giorni

Primo battitotubo cardiaco

Chiusura tubo neuraleInizio

formazione placenta

Programmazione epigenoma

Età gestazionale

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 462 4 6 8 10 12 14 48

Giorni

Settimane

3° 4° 5° 6° 7°1° 2°


Concepimento(media)

Diagnosi di gravidanza

1°visita ostetrica, …precoce !

Tenendo conto degli interventi possibili di prevenzione primaria e dei tempi di sviluppo umano è opportuno …

• Stili di vita

• Vita sessuale: sicurezza, prevenzione gravidanze indesiderate (programmazione della gravidanza)

• Vaccinazione rosolia – varicella – epatite B

• Supplementazione acido folico

• Controllo ottimale di una malattia cronica

Attendere, o pensarci prima possibile ?

Attendere la decisione per una gravidanza (50%) o prepararsi comunque ad avere

dei figli sin da giovani ?

Tenendo conto …

• Stili di vita sani

• Vita sessuale: sicurezza, controllo fertilità, programmazione gravidanza

• Supplementazione acido folico

• Vaccinazioni

• Controllo ottimale di una malattia cronica

Interventi di prevenzione primaria

16 18 20 22 24 26 28 30 32 342 4 6 8 10 12 14

Età embrionale

Giorni

Primo batt itotubo cardi aco

Chiusura

tubo neura le

Inizio form azione placent aProgramm azione epigenoma

Età gestazionale16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 462 4 6 8 10 12 14 48

Giorni

Settimane

3° 4° 5° 6° 7°1° 2°


Concepimento(media)

Diagnosi di gravidanza 1°visita ostetrica,

…precoce !

Tempi sviluppo umano / visita ostetrica

≈ 50 % delle gravidanze non sono programmate

La prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione e delle

condizioni congenite va attuata durante tutto l’arco dell’età fertile

(salute anche in vista della riproduzione), oppure poco prima della gravidanza

(salute preconcezionale)?

Quindi … per una reale prevenzione si deve intervenire prima dell’inizio della gravidanza, durante tutta l’età riproduttiva e in particolare non

appena la coppia comincia a pensare di avere un bambino

AdolescenzaVorremmo avere

un bambino

16 18 20 22 24 26 28 30 32 342 4 6 8 10 12 14

Età embrionale

Giorni

Primo batt ito

tubo cardi aco

Chiusura

tubo neura le

Inizio form azione placent aProgramm azione epigenoma

Età gestazionale

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 462 4 6 8 10 12 14 48

Giorni

Settimane

3° 4° 5° 6° 7°1° 2°


Concepimento(media)

Diagnosi di gravidanza 1°visita ostetrica,

…precoce !

≈≈≈≈ 50 %

Salute riproduttiva e preconcezionale

Promuovere la salute riproduttiva realizza un approccio preventivo orizzontale

che consente di investire nel futuro per ulteriori vantaggi

• Esiti avversi della riproduzione

– Infertilità

– Aborti spontanei

– Patologie della gravidanza

– Condizioni congenite

• Malformazioni

• Restrizione crescita fetale

• Prematurità

PrevenzioneEsiti avversi della riproduzione

PrevenzionePatologie dell’età adulta

• Eventi cardio-vascolari

• Sindrome metabolica

• Tumori

• Osteoporosi

• Patologie dell’anziano

Che cosa fare

Popolazione

generale

Gruppi svantaggiatiProgetti ad hoc

Campagne di sensibilizzazione e di informazione

Legislazione

Colloquio individuale

Campagne di sensibilizzazione e di informazione

Colloquio preconcezionale

Uno spazio di attenzione non episodico,

integrato nella propria attività quotidiana,

a variabile intensità comunicativa,

in cui qualunque operatore sanitario di fiducia

utilizzando le proprie conoscenze scientifiche e le proprie abilità comunicative,

propone alla donna (coppia) in età fertile,

e/o in vista di una gravidanza, e/o dopo una gravidanza,

una o più raccomandazioni per ridurre la frequenza

degli esiti avversi della riproduzione,

tenendo conto dei suoi (loro) valori, dei suoi (loro) stili di vita,

della sua (loro) storia clinica, riproduttiva e familiare.

