MIOMI UTERINI e STERLITA’: MIOMI UTERINI e STERLITA’: TRATTO, NON TRATTO E COME TRATTO, NON TRATTO E COME
TRATTO?TRATTO?
Dott. MASSIMO ZUANETTIDott. MASSIMO ZUANETTIGynePro Medical GroupGynePro Medical Group
Bologna, ItalyBologna, Italy
www.gynepro.it
MIOMI UTERINI: EPIDEMIOLOGIAMIOMI UTERINI: EPIDEMIOLOGIA
n LA PIU’ FREQUENTE NEOPLASIA LA PIU’ FREQUENTE NEOPLASIA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILEDELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE
n INCIDENZA: 25% NELLE DONNE IN ETA’ INCIDENZA: 25% NELLE DONNE IN ETA’ RIPRODUTIVARIPRODUTIVA
n ISTOLOGIA: FASCI VORTICOIDI DI CELLULE ISTOLOGIA: FASCI VORTICOIDI DI CELLULE MUSCOLARI LISCE SIMILI AL MIOMETRIO MUSCOLARI LISCE SIMILI AL MIOMETRIO NORMALENORMALE
n COMPORTAMENTO BIOLOGICO: BENIGNOCOMPORTAMENTO BIOLOGICO: BENIGNO
MIOMI UTERINIMIOMI UTERINI
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
n SOTTOSIEROSISOTTOSIEROSI
n INTRAMURALIINTRAMURALI
n SOTTOMUCOSISOTTOMUCOSI
CLINICACLINICA
SEGNI E SINTOMI SEGNI E SINTOMI
DIPENDENTI DALLA SEDE E DALLE DIMENSIONIDIPENDENTI DALLA SEDE E DALLE DIMENSIONI
n IPERMENORREA, MENOMETRORRAGIE, IPERMENORREA, MENOMETRORRAGIE, ANEMIZZAZIONE SECONDARIAANEMIZZAZIONE SECONDARIA
n DISMENORREADISMENORREAn ALGIE PELVICHE E LOMBOSACRALIALGIE PELVICHE E LOMBOSACRALIn TURBE DELL’ALVO E DELLA DIURESITURBE DELL’ALVO E DELLA DIURESI
STERILITA’/INFERTILITA’STERILITA’/INFERTILITA’
DIAGNOSIDIAGNOSI
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
ECOGRAFIA PELVICA:ECOGRAFIA PELVICA:n NUMERO, TOPOGRAFIA E SVILUPPO DEI NODULINUMERO, TOPOGRAFIA E SVILUPPO DEI NODULIn MARGINE LIBERO MIOMA-SIEROSA MARGINE LIBERO MIOMA-SIEROSA (MIOMI ENDOCAVITARI)(MIOMI ENDOCAVITARI)n DISTANZA DALL’ENDOMETRIO DISTANZA DALL’ENDOMETRIO (MIOMI INTRAMURALI)(MIOMI INTRAMURALI)
ISTEROSCOPIA:ISTEROSCOPIA:n IMPATTO SULLA MORFOLOGIA DELLA CAVITA’ UTERINAIMPATTO SULLA MORFOLOGIA DELLA CAVITA’ UTERINA
TAC, RMNTAC, RMNn COMPLETAMENTO DIAGNOSTICO IN CASI SELEZIONATICOMPLETAMENTO DIAGNOSTICO IN CASI SELEZIONATI
DIAGNOSI ISTEROSCOPICA NEI MIOMIDIAGNOSI ISTEROSCOPICA NEI MIOMI
RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:n indispensabile per la valutazione dei miomi indispensabile per la valutazione dei miomi
sottomucosisottomucosin utile in tutti gli altri casi (valutazione preoperatoria)utile in tutti gli altri casi (valutazione preoperatoria)
CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA MIOMI CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA MIOMI ENDOCAVITARI (ESGE 1993)ENDOCAVITARI (ESGE 1993)
SOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICASOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICA
n G-0: TOTALE SVILUPPO ENDOCAVITARIOG-0: TOTALE SVILUPPO ENDOCAVITARIO
n G-1: > 50% ENDOCAVITARIOG-1: > 50% ENDOCAVITARIO
n G-2: < 50% ENDOCAVITARIOG-2: < 50% ENDOCAVITARIO
CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI SOTTOMUCOSI (LASMAR – 2005)SOTTOMUCOSI (LASMAR – 2005)
SIGNIFICATO DELLO SCORE SEC. LASMAR SIGNIFICATO DELLO SCORE SEC. LASMAR
n SCORE 0-4: MIOMECTOMIA POCO COMPLESSASCORE 0-4: MIOMECTOMIA POCO COMPLESSA
n SCORE 5-6: MIOMECTOMIA COMPLESSA SCORE 5-6: MIOMECTOMIA COMPLESSA ((PROBABILE CHIRURGIA IN DUE TEMPI E TRATTAMENTO PRE-PROBABILE CHIRURGIA IN DUE TEMPI E TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO CON ANALOGHI GnRH)OPERATORIO CON ANALOGHI GnRH)
n SCORE 7-9: SCONSIGLIATA LA TECNICA SCORE 7-9: SCONSIGLIATA LA TECNICA ISTEROSCOPICAISTEROSCOPICA
