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Gestione delle Vie Aeree nella Emergenza extraospedaliera La via aerea difficile CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DA ADIBIRE AI SERVIZI DI EMERGENZA TERRITORIALE A. Guarino U.O Anestesia Rianimazione Presidio Ospedaliero Villa Scassi

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Gestione delle Vie Aeree nella

Emergenza extraospedaliera

La via aerea difficile

CORSO DI FORMAZIONE PER MEDICI DA ADIBIRE AI SERVIZI DI EMERGENZA TERRITORIALE

A. Guarino

U.O Anestesia Rianimazione

Presidio Ospedaliero Villa Scassi

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La gestione del paziente critico nell’emergenza extraospedaliera

Strategia operativa:priorità diagnostico-terapeutiche finalizzate a

correggere o prevenire i danni secondariSequenza di procedure per:

1. identificare le condizioni di pericolo2. trattamento delle stesse 3. continua rivalutazione del paziente

PRIMARY SURVEY:obiettivo

garantire una buona perfusione e ossigenazione dei tessuti

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Primary Survey

A. Airway and cervical spineB. BreathingC.CirculationD.DisabilityE. Exposure

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Approccio primario al paziente criticoValutare

•vie aeree /attività respiratoria• coscienza•polso catotideo

• nel trauma: immobilizzazione rachide cervicale

Primary Survey

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Gestione delle vie aeree e della funzione respiratoria

IMPORTANTE E PRIORITARIO!�assicurare la pervietà delle vie aeree�garantire ventilazione e ossigenazione

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Danni secondari (morte) conseguenti a:

Incapacità a riconoscere il problemaRitardo nel garantire adeguata ventilazioneDifficoltà tecniche nelle procedure

Gestione delle vie aeree

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Rischio aumentato se:Trauma cranicoTrauma colonna cervicaleLesione della via aereaFrattura ossa faccialiTrauma toraco-polmonareAssunzione di farmaci - alcool - droghe

Gestione delle vie aeree

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Via aerea difficile nel paziente critico

• Caratteri antropometrici• Immobilità colonna

cervicale• Frattura mascella• Frattura mandibola• Edema/enfisema• Ustione• Lesione diretta via aerea

• Sangue, secrezioni• Ipossia• < resistenza apnea• Instabilità cardiocircolatoria• Ipertensione endocranica• Rischio vomito/rigurgito• Reattività

anatomica funzionale

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Gestione delle vie aeree in EmergenzaAirway management is a Crucial Area of Critical Care Practice (Blevin AE et al. Crit Care Med, 2004)

Via aerea difficile “fisiologica”�Ridotta tolleranza all’apnea�Difficoltà ad adeguata preossigenazione

� elevato consumo di ossigeno� ridotta riserva di ossigeno� alterazione V/Q

�Instabilità emodinamica�Lesioni colonna cervicale�> PIC durante laringoscopia, tosse, farmaci

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assicurare la pervietà delle vie aeree

Ostruzione vie aeree

Cause

• sangue

•secrezioni

•corpo estraneo

•caduta lingua

Segni clinici

•Incoscienza

•Respiro rumoroso

•Stridore inspiratorio

•Tirage

•< movimenti torace

•Cianosi

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Scala di

Cormack-Lehane 1

2

3

4

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Tecniche e Presidi per:

A) migliorare la visione laringoscopica

B) facilitare l’intubazione

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Non introdurre il mandrino in trachea!!!!

Mandrino malleabile

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RACCOMANDAZIONIPREVISIONE DI DIFFICOLTA’ di intubazione

MALLAMPATI ( e fonazione ) TIRO-MENTONIERA

INTERINCISIVAFLESSO-ESTENSIONE DEL COLLO

PROGNATISMO MASCELLARE ( e correggibilità )

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1

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Mallampati

Distanza

interincisiva

Distanza tiro-mentonieraMobilità del collo

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DIFFICOLTA’ INTUBATORIA PREVISTA SU

1 SOLO PARAMETROMALLAMPATI 4 ( con fonazione )

TIRO-MENTONIERA < 6 cmINTERINCISIVA < 3 cm

( INTERINCISIVA < 2 cm = standard impossibile)COLLO RIGIDO IN FLESSIONE

PROGNATISMO MASCELLARE 1 cm ( non correggibile )

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DIFFICOLTA’ INTUBATORIAPREVISTA SU PIU’ PARAMETRI

MALLAMPATI 3 ( con fonazione ) TIRO-MENTONIERA 6 – 6,5 cm

INTERINCISIVA 3 – 3,5 cm COLLO IPOMOBILE ( < 90°)

PROGNATISMO MASCELLARE CORREGGIBILEOBESITA’ ( ? )

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DIFFICOLTA’ VENTILATORIAIN MASCHERA FACCIALE

CRITERI DI PREVISIONEMallampati 4 Russamento e sleep apneaPresenza di barba Eccesso di adipeNaso grosso Edentulia

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DIFFICOLTA’ VENTILATORIAIN MASCHERA LARINGEA

CRITERI DI PREVISIONEEdema ingresso glotticoAnomalie anatomiche e difetto di tenutaApertura bocca < 2,0 cm

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Anatomic basis of Cricoid PressureAnatomic basis of Cricoid Pressure

Manovra di Sellick

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Anatomic basis of Cricoid PressureAnatomic basis of Cricoid Pressure

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Single-Handed CPSingle-Handed CP

better laryngoscopic view ?better laryngoscopic view ?

