CLASSIFICAZIONE DISTURBI DELL' UMORE DSM IV PRINCIPALI DISTURBI
UMORE: Disturbo depressivo maggiore (unipolare) Disturbo bipolare
(I - II)
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Episodio depressivo maggiore Transitorio Due settimane
Caratterizzato dalla presenza di un episodio depressivo,
ricorrente, almeno due episodi a distanza di due mesi.
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Episodio Depressivo Maggiore Cinque (o pi) dei seguenti sintomi
sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2
settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente
livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi costituito da 1)
umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno,
2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi
tutte, le attivit per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o
aumento di peso oppure diminuzione o aumento dellappetito quasi
ogni giorno. 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5)
agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno 6)
faticabilit o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti
di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati, quasi
ogni giorno 8) ridotta capacit di pensare o di concentrarsi, o
indecisione, quasi ogni giorno 9) pensieri ricorrenti di morte,
ricorrente ideazione suicidaria.. I sintomi causano disagio
clinicamente significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo o di altre aree importanti. I sintomi non sono
dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una
condizione medica generale. I sintomi non sono meglio giustificati
da Lutto.
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EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE Genetico (gene dellumore) Anomalia
neurotrasmettitori (i soggetti vulnerabili alla depressione sono
iposensibili ai neurotrasmettitori) Elevati livelli di cortisolo
(ormone dello stress) Elementi di stress (abbandoni,
maltrattamenti) Supporto sociale
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Terapia psicologica Iniziare dopo lepisodio depressivo
Antidepressivi e terapia 10-20 % di successo Terapia Cognitivo
comportamentale: si basa sullutilizzo di tecniche volte a guidare
il paziente verso una progressiva conoscenza dei meccanismi alla
base del proprio funzionamento interpersonale. Procedure mirate a
fornire abilit gestionali.
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Terapia cognitiva orientata alla Mindfulnessdel qui e ora Il
termine indica uno stato mentale nel quale si pone attenzione al
momento presente in maniera non giudicante. Il paziente osserva i
propri pensieri come fossero oggetti, con distacco emotivo.
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Che cos la Mindfulness Mindfulness viene dal buddismo
theravada. La pratica theravada un sistema efficace per esplorare i
livelli pi profondi della mente, unendo la tecnica di samatha
(concentrazione e quiete mentale) alla vipassana (insight o chiara
visione, presenza mentale). Per praticare lo sviluppo della
consapevolezza non necessario diventare buddisti: le pratiche sono
universali, non dipendono da alcun sistema di credenze, n da alcuna
ideologia
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Mindfulness La mindfulness si propone come tecnica ma sarebbe
pi esatto definirla modalit di vita in grado di aiutarci a
ritrovare il presente. Meta-consapevolezza, essere consapevoli di
esserlo. Una capacit che distingue lessere umano da tutti gli altri
esseri viventi. Siamo tutti intrinsecamente mindful, ora pi ora
meno a secondo dei momenti e questa pratica che deriva dalla
meditazione zen ci aiuta a coltivare e raffinare questo stato.
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Jon Kabat-Zinn, il vero padre della Mindfulness la definisce:
porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel
momento presente e in modo non giudicante.
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Un monaco buddista, inseguito da una tigre, corre, corre,
corre, fino a che davanti a un dirupo non cade. Si aggrappa
allultimo secondo a una pianta e, sospeso, con la tigre che ancora
lo minaccia, nota davanti a s una pianta di fragole con una fragola
rossa e matura e pensa: Toh, una fragola!.
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Psicoterapia interpersonale Lattenzione non rivolta al mondo
interno della persona ma alle relazioni esterne: famiglia, colleghi
di lavoro, amici Interventi brevi di uno o due incontri a settimana
o mensili Funzionale per depressione lieve e lieve moderata Perdite
Transizione di ruolo Conflitto di ruolo Deficit interpersonale
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Psicoterapia familiare Quando il soggetto depresso un bambino o
un adolescente
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EPISODI MANIACALI Si caratterizza per un innalzamento abnorme
del tono dellumore. Lumore espansivo o irritabile Deve perdurare
almeno una settimana e compromettere la vita quotidiana La prognosi
non ottimale: dopo il primo episodio il 90% ha ricadute e il 10% si
suicida
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1-Lattenzione mostra deficit consistenti configurando unestrema
distraibilit, a causa della quale il paziente portato a prestare
attenzione a qualsiasi stimolo; ne consegue una scadente
elaborazione cognitiva. 2- Fuga delle idee 3- Il linguaggio si
configura in una logorrea digressionale: flusso di parole con
struttura scarsamente logica e poco finalizzata.
