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PPIICCCC””
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Università Telematica Pegaso Tecniche di impianto PICC
Attenzione! Questo materiale didattico è per uso personale dello studente ed è coperto da copyright. Ne è severamente
vietata la riproduzione o il riutilizzo anche parziale, ai sensi e per gli effetti della legge sul diritto d’autore
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Indice
1 INTRODUZIONE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
1.1. CONTENUTO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1.2. OBIETTIVI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
2 DEFINIZIONE------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5
3 INDICAZIONI ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6
3.1. CONTROINDICAZIONI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
4 CAMPO DI APPLICAZIONE ----------------------------------------------------------------------------------------------- 8
5 ATTREZZATURA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9
6 TECNICA DI IMPIANTO --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9
7 COMPLICANZE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
8 RESPONSABILITÀ ED AZIONI ------------------------------------------------------------------------------------------ 17
RIFERIMENTI E BIBLIOGRAFIA --------------------------------------------------------------------------------------------- 18
LINEE GUIDA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 18
RACCOMANDAZIONI E PROCEDURE -------------------------------------------------------------------------------------- 18
SITI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
LIBRI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
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1 Introduzione
Questa presentazione ha come finalità di voler formare gli infermieri che vogliono acquisire
una competenza tale da poter avere un ruolo da protagonista, all’interno della propria azienda, per
tutto quello che concerne l’impiantistica eco guidata dell’accesso venoso centrale ad inserimento
periferico. In una realtà ospedaliera sarebbe opportuno che ci fosse un servizio di impiantistica
vascolare formato da un team multidisciplinare di personale addestrato finalizzato all’impiantistica
e alla gestione degli accessi venosi. Il 90 % dei pazienti ospedalizzati necessitano di terapia
endovenosa di breve, medio e lungo termine.
1.1. Contenuto
La cura del paziente richiede con sempre maggiore frequenza la disponibilità di un
affidabile accesso venoso a medio o lungo termine, sia a causa della particolare complessità dei
regimi terapeutici a cui il paziente viene sottoposto, sia per la frequente necessità di un supporto
farmacologico e di idratazione oltre che di prelievi ematici periodici, infusioni di nutrienti e di
emoderivati. I cateteri venosi ad inserzione periferica (PICC) costituiscono una recente,
importantissima innovazione tecnologica che ha cambiato in modo sostanziale la filosofia
dell’approccio al sistema venoso del paziente, costituendo la migliore risposta alla crescente
necessità di ottenere in ogni paziente, sia in ospedale che a domicilio, una via venosa stabile e
sicura, conseguita e mantenuta con il minor rischio possibile e il miglior rapporto costo-beneficio.
1.2. Obiettivi
La scelta appropriata dell’accesso venoso è finalizzata a prevenire l’inappropriatezza di
somministrazione, quali emodiluizione non corretta, e le caratteristiche dei farmaci possono
determinare danni endoteliali permanenti al letto vascolare periferico. La soluzione per evitare ciò
deve essere la somministrazione attraverso un CVC . Quindi è importante sapere che un catetere
venoso periferico ha l’estremo distale in qualunque vena che non è la vena cava superiore. E’ di
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fondamentale importanza tener conto del calibro e dei flussi delle vene che maggiormente vengono
utilizzate per l’incannulamento di cateteri venosi. Si definisce catetere venoso centrale quando la
sua punta è alloggiata nel III inferiore della vena cava superiore o giunzione cavo-atriale
indipendentemente dalla vena di approccio. Posizionando il CVC al di sopra di suddetta sede si
potranno avere problemi di malfunzionamento quali mancata aspirazione e difficoltà di
somministrazione, e problemi trombotici. Per un corretto posizionamento è importante tener conto
del diametro del catetere venoso. Nei cateteri venosi periferici l’unità di misura è espressa in Gauge
ed equivale al diametro interno del catetere, mentre l’unità di misura dei cateteri venosi centrali a
medio e lungo termine viene espresso in French . (3 Fr = 1 mm).
