Protocollo diagnosi e follow-up malattia celiaca
Riccardo Troncone
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Università Federico II, Napoli
Isola di Capo Rizzuto, 25 maggio 2019
Definizione di celiachia
La celiachia è una malattia immuno-mediata sistemica indotta
dalle prolamine del grano e di altri cereali tossici in soggetti
geneticamente suscettibili, caratterizzata dalla presenza di una
combinazione variabile di manifestazioni cliniche glutine-
dipendenti, anticorpi specifici della celiachia, aplotipi HLA DQ2
e DQ8 e enteropatia.
Elementi per la diagnosi di malattia celiaca
•Clinica
•Genetica
•Anticorpi
•Istologia
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nazione della dicitura «controllo della biochimica pla-smatica» nel paragrafo «Follow up, tempi e indagini» e nel documento di supporto al citato paragrafo;
Sancisce accordo
tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nei seguenti termini:
Art. 1.
È approvato il documento recante «Protocollo per la diagnosi e il follow up della celiachia» allegato al pre-sente atto (Allegato sub A) e che ne costituisce parte integrante.
Dall’attuazione del presente accordo non derivano nuovi o maggiori oneri a carico della fi nanza pubblica. Le Amministrazioni interessate provvedono all’attuazione delle indicazioni contenute nel Protocollo con le risorse umane, fi nanziarie e strumentali disponibili a legislazione vigente.
Roma, 30 luglio 2015
Il Presidente: BRESSA
Il segretario: NADDEO
ALLEGATO SUB A
PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSIE IL FOLLOW-UP DELLA CELIACHIA
AGGIORNAMENTO 2015
INTRODUZIONE
La celiachia, o malattia celiaca (MC), è una patologia di tipo au-toimmunitario, primariamente localizzata nell’intestino tenue ma di natura sistemica, scatenata dall’ingestione di glutine nei soggetti gene-ticamente predisposti. La MC è una delle patologie permanenti più fre-quenti, in quanto colpisce circa l’1% della popolazione generale su scala nazionale e mondiale. La malattia è più frequente nel genere femminile (1,5 - 2 volte rispetto ai maschi), nelle popolazioni di origine indoeuro-pea ed in alcuni gruppi a rischio, come di seguito precisato.
Le cause necessarie della celiachia sono:
1. la presenza dei geni predisponenti DQ2 e/o DQ8 legati al si-stema di istocompatibilità HLA;
2. l’ingestione di cereali contenenti glutine (frumento, orzo e segale). Il glutine è la frazione proteica principale del frumento (circa 80%) e la proteina maggiormente rappresentata nella dieta della popola-zione europea (10-20 g/die).
A parte la predisposizione genetica e l’ingestione di glutine, altri fattori ambientali sembrano giocare un ruolo nel modulare il rischio di sviluppare celiachia, quali la tipologia del microbioma intestinale, spe-cie nelle prime epoche della vita, la nutrizione infantile o le infezioni, le modalità del parto.
Al fi ne di assicurare un percorso diagnostico appropriato median-te l’adozione del presente protocollo clinico concordato, la diagnosi di celiachia è effettuata o confermata solo dai presidi accreditati con il Servizio sanitario nazionale e in possesso di documentata esperienza in attività diagnostica specifi ca per la celiachia, nonché di idonea dota-zione di strutture di supporto e di servizi complementari, appositamente individuati, mediante atto formale, dalle Regioni e dalle Provincie Au-tonome di Trento e Bolzano.
ASPETTI CLINICI
La presentazione della celiachia è estremamente variabile, tanto che questa condizione è stata defi nita «un camaleonte clinico». Si di-stinguono le seguenti forme:
a) classica (o tipica) . Più frequente nel bambino di età inferiore ai 3 anni, si manifesta con i segni tipici della sindrome da malassorbi-mento intestinale. Compaiono gradualmente inappetenza, cambiamento dell’umore, diarrea cronica, arresto/calo di peso e distensione addomi-nale. Nei casi più eclatanti si evidenziano talora ipocalcernia, edemi da ipoprotidemia, riduzione dell’attività protrombinica da carenza di vit. K;
b) non classica (o atipica) . È caratterizzata da sintomatologia intestinale aspecifi ca (es. dolori addominali ricorrenti, stomatite aftosa ricorrente, stitichezza) e/o manifestazioni extra-intestinali quali anemia sideropenica resistente alla terapia marziale per os, stanchezza cronica, bassa statura, ritardo (più raramente anticipo) puberale, ipertransami-nasemia isolata o dermatite erpetiforme (dermatite eritemato-ponfoide pruriginosa considerata come «celiachia della pelle»);
c) silente . Tale forma, nella quale è assente una chiara sintoma-tologia, viene occasionalmente individuata a seguito di screening siero-logico in soggetti a rischio, es. familiari di primo grado di celiaci o pa-zienti affetti da altre patologie autoimmuni. Nella celiachia silente sono presenti le stesse alterazioni sierologiche ed istologiche dei casi tipici;
d) potenziale . È caratterizzata da un pattern sierologico tipico, in presenza di un quadro istologico intestinale normale o solo lievemente alterato. Il quadro clinico può essere silente o aspecifi co (es. dolore ad-dominale ricorrente). Con il passare del tempo la forma potenziale può evolvere in una celiachia conclamata sul piano istologico.
