• Nozioni generali• La pianificazione e il controllo

di gestione• Il Pronto Soccorso

Agenda

• Il quadro normativo• La struttura del Sistema Sanitario in

generale• La struttura del Sistema Sanitario Italiano• Il Sistema Lombardo• I D.R.G• La realtà Humanitas Gavazzeni

Nozioni Generali

SSN: il quadro normativo

• Il titolo II, articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana sancisce:

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e

interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”

SSN: il quadro normativo• Il SSN nasce in Italia con il d.lgs 833 del 1978 che

sancisce l’universalità dell’assistenza e l’introduzione di una logica territoriale (USSL).

• La legge 595 del 1985 descrive l’introduzione della programmazione sanitaria.

• I D.lgs 502/92 e 517/93 ribadiscono stretti vincoli economici, accorpano le USSL in ASL e AO e introducono il concetto di accreditamento.

• Il Decreto del Ministero della Sanità del 14/12/1994 sancisce che dal 01/01/1995 le prestazioni di assistenza ospedaliera verranno remunerate a prestazione erogata (tariffa) allegando il nomenclatore dei D.R.G.

• In ogni settore sanitario ci sono 4 attori principali:– Coloro che domandano servizi sanitari– Coloro che offrono servizi sanitari– Coloro che finanziano il servizio (che rimborsano chi offre)– Coloro che stabiliscono le regole

SSN: la struttura

• In ogni sistema sanitario nazionale:– La domanda proviene dai cittadini (pazienti)– L’offerta è fornita dai medici, dagli ospedali, dagli

ambulatori e indirettamente dalle case farmaceutiche– Il tipo e il ruolo dei finanziatori dipende dal tipo di sistema

sanitario che ogni nazione sceglie di adottare.– Colui che stabilisce le regole è lo stato o a livello centrale o

livello locale (regioni, province….)

SSN: la struttura 1

• Possono esserci 4 tipi di finanziatori:– Lo Stato (Italia, UK, Spagna)– Mutue obbligatorie (Francia, Germania) con enti assicurativi

pubblici e/o privati– Assicurazioni Private (U.S.A.)– Il cittadino stesso

• Ci sono poi molti sistemi sanitari che mixano le varie componenti

SSN: la struttura 2

In Italia il finanziatore del Servizio Sanitario Nazionale è lo Stato che recupera i fondi necessari dal sistema delle tasse che i

cittadini pagano

SSN: la struttura in Italia

Domanda : L’Italia ha 57.7 milioni di abitanti di cui il 16.7% sopra i 65 anni di età con una aspettativa di vita tra le più alte d’Europa

SSN: la struttura in Italia 1

Aspettativa di vita in Europa

80 80

81 81

79 79

78

76

77

78

79

80

81

82

Francia Spagna Italia Svizzera UK Germania Usa

Nazioni

Età

Fonte dati: OMS,Health Report,2006

(dati relativi al 2004)

Offerta:

Fonte dati: OECD 2000 Osservatorio Farmaci

numeri

tasso per migliaia di

abitantiMedici di base 54.260 0,9

Medici specialisti 267.300 4,6 Totale medici 321.560 5,6

fisioterapisti e Tecnici 319.410 5,5

Farmacisti 61.326 1,1 Farmacie 16.382 0,3

società farmaceutiche 287 con un fatturato di 9,3 miliardi

Ospedali 1.490 circai cui Ospedali Pubblici 846 56,8%dali Privati accreditati 535 35,9%

ui Ospedali Privati puri 108 7,2%

Numero letti 333.400 5,8di cui letti pubblici 276.722 4,6

SSN: la struttura in Italia 2

• Il finanziatore:

Fonte dati: Associazione Italiana Ospedalità Privata

ISTAT

Ripartizione Spesa Sanitaria in percentuale

11,2%

33,1%

55,7%

di cui per gli ospedali Per i farmaci Altro

SSN: la struttura in Italia 3

• Il finanziatore:

Fonte dati: oecd 1998.Indicatori sanitari

% del Pil dedicato alla Sanità

8,0% 7,7% 8,4%10,1%

11,1%

15,2%

0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%

10,0%12,0%14,0%16,0%

UK

SPAG

NA

ITAL

IA

FRAN

CIA

GER

MAN

IA

USA

%

SSN: la struttura in Italia 4

Il finanziatore: modello di riferimento

Fonte dati: oecd 1998.Indicatori sanitari

Cittadini

Tasse nazionali

Tasse Regionali

Fondi nazionali per finanziare la Sanità

Fondi attribuiti alle regioni per finanziare la Sanità

Determinazione della quota capitariaASL

Aziende Ospedaliere

TerritorioPresidi Ospedalieri

Ospedali privati accreditati

SSN: la struttura in Italia 5

SSN: la struttura in Italia 6

AUTORIZZAZIONE

Realizzazione struttura sanitaria

AUTORIZZAZIONE

Esercizio attività

sanitaria

ACCREDITAMENTO

CONTRATTI

Esercizio attività

sanitaria a carico SSN

L’accreditamento

Il mantenimento dello status di struttura accreditata è

subordinata, oltre che al continuo rispetto dei requisiti previsto dalla normativa, anche dall’adozione di programmi per il miglioramento

continuo della qualità e per l’informazione degli utenti

Il sistema Lombardo

TIPO DI OSPEDALE NUMERO TIPO DI OSPEDALE NUMEROCASA DI CURA PRIVATA ACCREDITATA 53 OSPEDALI PUBBLICI 107 57,8%

CASA DI CURA PRIVATA NON ACCREDITATA 5 OSPEDALI PRIVATI 78 42,2%OSPEDALE CLASSIFICATO ACCREDITATO (PRIVATI) 6 185

I.R.C.C.S PRIVATO 14OSPEDALE AZIENDA PUBBLICO 83

I.R.C.C.S PUBBLICO 5PRESIDIO DI ASL PUBBLICO 19

185

• Nel 57.8% delle strutture ospedaliere “l’offerta”e “il finanziatore” sono lo stesso soggetto

• Il regime di concorrenza introdotto con l’accreditamento risulta essere imperfetto

Il sistema Lombardo: l’anomalia

I D.R.G.

• Il sistema DRG prevede il rimborso degli erogatori a prestazione

• Questo sistema nasce negli anni 70 in U.S.A. (introdotto operativamente nel 1983)

I D.R.G.: l’origine• Negli U.S.A. si assisteva ad un costante

incremento della spesa sanitaria• Per capire a che cosa erano dovuti questi costi

incrementali, tutti i pazienti ospedalizzati erano oggetto di una organica raccolta dati:– motivo del ricovero– diagnosi– procedure eseguite– intervento– terapia medica

– Dati anagrafici (età)– patologie

concomitanti– giornate di degenza– costi sostenuti

• Dall’analisi di questi dati si è giunti all’individuazione dei singoli DRG che possono essere definiti come:

“categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite nel processo assistenziale”

infattiD.R.G. significa Diagnosis Related Group

I D.R.G.: l’origine

DOVE VENGONO UTILIZZATI IN EUROPA?

•• AUSTRIAAUSTRIA•• BELGIOBELGIO•• SPAGNASPAGNA•• FRANCIAFRANCIA•• IRLANDAIRLANDA•• SVEZIASVEZIA•• UKUK

• Ogni paziente dimesso da un qualsiasi ospedale italiano accreditato con il SSN ha un DRG attribuito

• L’attribuzione del DRG avviene con un software che elabora le informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), quali:– diagnosi di ammissione– diagnosi secondarie– età– sesso– durata di degenza– stato alla dimissione

I D.R.G.: in pratica

• I DRG sono esaustivi e mutuamente esclusivi, cioèper ogni ricovero si avrà un solo DRG

• Ogni DRG raggruppa dei gruppi omogenei non identici di pazienti e questo implica che la tariffa DRG rappresenti il costo medio del ricovero (in alcuni casi il costo sostenuto dall’ospedale sarà superiore al DRG, in altri inferiore)