La grandezza del catetere deve essere proporzionato al lume della vena da incannulare,
nello specifico il catetere deve essere un terzo della grandezza della vena. Prima di posizionare un
catetere venoso centrale bisogna tener conto di alcuni criteri fondamentali. Adesso entreremo nello
specifico parlando dell’unico accesso venoso centrale di competenza infermieristica:
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2 Definizione
PICC è l’acronimo di Catetere Centrale ad Inserimento Periferico la cui lunghezza varia da
40 a 60 cm , può essere di vario calibro dai 2 ai 6 Fr, mono, doppio e triplo lume, può essere di
silicone o poliuretano di III generazione, punta aperta e punta chiusa. I PICC sono cateteri venosi
centrali a inserzione periferica definiti convenzionalmente a medio termine, destinati ad un utilizzo
sia continuo che discontinuo, sia intra che extra ospedaliero, per un periodo di tempo di solito
compreso tra 1 settimana a 6 mesi. Sono costruiti con materiali ad alta biocompatibilita’ (silicone o
poliuretano), possono essere a punta chiusa o punta aperta.
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3 Indicazioni
Appropriatezza di somministrazione.
Tutela del patrimonio vascolare periferico
Terapie antibiotiche di lunga durata
Idratazione semplice prolungata
Analgesia
NPT
Farmaci antiblastici
Prelievi ematici
Trasfusioni
Infusione di mezzo di contrasto ad alta pressione
Monitoraggio PVC
Viene impiegato in pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico, intra ed extra
ospedaliero, Pazienti terminali, con necessita’ di un accesso venoso per terapie di supporto, NPT ,
terapia antalgica o palliativa, pazienti chirurgici, geriatrici, con infezioni croniche o dove occorre un
accesso venoso per più di 1 settimana fino a 6 mesi un anno e oltre, in assenza di complicanze. Il
PICC e’ un catetere centrale, la sua punta viene posizionata a livello della giunzione tra vena cava
superiore ed atrio destro, consente l’infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarita’ superiore a 800
mosm/l), somministrazione di farmaci basici (ph > 9), acidi (ph < 5) o vescicanti o irritanti
sull’endotelio vasale. Il MIDLINE e’ un catetere venoso periferico, la sua punta arriva a livello
della vena ascellare o della vena succlavia, consente l’infusione di un tradizionale accesso
periferico. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la
via periferica (osmolarita’ minore di 800mosm/l, 5>ph<9, farmaci non vescicanti ne’ irritanti sull’
endotelio vasale. Per l’inserzione di tali cateteri vengono utilizzate le vene del braccio, di solito
quello dominante, purchè non paretico ne’ con esiti di interventi, in quanto più agevole la puntura
della vena. Nell’arto dominante il calibro dei vasi è di solito superiore rispetto al controlaterale per
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cui è favorito il rapporto calibro-catetere calibro-vena e questo riduce il rischio di complicanze
trombotiche.
3.1. Controindicazioni
Il posizionamento del PICC è controindicato nelle seguenti situazioni:
Nota o sospetta batteriemia o setticemia
Pregressa radioterapia sul sito di inserimento previsto
Pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di
posizionamento previsto
Fattori locali in grado di prevenire l’adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo
(eritemi, edemi, eczemi,….)
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4 Campo Di Applicazione
La presente procedura si applica a tutti gli utenti che necessitano di un accesso venoso PICC
e MIDLINE, sulla base di criteri selezionati dal medico proponente la procedura, in accordo con il
personale impiantatore.
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5 Attrezzatura Ecografo e Monitor (ECG)
Il posizionamento dei dispositivi prevede l’utilizzo di apparecchiature quali l’ ecografo ed il
monitor ECG che nella specifica applicazione non rappresentano strumenti diagnostici. Entrambi
costituiscono un supporto all’inserimento del catetere in vene profonde, non visibili né palpabili e il
monitor ECG consente all’operatore di posizionare il CVC esattamente nella giunzione cavo-atriale
e quindi di prevenire mal posizionamenti primari. Impiegati per il posizionamento degli accessi
vascolari utilizzano sonde superficiali, lineari ad alta frequenza (7,5-12 mhz), specifiche per
l’inserimento di cateteri venosi e non per scopi diagnostici che competono ad altre figure
professionali. Il loro utilizzo comporta un training specifico per gli operatori, ma relativamente
agevole ed immediato, essendo finalizzato esclusivamente alla visualizzazione ed identificazione di
vasi sanguigni (arterie e vene) e non a scopo diagnostico.
