MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA DELL’ ETA’ PEDIATRICA
Direttore : Prof. C. MorettiANNO ACCADEMICO 2015-´16
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA”
“Lasciatemi dormire!”
La sindrome ROHHAD
Dott.ssa Michela Fedrizzi
15 Dicembre 2016
Caso Clinico:• M.M., maschio, 12 aa
• Nato a 42 w di EG; perinatalità regolare
• Dall’età di 3 anni riscontro di ritardo psicomotorio (QI 70); cariotipo standard e analisi per X fragile NEG; RMN encefalo con aereole di alterato segnale a livello dei nuclei della base.
• Apnee notturne (mai documentate) e frequenti faringotonsilliti → Adeneidectomia a 7 aa
• Allergia agli acari → profilassi ambientale
• Dall’età di 7 aa marcato incremento ponderale
• Da qualche mese cefalea e stanchezza diurna
• Da due gg febbricola e tosse
Anamnesi Patologica Prossima:• La mattina h. 7.00 la madre lo trova aresponsivo e flaccido →
chiamata al 118
• Report Elisoccorso: – Pz. incosciente – Cianosi labiale con SpO2 50% in aa. Non utilizzo dei muscoli
accessori– Circolo conservato, FC 90 bpm– Clonie emilato sinistro, GCS 6 (E 1; V 1; M 4)
Trattamento extra-ospedaliero:• Posizionato accesso intraosseo
• Somministrato Midazolam 2 mg i.o (0,05 mg/Kg/dose)
• Aspirate abbondanti secrezioni dense dalle prime vie aeree
• Ventilato con pallone e maschera con O2 100%
→ Ripristino dello stato di coscienza e della meccanica ventilatoria con risoluzione delle clonie
All’arrivo in PS• Vigile, collaborante, GCS 15
• Dispnoico con escursione ridotta, FR 32 apm. Ingresso aereo ridotto alle basi, gemiti e rantoli bilaterali sx > dx. SpO2 100% con O2 4 l/min in maschera
• Azione cardiaca valida e ritmica, FC=150/R
• T=38.7°C;
• Restante EO nella norma
Accertamenti eseguiti:
• Polmonite bibasale, > dx con versamento
• Modesto rialzo degli indici di flogosi
• Acidosi respiratoria con iniziale compenso renale
• In PS somministrati: – Metilprednisolone ev– Salbutamolo in aerosol– Paracetamolo ev
• Per tendenza alla desaturazione con episodi di ipoventilazione si decide per Intubazione
OT e ricovero in Terapia Intensiva con diagnosi di INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA IPOSSICO-IPERCAPNICA IN
POLMONITE
In Terapia Intensiva:• Tp. Antibiotica con Claritromicina + Ampicillina/Sulbactam
• Sedazione con Midazolam e Morfina in IC
• VM per 48 h con buoni EGA
• Non deficit neurologici eccetto modesta miosi (iatrogena?)
• Breve episodio di paralisi intestinale e vescica neurologica a risoluzione spontanea
• Dubbia scialorrea
• Trasferimento in Pediatria in III giornata in respiro spontaneo con Sat02 (95-98% in aa)
All’arrivo in Pediatria
• Peso 39.4 kg. Alt 132 cm. BMI 22.4 (90°ile)
• Vigile e reattivo, GCS 15. Ritardo psicomotorio noto
• Ingresso aereo valido bilateralmente, alcuni rumori umidi bibasali (> sx), SatO2 95% in a.a.
• Testicoli palpabili in scroto, piccoli, micropene. Prolasso rettale.
• Restante EO nella norma
Nei giorni successivi…• Stipsi ostinata, modesta scialorrea
• Sonnolenza diurna e facile affaticabilità
• Miosi bilaterale persistente
• Al monitoraggio saturimetrico si evidenziano apnee notturne con desaturazione (88-90%) a risoluzione spontanea
• Esegue Emogas:
• Grave acidosi respiratoria, ipossico (pO2 60 mmHg) ipercapnica (pCO2 130 mmHg) con compenso renale (HCO3 42.9 mmol/L)
• Nuovamente intubato e posto in VM
• Intanto iniziamo a pensare e a fare…..