MIOMI SOTTOMUCOSI E RIPRODUZIONEMIOMI SOTTOMUCOSI E RIPRODUZIONE
n RIDUZIONE DEI TASSI DI GRAVIDANZARIDUZIONE DEI TASSI DI GRAVIDANZAn AUMENTO DELL’ABORTIVITA’AUMENTO DELL’ABORTIVITA’
Pritts et al. Obstet Gynecol Surv 2001Pritts et al. Obstet Gynecol Surv 2001
n RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA FIVETFIVET
Benecke et al. Gynecol Obstet Invest Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 20052005
ESISTE UN CONSENSUS PRESSOCHE’ UNANIME ESISTE UN CONSENSUS PRESSOCHE’ UNANIME SULLA OPPORTUNITA’ DI TRATTARE TALI MIOMISULLA OPPORTUNITA’ DI TRATTARE TALI MIOMI
COME TRATTARE I MIOMI SOTTOMUCOSI ?COME TRATTARE I MIOMI SOTTOMUCOSI ?
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA: considerata il MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA: considerata il
gold standard di trattamentogold standard di trattamenton isteroscopio operativo isteroscopio operativo
l camicia 10 mmcamicia 10 mml ottica 0°ottica 0°l corrente monopolarecorrente monopolare
n slicing del mioma e asportazione dei slicing del mioma e asportazione dei frammentiframmenti
n verifica dell’emostasi e bilancio dei liquidiverifica dell’emostasi e bilancio dei liquidin intervento eseguibile in day surgeryintervento eseguibile in day surgery
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
FIBRE MUSCOLARIFIBRE MUSCOLARI
MIOMAMIOMA
M. ZuanettiM. Zuanetti
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICAMIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
MIOMA INRAMURALEMIOMA INRAMURALE
M. ZuanettiM. Zuanetti
MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA: MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA: COMPLICANZECOMPLICANZE
n INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE
n PERFORAZIONE UTERINAPERFORAZIONE UTERINA
n SINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHESINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHE
n ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZAROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA
INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE
ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DI ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DI
DISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo)DISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo)n complicanza grave e potenzialmente fatalecomplicanza grave e potenzialmente fatale
l iponatremia, edema cerebrale, shock, morteiponatremia, edema cerebrale, shock, morte
n fattori di rischiofattori di rischiol dimensioni e grado miomadimensioni e grado miomal durata interventodurata interventol volume di liquido impiegatovolume di liquido impiegato
n possibile anche con l’impiego di sol. salinapossibile anche con l’impiego di sol. salina
INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE
PREVENZIONEPREVENZIONEn attento monitoraggio del liquido assorbitoattento monitoraggio del liquido assorbito
l bilancio ogni 15-20 minbilancio ogni 15-20 min
n pronto riconoscimento dei primi sintomipronto riconoscimento dei primi sintomin immediata sospensione dell’intervento con immediata sospensione dell’intervento con
deficit > 1000/1500 mLdeficit > 1000/1500 mLl miomectomia in due tempimiomectomia in due tempi
PERFORAZIONE UTERINAPERFORAZIONE UTERINA
n POSSIBILE IN OGNI FASE DELL’INTERVENTOPOSSIBILE IN OGNI FASE DELL’INTERVENTOn LACERAZIONE DELLA PARETE UTERINA CON LACERAZIONE DELLA PARETE UTERINA CON