6 Tecnica Di Impianto Le tecniche di impianto dei PICC possono essere sia quella standard cioè “blind ” che
quella eco guidata. Un breve accenno alla tecnica standard in quanto utilizzata sempre di meno per
problemi di malfunzionamento e tromboflebite dovuto all’inginocchiamento del catetere
posizionato alla piega del gomito e per limite invalicabile di posizionamento dovuto all’esaurimento
del patrimonio venoso periferico superficiale del paziente. Quindi la soluzione più idonea risulta
essere la tecnica eco guidata con l’ausilio del microintroduttore. L’utilizzo dell’ecoguida ci
permette di localizzare le vene periferiche non visibili né palpabili al di sopra della piegatura del
gomito consentendo all’operatore di reperire la vena al primo tentativo di venipuntura con riduzione
di tutte le complicanze suddette.
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L’ ecografo deve essere uno strumento di semplice utilizzo, possibilmente dedicato
provvisto di sonda lineare ad alta frequenza, no doppler e portatile. Esistono sonde lineari provviste
di uno stabilizzatore d’ago frontale, e sonde lineari semplici, entrambe però devono avere una
impronta piatta e devono essere ad alta frequenza, per migliorare la risoluzione dell’immagine
facilitando notevolmente la venipuntura. L’immagine ecografica della vena e dell’arteria viene detta
anecogena . Esercitando una pressione sulla zona che stiamo esplorando noteremo che la vena avrà
una forma ovale, variabile e comprimibile, mentre l’arteria avrà una forma circolare, sarà pulsatile e
non comprimibile. Le tecniche di scansione delle strutture vascolari possono essere due: quella
trasversale che taglia tangenzialmente il vaso consentendo durante la venipuntura soltanto la visione
della punta dell’ago all’interno della vena (puntura out of plane). E quella longitudinale che
permette la visione della lunghezza del vaso consentendo durante la venipuntura la visione di tutto
l’ago all’interno del vaso (puntura in plane). L’utilizzo dell’ecografo, quindi il posizionamento del
PICC, necessita da parte dell’operatore un know how ed un training specifico. Bisogna tenere in
considerazione alcune regole fondamentali per la scelta dell’arto: deve essere quello predominante a
meno che non ci siano controindicazioni anatomico/patologico. (esempio mastectomia,
linfoadenomegalia).
In ordine di preferenza le vene che vengono utilizzate sono:
Vena basilica al terzo medio del braccio
Vene brachiali
Vena cefalica
La prima scelta della vena da pungere è la vena basilica, la quale risulta essere di solito bene
identificabile, lontana da arteria e nervo brachiale e di calibro adeguato. Il punto ideale di
venipuntura per l’inserzione di PICC e Midline è compreso nel tratto di braccio che dista almeno 5
cm dalla piega del gomito e 5 cm dal cavo ascellare (Green Zone).
La seconda scelta è una delle due vene brachiali che insieme all’arteria assumono di solito
un aspetto convenzionale detto a MICKEY MOUSE.
