MALATTIE DEL SURRENE DI INTERESSE CHIRURGICO
Adrenalina
Nor-adrenalina
CORTICALE
Glucocorticoidiandrogeni
Mineralcorticoidi
GLOMERULARE
GHIANDOLE SURRENALI
FASCICOLATA
RETICOLARE
MIDOLLARE
I CLINICA CHIRURGICA - BOLOGNA
6%3%
6%18%
6%1%
60%
CISTI (8) IPERPLASIE (4) TUMORI MESENCHIMALI (7) TUMORI MIDOLLARE (22)METASTASI (8) TRAUMA (1)TUMORI CORTICALE (75)
PATOLOGIA SURRENALICA
LESIONI CISTICHE DEL SURRENE
• INCIDENZA PARI ALLO 0,06 %• 4 % DELLA PATOLOGIA SURRENALICA• 8 % BILATERALI• 60-70 % SESSO FEMMINILE
ETIOLOGIA
• PARASSITARIE (IDATIDEE) 7%• CISTI PRIMITIVE
- ENDOTELIALI 45% - EPITELIALI 9%
• PSEUDOCISTI 39%
TUMORI NON FUNZIONANTI DEL SURRENE
INCIDENTALOMI
MASSESURRENALICHE
Con/senza SindromePRE-CUSHING
CARCINOMIMETASTASI
ALTRI T. RETROPERIT.
INCIDENTALOMI• LESIONI DI DIVERSA NATURA, GRANDEZZA E SEDE,
DIAGNOSTICATE CASUALMENTE, IN QUANTO SPROVVISTE DI SINTOMATOLOGIA
• GLI INCIDENTALOMI SURRENALICI COMPRENDONO PERTANTO TUTTE LE LESIONI NON FUNZIONANTI SCOPERTE PER CASO
• SONO PARI ALL0 0,5-2% DI TUTTE LE TAC• NEGLI LTIMI ANNI IL LORO AUMENTO E’ ANCHE LEGATO ALLO
STUDIO SISTEMATICO DEL SURRENE NEI PAZIENTI NEOPLASTICI
• LA MALIGNITA’ ( E QUINDI LA NECESSITA’ DI INTERVENTO) NEGLI INCIDENTALOMI SURRENALICI E’ IN FUNZIONE DELLA GRANDEZZA
• ALCUNE LESIONI POSSONO ESSERE PAUCI-SINTOMATICHE (S. PRE-CUSHING) E NECESSITANO PERTANTO UGUALMENTE DI INTERVENTO PER MANIFESTAZIONI SISTEMICHE (DIABETE, IPERTENSIONE, OSTEOPOROSI, ECC) CHE DI REGOLA NON VENGONO CORRELATE ALLA PATOLOGIA SURRENALICA
• TALI FORME NECESSITANO DI UNA PREPARAZIONE FARMACOLOGICA ALL’INTERVENTO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<3cm. >3<5cm. >5<7cm. >7<10cm.
BENIGNI MALIGNI
99,9 98
2
90
10
65
35
INCIDENTALOMI SURRENALICI ( REV. LETTERATURA = 1700 CASI )
%
METASTASI
SURRENALICHE
INDICAZIONI•RESEZIONE TUMORE PRIMITIVO•LOCALIZZAZIONE UNICA•METASTASI SINTOMATICA O COMPLICATA
FINALITA’•MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA•AUMENTO SOPRAVVIVENZA (?)
I CLINICA CHIRURGICA - BOLOGNA
PATOLOGIA SURRENALICA FUNZIONANTE
131212
5
2
3
1
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
M.CONN S.CUSHING S.S.G. FEOCROMOCIT.
ADENOMA CARCINOMA IPERPLASIA
0
50
100
150
200
250
P.A.PREOP. P.A.POSTOP.
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO DA ADENOMA DEL SURRENE SIN.
215-190
135-110
130-125
90-75
ADENOMA SINGOLO (80%) 70-90% MULTIPLO (10%)
IPERPLASIA BILATERALE 8-10%
SESSO: F/M=2,5/1 ETA’: 30-50aa.
IPERNATREMIA
IPERTENSIONE
IPOKALIEMIA
• SINTOMI MUSCOLARI (astenia,attacchi di debolezza, paralisi flaccidaoccasionale, tetania per alcalosiipokaliemica) • SINTOMI DA ALT. TUBULARI RENALIPoliuria, nicturia, polidipsia)• ALTERAZ. E.C.G. (Allungamento S-T,onda U, negatività T)
Azioni biologiche del cortisoloe Sindrome di Cushing
FREQUENZA DEI SEGNI E DEI FREQUENZA DEI SEGNI E DEI SINTOMI NELLA S. DI CUSHINGSINTOMI NELLA S. DI CUSHING
AFFATICABILITÀ - ASTENIAAFFATICABILITÀ - ASTENIA 95%95%OBESITA’OBESITA’ 95%95%IPERTENSIONEIPERTENSIONE 85%85%IPOKALIEMIAIPOKALIEMIA 85%85%DISFUNZ. SESSUALI E MESTRUALIDISFUNZ. SESSUALI E MESTRUALI 85%85%IMPOTENZA (Uomo)IMPOTENZA (Uomo) 80%80%IRSUTISMO (Donne)IRSUTISMO (Donne) 75%75%STRIE CUTANEE VIOLACEESTRIE CUTANEE VIOLACEE 65%65%FACCIA A LUNA, PLETORICAFACCIA A LUNA, PLETORICA 60%60%FACILITA’ ALLE CONTUSIONIFACILITA’ ALLE CONTUSIONI 55%55%OSTEOPOROSIOSTEOPOROSI 55%55%DISTURBI PSICHIATRICIDISTURBI PSICHIATRICI 55%55%CEFALEA - VERTIGINI CEFALEA - VERTIGINI 55%55%ACNEACNE 55%55%EDEMAEDEMA 55%55%GLICOSURIA - RID. TOLL. GLUC.GLICOSURIA - RID. TOLL. GLUC. 50%50%SCARSA CICATRIZZAZIONESCARSA CICATRIZZAZIONE 40%40%POLIURIA - POLIDIPSIAPOLIURIA - POLIDIPSIA 40%40%
