UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO IICATTEDRA, SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE,

AREA FUNZIONALE DI CHIRURGIA MAXILLO FACCIALEDIRETTORE: PROF. LUIGI CALIFANO

PATOLOGIA NEOPLASTICA DELLE GHIANDOLE SALIVARI

NEOPLASIE BENIGNE: TERAPIANEOPLASIE BENIGNE: TERAPIA

L. CALIFANO, T.BUCCI

EPIDEMIOLOGIA

•0.2-1% di tutte le neoplasie•7-10% dei tumori del cavo orale•3-4% dei tumori della testa collo

Negli USA, le neoplasie delle ghiandole salivari 1.5-2 ogni 100.000 abitanti

Parotide 80%

Sottomandibolare 10%

Sottolinguale 1%

Ghiandole salivari minori 9%

PAROTIDE

TUMORI DELLA PAROTIDE

• 3% dei tumori della testa e del collo

• 0.6% dei tumori dell’organismo

• 80% di tutti i tumori delle ghiandole salivari

• 80% sono tumori benigni

• 90% dei tumori si localizzano nel polo superficiale della ghiandola

• 80% dei tumori si localizzano nella porzione inferiore della ghiandola

ADENOMA PLEOMORFO

•60-70% dei tumori della parotide

•4°-6° decade di vita

TECNICA CHIRURGICA

• Enucleazione

• Dissezione extracapsulare

• Parotidectomia Preneurale Parziale

• Parotidectomia Preneurale

• Parotidectomia Totale

ENUCLEAZIONE

McFarland 1936Patey and Thackray 1957

PAROTIDECTOMIA PRENEURALE

Iizuka 1998Hancock 1999

PAROTIDECTOMIA PRENEURALE

PARZIALE

Maynard 1988; Laskawi 1996Christensen 1997

ENUCLEAZIONE

• Tasso di recidiva 20-45%*• Maggior rischio di danno al nervo facciale

rispetto alla parotidectomia Preneurale• No radicalità oncologica

* Henriksson 1998

Touquet 1990

ENUCLEAZIONE + RT

9Vv.

Witt 2002

CARATTERISTICHE ISTOMORFOLOGICHE

• Rottura capsulare• Pseudocapsula (non esiste un “vero” piano di clivaggio)

• Spillage of tumor

• Pseudopodia

5/9pz 56%

N.S. (24%)

Henriksson 1998

8%

RECURRENT PLEOMORPHIC ADENOMA

• 15-30% lesioni al nervo facciale

• 1-7% trasformazione in carcinoma

• 20-30% successiva recidiva

• 65% recidiva multicentrica

Glas 2001

Grade Definition

I Normal symmetrical function in all area

II Slight weakness noticeable only on close inspectionComplete eye closure with minimal effort

Slight asymmetry of smile with maximal effort

Synkinesis barely noticeable, contracture, or spasm absent

III Obvious weakness, but not disfiguringMay not be able to lift eyebrow

Complete eye closure and strong but asymmetrical mouth movement with maximal effort

Obvious, but not disfiguring synkinesis, mass movement or spasm

IV Obvious disfiguring weaknessInability to lift brow

Incomplete eye closure and asymmetry of mouth with maximal effortSevere synkinesis, mass movement, spasm

V Motion barely perceptibleIncomplete eye closure, slight movement corner mouth

Synkinesis, contracture, and spasm usually absent

VI No movement, loss of tone, no synkinesis, contracture, or spasm

House, J.W. and Brackmann, D.E. (1985) Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck Surg., 93, 146–147.

Leonetti 2005

Controllo della recidiva

• Localizzazione della recidiva (67% deep Vs. 89% lateral)

• Tecnica impiegata (sacrificio del N. facciale)

• PORT (?)

Carew 1999

In the performance of the operation it is desirable to avoid not only cutting the

tumor, but also seeing it.

No actually morbid texture should be exposed, lest the active microscopic

elements in it be set free and lodge in the wound.

Moore 1867

•Tasso di recidiva compreso tra 0 e 14% in letteratura•8.2% recidiva nel presente studio•Maggiore nei tumori < 2cm

PAROTIDECTOMIA PRENEURALE PARZIALE (PSP)

O’Brien 2003

•355 Pz.•363 PSP•0.8% di recidiva (3 Pz.)