La terza scelta è la vena cefalica, è una vena superficiale tortuosa e ricca di valvole, angola
in vena ascellare a 90 gradi è ad alto rischio di tromboflebiti, ma risulta essere utile e/o di prima
scelta nei pazienti obesi o edematosi. L’impianto prevede la presenza di due operatori e alcune
manovre preliminari da eseguire prima di preparare il campo sterile e cioè: per poter eseguire una
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corretta visione ecografica degli arti per individuare la vena ideale per la puntura, l’ecografo deve
essere posizionato di fronte al primo operatore. L’esplorazione ecografica deve tener conto della
grandezza e della profondità della vena, dopodiché marcare il sito individuato con una matita
dermografica. Dopo aver individuato il sito ideale si procede alla misurazione antropometrica
esterna preliminare della lunghezza del PICC, fondamentale per il posizionamento dei PICC a punta
aperta. Con l’ausilio di un metro bisogna rilevare due misurazioni:
una prima misurazione che traccia la distanza tra il punto di inserzione precedentemente
individuato e marcato sino alla emiclavicola del lato interessato, ed una seconda misurazione che
traccia la distanza dall’emiclavicola al terzo spazio intercostale sottoclaveare di destra
corrispondente alla giunzione cavo-atriale. La somma delle due distanze equivale alla lunghezza
del catetere da impiantare. La preparazione del campo sterile deve avvenire utilizzando tutti i
presidi di barriera a disposizione ricordando che l’uso di guanti sterili non esime dall’obbligo del
lavaggio delle mani pre-procedura.
Materiale occorrente:
PICC con kit di microintroduzione formato da ago da 21 G eco riflettente, microintroduttore
peel away, seldinger in nitinol , copri sonda e gel sterile, laccio emostatico, anestetico locale,
soluzione salina, siringhe da 10 ml e una siringa da 1 ml, 1 bisturi, cavo di conduzione per tecnica
ECG,
tappo needless system , stat-lock e garze sterili.
Impianto PICC GROSHONG
La possibilità di effettuare il posizionamento in maniera assolutamente efficace e con un
tasso di complicanze bassissimo, si realizza attraverso la tecnica ecoguidata, utilizzando un
microintroduttore (tecnica di Seldinger indiretta o modificata )
La tecnica per inserimento PICC prevede:
studio ecografico delle vene periferiche del braccio
identificazione della vena e marcatura del sito di venipuntura
disinfezione
Rilevazione della misura antropometrica
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preparazione del campo sterile
posizionamento dell’ecografo
preparazione della sonda
scelta della guida scanalata se in possesso
apposizione del gel ecografico
posizionamento dell’ago nella guida scanalata
visualizzazione della vena
venipuntura eco guidata
introduzione della guida metallica
rimozione dell’ago
infiltrazione di 1 ml di anestetico locale
incisione a piatto con il bisturi
inserzione del microintroduttore-dilatatore
rimozione della guida e del dilatatore
inserzione del catetere nel microintroduttore
rimozione del microintroduttore (peel away)
tecnica ECG con elettrodo intracavitario per il corretto posizionamento del cvc
prova del funzionamento del catetere
fissaggio del catetere con sistema suture-less device
medicazione
rx-torace di controllo
Preparazione del campo sterile:
Il paziente deve essere completamente coperto con teli sterili, deve essere utilizzato
disinfettante appropriato, ricordando di rispettare i tempi di azione del disinfettante utilizzato.
Impianto PICC Groshong
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Si procede al montaggio del copri-sonda sterile e dello stabilizzatore d’ago sulla sonda.
Posizionare la sonda in modo perpendicolare al piano cutaneo senza esercitare nessuna pressione. Il
secondo operatore posiziona il laccio emostatico ed il primo operatore individuata visivamente la
vena da pungere procede alla venipuntura. Rimuovere l’ago dalla sonda e procedere lentamente e
progressivamente all’introduzione del seldinger . Procedere all’infiltrazione sottocutanea di 1 ml di
anestetico locale. Riempire il PICC con soluzione salina provando il funzionamento sia in
aspirazione che in somministrazione. Procedere alla microincisione con bisturi. Introduzione del
microintroduttore rimuovere il dilatatore. Inserimento catetere. E procedere lentamente e
progressivamente all’inserimento del PICC per circa 20 cm facendo poi ruotare la testa al paziente
verso il lato del posizionamento per scongiurare la progressione del catetere verso la vena giugulare
esterna e permettere al catetere di proseguire verso la vena succlavia e successivamente verso la
vena cava superiore dove verrà definitivamente posizionato tenendo conto della misurazione
precedentemente rilevata. Dopo aver controllato eco graficamente la pervietà della vena giugulare si
procede alla metodica ECG che permette di verificare il corretto posizionamento dei CVC
mediante l’avanzamento progressivo della punta del catetere verso il nodo seno atriale creando, tra i
due, sia la diminuzione della distanza che la resistenza elettrica, generando la comparsa e la
modifica dell’ampiezza dell’onda “P”. Si procede al peel away che deve essere eseguito
esclusivamente al di fuori della cute del paziente. Si procede alla rimozione del mandrino,
all’inserimento del cono, al taglio netto del catetere e all’assemblaggio della parte terminale del
PICC (Groshong) . Successivamente si procede al fissaggio del PICC mediante sutureless device .