Con quali strumentiAd esempio, nel proprio ambulatorio

• Manifesto di sensibilizzazione

• Offerta attiva a tutte le donne

– Opuscolo informativo

– Invito a visitare siti web dedicate alle coppie (partecipati personalmente) e a porre domande

– Questionario auto-compilato per l’identificazione dei possibili rischi esistenti

• Colloquio facilitato

• Approfondimenti con schede ad hoc, manuali, etc.

• Trattamenti ad hoc presso centri specialistici

Quali vantaggi ci possiamo attendere?

Alcune stime da prendere con la massima cautela

che meriterebbero uno sforzo di ricercaSignificativo In Italia

Ipotesi sul numero annuo di casi attribuibili su 570.000 nati in Italia: potenzialmente prevenibili

Fumo prima di sapere di essere incinta (20%)

9 malformazioni(Prev 1,5%; RR 1.1-1.5)

325

1.100Nati pretermine(Prev 8 %; RR 1.25)

Fumo dopo diagnosi di gravidanza (10%)

Gravidanze ectopiche(Prev 1,3 %; RR 1.77) 1.000

1.500Nati con IUGR(Prev 3 %; RR 2.0)


Mancata supplementazione con acido folico (80 %)

Difetti tubo neurale (Prev 0,1 %; RR 2,0) 250

Malformazioni(Prev 2 %; RR 1,15) 850

Cardiopatie congenite gravi(Prev 0,3 %; RR 1,2) 225

Labio ±±±± palatoschisi(Prev 0,06 %; RR 1,2)

50


Diabete pregestazionale (0,9 %)

Malformazioni(Prev 2 %; RR 4,0)

300

150Nati pretermine(Prev 7 %; RR 1.27)

Obesità (5 %)

1.000Nati pretermine

32-36 sett(Prev 6 %; RR 1.32)

Cardiopatie congenite

(Prev 0,8 %; RR 1,3)

70

Un problema da non sottovalutareEsempio fumo e parto pretermine, RR=1.25

Raccomandazione

di smettere di fumare

Rinforzala raccomandazione

Attuata 100Non

attuata100

Genera senso di colpa

90 10

Neonato a termine Neonato pretermineNeonato a termine Neonato pretermine

92 8

Indeboliscela raccomandazione

Indeboliscela raccomandazione

Considerazioni generali

• La promozione della salute riproduttiva (preconcezionale -interconcezionale) effettuata in modo organico e sistematico è un campo per certi versi innovativo, carico di promesse, sebbene molte da dimostrare.

• Due priorità: 1. tradurre in pratica ciò che è noto e acquisito (azione)

2. valutare gli effetti (ricerca)


• Sappiamo bene che la vita umana inizia con il concepimento, ritardare alla prima visita ostetrica le attenzioni preventive edi promozione della salute del nascituro è poco saggio.

• Se oggi è accettato che una madre responsabile debba eseguire i controlli in gravidanza domani questo concetto domani sarà anticipato al periodo preconcezionale.

• Il principio etico dell’autonomia decisionale (es.: continuo a fumare pur conoscendone i rischi) va coniugato con quello della necessaria protezione nei confronti di altri soggetti (propri figli e generazioni future).


• E’ necessario l’impegno di tutti per un mutamento culturale radicale: alcuni concetti di base vanno tradotti in precise e sistematiche azioni collettive e individuali.

• Il vantaggio del singolo (modesto) va coniugato con il vantaggio(significativo) della collettività. L’impegno dei responsabili della salute collettiva deve essere sensibilmente più intenso, e non può essere basato soltanto su un mero calcolo economico.

• Ogni programma di intervento deve essere calato nelle specifiche realtà e puntare all’equità: diretto alla popolazione generale con particolare attenzione alla riduzione degli squilibri interni.

Domande (retoriche ?)

1. L’azione e la ricerca sulla prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione e delle condizioni congenite sono sufficientemente sostenute ?

