SANITA’ PUBBLICASANITA’ PUBBLICA
La Sanità Pubblica è un concetto sociale e politico mirato al miglioramento della salute,
al prolungamento della vita ed al miglioramento della qualità della vitaqualità della vita di tutte le popolazionipopolazioni attraverso la promozione della promozione della salutesalute, la prevenzione delle malattieprevenzione delle malattie ed altre
forme di intervento sanitario
LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE
Analisi della situazione
Analisi del problema
Definizione obiettivo
Piano operativo
Valutazione
Cos’è secondo voi unCos’è secondo voi un
PROBLEMAPROBLEMA
in Sanità Pubblica?in Sanità Pubblica?
PROBLEMA
BISOGNO
Cos’è un problema?Cos’è un problema?
Un Un problemaproblema si definisce come tale quando: si definisce come tale quando:
una una caratteristicacaratteristica (evento o condizione) (evento o condizione)
accade con una accade con una frequenzafrequenza o con delle o con delle modalità insolitemodalità insolite
se paragonate a quanto ci si aspetta (cioè se paragonate a quanto ci si aspetta (cioè alla frequenza o alle modalità con cui si alla frequenza o alle modalità con cui si presenta in una presenta in una situazione di riferimentosituazione di riferimento))
BisogBisognono
L’individuo che presenta una alterazione della L’individuo che presenta una alterazione della condizione di salute come differenza tra un atteso condizione di salute come differenza tra un atteso e un osservato esprime un bisogno sanitario, e un osservato esprime un bisogno sanitario, percepito o non percepito.percepito o non percepito.
BISOGNO SANITARIOBISOGNO SANITARIO
Una carenza sanitaria determinata Una carenza sanitaria determinata scientificamente (con mezzi biologici, scientificamente (con mezzi biologici, epidemiologici, ecc.) che richiede epidemiologici, ecc.) che richiede misure preventive e curative e, in misure preventive e curative e, in ultima analisi, misure di controllo o di ultima analisi, misure di controllo o di rimozione.rimozione.
OMS, OMS, 19801980
Dove collochereste i seguenti casi?
1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione
2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione
AREA DELLO
SPRECO
AREA DEL MAL
CONTENTO
AREA DI SOTTOUTILIZZO
1) LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli operatori della salute
2) PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella comunità della presenza di un bisogno
3) ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla COMUNITA’
Dipende da:
Natura del bisogno
Tempo disponibile
Risorse disponibili
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA e DOCUMENTALE
INTERROGAZIONE DEI SINGOLI (Key informants o campione popolazione)
TECNICHE DI INTERROGAZIONE DEI GRUPPI Rapid Assessment
Procedures (RAP)
Focus Group Tecnica Delphi Nominal
Group Tecnique (Delbecq)
PROBLEMAScarto tra
attesoosservato
SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI….
Causa A Causa B Causa C Cause non note
AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI
Tecnologie da
rinnovare
Modificazioni organizzative
Formazione Ricerca
FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI
ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI DEI PROBLEMI DI SALUTE
Oggetti…
la cui espressione varia nel tempo, nello spazio geografico, sociale…
che si misurano…
risolvibili…
attraverso un processo di intervento
Eventi che si inscrivono nella storia naturale
Fonti, indicatori, metodi
Prove di efficacia
Progettazione
Come individuare l’atteso
• L’atteso è un elemento di confronto che può derivare da:– Dati letteratura (linee guida, raccomandazioni,
esperti)– Normativa– Dati relativi ad esperienze regionali o nazionali– Dati relativi alla modificazione temporale di un
fenomeno– Dati relativi alla variazione di un fenomeno
nello spazio sociali (classi sociali alte vs classi sociali basse)
UN ESEMPIO:Casi Attesi e Osservati di TBC (USA 1980-1992)
(Cantwell 1992)
Problema/bisogno di saluteProblema/bisogno di salute
Problema/bisogno di saluteProblema/bisogno di salute
CausaA
CausaA
CausaB
CausaB
CausaC
CausaC
CausaD
CausaD
? . ?