PAROTIDECTOMIA PRENEURALE

PAROTIDECTOMIA TOTALE

•Parotidectomia totale (PT)•Parotidectomia Preneurale Parziale (PSP)•Dissezione extracapsulare (ECD)

CLINICAL OUTCOME

• Tumor Margin-Facial Nerve interface

• Rottura capsulare

• Esposizione capsulare

• Disfunzione del nervo facciale

• Sindrome di Frey

FACIAL NERVE DYSFUNCTION

SINDROME DI FREY

TUMORE DI WARTHIN

• 15% dei tumori della parotide• 12% bilaterale• 23% multifocale• 5°-6° decade di vita• 1-12% recidive• Generalmente localizzato nella coda della parotide

Leverstein 1997

TUMORE DI WARTHIN BILATERALE

TUMORE DI WARTHIN

•Typical•Stroma poor (<30%)•Stroma rich (>70%)•Metaplastic

Seifert 1980

Yu 1998

TUMORE DI WARTHIN

LIPOMA PAROTIDE

Blair 1970 Gutierrez 1903

TECNICHE DI INCISIONE

Appiani 1967

FACE-LIFT SKIN INCISION

LIMITI:•Tumori della porzione retroneurale con estensione nello spazio parafaringeo•Tumori della porzione anteriore

NERVO GRANDE AURICOLARE

NERVO GRANDE AURICOLARE

TUMORI PAROTIDE - TECNICA CHIRURGICA

Conservando parte del nervo grande Conservando parte del nervo grande auricolare la perdita della sensibilità auricolare la perdita della sensibilità

del lobo dell’orecchio, interessa solo del lobo dell’orecchio, interessa solo il 17% dei pazientiil 17% dei pazienti

Brown et al. 1989Brown et al. 1989

NERVO GRANDE AURICOLARE

NERVO FACCIALE

“La chirurgia della parotide è praticamente la chirurgia del nervo

facciale. Ogni intervento sulla parotide che ignori e sfugga il facciale è un intervento rischioso e incompleto”

Di Matteo 1984Di Matteo 1984

NERVO FACCIALE

NERVO FACCIALE

REPERI:• Il pointer (o processo triangolare di Shwalbe) costituito dall’apice della porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno.• Il solco timpano mastoideo (valle del facciale).• Il ventre posteriore del muscolo digastrico.

NERVO FACCIALE

NERVO FACCIALE

TECNICHE DI RICOSTRUZIONE DELLA LOGGIA PAROIDEA

OBIETTIVI:

• Sindrome di Frey (1923) (20-60%)

• Depressione pre-sotto-auricolare

FASCIA TEMPOROPARIETALE

•Arteria temporale superficiale•Rischio di lesione della branca frontale del VII•Alopecia •Può essere allestita insieme alla fascia temporale

SMAS• Descritto da Mitz e Peyronie (1976)• Controindicato nelle parotidectomie totali per tumori maligni e nelle recidive• Controindicato nei tumori benigni superficiali

SMAS

6 cm

Jost (1968)Si realizza a peduncolo superioreComplicanze:-Atrofia -Lesione del IX -EmatomaControindicato in pz con rischio di recidiva

SCM

SCM

SCM

SOTTOMANDIBOLARE

• 5-10% dei tumori delle ghiandole salivari• ~50% tumori benigni• Adenoma Pleomorfo (~90% dei tumori

benigni)• 4°-5° decade di vita• Scialoadenectomia sottomandibolare

TRATTAMENTO CHIRURGICO

ADENOMA MONOMORFO

ADENOMA PLEOMORFO

LIPOMA

TECNICA CHIRUGICA

RAMUS MARGINALIS MANDIBULAE

ADENOMA PLEOMORFO SOTTOLINGUALE

GHIANDOLE SALIVARI MINORI

• 9-23% dei tumori delle ghiandole salivari

• 35% sono benigni

• Adenoma Pleomorfo (21-70%)

• 3°-7° decade di vita

• 40-80% localizzati nella mucosa palatale

• Prevalenti nel sesso femminile (2/1)

GHIANDOLE SALIVARI MINORI

ADENOMA PLEOMORFO

ADENOMA PLEOMORFO