Dolore del tratto genitourinario
Dolore originante dal tratto genitourinario, talvolta severo e disolito associato a ostruzione o flogosi
• Dolore che origina da una ostruzione delle vie escretrici puòessere straziante (non in relazione alle dimensioni)
• Dolore da flogosi di un organo: edema e distensione dellacapsula dell’organo causano dolore (pielonefrite, prostatite edepididimite) – organi cavi flogosi meno intensa (vescica e uretra)
• Neoplasie del tratto GU spesso non causano dolore a meno chenon provochino ostruzione o infiltrino strutture nervose (diagnositardiva)
Dolore renale
Localizzazione: angolo costo-vertebrale lateralmentesacrospinale al di sotto della 12°costa
Patogenesi: distensione acuta della capsula da flogosi odistensione
• Possibile irradiazione al fianco ed anteriormente verso il basso ela cicatrice ombelicale fino al testicolo o grandi labbra (ddf conla cicatrice ombelicale fino al testicolo o grandi labbra (ddf conpatologie scrotali)
• Dolore da flogosi: intensità costante
• Dolore da ostruzione: intensità variabile (incrementa allorquandola via escretice si contrae nel tentativo di vincere l’ostruzione)
• Sintomi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore, distensioneaddominale): vie nervose comuni
• Riflessi reno-intestinali: a causa della comune innervazioneautonomica e sensitiva dei due sistemi (afferenze dallacapsula renale possono per riflesso causare pilorospasmo econseguenti sintomi di un’ulcera peptica o altri cambiamentinel tono della muscolatura enterica)
Sintomi gastrointestinali da patologia urologica: cause
• Rapporti tra i reni e gli altri organi addominali
• Irritazione peritoneale
• Dolore intraperitoneale raramente di tipo colico (ulceraperforata, pancreatite)
• Dolore intraperitoneale frequentemente si irradia alla allaspalla per irritazione diaframmatica e dei nervi frenici
Dolore renale vs intraperitoneale
• Il paziente con dolore intraperitoneale assume posizioneantalgica, il paziente con colica renale non trova unaposizione
Dolore ureterale
Patogenesi: deriva dalla distensione acuta dell’uretere e dallaiper-peristalsi e spasmo della muscolatura liscia nel tentativodi vincere una ostruzione (litiasi o coagulo)
Localizzazione ostruzione uretere lombare: quadranteaddominale infero-laterale (a dx punto di Mc-Burney ddfaddominale infero-laterale (a dx punto di Mc-Burney ddfappendicite; a sin ddf diverticolite) o scroto o grandi labbra
Localizzazione ostruzione uretere pelvico: sintomi di irritabilitàvescicale, dolore sovrapubico con possibile irradiazioneuretrale sino alla punta del pene
Dolore vescicale
Patogenesi: sovradistensione (RUA) o flogosi. (Ritenzioneurinaria cronica anche sino a 1 l raramente hanno dolore)
Localizzazione: tipica è la sede sovrapubica; in caso di flogosiil dolore è generalmente di maggiore entità a vescica piena edè parzialmente alleviato dalla minzione.è parzialmente alleviato dalla minzione.