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4- I contenuti del pensiero sono improntati ad una generica
grandiosit oppure configurano spunti deliranti o veri e propri
deliri megalomanici. Possibili varianti della tematica di
onnipotenza: delirio genealogico, inventorio, misticoreligioso,
erotomanico, didentit, persecutorio.
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5-E presente un incremento delliniziativa psicomotoria che pu
produrre un affaccendamento continuo e un iperattivit disordinata e
incongrua: il paziente dorme poco, si nutre irregolarmente,
trascura ligiene personale o viceversa si veste e si trucca in modo
insolito e vistoso. 6-Il comportamento si caratterizza per una
forte disinibizione, e per una riduzione delle capacit critiche.
Questo pu determinare condotte inopportune e inusuali, con gravi
ripercussioni sulla vita di relazione interpersonale.
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7- Spesso il paziente compie spese elevate al di l delle sue
reali possibilit finanziarie, per lacquisto di generi di nessuna
utilit personale e familiare; po anche indebitarsi e andare
incontro a grandi problemi di natura economica e giuridica. 8- Le
modalit di rapporto sono caratterizzate da un ridotto spazio
relazionale e da una interazione in congruamente confidenziale e
amichevole, che pu sconfinare nellinvadenza o nellaggressivit.
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Episodio ipomaniacale Meno grave dura almeno 4 giorni non
compromette le azioni quotidiane e non richiede lospedalizzazione
Episodio misto Alternanza di umore, caratteristiche dellepisodio
maggiore alternate a quelle dellepisodio maniacale.
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Disturbo bipolare il disturbo che presenta la pi alta
componente genetica. I familiare di primo grado rischio del
10%
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CRITERI DIAGNOSI FORMALE DSM IV EPISODIO BIPOLARE I
Caratterizzato da episodi maniacali / episodi misti (sintomi
mania+depressione) pi frequenti Umore euforico o irritabile + 3
ulteriori sintomi (4 se umore irritabile) Sintomi tali da
pregiudicare il funzionamento sociale/lavorativo
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Trattamento Stabilizzatori dellumore Il farmaco di eccellenza
il carbonato di litio Il trattamento farmacologico obbligatorio il
trattamento terapeutico a tre livelli: 1- aiutare nellaccettazione
2-aiutare a fronteggiare le fasi depressive 3-aiutare la famiglia a
mantenere lomeostasi
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Stabilizzanti Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci
nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci pi potenti,
appartenente a questa categoria, il litio. Pur essendo un farmaco
efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: pu
essere tossico se raggiunge determinati livelli nellorganismo. Per
questo motivo necessario tenere sotto controllo periodicamente (di
solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Litio,
Valproato, Carbamazepina Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of
mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-
664
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Disturbo Bipolare umore normale depressione mania Umore basso,
triste Astenia, disinteresse Coercizione di attivit e contatti
Umore elevato, euforico Loquacit, aumento della attivit Eccessivo
coinvolgimento
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Disturbo bipolare Disturbo bipolare I: uno o pi episodi
maniacali Disturbo bipolare II: uno o pi episodi maniacali
maggiori
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EPIDEMOLOGIA Il Disturbo Bipolare I meno comune del disturbo
bipolare maggiore, con una prevalenza nel corso della vita, dell1%.
La prevalenza pressoch uguale per uomini e donne: M=F Lesordio del
Disturbi Bipolare I pi precoce rispetto a quello del disturbo
depressivo maggiore (dallinfanzia fino ai 50 anni e oltre), con
unet media di 30 anni.
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Il Disturbo Bipolare Il Disturbo Bipolare con la sua grande
prevalenza nella popolazione e le sue infinite manifestazioni
psichiche e somatiche costituisce il centro della Psichiatria e una
grave malattia per il paziente e la sua famiglia.
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Il temperamento del maniaco-depressivo lo porta a fare tutto ci
che scatener la sua malattia
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Clinica del disturbo bipolare TIPO 1 gli episodi di eccitamento
sono sempre di tipo maniacale quindi di intensit tale da
determinare unimportante alterazione del funzionamento che
frequentemente comporta la necessit di cure in regime ospedaliero
TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cio di intensit lieve o
moderata comunque tale da non determinare la completa perdita del
funzionamento sociale e lavorativo.
