SID – Sistema Informativo Demanio marittimo
BOLLO
Modello Domanda D3
- per la compilazione vedasi “Guida alla compilazione del Modello Domanda D3 - Parte 1 - (Variazione al contenuto della concessione o della consegna effettuata per usi pubblici ad altre Pubbliche Amministrazioni )”
AMMINISTRAZIONE COMPETENTE
Quadro principale
DOMANDA DI VARIAZIONE AL CONTENUTO DELLA CONCESSIONE O DELLA CONSEGNA EFFETTUATA PER USI PUBBLICI AD ALTRE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI
Codice Fiscale del richiedente
(D.P.R. 02/11/76 n.784 s.m.)
Concessione/consegna oggetto di variazione
Amministrazione che ha rilasciato il titolo Numero Anno Tipo atto: L F C (Barrare la casella di interesse) Estremi domanda precedente (eventuale)
Amministrazione a cui è stata presentata
Numero di
protocollo Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione
Data registrazione: anno mese giorno
QUADRI INTEGRATIVI COMPILATI INTERCALARI UTILIZZATI
(N.RO) US/D3 USO E SCOPI T DATI TECNICI D DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA MO MANUTENZIONE E MODIFICHE VD VARIAZIONE DELLA DURATA S STAGIONALITA’ UI ULTERIORI INFORMAZIONI E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE P PROCURATORE Il sottoscritto dichiara che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere,
Luogo e data FIRMA
Spazio riservato all’Ufficio
Numero di protocollo
Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione
Data registrazione: anno mese giorno
FIRMA DEL RESPONSABILE
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 US/D3 USO E SCOPI SEZIONE 1
USO
CODICE USO CODICE CATEGORIA
SEZIONE 2 VARIAZIONE CODICI SCOPI
SCO
PI
N.ro progressivo
ZD Eliminare Modificare Aggiungere
VARIAZIONE CODICI SCOPI
N.ro progressivo
SP Eliminare Modificare Aggiungere
VARIAZIONE CODICI SCOPI
N.ro identificativo
OE Eliminare Modificare Aggiungere OE OE OE
VARIAZIONE CODICI SCOPI
N.ro identificativo
PD Eliminare Modificare Aggiungere PD PD PD VARIAZIONE Codice opera CODICI SCOPI
N.ro progressivo
OR Eliminare Modificare Aggiungere N.ro progressivo
OR Eliminare Modificare Aggiungere
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
Quadro T pag.1/2 DATI TECNICI
Sezione 1 PROSPETTO RIEPILOGATIVO DEL RILIEVO PLANIMETRICO
Id Punto
V0 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11
Albo di Iscrizione: Data del rilievo:
Provincia: Firma:
Numero Iscrizione: Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro T pag.2/2 DATI TECNICI
Sezione 2 PROSPETTO RIEPILOGATIVO DELL’ELABORATO TECNICO
Prefisso Oggetto
Progressivo/ Identificativo
Oggetto Tipologia
Opera Superficie Oggetto
(m2) Volumetria 2,70 m
(m3)
RIFERIMENTI CATASTALI
Codice Comune Sezione Foglio Particella Denominatore Subalterno
Albo di Iscrizione: Data del rilievo:
Provincia: Firma:
Numero Iscrizione: Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 D DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA Progressivo
N.RO COPIE
1 Stralcio cartografico tecnico (Prodotto dal S.I.D.)
2 Rilievo planimetrico
3 Elaborato tecnico
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7
8
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Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
MANUTENZIONE E MODIFICHE Intercalare n. quadro pag.1/1 MO
IDENTIFICATIVO/PROGRESSIVO DELL’OPERA OGGETTO DELL’INTERVENTO OE PD OR
TIPO DI INTERVENTO (Barrare la casella di interesse) Non implicante variazione catastale
Implicante variazione catastale
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
IDENTIFICATIVO/PROGRESSIVO DELL’OPERA OGGETTO DELL’INTERVENTO OE PD OR
TIPO DI INTERVENTO (Barrare la casella di interesse) Non implicante variazione catastale
Implicante variazione catastale
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 VD VARIAZIONE DELLA DURATA
Chiede di anticipare la scadenza della concessione
al giorno mese anno
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 S STAGIONALITA’
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
dal giorno mese anno al giorno mese anno
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 UI ULTERIORI INFORMAZIONI
SEZIONE 1
POST
I BA
RC
A
NUMERO POSTI BARCA DISPONIBILI PER L’INTERO ANNO
fino a 6 m
da 12,01 m a 18 m
da 6,01 m a 7,5 m
da 18,01 m a 24 m
da 7,51 m a 12 m
oltre 24 m
NUMERO POSTI BARCA DISPONIBILI PER PERIODI LIMITATI
ACCESSO IMBARCAZIONI LUNGHEZZA MASSIMA
m
FONDALE IN BANCHINA
da m a m
SEZIONE 2
INFO
RM
AZI
ON
I BA
RC
A
TARGA BARCA
TIPO BARCA
LUNGHEZZA BARCA
LARGHEZZA BARCA
m m
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE
DA
TI ID
ENTI
FIC
ATI
VI D
EL
DO
MIC
ILIA
TAR
IO
(da
com
pila
rsi n
el c
aso
si e
legg
a do
mic
ilio
pres
so s
ogge
tto p
erso
na fi
sica
)
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) Nome
DA
TI ID
ENTI
FIC
ATI
VI D
EL
DO
MIC
ILIA
TAR
IO
(da
com
pila
rsi n
el c
aso
si e
legg
a do
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ilio
pres
so
sogg
etto
div
erso
da
pers
ona
fisic
a)
Codice fiscale
Ragione sociale/denominazione Denominazione abbreviata (eventuale)
DO
MIC
ILIO
Comune di residenza/sede legale (del domiciliatario)
Frazione (eventuale) C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/3 P PROCURATORE
DA
TI A
NA
GR
AFI
CI D
EL P
RO
CU
RA
TOR
E
Codice fiscale
Sesso (barrare la relativa casella)
M F Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile) Nome Comune (o Stato Estero) di nascita C.A.P. Provincia (sigla) Data di nascita Cittadinanza
(barrare la relativa casella)
giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera
barrare unicamente la casella “Italiana”)
RES
IDEN
ZA A
NA
GR
AFI
CA
DEL
PR
OC
UR
ATO
RE
Comune (o Stato Estero) di residenza
Frazione (o Comune Estero) di residenza C.A.P. Provincia (sigla) Indirizzo (via, piazza) Numero civico Telefono (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo) prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.2/3 P PROCURATORE
DA
TI D
ELLA
PR
OC
UR
A
Procuratore
Giusta procura n. del giorno mese anno
di
Codice fiscale
DA
TI D
EL/D
EI S
OG
GET
TO/I
CH
E C
ON
FER
ISC
E/SC
ON
O L
A P
RO
CU
RA
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.3/3 P PROCURATORE
Codice fiscale
DA
TI D
EL/D
EI S
OG
GET
TO/I
CH
E C
ON
FER
ISC
E/SC
ON
O L
A P
RO
CU
RA
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
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