Proprie dell’età adulta sono le turbe della riproduzione (amenorrea, infertilità, abortività, menopausa precoce, diminuzione della libido in entrambi i sessi), la maggiore perdita di massa ossea che, a differenza dell’infanzia, spesso richiede la somministrazione di farmaci mineralo-attivi, e le complicanze che verranno trattate in un successivo capitolo.
GRUPPI A RISCHIO
Una maggiore prevalenza di celiachia si osserva in alcune situa-zioni (gruppi a rischio), che rappresentano pertanto una chiara indica-zione alla indagine sierologica: (a) familiarità. La frequenza di MC tra i familiari del celiaco è di circa il 10 %; (b) altre malattie autoimmuni, soprattutto il diabete di tipo 1 (5-10%), le malattie tiroidee autoimmuni (5%), l’epatite autoimmune e le m. infi ammatorie croniche intestinali; (c) s. di Down (5-10%), di Turner e di Williams; (d) defi cit selettivo di IgA, il quale comporta una falsa negatività dei marcatori sierologici di celiachia di tipo IgA. La Tabella 1 riassume le condizioni cliniche nel-le quali è indicato lo screening sierologico per la celiachia (cosiddetto case-fi nding).
TABELLA 1
Situazioni nelle quali è indicatouna valutazione sierologica per la celiachia
Sintomi e segni suggestivi Gruppi a rischio
Disturbi intestinali cronici (dolore addominale, stipsi, diarrea, meteorismo)
Familiarità per celiachia
Stomatite aftosa ricorrente Deficit selettivo IgA sieriche
Ipoplasia dello smalto dentario Patologie autoimmuni associate (soprattutto dia-bete dipo 1 e tiroidite)
Ipostaturalità s. di Down
Ipertransaminasemia s. di Turner
Sideropenia (con o senza anemia) s. di Williams
Stanchezza cronica
Rachitismo, osteopenia
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Dermatite erpetiforme
Anomalie dello sviluppo puberale
Orticaria ricorrente
Disturbi della fertilità (abortività spon-tanea, menarca tardivo, menopausa precoce, infertilità)
Epilessia con calcificazioni endocra-niche ed altre patologie neurologiche (atassia, polineurite, etc.)
Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa)
STRATEGIE DIAGNOSTICHE
Sistema maggiore di istocompatibilità di II tipo HLA
L’importanza diagnostica del HLA risiede nel suo valore predittivo negativo, dato che la negatività per entrambi gli aplotipi rende decisa-mente improbabile la diagnosi di malattia celiaca. Quindi nella pratica diagnostica della celiachia, il ruolo principale della tipizzazione HLA è quello di escludere la malattia celiaca, in particolare negli individui appartenenti a gruppi a rischio di sviluppo di malattia, come ad esem-pio parenti di primo grado di pazienti celiaci. La negatività del HLA in questi individui, rendendo improbabile lo sviluppo di malattia celiaca, rende inutile lo screening successivo con metodiche sierologiche. Sem-pre sfruttando il suo elevato valore predittivo negativo, la tipizzazione HLA andrebbe poi offerta ai pazienti con diagnosi incerta di celiachia, come in caso di negatività per la sierologia e alterazioni mucosali lievi, o utilizzata nell’approccio al paziente a dieta senza glutine con pregres-sa diagnosi dubbia.