.
attesattesoo
osservatoosservato
Spiegabile Spiegabile con il con il
contributocontributo
A B CD
Aggredibile Aggredibile con soluzioni con soluzioni
efficaciefficaci
… … e applicabili e applicabili alla realtà in alla realtà in
esame esame
La necessità di discutere efficaciaLa necessità di discutere efficacia
• teorica (efficacy) teorica (efficacy) - la capacità, - la capacità, dimostrata dall’intervento in condizioni ottimali, di dimostrata dall’intervento in condizioni ottimali, di produrre gli effetti desideratiprodurre gli effetti desiderati
• pratica (effectiveness) pratica (effectiveness) - la capacità - la capacità dell’intervento di produrre, nella realtà in esame, dell’intervento di produrre, nella realtà in esame, gli effetti desiderati …gli effetti desiderati …
… … per prevedere occorre conoscere per prevedere occorre conoscere
Discutere le possibili soluzioniDiscutere le possibili soluzioni
SCELTA DI PRIORITA’
DA DECISIONE ARBITRARIA…
DA GIUDIZI IMPLICITI…
…A PROCEDURA FORMALE
…A STRUTTURAZIONE DEL GIUDIZIO
• IMPORTANZA del problema• FREQUENZA DEL PROBLEMA
– Quanto il problema è diffuso
• GRAVITA’ DEL PROBLEMA» Mortalità» Morbosità» Disabilità» Costi» Urgenza» Impatto sociale
• RELAZIONE CAUSALE
• EFFICACIA della soluzione
• FATTIBILITA’ dell’intervento
Criteri utili per scegliere priorità Criteri utili per scegliere priorità
Griglia di analisi dicotomicaGriglia di analisi dicotomicaImportanza Relazione
con i FdR.Efficaciateorica
Fattibilita’SCORESCORE
ProblemaProblema
11
22
33
44
55
66
77
88
99
1010
1111
1212
1313
1414
1515
1616
Metodo di HanlonMetodo di Hanlon
Hanlon JJ, Pickett GE. Public Health Administration and Prectice, ed 9St.Louis, Missouri: C.V. Mosby College Hanlon JJ, Pickett GE. Public Health Administration and Prectice, ed 9St.Louis, Missouri: C.V. Mosby College Company, 1990. Company, 1990.
Dimensione Dimensione del del
ProblemaProblema
Gravità Gravità del del
ProblemaProblemaEfficacia della Efficacia della
SoluzioneSoluzione
Fattibilità Fattibilità dell’intervendell’interven
toto
Da 0 a Da 0 a 1010
Da 0 a Da 0 a 1010 Da 0.5 a Da 0.5 a
1.51.5
Da 0 a 1Da 0 a 1
Stima dell’ampiezza del problemaStima dell’ampiezza del problema- dimensione del problema (A)- - dimensione del problema (A)-
N° di sogg. Interessati per N° di sogg. Interessati per 100.000 unità di pop.100.000 unità di pop.
PunteggioPunteggio
> 50.000> 50.000
da 5000 a 49.999da 5000 a 49.999
da 500 a 4.999da 500 a 4.999
da 50 a 499da 50 a 499
da 0.5 a 4.9da 0.5 a 4.9
1010
88
66
44
00
GRAVITA’ del problema (B)GRAVITA’ del problema (B)
• Mortalità• morbosità• inabilità• ….. Costi sociali
• Indicatori (stime) oggettivi e soggettivi
• Pesare ogni indicatore prescelto su una scala da 0 a 10
• Media
DifficileDifficile
FacileFacile
Efficacia della soluzione (C)Efficacia della soluzione (C)
Le risorse… la tecnologia… possono fare qualcosa per risolvere il problema?– Scala graduata tra 0.5 - 1.5
Fattibilita’Fattibilita’
• Pertinenza (in relaz. alla mission)
• Economica (fattibilità economica)
• Accettabilità (per la comunità target)
• Risorse (disponibilità)
• Legalità
P*E*A*R*L = P*E*A*R*L = DD
Si=1 - No= 0Si=1 - No= 0
TotTot
OBIETTIVO
Punto in cui è diretta una determinata azione
Meta che ci si prefigge di raggiungere
Risultato atteso
REQUISITI di un OBIETTIVO
un obiettivo deve essere:
ChiaroPertinenteMisurabileRealistico
• Specifico
• Misurabile
• Accettabile
• Realistico
• Temporizzato
Criteri ai quali deve rispondere un “buon“ obiettivo
….PrecisioneRealizzabilità …
ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’OBIETTIVO
• ATTO verbo che definisce l’azione
• CONTENUTO oggetto dell’azione
• CONDIZIONE modalità di azione (come, dove, quando)
• CRITERIO livello accettabile di performance
Esempio 1Ridurre ATTO
la quota di prelievi inadeguati all'interno del programma di screening per i
tumori della cervice uterina CONTENUTO
dal 5.5% al 3.2% CRITERIO
migliorando la qualità tecnica del prelievo CONDIZIONE
Esempio 2Ridurre ATTO
le infezioni delle vie urinarie nei pazienti ricoverati portatori di
catetere CONTENUTO dal 20% al 10% CRITERIO
mediante l’utilizzo di sistemi a circuito chiuso
CONDIZIONE
Esempio 3• Ridurre ATTO
• la prevalenza di infezioni delle ferite chirurgiche nei pazienti ricoverati in reparti di chirurgia
CONTENUTO • dal 20% al 10% CRITERIO
• mediante la formazione del personale al corretto uso dei chemioterapici
CONDIZIONE
LavoroLavoro
didi
GruppoGruppo
Il 40% dei pazienti del reparto XX presenta piaghe da decubito non presenti all’ammissione.