Procedere alla medicazione provvisoria compressiva garzata per 24/48 ore.
Impianto PICC a punta aperta
La possibilità di effettuare il posizionamento in maniera assolutamente efficace e con un
tasso di complicanze bassissimo, si realizza attraverso la tecnica ecoguidata, utilizzando un
microintroduttore (tecnica di Seldinger indiretta o modificata )
La tecnica per inserimento PICC prevede:
studio ecografico delle vene periferiche del braccio
identificazione della vena e marcatura del sito di venipuntura
disinfezione
Rilevazione della misurazione Antropometrica
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preparazione del campo sterile
posizionamento dell’ecografo
preparazione della sonda
scelta della guida scanalata
apposizione del gel ecografico
posizionamento dell’ago nella guida scanalata
visualizzazione della vena
venipuntura eco guidata
introduzione della guida metallica
rimozione dell’ago
infiltrazione di 1 ml di anestetico locale
taglio del PICC mediante Trimmer o lama da bisturi
incisione a piatto con il bisturi
inserzione del microintroduttore-dilatatore
rimozione della guida e del dilatatore
inserzione del catetere nel microintroduttore
rimozione del microintroduttore (peel away)
tecnica ECG con elettrodo intracavitario per il corretto posizionamento del cvc
prova del funzionamento del catetere
fissaggio del catetere con sistema suture-less device
medicazione
rx-torace di controllo
Al termine dell’impianto di un PICC, deve sempre essere verificato il corretto
posizionamento del dispositivo. Il controllo dell RX torace viene fatto dall’utilizzatore e /o dall
‘impiantatore (sia esso medico o infermiere) o da un componente esperto del PICC TEAM che ne
accerta il corretto posizionamento e ne autorizza l’ uso. Questo non sostituisce il referto radiologico
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che sarà eseguito dal medico radiologo. Nel caso del controllo radiografico il paziente viene
pertanto inviato presso il servizio di Radiologia. Il referto radiologico viene espresso con le seguenti
frasi: “ Presenza di PICC il cui apice è posizionato in prossimità della giunzione tra vena cava
superiore e atrio destro”, nel caso il PICC sia normo-posizionato, o “ Presenza di PICC il cui apice
è posizionato (descrizione della posizione) ”, nel caso il PICC non sia normo-posizionato. L’esito
dell’indagine viene reso disponibile (supporto cartaceo, rete informatica aziendale….) e visionato
dall’impiantatore, il quale: considera terminata la procedura di inserzione e di fissaggio del catetere
e può dare avvio alla gestione del dispositivo in caso di non corretto posizionamento, l’infermiere
impiantatore informa il medico referente del PICC TEAM Possono essere utilizzati altri metodi
che verificano il corretto posizionamento della punta del PICC (traking elettomagnetico,. ECG…)
purche’ siano metodi validati.
Richiesta di indagine radiologica
Se la verifica del corretto posizionamento del catetere viene eseguita con un’indagine
radiologica, lo stesso medico proponente la procedura può compilare la relativa richiesta. Tale
richiesta può essere fatta dall’infermiere impiantatore appartenente al team, se questo è previsto da
un protocollo autorizzato dalla Direzione Sanitaria dell’azienda. Tale documento consente quindi
di: standardizzare la procedura di impianto dei cateteri venosi ad inserzione periferica tipo PICC
(centrali) e MIDLINE (periferici) prevenire le complicanze relative all’inserzione dei dispositivi
stessi.