Sierologia
La celiachia è caratterizzata dalla presenza di anticorpi specifi ci, diretti contro un auto-antigene, ovvero la transglutaminasi di tipo 2 (anti-TG2), e contro la gliadina deaminata (DGP). Gli anticorpi antien-domisio (EMA) sono rivolti contro la transglutaminasi extracellulare. Eccezion fatta per gli anti-DGP, gli anticorpi utili per la diagnosi appar-tengono alla classe IgA, ma in individui affetti da defi cit di IgA è utile ricercare lo stesso tipo di anticorpi di classe IgG.
Vi è evidenza che alti valori di anti-TG2 predicono meglio la pre-senza di atrofi a dei villi rispetto a valori bassi o intermedi. In particolare, vi è una forte associazione tra valori di anti-TG2 superiori di 10 volte il cut-off dell’assay e la presenza di atrofi a dei villi. Questo concetto è alla base del nuovo approccio diagnostico proposto dalle linee guida pediatriche, ove la presenza in un soggetto con sintomi suggestivi di ce-liachia, di un valore di anti-TG2 superiore 10 volte il cut-off, associato alla positività degli EMA (ottenuta su un altro campione di sangue) e alla compatibilità dell’HLA, permette la diagnosi di celiachia, evitando la biopsia. Nei soggetti asintomatici a rischio con positività per l’HLA invece, gli anti-TG2 vanno determinati una volta ogni 2-3 anni o in caso di comparsa di sintomatologia suggestiva di celiachia.
Gli anticorpi tipici della celiachia vanno testati quando il sogget-to e a dieta libera, contenente glutine, e la prima volta vanno associati a una determinazione delle Ig totali, per escludere un defi cit di IgA, condizione morbosa che può causare falsi negativi e che tra l’altro è in associazione con la celiachia.
Biopsia e istologia
La biopsia viene eseguita mediante esofagogastroduodenoscopia. L’importanza del campionamento multiplo è dovuta a una possibile di-stribuzione non omogenea delle alterazioni mucosali (lesioni patchy), che potrebbero quindi non esser individuate in caso di campionamento singolo. Per quanto riguarda le sedi del campionamento, andrebbero prelevati almeno 4 frammenti dalla seconda/terza porzione del duodeno e almeno uno dal bulbo.
Una seconda biopsia va considerata in caso di pazienti che pur es-sendo a dieta senza glutine rimangono sintomatici, mentre non è neces-saria, almeno per quanto riguarda i pazienti in età pediatrica, nei celiaci a dieta senza glutine che presentino risoluzione della sintomatologia e negativizzazione della sierologia.
L’aspetto istologico dell’intestino del soggetto celiaco presen-ta diversi gradi di severità, andando dall’infi ltrazione linfocitaria fi no all’atrofi a completa dei villi. La descrizione delle lesioni va effettuata in accordo alle classifi cazioni riconosciute a livello internazionale, con-siderando l’infi ltrazione linfocitaria, l’atrofi a dei villi, l’iperplasia delle cripte, il rapporto villi/cripte. Fondamentale è il corretto orientamento della biopsia.
FOLLOW UP: tempi ed indagini
Un controllo entro 6-12 mesi dalla diagnosi e, successivamente, ogni 1-2 anni (salvo complicanze) è suffi ciente per verifi care la com-pliance alla DSG, verifi care la comparsa di malattie auto-immuni e/o al-terazioni metaboliche (che possono comparire anche in soggetti celiaci trattati) e soprattutto, diagnosticare precocemente l’eventuale comparsa di complicanze.
Ad ogni controllo, il soggetto celiaco dovrebbe essere sottoposto a: visita medica, valutazione dietetica, controllo dell’emocromo e do-saggio anticorpi serici anti-transglutaminasi di classe IgA (o IgG se vi è defi cit delle IgA) .
Gli accertamenti ematici per la valutazione del metabolismo del ferro (sideremia e ferritinemia) e la folatemia vanno eseguiti solo al primo controllo e, se alterati, ripetuti ai successivi fi no alla normaliz-zazione. Inoltre, il dosaggio di sideremia, ferritinemia e folatemia va eseguito in caso i valori di emoglobinemia•e/o volume globulare medio risultino alterati.
Per quanto attiene la valutazione dell’autoimmunità per tireopatia, presente in circa il 5% dei celiaci, va effettuato come segue:
dosaggio TSH e anticorpi anti TPO alla diagnosi:
1) entrambi nella norma → TSH ogni 3 anni
2) entrambi alterati → 3 tireopatia autoimmune (percorso se-guente ben codifi cato per tale patologia in esenzione)
3) uno dei due alterato → endocrinologo per valutare tireopa-tia autoimmune (con seguente percorso come punto 2)
Altri esami strumentali e specialistici vanno effettuati se la valuta-zione clinica lo suggerisce. Nell’adulto, la densitometria ossea andrebbe eseguita di routine una volta almeno, dopo 18 mesi di dieta senza glutine e ripetuta periodicamente su indicazione del curante, solo se patologica o vi siano indicazioni cliniche.