2. E’ auspicabile e realizzabile un piccolo contributo da parte di ognuno di noi ?

I 10 messaggi

1. Che cosa sono gli esiti avversi della riproduzione e tra questi le condizioni

congenite

2. Un fattore di rischio -> riduzione del rischio di molti esiti

3. Prevenzione primaria, certo, ma limitata e non solo…

4. Quanti tipi di prevenzione esistono

5. Meglio parlare di riduzione del rischio che di prevenzione

6. Le tappe dello sviluppo umano, prima della consapevolezza di essere

incinta

7. Che cosa è il colloquio preconcezionale

8. Meglio parlare di colloqui di promozione della salute riproduttiva

9. Le raccomandazioni, in sintesi, da approfondire

10. Quali strumenti sono utili per promuovere i colloqui di promozione

della salute riproduttiva

Lo spettro dei disturbi alcool correlati

Dr Angelo Selicorni

Ambulatorio di Genetica Clinica Pediatrica

Un po’ di storia……

• 1899 Sullivan: prima evidenza scientifica sull: prima evidenza scientifica sull’’effetto effetto avverso dellavverso dell’’alcool nello sviluppo fetale (alcool nello sviluppo fetale (abortivitabortivitàà, , difetti congeniti) in donne alcoliste inglesi in stato di difetti congeniti) in donne alcoliste inglesi in stato di prigionia prigionia

• 1968 Lemoine: descrive problemi di accrescimento e descrive problemi di accrescimento e sviluppo in nati da madri che avevano assunto alcool sviluppo in nati da madri che avevano assunto alcool durante la gravidanzadurante la gravidanza

• 1973 Jones: pubblica su pubblica su LancetLancet la definizione della la definizione della FETAL ALCOHOL SYNDROMEFETAL ALCOHOL SYNDROME

Qualche numero…..

• USA 4 milioni di gravidanze/anno

• 1/8 donne (500000) assumono alcool

• 2% circa (80000) assunzione eccessiva di alcool ( 4 o + drinks/ episodio, più episodi)

Mediamente, nel mondo, il 20-45% delle donnebeve alcool in qualche momento della gravidanza

Una metanalisi su 29 studi effettuati in tutto il mondo ha stimato una prevalenza media di FAS di 0,97 casi e FASD di 10 su 1000 nati vivi

La maggior parte degli studi sulla prevalenza di FAS e FASD sono americani (Task Force CDC USA - Canada): 2-7 e 20-50/1000 nati vivi

Ogni giorno negli USA nascono 10,657 bambini

1 è HIV positive

4 mostrano un quadro di Spina Bifida

10 sono affetti da Sindrome di Down

120 nascono con un quadro di FASD

Prevalenze:FAS: 4-12 /1000PFAS:18,1-46,3 /1000FASD: 2,3-6,3%

Un po’ di fisiologia

• Assorbimento dell’alcool rapido (90% entro 1 h dall’assunzione) => circolo ematico => attraversamento placentale => arrivo al feto e al L.A.

• Alcolemia ha valori similari in pochi minuti nella madre, nel feto e nel L.A.

Effetto dell’alcool

Vasocostrizione a livello di placenta e cordone ombelicale

=> Effetto negativo sull’accrescimento fetale

LE CELLULE CHE FORMANO LE STRUTTURE DELLA LINEA MEDIANA DEL SNC E DELLA FACIES SONO UCCISE DALL’ALCOOL

Abbozzi SNC efacies

Cuore

Embrione topo (frontale) allo stadio corrispondiente al feto di 22-23 giorni

Cellule di embrione di topo uccise

dall’alcool assumono colore blu scuro

Esposizione e danno fetale

ALCOL

NORMALE

Alcool e neuronogenesi

Ezio-patogenesi della FASD

La FASD è una malattia Genetica Multifattoriale

1) poligenica (SHH, PAX 6, etc)

2) a soglia

3) familiare

4) necessita di un fattore ambientale scatenante(alcool)

Gravità clinica per l’esposizione in utero all’alcool correla con:

Epoca gestazionale (Timing exposure)

Dose e frequenza di esposizione (acute versus chronic exposure)*

Interazione geni/ambiente (diverso background genetico o espressione genica )

* * E’ generalmente accettato che per causare la FAS sia necessario un consumo di 3-4 unità alcooliche/die o >1-2 g/Kg/die alcool etilico (1 unità alcoolica = 12-13 gr alcool)