S. CUSHING DA ADENOMA SURRENALICO SIN.
SSG
AZIONIDELLA
ADRENALINAE
NOR-ADRENALINA
2 persone ogni 100.0002 persone ogni 100.000 1% degli ipertesi1% degli ipertesi
(0.5% nei bambini)(0.5% nei bambini)
III - V decade (max 25 - 30 anni)III - V decade (max 25 - 30 anni) il 60%: 11 - 15 anniil 60%: 11 - 15 anni
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
10% associato a displasie neuoroectodermiche10% associato a displasie neuoroectodermiche
ADULTIADULTI(90 - 95%)(90 - 95%)
BAMBINIBAMBINI(5 - 10%)(5 - 10%)
BILATERALEBILATERALE
MULTIPLOMULTIPLO
FAMILIAREFAMILIARE
EXTRASURRENALEEXTRASURRENALE
25%25%
30%30%
30 - 45%30 - 45%
10 - 15%10 - 15%
10%10%
10%10%
10%10%
25%25%
30%30%
30 - 45%30 - 45%
VESCICAVESCICA10 - 20%10 - 20%
SOPRADIAFRAMMATICOSOPRADIAFRAMMATICO10 - 20%10 - 20%
SOTTODIAFRAMMATICOSOTTODIAFRAMMATICO80 - 90%80 - 90%
MEDIASTINOMEDIASTINO10 - 20%10 - 20%
COLLOCOLLO1 - 2%1 - 2%
PARAORTICAPARAORTICA70%70%
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
ADRENALINA E ADRENALINOSIMILIADRENALINA E ADRENALINOSIMILI NORADRENALINANORADRENALINA
• Aumento gittata ed eccitabilità cardiaca con caduta delle R periferiche (cardiopalmo, tachicardia, stato ansioso, cefalea, sudorazione, ecc..)• Aumento glicogenolisi (iperglicemia, glicosuria)• Aumento metabolismo basale e midriasi
• Aumento le R periferiche (ipertensione permanente con P diastolica elevata)• Non provoca le modificazioni del polso, del metabolismo basale e le sensazioni soggettive
CATECOLAMINE URINARIECATECOLAMINE URINARIE
E METABOLITIE METABOLITI
CATECOLURIA = 600 - 2700 mg/24 hCATECOLURIA = 600 - 2700 mg/24 h
(V.N.= 25 - 30 microgrammi/24 h)(V.N.= 25 - 30 microgrammi/24 h)
RAPPORTO ADR./NORADR = 1/9.RAPPORTO ADR./NORADR = 1/9.
AC. 3 METOSSI - 4 - IDROSSIMANDELICOAC. 3 METOSSI - 4 - IDROSSIMANDELICO
( V.N. = < 18 mgr/24 h)( V.N. = < 18 mgr/24 h)
PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHEPREOPERATORIE
PROBLEMATICHE APERTE nellaCHIRURGIA DEL SURRENE
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA EMONITORAGGIO PERIOPERATORIO
VIE DI ACCESSO CHIRURGICO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL SURRENE E DELLA REGIONE RETROPERITONEALE
• Rx.Tubo Digerente• Clisma Opaco• Urografia• Aorto/Cavografia
(sampling venoso)• Scintigrafia surrenalica• Retropneumoperitoneo
• Ecografia• Eco-doppler• Tac elicoidale• RMN• Arteriografia
superselettiva
ERA PRE-ECOGRAFICA ERA ECOGRAFICA
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA E
MONITORAGGIO PERIOPERATORIO
NELLA CHIRURGIA DEL SURRENE
• Preparazione feocromocitoma
• Preparazione tumori corticali secernenti
• Sindromi “pre-Cushing”
SURRENECTOMIA LAPAROSCOPICA VANTAGGI SVANTAGGI
Ridotto tramatismo Esperienza chir. laparoscopica Ottima visione Necessità di conversione rapida
per incidenti vascolari Controindicata in masse voluminose
VIE DI ACCESSO CHIRURGICO AL SURRENE
• PREFERENZE DELL’OPERATORE E TRADIZIONE DI SCUOLA
• DIMESTICHEZZA CON LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA AVANZATA
• HABITUS COSTITUZIONALE DEL PAZIENTE E PREGRESSI INTERVENTI SULL’ADDOME
• SEDE DELLA LESIONE
• GRANDEZZA E NUMERO DELLE LESIONI
• NATURA ISTOLOGICA DELLA LESIONE E INCERTEZZE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE
• LESIONI ASSOCIATE
VIA DI ACCESSO LAPAROTOMICAAL SURRENE
VOLUMINOSE MASSE SURRENALICHEDESTRE
MASSE VEROSIMILMENTE MALIGNE
LESIONI BILATERALI, LESIONIASSOCIATE EXTRA-SURRENALICHE
MASSE DI ORIGINE INCERTA
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