COSA NON VA FATTO
Eseguire la dieta senza glutine «per prova»
Utilizzare il dosaggio degli anticorpi antigliadina nativa (AGA) per la diagnosi di celiachia
Ripetere troppo presto dopo la diagnosi e troppo frequentemente durante il follow up il dosaggio degli anti-tTG.
Eseguire una valutazione mineralometrica (DEXA) al momento della diagnosi e durante il follow up nei bambini celiaci.
Sospettare la celiachia per sintomi acuti, anafi lattici, anche ga-strointestinali, che appaiono in stretta relazione temporale con l’assun-zione del glutine
Quando sospettare la MC
HLA-DQ2 è il più forte fattore di
rischio genetico per la celiachia
Abadie et al. Annu Rev Immunol 2011
Genetica
Valore predittivo NEGATIVO
Va eseguito per escludere la malattia in:
gruppi a rischio, quali familiari di I grado
pazienti con diagnosi dubbia; in particolare coloro che
hanno iniziato una dieta senza glutine senza aver
effettuato il dosaggio degli anticorpi e la biopsia
duodenale
Anticorpi specifici della celiachia
• Anticorpi anti-transgutaminasi tissutale 2 (Anti TG2)
• Anticorpi antiendomisio (EMA)
• Anticorpi anti-peptidi della gliadina anti-deamidati (Anti DGP)
Necessità di un programma di controllo di qualità.
Risposta standardizzata
Corretta interpretazione (IgA totali, età, assunzione di glutine, farmaci immunosoppressivi)
Anticorpi della celiachia: raccomandazioni
Il primo passo per la diagnosi di celiachia è la ricerca di anticorpi specifici
I pazienti devono sottoporsi a questo test mentre sono a dieta contenente glutine
Come primo test si raccomanda la ricerca di IgA anti-TG2
Misurare sempre le IgA totali. Se deficit di IgA misurare anticorpi di classe IgG
Biopsia: raccomandazioni
• Le biopsie dovrebbero essere effettuate preferibilmente durante
endoscopia.
• Le biopsie dovrebbero essere ottenute dal bulbo (almeno una) e
dalla seconda o terza porzione del duodeno (almeno quattro)
• Il corretto orientamento della biopsia è fondamentale per una
corretta diagnosi
• Il report sulla patologia dovrebbe includere il sito della biopsia, una
descrizione dell’orientamento, valutazione dei villi, cripte, rapporto
villi/cripte, numero di IEL. E’ raccomandata la classificazione
secondo Marsh – Oberhuber.
In assenza di anti-TG2 /EMA la diagnosi di celiachia è
improbabile.
In caso di lesioni lievi (es Marsh 1) analisi addizionali
(serologia, HLA, ricerca depositi intestinali IgA anti-tTG,
conta IEL γδ) dovrebbero essere effettuate prima di
stabilire una diagnosi di celiachia.
Biopsia: raccomandazioni
Biopsia: raccomandazioni
• I pazienti celiaci non necessitano di una biopsia a dieta senza glutine. Scomparsa dei sintomi e/o normalizzazione della serologia sono sufficienti per confermare la diagnosi.
• Se non vi è risposta clinica alla dieta senza glutine, dopo un‘attenta valutazione della compliance alla dieta, sono raccomandate ulteriori analisi, incluse nuove biopsie.
Problemi ancora aperti
• Qualità del preparato istologico
• Riproducibilità del referto
• “Patchiness” della lesione e lesioni al bulbo
• Celiachia potenziale: differenze tra Marsh 0 e Marsh 1? Possibile predire l’evoluzione verso l’atrofia?
Tagli tangenziali
Tagli perpendicolari
Validation of Morphometric Analyses of Small-Intestinal Biopsy Readouts in Celiac Disease, Taavela et al , Plos one 2013
Quantitative Marsh (Q- Marsh)
Lesioni «patchy»
• Un quadro di enteropatia patchy (aree morfologicamente normali associate ad aree danneggiate) si ritrova in quasi il 10 % dei pazienti (Sandstrom et al 2011).