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7 Complicanze
Le complicanze che si possono verificare possono essere precoci e tardive.
Complicanze precoci
Puntura accidentale di arteria
Puntura accidentale di nervo
Ematoma
Aritmia
Malposizione
Complicanze tardive
Flebite
Erosione del catetere attraverso la pelle
Occlusione del catetere
Infezione
Trombosi venosa
Rottura del catetere
Inoltre il catetere si può sfilare accidentalmente, ed il paziente può manifestare intolleranza
al dispositivo.
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8 Responsabilità Ed Azioni
La procedura è approvata dal Direttore dell’U.O. o del Dipartimento di riferimento del PICC
TEAM che ne è il responsabile dell’applicazione.
La responsabilità delle azioni è attribuita ai singoli operatori in relazione alle specifiche
competenze. La responsabilità si riferisce all’esecuzione in autonomia della procedura.
Responsabilità della consulenza ed azione
Ove sorgessero dubbi sull’interpretazione della procedura, il Direttore è responsabile
dell’interpretazione autentica e della consulenza.
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Riferimenti E Bibliografia
Documento IPASVI su inserimento PICC infermieri
Documento relativo al consenso informato GIPE
Documento relativo al percorso formativo e definizione dei centri di formazione
GIPE
Linee Guida
Linee Guida RCN 2005(Gestione Accesso Venoso)
Linee Guida INS (InfusionNurses Society)
Linee Guida RCN ( Royal College of Nursing)
Guidelines CDC Atlanta, 2011
Linee Guida SIMPE 2002-2003
Linee Guida Istituto Superiore per la Prevenzione e sicurezza del lavoro (ISPESL)
Linee Guida “Corretta uso Lavaggio delle mani” Sito Gavecelt
Raccomandazioni E Procedure
Raccomandazioni AVA (Association for Vascular Access)
Raccomandazioni CDC Atlanta 2002
Epic 2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated
Infections in NHS Hospitals in England (2007)
Dougherty L. “Cateteri venosi centrali” gestione e assistenza alla persona Mc Graw
Hill 2007
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Siti
www.vascular-access.info
www.Insert.co.uk
www.cdc.gov/ncidod/hip/ivhtm
www.gavecelt.info
www.ipasvi.it
www.evanetwork.info
www.avainfo.org
www.cvc.partner.com
www.ministerodellasalute.it
www.epic.tvu.ac.uk (EvidenceBased Pratiche in Infection EPIC)
www.extravasation.org.uk (The National Extravasation Information)
www.iss.it (Istituto Superiore Sanità)
www.accmed.met (Acc. Nazionale di Medicina)
www.aieop.org (Ass.It. Emato-oncologia Pediatrica)
www.aiio.it ((Ass.It. Infermieri di Oncologia)
www.aniarti.it (Ass. Naz. Ita. Di Area Critica)
www.animpe.it (Ass.Naz. Infermieri NP e NE)
www.anipio.it (Ass. Naz. Inf. Prevenzione Infezioni Ospedaliere)
www.clinnutr.org (American Soc. Of Parenteral and EnteralNutrition)
www.espen.org (Eureopean Society of Parenteral and EnteralNutrition)
www.diesis.com (Società Europea di Medicina d’Urgenza)
www.ons.org (Oncology Nursing Society)
Libri
Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere vol.9 n° 3 luglio-settembre 2002
“Il Manuale dell’Infermiere” Brunner LS Sudderth DS Padova 1997(Piccinni)
Microbiologia per scienze infermieristiche” Edi SESVA STUCKE
Guida per la prevenzione delle infezioni intravascolari PB SIMMONS
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Procedure di Nursing basi razionali e metodiche ED Piccinni 1994
Standars for infusiontherapy (Royal College of Nursing), 2005
Gestione Infermieristica degli Accessi Venosi (F. Mazzuffero- B/BRAUN-IPASVI
Ascoli Piceno- GAVeCeLT – A.I.I.O.)
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