EVENTUALE EMOPERITONEOEVENTUALE EMOPERITONEOl sutura laparoscopicasutura laparoscopica
n DANNO D’ORGANO DA ELETTRODO ATTIVATODANNO D’ORGANO DA ELETTRODO ATTIVATOl lesioni intestinalilesioni intestinalil lesioni vascolarilesioni vascolaril descritti incidenti mortalidescritti incidenti mortalil laparotomia esplorativalaparotomia esplorativa
MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICAMIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA
SINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHESINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHE
n INCIDENZA DEL 10-15%INCIDENZA DEL 10-15%
n RIDURRE AL MINIMO L’UTILIZZO DEL RIDURRE AL MINIMO L’UTILIZZO DEL
RESETTORE SULL’ENDOMETRIORESETTORE SULL’ENDOMETRIO
n SECOND-LOOK ISTEROSCOPICO DOPO 1 MESE SECOND-LOOK ISTEROSCOPICO DOPO 1 MESE
CIRCA DALL’INTERVENTOCIRCA DALL’INTERVENTO
ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA/TRAVAGLIO ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA/TRAVAGLIO DOPO MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICADOPO MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA
n RISCHIO NON QUANTIFICABILE SULLA BASE DELLA RISCHIO NON QUANTIFICABILE SULLA BASE DELLA LETTERATURA DISPONIBILELETTERATURA DISPONIBILE
n NON SONO CODIFICATE INDICAZIONI PER IL TAGLIO NON SONO CODIFICATE INDICAZIONI PER IL TAGLIO CESAREO ELETTIVOCESAREO ELETTIVO
n RICERCA DELLA GRAVIDANZA DA 6 MESI A UN ANNO RICERCA DELLA GRAVIDANZA DA 6 MESI A UN ANNO DOPO LA CHIRURGIADOPO LA CHIRURGIAl soprattutto per i miomi G2soprattutto per i miomi G2
MIOMI INTRAMURALI E RIPRODUZIONEMIOMI INTRAMURALI E RIPRODUZIONE
EVIDENZE CLINICHE:EVIDENZE CLINICHE:n RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA
FIVET IN PAZIENTI CON FIBROMI FIVET IN PAZIENTI CON FIBROMI INTRAMURALIINTRAMURALIl (Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 2005)(Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 2005)
n INCREMENTO DEL DELIVERY RATE IN PAZIENTI INCREMENTO DEL DELIVERY RATE IN PAZIENTI ICSI/FIVET SOTTOPOSTE A MIOMECTOMIA VS ICSI/FIVET SOTTOPOSTE A MIOMECTOMIA VS PAZIENTI NON OPERATEPAZIENTI NON OPERATEl (Somigliana et al. Hum Reprod Up 20007)(Somigliana et al. Hum Reprod Up 20007)
L’asportazione di miomi intramurali/ sottosierosi > 5 L’asportazione di miomi intramurali/ sottosierosi > 5 cm migliora significativamente il delivery rate cm migliora significativamente il delivery rate
cumulativo dopo FIVET/ICSI cumulativo dopo FIVET/ICSI (Bulletti et al. 2004)(Bulletti et al. 2004)
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI MIOMI DEI MIOMI (Bulletti et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999)(Bulletti et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999)
N° gravidanze N° gravidanze (%)(%)
Aborti spontanei Aborti spontanei (%)(%) Delivery rate (%)Delivery rate (%)
Trattamento Trattamento chirurgicochirurgico
(N° 106 casi)(N° 106 casi)47 (44.3 %)47 (44.3 %) 6 %6 % 94 %94 %
Nessun trattamento Nessun trattamento chirurgico chirurgico
(N° 106 casi)(N° 106 casi)22 (20.7%)22 (20.7%) 45 %45 % 55 %55 %
Infertilità idiopatica Infertilità idiopatica (N° 106 controlli)(N° 106 controlli) 29 (27.3 %)29 (27.3 %) 7 %7 % 93 %93 %
P < .001P < .001
LAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIA
Tempo Tempo chirurgico chirurgico
(min)(min)
Diminuzione Diminuzione Hb Hb
(gr/dL)(gr/dL)
Durata ileo Durata ileo post-post-
operatorio (h)operatorio (h)
Durata della Durata della degenza (h)degenza (h)