Cook TM, Anaesthesia, 1996Cook TM, Anaesthesia, 1996

left hand, left standingleft hand, left standing

provides support for better sustained CPprovides support for better sustained CP

Crowley DS, Anaesthesia, 1990Crowley DS, Anaesthesia, 1990

Double-Handed CPDouble-Handed CP

allows laryngeal manipulationallows laryngeal manipulation

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Single-Handed CP

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Manovra di Sellick

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TRAZIONE IN LINE

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RSI: Rapid Sequence Intubation

INDICAZIONI��situazioni in cui sisituazioni in cui si ritiene indispensabile l’intubazione

CONTROINDICAZIONI�assenza di competenza�difficoltà logistica�prevista difficoltà alla laringoscopia e intubazione�controindicazioni farmacologiche�paziente in ACR

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Focus onTrainingRegular experienceClose monitoring of a limited group of providers

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Preglottic?

Supraglottic?Extraglottic Devices?

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EXTRAGLOTTICAIRWAY DEVICE

supraglottic

infraglottic

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VOCAL CORDS

LMA

LT

COMBI

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COMBI-LIKE

LMA-LIKECombitubeEasytubeCobraLTAAMD LMA classic

ProSealMarshallLaryngoSealAmbuILMASLIPAAir-Q

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LMA Supreme

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intubating Air-QTM

Size 4.5

ID 8

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Evaluation of the Ctrach—an intubating LMA with integrated fibreoptic system (dagger)

Timmermann et al. Br J Anaesth 2006

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Presidi extraglotticiCriteri di scelta

•Facile inserzione•Tenuta della/e cuffie•Efficacia di ventilazione•Stabilità alla dislocazione•Prevenzione del rigurgito/vomito•Accesso all’esofago•Costo

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Schwartz Schwartz DE e al DE e al Anesthesiology Anesthesiology 1995; 82: 367 1995; 82: 367 -- 7676

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BERCI

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BULLARD LARYNGOSCOPE

3 misure: Adult, Child, Newborn/infant

Lama ad: lungh 13,2 cm – largh 2,5 cm- spess 0,64 cm

Multifunctional stylet (ID 4,5 mm)

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TRUVIEW (Truphatek International)

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GLIDESCOPE (Saturn Biomedical System)

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AIRTRAQ (Prodol Meditec)

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Portable

Video Laryngoscope

(Mc Grath)

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Presidi per laringoscopia e intubazione

Videolaringoscopi: caratteristiche tecniche• Fibre ottiche (videocamera opzionale)

� Bullard� WuScope� UpsherScope� TruView

• Fibre ottiche + microcamera� Videolaringoscopio di Kaplan

• Microcamera digitale (CCD)� Glidescope� Portable Video laryngoscope� RES-Q Scope

• Prismi ottici (Video opzionale)� AirTraq

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Presidi per laringoscopia e intubazione

Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali

• Lama a curvatura anatomica� Bullard� WuScope� UpsherScope� Glidescope� AirTraq� RES-Q Scope

• Lama a curvatura non anatomica� TruView� Videolaringoscopio di Kaplan� Portable Video laryngoscope BERCI

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Presidi per laringoscopia e intubazione

Videolaringoscopi: caratteristiche morfologiche e funzionali

• Presidio che indirizza il tubo� Bullard� WuScope� UpsherScope� AirTraq� RES-Q Scope

• Presidio che non indirizza il tubo � TruView� Videolaringoscopio di Kaplan� Glidescope� Portable Video laryngoscope

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obsoleto?

da eliminare?

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I nuovi presidi per la laringoscopia e l’intubazione possono avere un ruolo

importante nel controllo delle vie aeree difficili.

Nessuno di essi però garantisce il successo sempre!

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La procedura tradizionale (con lama di Macintosh), se correttamente

eseguita, con il ricorso a semplici presidi indispensabili (mandrino,

introduttore), consente di superare la maggior parte delle difficoltà

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L’impiego di strumenti a visione indiretta come i videolaringoscopi o i

videostiletti richiede esperienza.

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NeI confronto tra i vari presidi offerti dal commercio non è al momento possibile

indicare quale sia il migliore.