I D.R.G.: in pratica

drg MDC tipo Descrizione DRG tariffa

ordinaria (€)

dh-1gg (€)

soglia di

degen1 01 C Craniotomia eta' >17 escl. per traumatismo 9.886 7.414 39 2 01 C Craniotomia eta' >17 per traumatismo 10.080 7.560 26 3 01 C Craniotomia eta' <18 9.538 7.153 60 4 01 C Interventi su midollo spinale 7.601 5.701 21 5 01 C Interventi su vasi extracranici 3.948 2.961 16 6 01 C Decompressione tunnel carpale 903 903 4 7 01 C Int. su nervi periferici e cranici ed altri int. su si 7.044 5.284 40 8 01 C Int. su nervi periferici e cranici ed altri int. su si 1.913 1.435 14 9 01 M Malattie e traumatismi midollo spinale 7.044 5.284 40 10 01 M Neoplasie del sist. nervoso con CC 3.500 249 31 11 01 M Neoplasie del sist. nervoso senza CC 3.514 186 34 12 01 M Malattie degenerative del sist. nervoso 2.107 152 26 13 01 M Sclerosi multipla e atassia cerebellare 2.615 180 23 14 01 M Malattie cerebrovascolari specifiche escl. TIA 2.282 187 20 15 01 M TIA e occlusioni precerebrali 2.330 134 30 16 01 M Malattie cerebrovascolari aspecifiche con CC 3.329 191 30 17 01 M Malattie cerebrovascolari aspecifiche senza CC 1.952 134 21 18 01 M Malattie nervi cranici e periferici con CC 2.330 134 21 19 01 M Malattie nervi cranici e periferici senza CC 3.035 194 25 20 01 M Infezioni del sist. nervoso escl. meningite virale 1.758 139 20 21 01 M Meningite virale 2.510 157 25 22 01 M Encefalopatia ipertensiva 1.125 139 22

I D.R.G.: le tariffe

LE REGOLE PER IL CALCOLO DEL DRG• I ricoveri chirurgici con una sola notte di degenza

vengono remunerati a tariffa DH• I ricoveri medici con meno di tre notti di degenza

vengono remunerati a giornata di degenza• Il reingresso entro 45 giorni per lo stesso MDC viene

abbattuto del 20%• La riabilitazione viene remunerata a giornata di

degenza• Ogni giorno incrementale oltre la soglia viene

remunerato a giornata di degenza

Regione Lombardia:ABBATTIMENTI E TETTI

• Fino al 31/12/02 l’eccedenza della spesa sanitaria regionale veniva ripianata con un abbattimento tariffario a posteriori.

• A partire dal 01/01/03 si sono introdotti i concetti di contrattazione e di tetto. Viene così stabilita a priori la produzione massima riconosciuta economicamente per singola struttura e per linea di attività.

POSTI LETTO COMPLESSIVI 210

TERAPIA INTENSIVA/U.C.C. 16

SALE OPERATORIE 8

SALE ANGIOGRAFICHE 3

DIAGNOSTICHE/AMBULATORI 33

HUMANITAS GAVAZZENILA STRUTTURA:

CARDIOCHIRURGIACARDIOLOGIA 1 e 2CHIRURGIA GENERALE 1 e 2CHIRURGIA TORACICACHIRURGIA VASCOLAREELETTROFISIOLOGIAMEDICINA GENERALE e d’URGENZAONCOLOGIAORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIAPNEUMOLOGIARIABILITAZIONEUROLOGIATERAPIA INTENSIVA

HUMANITAS GAVAZZENILE SPECIALITA’:

HUMANITAS GAVAZZENI: RICOVERI

9.88410.045

3.2154.013

2.2272.041

15.32616.099

02.0004.0006.0008.000

10.00012.00014.00016.00018.000nu

mer

o di

mis

sion

i

ORDINARI DH MEDICI DHCHIRURGICI

TOTALE

2001 2002 2003 2004 2005

HUMANITAS GAVAZZENI: AMBULATORI

41,7 46,6

24,4 27,3 30,439,2 35

38,1

131,5151,2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

mig

liaia

di p

rest

azio

n

VISITESPECIALISTICHE

ALTRE PREST.AMBUL.

LABO RATO RIO EANAT. PAT.

RADIO LO GIA TO TALE

2001 2002 2003 2004 2005

Humanitas Gavazzeni: posizionamento

OSPEDALESPECIALISTICO

(specialità prevalente)POLICLINICO

OSPEDALESPECIALISTICO(monoprodotto)

OSPEDALEGENERALE

N° SPECIALITA’ MEDICHE

POSTI

LETTO

BG-OSP.RIUN.