Sebbene il I trimestre sia considerato il periodo più vulnerabile, i danni fetali si possono avere in qualunque momento della gravidanza

È consigliabile adottare il concetto di“tolleranza zero” per quanto riguarda il consumo di alcool in gravidanza

Dal momento che non è nota la dose minima di alcool necessaria a causare una FASD

Alterazioni cranio-facciali tipiche

Ritardo di crescitaRitardo di crescita

Anomalie Anomalie neurocomportamentalineurocomportamentali

Assunzione alcool in gravidanza

Entità con manifestazioni cliniche e fenotipiche di diversa severità

FASFAS: : FetalFetal AlcoholAlcohol Syndrome*Syndrome*

PFASPFAS: : PartialPartial FetalFetal AlcoholAlcohol SpectrumSpectrum Disorders*Disorders*

ARNDARND: : AlcoholAlcohol--RelatedRelated NeurodevelopmentalNeurodevelopmental DisorderDisorder

ARBDARBD: : AlcoholAlcohol--RelatedRelated Birth Birth DefectsDefects

FASD

Classificazione IOM2005

* +/* +/-- conferma assunzione alcoolconferma assunzione alcool

Sindrome Feto Alcolica (FAS)

A. Confermata assunzione alcool in gravidanzaB. 2 o più anomalie facciali minori tra:

1) rime palpebrali brevi (< 10° centile)2) labbro superiore sottile (score 4 o 5)3) filtro lungo e piatto (score 4 o 5)

C. Ritardo di crescita pre e post-natale statura e/o peso < 10° percentile

D. Difetto di crescita o morfologia cerebrale - anomalie strutturali del cervello- circonferenza cranica < 10° percentile

Strumenti di Diagnosi

LIP/PHILTRUM GUIDE E UN RIGHELLO RIGIDO E DI APPOSITI NOMOGRAMMI.

LIP/PHILTRUM GUIDE E LIP/PHILTRUM GUIDE E UN RIGHELLO RIGIDO E UN RIGHELLO RIGIDO E DI APPOSITI DI APPOSITI NOMOGRAMMI.NOMOGRAMMI.

Canto interno Canto esterno

Misurazione rime palpebrali

FASNORMALENORMALE

FAS parziale (PFAS)

A. Confermata assunzione materna di alcool

B. 2 caratteristiche facciali tra: 1) 2) 3)

C. Una delle seguenti caratteristiche:

1- Ritardo di crescita pre- e post-natale

2- Difetto di crescita/morfologia cerebrale

3- Anomalie cognitive o comportamentali: difficoltànella soluzione di problemi complessi, astrazione, giudizio, matematica; basso livello evolutivo del linguaggio espressivo e recettivo; labilità emotiva, disfunzioni motorie, scarsi rendimento scolastico ed interazione sociale

Difetti Congeniti Alcool Correlati (ARBD)

A. Conferma assunzione materna di alcoolB. Difetti Congeniti Strutturali (1 o più):Cuore: DIA, DIV, anomalie cono-truncali o dei grandi vasi.Reni: a-ipo-dis-plasie, a ferro di cavallo, duplicazioni reno-

ureterali. Scheletro: sinostosi radio-ulnare, difetti segmentazione

vertebrale, contratture grosse articolazioni, scoliosi. Orecchie: ipoacusia trasmissiva e neurosensoriale. Occhi:

strabismo, ptosi, an. vascolari retiniche.Anomalie minori (vedi)

ARBD Anomalie Minori

• unghie ipoplasiche,

• brevità e clinodattilia V dito,

• camptodattilia,

• plica palmare ad “hockey stick”,

• pectus excavatum/carinatum,

• “railroad track” auricolare

Disturbi Neurologici Alcool Correlati (ARND)

A. Conferma dell’assunzione di alcool in gravidanza

B. Almeno 1 dei seguenti:

1) Difetto di crescita e morfologia

cerebrale

2) Anomalie cognitive-comportamentali

(=PFAS)

Sviluppo e Comportamento

• DEFICIT Motorio-Sensoriale,Attenzione, • Comunicazione linguistica (recettiva-espressiva)

e sociale (narrativa-pragmatica)• Cognitivo (QI 60), Apprendimento (lettura,

matematica, astrazioni) Memoria (visiva, verbale, a breve e lungo termine),

• Funzioni esecutive (ragionamento per gradi, pianificazione, giudizio, soluzione di problemi, monitoraggio),

• Sociale-Adattativo (vita quotidiana, comportamento, socievolezza).