E’ utile che, liberi dalle pressioni del mercato, si acquisisca esperienza con

uno/due strumenti al massimo per garantirne l’efficacia nel momento

critico

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E’ più utile e forse ancora indispensabile una strategia operativa che limiti al minimo il riscontro imprevisto di una

grave difficoltà

E’ illusione credere all’onnipotenza di uno strumento

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Paziente non intubabilenon ventilabile (CVCI)

conoscere quando e come fare una

ossigenazione trans-tracheale

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ACCESSO RAPIDOMEDIANTE

PUNTURA DELLA MEMBRANA CRICO-

TIROIDEA

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ACCESSO RAPIDOMEDIANTE

CRICO-TIROTOMIA

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FAMILIARITA’ CON I REPERI

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Procedure non Seldinger

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Procedura Seldinger

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Procedura con tecnica di Seldinger

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PROCEDURA CHIRURGICA CON PRESIDIDISPONIBILI

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Rapida valutazione attività respiratoria: OPACS

OSSERVA•Carattere respiro: difficoltoso (dispnea) agonico (gasping)•Espansione toracica: asimmetriaPALPA•Espansione toracica: valuta asimmetria•Presenza lesioni osse: volet costale/sternale•Presenza di crepitio: enfisema sottocutaneoAUSCULTA•Valuta presenza di MV: riduzione monolateraleCONTA•Valuta frequenza respiratoria: > 29/min - < 8/minSATURAZIONE•Rilevazione strumentale saturazione periferica O2: < 90%

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Cricotirotomia

BMV

Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4

Apri vie aeree (manovre adeguate)

Valuta pervietàvie aeree

O2 mask con reservoir

Supporta ossigenazione e

ventilazione

Supporta ossigenazione e

ventilazione

A Cosciente?

A Pervie?

A Rumori respiratori?

A pervie?

Ventilazione B adeguata?

OPACS

INTUBAZIONE

Successo?

PEG

Successo?

TRAUMA

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Successo?

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

NO

NO1

NO

NO

NO

NO NO

SI NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Algoritmo IOT

NON opportuna

Prosegui la valutazione

Prosegui la valutazione

NON indicata

Valuta C – D 2

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Cricotirotomia

BMV

Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4

Apri vie aeree (manovre adeguate)

Valuta pervietà vie aeree

O2 mask con reservoir

Supporta ossigenazione e

ventilazione

Supporta ossigenazione e

ventilazione

A Cosciente?

A Pervie?

A Rumori respiratori?

A pervie?

Ventilazione B adeguata?

OPACS

INTUBAZIONE

Successo?

PEG

Successo?

TRAUMA

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Successo?

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

NO

NO1

NO

NO

NO

NO NO

SI NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

IOT per problemi di A

NON opportuna

Prosegui la valutazione

Prosegui la valutazione

NON indicata

Valuta C – D 2

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Cricotirotomia

BMV

Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4

Apri vie aeree (manovre adeguate)

Valuta pervietà vie aeree

O2 mask con reservoir

Supporta ossigenazione e

ventilazione

Supporta ossigenazione e

ventilazione

A Cosciente?

A Pervie?

A Rumori respiratori?

A pervie?

Ventilazione B adeguata?

OPACS

INTUBAZIONE

Successo?

PEG

Successo?

TRAUMA

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Successo?

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

NO

NO1

NO

NO

NO

NO NO

SI NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

IOT per problemi di B

NON opportuna

Prosegui la valutazione

Prosegui la valutazione

NON indicata

Valuta C – D 2

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Cricotirotomia

BMV

Tenta posizionamentomax 3 tentativi 4

Apri vie aeree (manovre adeguate)

Valuta pervietà vie aeree

O2 mask con reservoir

Supporta ossigenazione e

ventilazione

Supporta ossigenazione e

ventilazione

A Cosciente?

A Pervie?

A Rumori respiratori?

A pervie?

Ventilazione B adeguata?

OPACS

INTUBAZIONE

Successo?

PEG

Successo?

TRAUMA

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Valuta: indicazione, opportunità ,

fattibilità dell’intubazione 3

Successo?

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

? Rapida ospedalizzazione

? Chiama esperto

NO

NO1

NO

NO

NO

NO NO

SI NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

IOT per problemi di D

NON opportuna

Prosegui la valutazione

Prosegui la valutazione

NON indicata

Valuta C – D 2

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legenda

• OPACS: osserva, palpa, ascolta, conta, saturazione

• BMV: bag mask ventilation• 1 PNX iperteso? Tratta – OPACS

• 2 GCS < 9• 3 Fattibilità intubazione: pz. dipendente,

operatore dipendente, ambiente dipendente

• PEG: presidio extraglottico• 4 Ossigena fra un tentativo e l’altro

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