SAN RAFFAELE

HUMANITAS

SAN DONATO

GAVAZZENI

MELEGNANO

PRESIDITERRITORIALI

STRUTTURERIABILITAZIONE

DEA

POSIZIONAMENTO COMPETITIVO IN PROVINCIA DI BERGAMO

Quote di mercato 2005 – prime nove strutture32%

11% 10%8% 7% 7%

3% 3% 2%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%R

iuni

ti

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Tre

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cesc

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Pala

zzol

o

Cas

telli

Fonte dati: A.S.L. di Bergamo

Humanitas Gavazzeni indicatori:fatturato 2005

% sul totale fatturato

94,4%

5,6%

fatturato ssnfatturato pz privati

% sul totale fatturato inpatient S.S.N.

90,4%

9,6%

fatturato regionelombardiafatturato extra-regione

Humanitas Gavazzeni indicatori:fatturato 2005

HUMANITAS GAVAZZENI: ACCESSI PS

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

2003 2004 2005 2006 (previsionea finire)

LA PIANIFICAZIONE E IL CONTROLLO DI GESTIONE

L’andamento economico in una società

In generale la situazione economico-finanziaria di una società si desume da una serie di documenti redatti dall’amministrazione e dal controllo di gestione.Ci sono due tipi di documenti:• documenti esterni• documenti (reportistica) interni

L’andamento economico in una società

I documenti esterni:• bilancio di esercizio: l’art.2425 del Codice Civile obbliga ogni

società alla sua redazione annuale, seguendo precisi criteri di legge, ed al suo deposito presso la camera di commercio.

• altri documenti esterni per particolari destinatari in particolari situazioni:

– nel caso si debba chiedere un finanziamento ad un istituto di credito

– nel caso ci siano dei potenziali investitoriQuesti tipi di documenti non devono seguire nessun particolare criterio di legge ma soddisfare le richieste informative dei destinatari.

I documenti interni:Internamente viene prodotta una reportistica “gestionale”che deve fornire informazioni al management sull’andamento della società, per cui:• non ci sono norme di legge da seguire• ci sono informazioni riservate, non pubbliche

L’andamento economico in una società

Il controllo di gestione

In ogni azienda è il processo volto a:

– identificare– misurare– raccogliere– analizzare– aggiornare– interpretare– comunicare– diffondere

informazioni di supporto per il raggiungimento degliobiettivi aziendali

• Il controllo di gestione permette di rispondere quotidianamente a domande quali:– Come sta andando l’attività?– Quali problemi ci sono o potrebbero presentarsi?

• operativi• inefficienze• economici

– Tra le diverse alternative nell’affrontare una questione, qual è la più appropriata da adottare?

Il controllo di gestione

• Valutazione dell’economicità dell’azienda• Focalizzazione sul processo di

responsabilizzazione• Attuazione di un coerente processo strategico

decisionale• Supporto al processo decisionale del

management

Finalità:

Il controllo di gestione in Humanitas Gavazzeni

In realtà il controllo di gestione include due fasi:• pianificazione: è la fase di fissazione degli obiettivi e

degli strumenti per raggiungerli in un certo intervallo di tempo

• controllo: verifica costante che il percorso stabilito durante la fase di pianificazione sia rispettato nei modi e nei tempi

Il controllo di gestione in Humanitas Gavazzeni

Il controllo di gestione in Humanitas Gavazzeni

• Analisi delle linee di attività

• Reporting operativo

• Reporting strategico

• Attività di budgeting

• Contabilità Analitica

La pianificazione e il controllo di gestione in Humanitas

Gavazzeni

Linee di attività o classi di ricavo:

ATTIVITA’ INPATIENT

Ricoveri S.S.N.Ordinari e day hospital

Ricoveri lpOrdinari e day hospital

ATTIVITA’ OUTPATIENTAmbulatori S.S.N.

Ambulatori privati

D.R.G.

Tariffario solventi

Nomenclatore S.S.N.

Tariffario solventi

Analisi delle linee di attivitàTipologia di

remunerazione

Reporting operativo• REPORT GIORNALIERO

– analisi linee di attività– saturazione risorse scarse (letti e sale operatorie)

• REPORT SETTIMANALE– analisi linee di attività– saturazione risorse scarse (letti e sale operatorie)– analisi ed indici di attività (cons. vs. bdg.) per Unità

Operativa

Reporting operativo: esempiConsuntivo Budget Delta Consun

dati in euro VOLUMI RICAVI VOLUMI RICAVI RICAVI RICAVI VOLUMI%

Attività S.S.N.

RICOVERI ORDINARI

DAY HOSPITAL

Ricoveri da P.S.