• Anche quando tutti i frammenti sono danneggiati, nel 46% dei casi i gradi di danno sono differenti (Ravella et al 2010)
• Anche nell’ambito dello stesso frammento bioptico, il 17% dei pazienti presenta lesioni di gravità variabile (Ravella et al 2010)
Patchiness nello stesso frammento!
Ravella et al 2013
Lesioni al bulbo
• Tutti i pz con celiachia hanno lesioni al bulbo (N= 669
Bonamico et al 2008, N=47 Mangiavillano et al 2010)
• I pazienti non celiaci non presentano lesioni compatibili con
un’atrofia nel bulbo (nessun pz su N=69 Casteil et al).
• Dal 2.4% (Bonamico et al 2008) al 7% (Castiel 2011) dei pz con
celiachia ha lesioni confinate al bulbo.
• Nel 23% dei casi le lesioni sono più severe al bulbo (Castiel et
al 2011, Bonamico et al 2004)
• Lesioni confinate al bulbo sono state riscontrate in pz adulti a
dieta a basso contenuto di glutine, poichè il bulbo rappresenta la
prima parte esposta (Volesang et al 2001)
Pro l’analisi di frammenti del
bulbo
Lesioni al bulbo
• “Morphological injury is common in the anatomical bulb
even without celiac disease” (Taavela et al)
• Specimens may be small and superficial by reason of the
hardness of the bulb tissue.
• There is an abundance of Brunner’s glands and lymphoid
follicles in the bulb, and, especially above the glands and
follicles the villi may appear blunted, shortened, or widened
• The high gastric acid load in the bulb may also cause diagnostic
problems, and it may be difficult to differentiate peptic ulcer-
associated or other duodenitis from the celiac lesion
Contro l’analisi di frammenti del bulbo
La valutazione istologica può essere omessa neilla seguente condizione:
• Casi sintomatici e • Alti livelli di IgA anti-TG2, (10 volte superiori al limite normale)
e • EMA positività e • HLA DQ2 e/o DQ8 positività Il follow-up deve mostrare un miglioramento sintomatico, e la
normalizzazione dei livelli degli anticorpi specifici della celiachia
Quando è possibile omettere la biopsia
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ETA’ PEDIATRICA
Sospetto clinico
Dosaggio anticorpi anti tTG serici IgA
(per bambini < 2 anni anche anticorpi anti dGP IgG)
+
IgA totali seriche
anticorpi anti transglutaminasi
IgA nella norma
+
IgA totali nella norma
Dosaggio anticorpi anti
transglutaminasi IgA sopra la
norma
+
IgA totali nella norma
Dosaggio anticorpi anti transglutaminasi IgA
nella norma
+
IgA totali < 5 mg/dl
NO CELIACHIA
anti tG < 10 volte il cut-off
anti tG > 10 volte il cut-off
Biopsia duodenale
valutazione EMA
valutazione DQ2/8
EMA positivo, HLA compatibile
CELIACHIA
EMA negativi e/o HLA non
compatibile
Dosaggio anticorpi anti
transglutaminasi IgG
(per bambini < 2 anni anche
anticorpi anti dGP IgG)
sopra la norma
nella norma
NO CELIACHIA
NO CELIACHIA
CELIACHIA
negativo
Aspetti ancora discussi
Quanto riproducibili gli anticorpi antiTG? E’ valido il
cut-off 10x?
Necessaria la tipizzazione HLA per evitare la biopsia?
Necessari gli EMA per evitare la biopsia?
I soggetti asintomatici devono continuare ad avere un
algoritmo differente?
Werkstetter et al, Gastroenterology 2017;153:924-935
Positive predictive value (PPVs) centrally analysed TGA-tests
PPV (%)
Werkstetter et al, Gastroenterology 2017;153:924-935
Positive predictive value (PPV) and 95% confidence interval
PPV
(%)
TGA ≥10ULN
only
TGA ≥10ULN
EMA-IgA
TGA ≥10ULN
EMA-IgA
HLA
TGA ≥10ULN
EMA-IgA
any symptoms
TGA ≥10ULN
EMA-IgA
malabsorption
⇨considering local TGA-IgA and EMA, central HLA and clinical presentation
⇨excluding all inconclusive cases (N=691)
98,8
99,18 99,18 99,08
99,68 99,99 99,78
100 100 100 100
97,5
98
98,5
99
99,5
100
TGA-IGA ≥10 ULN TGA-IgA ≥10ULN + EMA-IgA positivity
É EMA & HLA positivity É EMA & any symptoms É EMA & malabsorption
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ALGORITMI DIAGNOSTICI
Adulti
Sospetto clinico
Dosaggio anticorpi anti tTG plasmatici IgA + IgG
Valutazione EMA
Sopra la norma Nei limiti di norma
Biopsia duodenale
NO CELIACHIA
CELIACHIA
Adulti
Situazioni speciali
•Deficit di IgA
•Età inferiore a 2 anni
•Celiachia potenziale
Celiachia potenziale
Architettura mucosale normale in presenza di sierologia positiva
Escludere:
• Problemi di orientamento e taglio
• Problemi di sierologia (EMA positivi!)