Stranguria: il dolore pungente ed improvviso al termine dellaminzione tipico del paziente con cistite
Talora il dolore può essere riferito all’uretra distale
Dolore prostatico
Patogenesi: secondario a flogosi e distensione capsularedell’organo
Localizzazione variabile: addominale basso, perineale,inguinale, lombo sacrale o rettale
Spesso associato a sintomi urinari irritativi ed ostruttivi (in casisporadici può causare ritenzione urinaria acuta)
Dolore penieno
Patogenesi: generalmente secondario a flogosi vescicale ouretrale con dolore riferito generalmente a livello del meatouretrale
• Dolore da parafimosi
• In caso di priapismo• In caso di priapismo
• In corso di Malattia di La Peyronie
Dolore testicolare
Patogenesi: generalmente dovuto a flogosi didimo-epididimaria, torsione del testicolo o della appendicetesticolare
(poiché il testicolo embriologicamente origina in prossimità delrene, il dolore di origine renale o retroperitoneale può essereriferito al testicolo)riferito al testicolo)
• Dolore cronico scrotale da varicocele o idrocele: sensazionedi pesantezza e fastidio
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Frequenza: adulto normale 5 – 6 volte/die (300 cc)
Aumenta se:
1. Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l)
2. Vescica riduce la sua capacità2. Vescica riduce la sua capacità
1. DM, diabete insipido o polidipsia
2. Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale,irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità eridotta compliance
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Urgenza: bisogno urgente di urinare
• Come altri sintomi irritativi può essere spia:
• Vescica neurologica
• Cistite• Cistite
• Ca in situ della vescica
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Nicturia: frequenza notturna
Aumenta se:
1. Aumento produzione di urina (poliuria > 2 l)
2. Vescica riduce la sua capacità o non si svuotacompletamente
1. DM, diabete insipido o polidipsia
2. Ostruzione vescicale con ridotta compliance, residuo post-minzionale,irritazione vescicale, vescica neurologica con aumentata sensibilità eridotta compliance
Frequenza diurna senza nicturia: probabile genesi psicogena
Nicturia senza frequenza: pazienti anziani o cardiopatici con scompenso
Nicturia: persone che bevono alcool o caffè la sera
Sintomi del basso tratto urinario: irritativi
Disuria: minzione dolorosa
Generalmente non percepita a livello vescicale, ma sul meatouretrale esterno (causa uretrale)
Stranguria: dolore percepito a termine della minzione (causavescicale)
Nella pratica clinica per disuria si intende un termine generico qualunque disturbo della minzione
Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi
Ipovalidità del mitto
Esitazione del mitto
Mitto intermittenteMitto intermittente
Gocciolamento terminale
Necessità di spingere
Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi
Ipovalidità del mitto: generalmente secondaria ad ostruzioneda IPB o stenosi uretrale
A parte casi di ostruzione severa è generalmente un sintomoche insorge con estrema gradualità e di cui il paziente siaccorge con difficoltàaccorge con difficoltà
Sintomi del basso tratto urinario: ostruttivi
Esitazione: ritardo dell’inizio della minzione dopo ilrilassamento
Mitto intermittente: flusso urinario interrotto generalmente dailobi di una prostata notevolmente aumentata di volume
Gocciolamento terminale: piccola quantità di urine residue alivello uretrale bulbo-prostatico che normalmente torna indietroin vescica
Necessità di contrarre la muscolatura addominale per urinare
Sintomi irritativi ed ostruttivi
Necessità di differenziare tra sintomi irritativi ed ostruttivi
• In caso di ostruzione i sintomi irritativi compaiono prima dei sintomi ostruttivi
• Sintomi irritativi possono essere spia di alterazioni neurologiche (ictus, DM, Parkinson), ca in situ della vescica
IPSS
Questionario: esplora sette aspetti della minzione:
Frequenza
Nicturia
Ipovalidità
EsitazioneEsitazione
Mitto intermittente
Sensazione di incompleto svuotamento
Urgenza
Score 0 – 35 (0 – 7, 8 – 19, 20 – 35 disturbi lievi, moderati e severi)
Incontinenza
Incontinenza: perdita involontaria di urine
• Incontinenza continua
• Stress incontinence• Stress incontinence
• Urge incontinence
• Iscuria
Incontinenza continua
Perdita continua di urine:
• Fistola urinaria (vescico-vaginale post RT o chirurgia ginecologica)
• Uretere ectopico (sbocco ureterale in uretra)
Stress incontinence
Perdita di urine in concomitanza di sforzi fisici, tosse starnuti… qualunque manovra che aumenti la pressione addominale
• Durante questi episodi la pressione addominale supera transitoriamente quella uretrale con perdita di urine