E’ un problema?
Media regionale della presenza di piaghe da decubito nei degenti: 10%
Eccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel
reparto XXreparto XXEccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel
reparto XXreparto XX
attesoattesoosservatoosservato
POSSIBILI POSSIBILI CAUSECAUSE
SoluzioniSoluzioni
Teorica
Pratica
Teorica
Pratica
Teorica
Pratica
EfficaciaEfficacia
FRAZIONE FRAZIONE CAUSALECAUSALE
Eccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel
reparto XXreparto XXEccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel
reparto XXreparto XX
attesoattesoosservatoosservato
POSSIBILI POSSIBILI CAUSECAUSE
SoluzioniSoluzioni
EfficaciaEfficaciaTeorica
Pratica
Fattori legati al PAZIENTE
Cause TECNICHE
Cause ORGANIZZATIV
E•Età avanzata
•Disidratazione
•Allettamento
Mancanza di:•materassi antidecubito•telini
Carenza di personale
Scarsa preparazione del personale
Acquisizion
e strumenti
adeguati
Assunzione nuovo
personale
Problema medico
Corso di formazion
e
FRAZIONE FRAZIONE CAUSALECAUSALE
0 % 20% 0% 80%
100%80 %
100%70 %
Eccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel
reparto XXreparto XXEccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel
reparto XXreparto XX attesoattesoosservatoosservato
Cause tecniche
Carenze formative del personale
Presenza piaghe da decubito nel reparto XX Osservato
Media regionale presenza piaghe nei degenti Atteso
Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX O-A
40%
10%
30%
20% 100% 80% 0.3x0.2x0.8=0.48 5%
80% 100% 70% 0.3x0.8x0.7=0.168 17%
Frazione causale
Efficacia teorica
Efficacia pratica
Quota del problema risolta
Quota risolvibile 22%
Scarto iniziale 30%
Osservato 18%
Scarto finale 8%
LavoroLavoro
didi
GruppoGruppo
Costruire obiettivi
Costruire obiettivi
……
… … scrivete un
scrivete un
obiettivo in
obiettivo in
risposta al
risposta al
problema problema
precedenteprecedente
LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE
Analisi della situazione
Analisi del problema
Definizione obiettivo
Piano operativo
Valutazione
Come valutare?definendo….
atteso
criterio
indicatore
Standardoperativo
Che cosa mi aspetto di ottenere?
Quali elementi osservabili descrivono il mio atteso?
Come posso misurare questi elementi?
A che livello mi dichiaro soddisfatto?
CriterioCriteriodal greco kriterion (da krino - io distinguo)
norma, fondamento per giudicare,
distinguere, valutare
StandardStandardvoc. Inglese (insegna, e poi livello, qualità,
dall’antico francese
estendart - stendardo) modello, esempio,
punto di riferimento prestabilito
indicatoreindicatore
dal tardo latino indicatore che da’
l’indicazione o la misura
di qualcosa
Elemento, caratteristica valutabile di un oggetto che permette di effettuare distinzioni, formulare giudizi
Elemento, caratteristica valutabile di un oggetto che permette di effettuare distinzioni, formulare giudizi
Livello da raggiungere per discriminare tra giudizio positivo e negativo
Livello da raggiungere per discriminare tra giudizio positivo e negativo
Misura riproducibile del criterio nella situazione analizzata, informazione che lo rende osservabile
Misura riproducibile del criterio nella situazione analizzata, informazione che lo rende osservabile
Una pizza è buona se...Una pizza Una pizza è buona se...è buona se...