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Genetica e Disturbo Bipolare Lo studio degli alberi genealogici
dei pazienti ha dimostrato che il Disturbo Bipolare una malattia
familiare, e questo fa pensare che esista una predisposizione
genetica, anche se un gene specifico non stato individuato. Il
rischio sembra essere cumulativo: pi persone in una famiglia ne
soffrono, pi probabile che un nuovo membro ne soffra. Se un
genitore soffre di un disturbo bipolare i figli hanno circa il 10%
di contrarlo, rischio che cresce considerevolmente se entrambi i
genitori ne soffrono
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Genetica e Disturbo Bipolare La genetica non potr raccontarci
tutta la storia del Disturbo Bipolare, infatti studi su gemelli
identici, che condividono lo stesso patrimonio genetico,indicano
che anche altri fattori contribuiscono a scatenare la malattia. Le
ricerche pi recenti avvalorano inoltre l'ipotesi che non esista un
singolo gene responsabile ma piuttosto che molti geni agiscano
assieme generando una predisposizione su cui si innestano fattori
scatenanti ambientali.
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Genetica e Disturbo Bipolare I geni determinerebbero una
vulnerabilit del sistema nervoso, e, pertanto, particolari stress
emotivi come linizio dello studio o del lavoro, il distacco dalla
casa materna, linizio o la fine di una relazione o la morte del
partner possono precipitare una crisi. Geni in comune con la
schizofrenia i parenti di primo grado (genitori, figli o fratelli)
dei pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare hanno
unalta probabilit di andare incontro alluna o allaltra patologia;
Identificata una mutazione nel gene DAT (dopamine transporter)
specificamente associata al disturbo bipolare, ma non alla
schizofrenia e alla depressione
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Negli ultimi 20-25 anni si radicalmente trasformato il
concettualizzare il disturbo bipolare. 1) Da patologia rara a
disturbo abbastanza diffuso nelle sue varie manifestazioni (20% di
tutti i disturbi dell'umore ) 2) Da patologia relativamente tardiva
a disturbo che ha invece un esordio precoce ( infanzia, adolescenza
) 3) Da patologia a decorso episodico, con intervalli liberi tra un
episodio e l'altro, a disturbo tendenzialmente cronico con
frequente sintomatologia residua interepisodica 4) Da patologia ad
esito piuttosto favorevole a disturbo ad esito spesso severo sia
dal punto di vista psicopatologico che psicosociale 5) Da patologia
di trattamento relativamente semplice ( LITIO ) a disturbo spesso
resistente alla terapia con frequente necessit di combinare pi
farmaci e con problemi peculiari nelle varie fasi di malattia 6)
Disturbo in cui oltre all'approccio farmacologico rivestono
importanza fondamentale le diverse tecniche psicoterapeutiche e
psicoeducazionali ed in cui riveste importanza fondamentale
l'approccio integrato M.Maj Introduzione al Congresso "La terapia a
lungo termine nei pazienti bipolari "
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La psicoriabilitazione del disturbo bipolare si identifica con
il trattamento integrato a lungo termine L'approccio integrato
(intervento farmacologico psicoterapia interventi psicoeducazionali
e psicosociali ) si rilevato pi efficace della sola terapia
farmacologica nel trattamento dei disturbi dell'umore Importanza
fondamentale nella cura del disturbo bipolare rivestono le qualit
umane e relazionali del terapeuta (flessibilit; elasticit; capacit
di adattamento )
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INTEGRAZIONE TRA INTERVENTI MEDICI Il paziente con disturbo
bipolare cerca con grande passione tutte le cose che fanno male a
lui e soprattutto alla sua malattia pur avendo un sistema nervoso
molto reattivo agli effetti delle sostanze ( A. KouKopoulos )
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L'INTERVENTO PSICOEDUCAZIONALE SUL SINGOLO PAZIENTE SU GRUPPI
DI PAZIENTI PRINCIPALI OBIETTIVI Aumentare il livello di
informazione e consapevolezza sulla malattia, sul possibile
decorso, sulle conseguenze Aumentare il livello di informazione
sulle terapie farmacologiche disponibili; sull'efficacia del Litio
e degli altri stabilizzatori dell'umore Informare sugli effetti
collaterali e come affrontarli Coinvolgere i membri della famiglia
nei processi psicoeducativi ( valorizzare gli aspetti positivi )
Individuazione degli eventi stressanti, dei primi sintomi e come
fronteggiarli Aumentare la capacit di distinguere tra aspetti della
personalit e disturbi connessi alla malattia Promozione di
condizioni di vita igieniche (movimento alimentazione sonno )
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NELLA PSICOEDUCAZIONE DI GRUPPO L'intervento psicoeducazionale
sui pazienti pu essere affiancato da un gruppo psicoeducazionale
per i familiari I gruppi psicoeducazionali possono evolvere in
gruppi di autoaiuto
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Kay Jamison, Rapida viene la notte Luana De Vita, Mio padre un
chicco di grano Gianna Schiavetti, La schizofrenia non esiste e se
esistesse, io vorrei averla.