• Tipica delle donne multipare, post-menopausa per indebolimento dei tessuti pelvici
• Uomini dopo prostatectomia radicale
• Terapia chirurgica
Urge incontinence
Perdita di urine preceduta da stimolo impellente
• Tipica dei pazienti con vescica neurologica, cistite, ostruzione cervico-uretrale
• Terapia medica
Iscuria paradossa
Perdita di urine dovuta ad eccessivo stato di replezionevescicale secondario a ritenzione urinaria acuta o elevatoresiduo post-minzionale
Enuresi
Incontinenza urinaria che si verifica durante il sonno
• Normale nei bambini fino a 3 anni di età
• Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa• Persiste in circa il 15% dei bambini a 5 aa
• Persiste in cisrca 1% a 15 aa
(ddf dalla incontinenza continua che persiste anche durante il giorno)
Ematospermia
Presenza di sangue nello sperma
• generalmente di scarso significato clinico
• causato da flogosi aspecifica della prostata• causato da flogosi aspecifica della prostata
• generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche
settimane
• Raramente può essere associato a neoplasie maligne
Pneumaturia
Presenza di gas nelle urine
• Generalmente ad una fistola tra il tratto intestinale e quello
urinario
• Diverticolite, ca del sigma, Crohn
Palpazione bimanuale del rene
• Paziente il posizione supina
• La mano posteriore solleva il rene
• Mano superiore al di sotto della arcata costale
• (negli uomini più difficile per maggiore spessore dello strato
muscolare)
Palpazione bimanuale della vescica
• Generalmente nel paziente anestetizzato
• Valutare l’estensione regionale di un tumore vescicale o di
una massa pelvica
• La vescica è palpata tra l’addome e la vagina nella donna e
tra l’addome ed il retto nel maschio
Esplorazione rettale
• Tono sfinteriale anale
• Patologie canale anale
• Neoformazioni ampolla rettale
• Prostata (dimensioni, margini, solco mediano, focalità
sospette)
Ematuria: definizione
• Più di 5 globuli rossi per campo microscopico ad alto ingrandimento nel sedimento urinario
• Stick delle urine (positivo alla presenza del gruppo eme emoglobina, mioglobina)
• Ematuria non è sinonimo di urine rosse
• Differenziare con uretrorragia
• Pazienti sani possono presentare anche più di 5 emazie (esercizio fisico intenso, trauma vie urinarie)
Ematuria classificazione
• Microscopica: non visibile, evidenza strumentale
• Macroscopica: visibile ad occhio nudo
• Iniziale: origine bassa (uretra)
• Terminale: origine intermedia (vescica, prostata)• Terminale: origine intermedia (vescica, prostata)
• Pseudoematuria: alimenti, farmaci, pigmenti
• Factizia: emazie di origine extraurinaria (genitale femminile o simulazione)
Ematuria classificazione
Microematuria
Più di 3 – 5 emazie per campo microscopico a grande ingrandimento all’esame del sedimento urinario
Macroematuria
Sangue nelle urine visibile ad occhio nudo
• Nefrologiche
Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto renale
• Urologiche
Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei
• Ematologiche
Cause
• Ematologiche
Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO
• Factizie
Patologia vaginale e rettale
• Pseudo-ematurie
Pigmenti e farmaci
• Idiopatiche (10 – 20%)
MEDICHE : l’ematuria e’ sintomo di una condizione morbosa di ordine generale
Cause
CHIRURGICHE: l’ematuria e’ dovuta ad una causaintrinseca dell’apparato urinario
Pseudo-ematuria
Urine di colore rosso in assenza di emazie nel sedimento
• Mioglobinuria
• Emoglobinuria
• Bilirubinuria
• Porfiria
• Rifampicina
• Fenolftaleina (lassativi)
• Fenotiazine
• Fenitoina
• Alimenti (barbabietola, more, rabarbaro)
Ematuria e neoplasie
Macroematuria: sintomo d’esordio
• 85% delle neoplasie della vescica
• 40% delle neoplasie del rene
Cosa può facilitare l’inquadramento diagnostico di un’ematuria:
- Anamnesi
- Intensità e frequenza del sintomo
Ematuria: strumenti diagnostici
- Colore delle urine
- Sintomi di accompagnamento
- Età
- Sesso
Ematuria: orientamento
PRECEDENTI ANAMNESTICI
- recente faringite o impetigine
- trauma ( anche di lieve entita’)
- eventuale terapia anticoagulante in atto- eventuale terapia anticoagulante in atto
- consumo di tabacco e/o esposizione ad agenti cancerogeni
- eventuale familiarita’
Ematuria: quando è necessario un approfondimento
• Rilievo di oltre 3 emazie/HPF, in 2 su 3 campioni diurina raccolti in maniera corretta
• Osservazione anche di un singolo episodio di ematuria • Osservazione anche di un singolo episodio di ematuria macroscopica
• Osservazione di un episodio di notevole microematuria( piu’ di 100 eritrociti / HPF)
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