• Minore contenuto di glutine nella dieta
Auricchio R et al, Am J Gastroenterol 2014
67% still had a normal duodenal architecture after 9 years!
Monitoring antibodies in the blood over time…
Monitoring intestinal status over time…
Non risposta alla DSG
1. Mancata compliance alla dieta aglutinata (consapevole o inconsapevole)
2. Altre cause di atrofia:
• Allergie alimentari e gastroenterite eosinofila
• Enteropatia autoimmune
• Infezioni (Tropical sprue, giardiasi, sindrome da overgrowth batterico, TBC intestinale)
• Immunodeficienze primitive ed acquisite (HIV)
• Crohn disease
• Graft-versus-host disease
• Chemio e radio terapia
• Malattia da inclusione dei microvilli e Tufting enteropathy
Follow up
un controllo entro 6-12 mesi dalla diagnosi e,
successivamente, ogni 1-2 anni (salvo complicanze);
ad ogni controllo: visita medica, valutazione dietetica,
controllo dell’emocromo, della biochimica plasmatica,
dosaggio anticorpi serici anti-transglutaminasi di classe
IgA (o IgG se vi è deficit delle IgA).
Follow up dosaggio TSH e anticorpi anti TPO alla diagnosi :
entrambi nella norma TSH ogni 3 anni
entrambi alterati tireopatia autoimmune uno dei due alterato
endocrinologo per valutare
tireopatia autoimmune
Altri esami strumentali e specialistici vanno effettuati se la
valutazione clinica lo suggerisce.
Follow up
Gli accertamenti ematici per la valutazione del
metabolismo del ferro (sideremia e ferritinemia) e la
folatemia vanno eseguiti solo al primo controllo e, se
alterati, ripetuti ai successivi fino alla normalizzazione.
Il dosaggio di sideremia, ferritinemia e folatemia va
eseguito in caso i valori di emoglobinemia e/o volume
globulare medio risultino alterati.
Il challenge con glutine non è considerato obbligatorio, a meno che non vi siano circostanze particolari.
Esse includono casi in cui vi sia un dubbio sulla diagnosi iniziale, inclusi pazienti che non presentavano all’esordio anticorpi specifici della celiachia.
Challenge: raccomandazioni
Se è necessario, il challenge del glutine non deve essere
effettuato prima dei 5-6 anni di età e durante il periodo di
crescita puberale.
Il challenge del glutine deve essere effettuato sotto
controllo medico, preferibilmente da un gastroenterologo
pediatra.
Challenge: raccomandazioni
Prima dell’inizio del challenge ottenere HLA e istologia
duodenale
Garantire una sufficiente quantità di glutine (circa 15g/die).
Challenge: raccomandazioni
Un paziente è considerato ricaduto se la serologia della celiachia
diventa positiva e viene osservata una ricaduta clinica e/o istologica.
In assenza di anticorpi positivi/sintomi il challenge dovrebbe essere
considerato concluso dopo due anni con l’esecuzione di una
biopsia. Il follow-up deve comunque continuare essendo possibile
una ricaduta tardiva
Challenge: raccomandazioni
Cosa NON è la celiachia
Allergia al grano
Gluten sensitivity
FPIES (Food Protein Intolerance Enterocolitis
Syndrome) glutine dipendente
Cosa NON va fatto
Eseguire la dieta senza glutine «per prova»
Utilizzare il dosaggio degli anticorpi antigliadina nativa (AGA)
per la diagnosi di celiachia
Ripetere troppo presto dopo la diagnosi e troppo frequentemente
durante il follow-up il dosaggio degli anti-TG.
Eseguire una valutazione mineralometrica (DEXA) al momento
della diagnosi e durante il follow-up nei bambini celiaci
Sospettare la celiachia per sintomi acuti, anafilattici, anche
gastrointestinali, che appaiono in stretta relazione temporale con
l’assunzione del glutine
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