criteriocriterio standardstandardconcettualeconcettuale
indicatoreindicatore standardstandardoperativooperativo
soffi citàsoffi citàsoffi citàGiusta flacciditàal sollevamento
triangolare
GiustaGiusta flaccidità flacciditàal sollevamentoal sollevamento
triangolaretriangolare
N°triangoliche si piegano
sul totale
N°triangoliN°triangoliche si pieganoche si piegano
sul totalesul totale100%(8/8)
100%100%(8/8)(8/8)
fi lantezzafi lantezzafi lantezza Il filo fino a20 cm tieneIl filo fino aIl filo fino a20 cm tiene20 cm tiene
% di volte chesi fila almeno
un filo di 20 cm
% di volte che% di volte chesi fila almenosi fila almeno
un filo di 20 cmun filo di 20 cm7/87/87/8
Temperatura al tavolo
Temperatura Temperatura al tavoloal tavolo
Se assaggiatasubito scotta
Se assaggiataSe assaggiatasubito scottasubito scotta
Tempo di attesa primadel consumo
Tempo di Tempo di attesa primaattesa primadel consumodel consumo
>20 sec.>20>20 sec sec..
Cotturapasta
CotturaCotturapastapasta
All’esame visivoè cotta ma
non bruciata
All’esame visivoAll’esame visivoè cotta maè cotta ma
non bruciatanon bruciata
Quantità dicornicionebruciato
Quantità diQuantità dicornicionecornicionebruciatobruciato
< 30%< 30%< 30%
Freschezzapomodoro
FreschezzaFreschezzapomodoropomodoro
Scivola sulla pasta e cade inparte sul piatto
Scivola sulla Scivola sulla pasta e cade inpasta e cade inparte sul piattoparte sul piatto
Presenza diresiduo
nel piatto
Presenza diPresenza diresiduoresiduo
nel piattonel piattoSISISI
Quantitàolio
QuantitàQuantitàolioolio
Non si formano pozze
Non si Non si formano pozzeformano pozze
N° pozze diØ > 1 cm
N° pozze diN° pozze diØ > 1 cmØ > 1 cm non più di 1non più di 1non più di 1
RispettoingredientiRispettoRispetto
ingredientiingredientiÈ conformealla ricettaoriginale
È conformeÈ conformealla ricettaalla ricettaoriginaleoriginale
N° ingredientiin
eccesso/difetto
N° ingredientiN° ingredientiin in
eccesso/difettoeccesso/difetto000
VALUTAZIONE
condizione essenziale per il miglioramento del proprio operato
• VALUTAZIONE DI PROCESSO
• VALUTAZIONE DI ESITO
• VALUTAZIONE DI IMPATTO
VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi
CRITERIO: adesione dei medici di base al programma
INDICATORE: numero di MMG che aderiscono al programma/numero di MMG presenti sul territorio
coinvolto nel progetto
STANDARD: 85%
VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi
CRITERIO: rispondenza dei pazienti al questionario
INDICATORE: numero di pazienti che rispondono al questionario/pazienti intervistati
STANDARD: 80%
VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI
CRITERIO: modificazione delle abitudini alimentari nei soggetti in studio
INDICATORE: numero di pazienti che non hanno comportamenti alimentari errati/pazienti sottoposti
all’intervento
STANDARD: 90%
VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI
CRITERIO: modificazione dei livelli di colesterolo sierico nei soggetti in studio
INDICATORE: numero di pazienti che hanno valori di colesterolo sierico nella norma/pazienti sottoposti all’intervento
STANDARD: da letteratura
VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempio
CRITERIO: modificazione del comportamento alimentare nella popolazione piemontese 34-67 anni
INDICATORE: numero di residenti in Piemonte di età 34-67 anni che non ha comportamenti alimentari errati/ residenti
in Piemonte di età 34-67 anni
STANDARD: 60%
VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempi
CRITERIO: riduzione relativa dell’incidenza di malattie cardiovascolari nella regione Piemonte a 10 anni
INDICATORE: (incidenza di MCV prima dell’intervento - incidenza di MCV a 10 anni dall’intervento)/ incidenza
di MCV prima dell’intervento
STANDARD: 10%
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