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I disturbi del Tono dellUmore Il Disturbo Depressivo Maggiore
caratterizzato da uno o pi Episodi Depressivi Maggiori Il Disturbo
Distimico caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di
umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi
depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo
Maggiore. Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene
incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che
non soddisfano i criteri per altri Disturbi Depressivi Il Disturbo
Bipolare I caratterizzato da uno o pi Episodi Maniacali o Misti,
solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori. Il
Disturbo Bipolare II caratterizzato da uno o pi Episodi Depressivi
Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale. Il
Disturbo Ciclotimico caratterizzato dalla presenza, per almeno due
anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano
i criteri per lEpisodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi
depressivi che non soddisfano i criteri per lEpisodio Depressivo
Maggiore. Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene
incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che
non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare
definito in questa sezione Il Disturbo dellUmore Dovuto ad una
Condizione Medica Generale caratterizzato da una notevole e
persistente alterazione dellumore ritenuta una diretta conseguenza
fisiologica di una condizione medica generale. Il Disturbo
dellUmore Indotto da Sostanze caratterizzato da una notevole e
persistente alterazione dellumore ritenuta una diretta conseguenza
fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro
trattamento somatico per la depressione o dellesposizione ad una
tossina. Il Disturbo dellUmore Non Altrimenti Specificato viene
incluso per codificare quei disturbi con sintomi dellumore che non
soddisfano i criteri per alcun Disturbo dellUmore specifico.
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IL SUICIDIO In Italia il 13,5 su 100.000 Parasuicidio si
intende qualsiasi atto a esito non fatale in cui un individuo
provochi deliberatamente danno a se stesso. In questi casi lo scopo
una richiesta di aiuto
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Ideazione del suicidio La sofferenza e il senso di disperazione
presenti in un episodio depressivo possono indurre la persona a
ritenere la morte preferibile alla propria condizione. Il paziente
non riesce a credere che la sua situazione sia temporanea, non
ricorda un periodo felice, si lascia curare per far piacere agli
altri ma per lui il suicidio lunica soluzione
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Allo psicologo viene richiesta la valutazione dellideazione del
suicidio Nei momenti pi tristi le capita di pensare di farla
finita?
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INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA Conoscenza dei
fattori clinici di rischio suicidario Sesso maschile Storia
familiare di suicidio Esordio precoce della malattia Precedenti
tentativi di suicidio Comorbidit con abuso di sostanze Episodi
depressivi misti Life-events ( divorzi, perdita del lavoro ecc.)
Stato non coniugale vivere da soli Non aderenza alla terapia
sospensione della terapia Fattori climatici: primavera o inizio
estate
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INTERVENTO PREVENTIVO SULLA CONDOTTA SUICIDARIA Non eludere il
problema ma trattarlo apertamente esistenza o meno di un piano per
il suicidio o tentativi precedenti Non esprimere giudizi o
valutazioni morali Trattamento patologia psichiatrica
Coinvolgimento familiare Eventuale ospedalizzazione Aiutare il
paziente a costruire UN PIANO PER LA VITA
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Sono sopravvissuta perch i medici si preoccupavano di me e uno
di loro credeva in me quando io non credevo in nulla; stare
tranquillamente seduti in una stanza di consultazione e parlare con
qualcuno pu non sembrare alla gente una cosa eroica o drammatica.
In medicina ci sono molti modi per salvare una vita. Questo uno di
essi Dal libro Al di l di ogni ragione di Mauray Coat scrittrice
inglese
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Vitalit...di tutte le forze naturali, la vitalit non si pu
trasmettere...la vitalit Non attecchisce mai. Si ha o non si ha,
come la salute o gli occhi marroni o lonore o la voce baritonale.
F. Scott Fitzgerald: The Crack-Up 1936