RICOVERI ORDINARI

Totale Inpatient S.S.N.

Attività L.P.

RICOVERI ORDINARI

DAY HOSPITAL

Attività Outpatient

AMBULATORI

ANATOMIA PATOLOGICA

LABORATORIO

RADIOLOGIA

Ricoveri Complessivi

Ingrdi cui

psDim BDG Delta

Letti Operativi

Letti Occupati

mar 1-agomer 2-agogio 3-agoven 4-agosab 5-agodom 6-ago

lun 7-agomar 8-agomer 9-agogio 10-agoven 11-agosab 12-agodom 13-ago

tot. Sett.

tot. Sett.

Reporting operativo: esempi

Reporting strategico• REPORT MENSILE

– indicatori commercialianalisi attivitàanalisi del case mix

– indicatori di produzionesaturazione risorseorganici e turn-over

– indicatori economiciConto Economico e Stato Patrimonialeanalisi situazione finanziaria

Reporting strategico: esempiAnalisi del Case Mix - Ottobre 2005

TOTALE S.S.N. L.P.

RICOVERI ORDINARIdi cui REGIONE

di cui EXTRA REGIONE

RICOVERI DAY HOSPITALdi cui REGIONE

di cui EXTRA REGIONE

RICOVERI PRONTO SOCCORSOdi cui REGIONE

di cui EXTRA REGIONE

GIORNATE DI DEGENZAdi cui ORDINARIE

di cui DAY HOSPITALdi cui PRONTO SOCCORSO

DEGENZA MEDIAdi cui ORDINARIE

di cui DAY HOSPITALdi cui PRONTO SOCCORSO

PESO MEDIOdi cui ORDINARI

di cui DAY HOSPITALdi cui PRONTO SOCCORSO

Reporting strategico: esempiHumanitas Gavazzeni

Migliaia di euro SettembreConto Economico Consuntivo Budget Delta Rosa 3

vs. Budget

Ricavi solventiRicavi S.S.N.

soggetti a tetto non soggetti a tetto

FunzioniProduzione non riconosciutaAltri proventi

TOTALE RICAVI

Farmaci e mat. sanitariServizi diagnostici e trasfusionali

Lavoro:MediciPersonale sanitario non medicoServizi al clienteStruttura

Spese di gestione

Spese generali

Canoni di leasing/noleggi

Iva non recuperabile

EBITDA & RENT

Affitto

EBITDA

Ammortamenti

EBIT

Proventi (oneri) finanziari

Proventi (oneri) straordinari

RISULTATO ANTE IMPOSTE

Irpeg/Irap

Reporting strategico: esempiCash flow

SettembreProgressivo dal 1.1.06

Rosa 3

Risultato nettoAmmortamentiVariazione Capitale CircolanteInvestimentiPartecipazioniAltre poste patrimonialiDivididendi/Aumenti di capitale sociale

Totale Cash flow 0 0 0

Attività di budgeting• BUDGET ANNUO

– redazione del budgetbudget ricavi e capacity planningbudget costi/investimenti: redazione C.E. e S.P.

– presentazione del budgetdirezionale: al top management e azionistioperativa: ai responsabili area – definizione obiettivi

analisi mensile degli scostamenti consuntivo/obiettivo

• FORECAST TRIMESTRALI– riprevisione annua in funzione del consuntivo

Attività di budgeting

• Processo inverso di costruzione del conto economico di budget:

- analisi degli obiettivi di costo come punto di partenza per la pianificazione dell’attività;

- analisi per Unità Operativa del costo della “produzione non riconosciuta”.

Attività di budgeting: esempi

DATI DI FATTURATOCONS. '05 OBT. '05 CONS. '04 delta % vs.

OBT. '05delta % vs. CONS. '04

DA

OTTOBREIng

Dimissioni AcRegione Lombardia Ing

Ricoveri OrdinariDay Hospital

Extra regione GiRicoveri Ordinari

Day Hospital

PRONTO SOCCORSO

FatturatoRegione Lombardia De

Ricoveri OrdinariDay Hospital

Extra regioneRicoveri Ordinari

Day Hospital

PRONTO SOCCORSO

peso medio DeRegione Lombardia

Ricoveri OrdinariDay Hospital

Extra regione NuRicoveri Ordinari

Day Hospital

PRONTO SOCCORSO

Cardiochirurgia