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Associazione culturale “architetto Simonetta Bastelli”www.simonettabastelli.com

SCHEDA DI ISCRIZIONEda compilare ed inviare per posta elettronica dopo aver effettuato il versamento della quota tramite bonifico bancario: IBAN - IT96Z0200805087000102484316

socio ordinario (€ 50,00) socio ordinario giovani e studenti (€ 25,00) socio sostenitore (libero > € 51,00)

Ente/Istituzione_________________________________________________

_______________________________________C.F.___________________

Sede a _______________________________________CAP.____________

In via/piazza ___________________________________________________

Telefoni ______________________________________________________

e-mail:________________________________________________________

Rappresentato da _______________________________________________

Nome________________________Cognome_________________________

00186 Roma via dei Cimatori 15 – tel. (+39) 3358036636 fax (+39) 0668308097 – [email protected];