Accertamenti eseguiti: • RMN Encefalo e spinale: evoluzione atrofico-degenerativa
della nota lesione a livello della testa del nucleo caudato di sx. • Rachicentesi: Liquor limpido, colture neg. Lattati, Alfa feto
proteina, beta HCG e pterine liquorali: NEG. • Elettromiografia, EEG e PE visivi/uditivi: Non patologici• Eco cardio ed ECG: nella norma• Valutazione endocrinologica: lieve iperprolattinemia• Screening metabolico completo: NEG
• INVIAMO: Test di metilazione per Sdr. Di Prader Willi, Genetica per PHOX2B (Sdr. Di Ondine), Bande olicoclonali su liquor, Ab anti antigeni neuronali su sangue, Ab anti NMDAR e anti canali del K, Biopsia muscolare per malattie mitocondriali
• Graduale miglioramento emogasanalitico → estubazione
• Buone SatO2 e EGA in veglia
• Alla polisonnografia: presenza di episodi di arousal e ipoventilazione notturna
• Posto in NIV notturna con maschera nasale e respiratore Modello VIVO 60® in PCV con PIP 14; PEEP 4; Ti 1.2 sec, FR 14 apm, Vol. garantito 220 ml
• Genitori formati, dimesso a domicilio con ADI
Nel frattempo…• P. 44 Kg (75-90 centile); H. 134 cm (< 3 centile), BMI
24.6 (90 centile)
• Test di metilazione per sdr. Di Prader Willi: NEG
• Genetica per PHOX2B (Sdr. Di Ondine): NEG
• Bande olicoclonali su liquor: NEG
• Ab anti antigeni neuronali su sangue: NEG
• Ab anti NMDAR e anti canali del K: NEG
• Analisi enzimatica della catena respiratoria su biopsia muscolare: Normale attività
5 mesi dopo… Nuova polmonite basale…• Ricovero in Pediatria
• Necessità di NIV 24/24 h per desaturazione con ipercapnia
• Rapido peggioramento del quadro neurologico con momenti di sopore alternati a stati di agitazione psico-motoria con mioclonie ai 4 arti (EEG negativo); persiste miosi bilaterale
• Comparsa di disfagia severa e scialorrea che necessitano di nutrizione via SNG e TPN
• Stipsi ostinata
• Persistenza di iperprolattinemia
Durante la degenza: • Impostata terapia con Fenobarbitale e Clorpromazina con
risoluzione del quadro neurologico (eccetto miosi)
• Discusso il caso con i genitori, vengono confezionate:
– TRACHEOSTOMIA sottoistmica– GASTROSTOMIA
M.M. oggi:
• Frequenta la I media con sostegno
• Tracheostomia Bivona ® cuff. ∅ 5.5 mm
• VM notturna con Trilogy® modalità S/T con IPAP min. 12 – max 20 cmH20; EPAP 5 cmH20, FR 16 apm, VT 250 ml
• Alimentazione via gastrostomia con 4 pasti di Nutrini Max Multi Fibre ® (1.350 Kcal/die) + H20 e ghiaccioli per os (1.600 cc/die)
• Tp. In atto: Clorpromazina, Domperidone
• Presa in carico e follow up multidisciplinare (Hospice Pediatrico di Padova – Team Palliative Trento)
E la diagnosi?• Ipoventilazione centrale
• Obesità
• Miosi bilaterale
• Disfagia, scialorrea, stipsi
ROHHAD SYNDROME
(Rapid onset Obesity with Hypotalamic Dysfunction, Hypoventilation and Autonomic Dysregulation)
Epidemiologia e patogenesi: • Condizione rara, descritta per la prima volta nel 1965 (Fishman)
• In letteratura ad oggi sono stati riportati circa 100 casi
• Colpisce più frequentemente la popolazione caucasica ed arabica
• Fa parte delle sdr. da Ipoventilazione Centrale Congenita da cui si distingue per l’assenza di mutazioni del gene PHOX2B
• Nessun test diagnostico specifico è stato stabilito e la storia naturale della condizione rimane poco compresa