PATTERN DI DISFUNZIONI COGNITIVE E COMPORTAMENTALE

(KODITUWAKKU, 2009)

1. DIMINUIZIONE DELL’EFFICIENZA INTELLETTIVA2. PROBLEMI ATTENTIVI3. RIDOTTO FUNZIONAMENTO ESECUTIVO4. DEFICIT COGNIZIONE SOCIALI5. LENTEZZA NELL’ ELABORAZIONE DELL’INFORMAZIONE6. DEFICIT DI MEMORIA E APPRENDIMENTO7. RIDOTTE ABILITA’ MATEMATICA

FAS

FAS

AR

ND

A

RN

D

AR

BD

A

RB

D

Correlazioni anatomo-cliniche

Ipoplasia verme cervelletto�� deficit motorio

Anom. corpo calloso�� attentive-esecutive-verbali

Anomalie ippocampo�� memoria-apprendimento

Anomalie nuclei base�� funzioni esecutive

Corteccia frontale ispessita��apprendimento verbale

Corteccia parietale ispessita�� deficit linguaggio

Corteccia occipitale ispessita�� deficit visuo-spaziale

Norman AL et al Devel Disab Res Rev 2009;15:209-17

Percorso diagnostico

2 pazienti potenziali (madre + bambino)Enorme rilevanza sia sul piano terapeutico che di counselling familiare

Anamnesi: conferma di consumo sistematico di alcolici

� Non completa sincerità nel dichiarare le proprie abitudini nell’utilizzo di alcoolici

� Non precisa e consapevole conoscenza delle quantità e delle modalità acute o croniche di assunzione di alcool

Complessità in gioco

Anamnesi: indicatori da valorizzare

Elementi da indagare:

- Episodi di intossicazioni alcolica o crisi di astinenza

- Problemi legali o sociali legati all’alcolismo- Problematiche di salute associate al consumo di

alcool- Condotte pericolose sotto effetto dell’alcool

Rischio aumentato in caso di:

- Scarsa autostima o depressione nella madre - Convivenza con partner alcolizzato- Legami instabili e figli da diversi partner- Precedenti figli dati in adozione

Biomarcatori diretti dell’esposizione fetale all’alcool

• Dosaggio su meconio di metaboliti dell’etanolo di produzione fetale:

- FAEEs (fatty acid etyl esters)

- Etil-glucuronide

- Etil-solfato

Rispecchiano il consumo materno di etanolo nel 2°

e 3° trimestre

Analisi su meconio di 603 neonati da:- Verona- San Daniele in Friuli- Napoli- Firenze - Crotone- Reggio Emilia- Roma

Prevalenza di esposizione ad etanolo

- Media 7,9%

- Verona 0%

- San Daniele in Friuli 4,1%

- Napoli 4,9%

- Firenze 5%

- Crotone 6,2%

- Reggio Emilia 10,6%

- Roma 29,4%

Sospetto clinico

• Neonato: SGA con microcefalia e dismorfismi

• Bambino: iposomia, microcefalia, dismorfismi, disturbi di apprendimento, attenzione e/o concentrazione, problemi comportamentali

• Adolescente: problemi comportamentali, sociali, scolastici

FASD = diagnosi di esclusione

1) Aarskog2) Cornelia de Lange3) Dubowitz4) Noonan5) Williams 6) Fenilchetonuria materna7) Assunzione materna di anticonvulsivanti8) Sindromi cromosomiche (microdelezioni/microduplicazioni)

Take home messages

• In assenza di dati di certezza su soglia minimatolleranza zero verso il consumo alcolico in gravidanza

• I disturbi alcool correlati sono molto piùfrequenti e variabili di quanto atteso =>alto indice di sospetto

• La diagnosi precoce consente un trattamento adeguato ed un counselling accurato per future gravidanze

Meditate gente…… meditate !!

La prevenzione primaria delle - Fondazione MBBM · Colloquio preconcezionale Uno spazio di...

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