Trattamento Trattamento laparoscopicolaparoscopico
(N° 74 pazienti)(N° 74 pazienti)98 ± 1398 ± 13 1.1 ± 0.51.1 ± 0.5 28 ± 628 ± 6 38 ± 1238 ± 12
Trattamento Trattamento laparotomico laparotomico (N° 74 casi)(N° 74 casi)
85 ± 1485 ± 14 2.2 ± 0.52.2 ± 0.5 45 ± 645 ± 6 48 ± 1248 ± 12
Alessandri et al. Minim Invasive Gynecol 2006Alessandri et al. Minim Invasive Gynecol 2006
LAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA vs MINI-LAPAROTOMIA
Tempo Tempo chirurgico chirurgico
(min)(min)
Diminuzione Diminuzione Hb Hb
(gr/dL)(gr/dL)
Durata ileo Durata ileo post-post-
operatorio (h)operatorio (h)
Durata della Durata della degenza (h)degenza (h)
Trattamento Trattamento laparoscopicolaparoscopico
(N° 68 pazienti)(N° 68 pazienti)108108 0.80.8 2424 4848
Trattamento Trattamento laparotomico laparotomico (N° 68 casi)(N° 68 casi)
9595 1.31.3 2424 7272
Palomba et al. Fertil Steril 2007Palomba et al. Fertil Steril 2007
TRATTAMENTI ALTERNATIVI: L’EMBOLIZZAZIONETRATTAMENTI ALTERNATIVI: L’EMBOLIZZAZIONE
n cateterizzazione cateterizzazione dell’arteria uterina per dell’arteria uterina per via trans-femoralevia trans-femorale
n iniezione di microsfere iniezione di microsfere con diametro 150-1200 con diametro 150-1200 µm in entrambe le µm in entrambe le arterie uterinearterie uterine
n sedazione/anestesia sedazione/anestesia loco-regionaleloco-regionale
EMBOLIZZAZIONEEMBOLIZZAZIONE
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTECONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
n FLOGOSI PELVICAFLOGOSI PELVICAn GRAVIDANZA IN ATTOGRAVIDANZA IN ATTO
CONTROINDICAZIONI RELATIVECONTROINDICAZIONI RELATIVE
n MIOMA PEDUNCOLATO SOTTOSIEROSO O SOTTOMUCOSOMIOMA PEDUNCOLATO SOTTOSIEROSO O SOTTOMUCOSOn ADENOMIOSIADENOMIOSIn MIOMA >10cmMIOMA >10cmn DESIDERIO DI GRAVIDANZA (mancanza di studi a lungo termine sugli effetti DESIDERIO DI GRAVIDANZA (mancanza di studi a lungo termine sugli effetti
dell’embolizzazione in successive gravidanze)dell’embolizzazione in successive gravidanze)
EMBOLIZZAZIONE E GRAVIDANZAEMBOLIZZAZIONE E GRAVIDANZA(Walker et al. Am J Obstet Gynecol 2006)(Walker et al. Am J Obstet Gynecol 2006)
N° 56 gravidanze in donne sottoposte a embolizzazioneN° 56 gravidanze in donne sottoposte a embolizzazione
CONCLUSIONICONCLUSIONI
n il riscontro di miomi uterini in donne desiderose di prole è il riscontro di miomi uterini in donne desiderose di prole è un’evenienza frequenteun’evenienza frequente
n i miomi sottomucosi andrebbero sempre trattati i miomi sottomucosi andrebbero sempre trattati chirurgicamente per via isteroscopicachirurgicamente per via isteroscopica
n nel caso di miomi inramurali, la scelta se trattare o non nel caso di miomi inramurali, la scelta se trattare o non trattare andrà individualizzata sul singolo caso, anche se trattare andrà individualizzata sul singolo caso, anche se diverse evidenze indicano una migliore prognosi diverse evidenze indicano una migliore prognosi riproduttiva nelle donne operateriproduttiva nelle donne operate
n l’approccio laparoscopico e quello (mini)laparotomico l’approccio laparoscopico e quello (mini)laparotomico sono sostanzialmente equivalenti e la scelta sarà sono sostanzialmente equivalenti e la scelta sarà indubbiamente condizionata dalle preferenze e indubbiamente condizionata dalle preferenze e dall’esperienza dell’operatoredall’esperienza dell’operatore
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