• A causa dell’elevata prevalenza di arresto cardiorespiratorio come sintomo primario, il riconoscimento precoce e il trattamento dei sintomi sono essenziali e possono essere salva-vita
Criteri Diagnostici:
• Obesità iperfagica non essenziale a rapida insorgenza
• Ipoventilazione centrale
• Evidenza di disfunzione ipotalamica, come definito da almeno 1 dei seguenti:
– Iperprolattinemia, – Ipotiroidismo centrale– Disordini dell’equilibrio idrico (Adipsia o Diabete insipido)– Falsa positività dei test da stimolo per GH– Insorgenza alterata della pubertà (Ritardata o precoce)
• Assenza di mutazione del gene PHOX2B
Presentazione clinica: • Esordio variabile tra i 2 e gli 11 anni, frequente ritardo diagnostico
• Primo sintomo a partire dai 2-3 anni è l’aumento rapido di peso associato ad iperfagia e ipersonnolenza
• La disregolazione autonomica è successiva (media 3.6 anni) e comprende:
– alterazione pupillare alla luce e/o strabismo – dismotilità intestinale con stipsi o diarrea – diregolazione termica– Alterazione endocrinologiche (Iperprolattinemia/Diabete insipido)
• Le manifestazioni respiratorie (ipoventilazione alveolare, apnee notturne e arresto respiratorio) si manifestano intorno ai 6-10 anni di vita
Presentazione clinica: • Da 7 a15 anni dopo l’esordio dell’obesità il 33-36% dei pz. sviluppa
tumori della cresta neurale: – Ganglioneuroma e ganglioneuroblastoma
• I pz. possono presentare disordini neurocomportamentali:– Ritardo cognitivo di grado variabile e/o regressione– Convulsioni (secondarie ad ipossia?)– Disordini ossessivo-compulsivi– Atassia
• Possono essere presenti anomalie cardiovascolari: – Aritmie– Disregolazione pressoria– Ipertrofia ventricolare dx secondaria a cor polmonare
Accertamenti: • Polisonnografia notturna ed EGA
– Per evidenziare ipoventilazione ed apnee
• Valutazione endocrinologica:– Studio dell’asse ipotalamo-ipofisi– Valutazione Bilancio idrico
• Valutazione cardiologica
• Imaging di torace e addome: – Per evidenziare eventuali tumori della cresta neurale
Diagnosi Differenziale:• OSAS (Obstruction Sleep Apnea Syndrome)
• Sdr. Di Ondine
• Sdr. Di Prader Willi
• Sdr. Di Bardet –Biedl
• Deficit dei recettori della leptina
• Sdr. Di Cushing
Trattamento: • Non esiste cura al momento attuale
• Proposta terapia immunosoppressiva senza risultati significativi
• Sostegno della ventilazione con NIV o VM via tracheo
• Controllo dell’obesità con la dieta e l’esercizio fisico
• Considerare terapia sostitutiva con ormone della crescita in caso di deficit
• La stipsi dovuta a disfunzione della motilità gastrointestinale può essere trattata con emollienti delle feci
• La disfunzione ipotalamica deve essere valutata e trattata da un endocrinologo pediatrico.
• L'uso di agonisti della dopamina per normalizzare i livelli di prolattina non modifica il decorso clinico.
Conclusioni: • La mortalità è elevata (30-40%) in quanto il primo
sintomo di presentazione può essere l’arresto cardio-respiratorio
• La prognosi della sdr. ROHHAD migliora con la precoce identificazione
• La ROHHAD va sospettata in tutti quei pazienti con obesità a rapida insorgenza, disturbi endocrinologici (iperprolattinemia, ipotiroidismo) ed autonomici
• Necessità di presa in carico da parte di un team multidisciplinare
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