Fisiopatologia ed
inquadramento clinico
dell’OSAS
Onofrio Resta-Vitaliano Quaranta
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BARI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
SEZIONE DI MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO Direttore: Prof. O. RESTA
Trani, 05-12-2014
La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno è caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori, mentre l’input centrale per la respirazione ed i movimenti toracici ed addominali sono PRESERVATI.
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO
Effetti del sonno sulla respirazione
Sonno
Inputs
corticali
Sensitività
chemorecettoriale
Motoneuroni
respiratori
Contrazione
Muscolatura
respiratoria
Meccanica respiratoria:
Resistenza al flusso
FRC
Rapporto VQ
Ipoventilazione
Ipossiemia
Ipercapnia
- - - - -
Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 8, No. 5, 2012
IMPORTANZA DELL’AROUSAL: UNA NUOVA DEFINIZIONE DI IPOPNEA
ATTENZIONE AGLI AROUSAL: NECESSITA’ DELLA TRACCIA PSG PER POTER SCORARE LE IPOPNEE OSTRUTTIVE SECONDO LINEE GUIDA AASM 2012.
NECESSARIA LA TRACCIA PSG PER POTER DEFINIRE L’INDICE AHI CHE GUIDA: -DECISIONI DIAGNOSTICHE -DECISIONI TERAPEUTICHE
FISIOPATOLOGIA DELL’OSAS
OSAS: UNA SINDROME COMPLESSA E
MULTIFATTORIALE
1. ANATOMIA E COLLASSABILITA’ FARINGEA
2. RISPOSTA VENTILATORIA AD UN “DISTURBO
VENTILATORIO” (LOOP GAIN)
3. CAPACITA’ DELLE VIE AEREE SUPERIORI AD
IRRIGIDIRSI/DILATARSI IN RISPOSTA AD UN
INCREMENTO DEL DRIVE RESPIRATORIO
4. SOGLIA DI AROUSAL
MOMENTI PATOGENETICI
ANATOMIA E COLLASSABILITA’ FARINGEA
Modello del resistore di starling nella patogenesi della Sleep Apnea: patologia delle alte vie respiratorie
Flusso normale Pcri< P atmosfera o tracheale Ipoventilazione Pcrit> P tracheale Apnea Ostruttiva P tracheale >Pcrit
Pcrit
Soggetti normali: -10 cmH20 Russatori: tra -10 cmH20 e – 5 cmH20 Ipoventilanti/ipoapnoici: tra -5cmH20 e 0 cmH20 Apnoici: >0cmH20
Schwartz e coll
pressione ATMOSFERICA pressione TRACHELALE
pressione CRITICA
OSAS OBESI VS OSAS NON OBESI
Nei pz OSAS NON OBESI predominano alterazioni della STRUTTURA OSSEA.
Nei pz OSAS OBESI predominano alterazioni delle STRUTTURE MOLLI e della posizione dell’osso IOIDE
nasofaringe
STUDIO STAR: 126 PZ CON OSAS
MEDIO-SEVERO NON TOLLERAMTI ALLA CPAP
Negli OSAS severi è presente in maniera significativa: -Maggior spessore del palato molle -Posizionamento in basso dell’osso iode -RIDUZIONE DELL’AREA DELLE VIE AEREE A LIVELLO DELL’UVULA IN ESPIRAZIONE FORZATA
A LIVELLO DELL’UVOLA A LIVELLO DELL’IPOFARINGE
Negli OSAS severi vi è un
restringimento delle vie
respiratorie a livello
dell’uvula in espirazione
forzata (<50m2)
1. ANATOMIA E COLLASSABILITA’ FARINGEA
2. RISPOSTA VENTILATORIA AD UN “DISTURBO
VENTILATORIO” (LOOP GAIN)
3. CAPACITA’ DELLE VIE AEREE SUPERIORI AD
IRRIGIDIRSI/DILATARSI IN RISPOSTA AD UN
INCREMENTO DEL DRIVE RESPIRATORIO
4. SOGLIA DI AROUSAL
MOMENTI PATOGENETICI
SISTEMA DI CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE
Plant gain: periferico
Controllor gain: centrale
Ad un medesimo livello di Pa CO2 si hanno diversi livelli di risposta ventilatoria alveolare (“sensibilità del sistema allo stimolo CO2”)
Khoo e coll., 2000
VE= K* VCO2
PaCO2* (1-VD/VT)
RUOLO DEL CONTROLLOR GAIN NEL SONNO
LOOP GAIN
LOOP GAIN= RISPOSTA VENTILATORIA
DISTURBO VENTILATORIO
J Appl Physiol 114: 911–922, 2013.
UPPER AIRWAY GAIN ovvero predisposizione delle vie aeree a dilatarsi ed irrigidirsi in funzione dell’aumentato drive respiratorio
J Appl Physiol 114: 911–922, 2013.
B: ventilazione immediatamente
successiva alla caduta della
pressione di CPAP.
C: Nuovo livello di ventilazione
dopo il compenso del drive
respiratorio (aumento della CO2).
SOGLIA DI AROUSAL: NECESSITA’ DI RESPIRARE
RESPIRO INSTABILE: soglia di arousal (necessità di respirare) cade prima dell’intersezione tra loop gain ed upper airway gain
Soglia Arousal
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp 996–1004, Oct 15, 2013
Drop di cpap
ATTIVITà GENIOGLOSSO (attività muscoli dilatatori) CRESCE PRIMA DI UN AROUSAL CORTICALE CORRELATO ALL’IPOVENTILAZIONE
INCREMENTO PRESIONE NEGATIVA EPIGLOTTICA (soglia di arousal) PRIMA DI UN AROUSAL CORTICALE CORRELATO ALL’IPOVENTILAZIONE
osas non osas
I pz OSAS sviluppano una pressione epiglottica
maggiormente negativa: presentano una SOGLIA DI
AROUSAL PIÙ ALTA verosimilmente come
meccanismo di compenso
LOOP GAIN INSTABILE causa l’OSAS nei pz con P critica border line (da
-2 a -5cmH20)
Ruolo del REM nell’OSAS
REM
nREM
a.ostruttiva
arousal
INQUADRAMENTO CLINICO
DEFINIZIONE OSAS
DRS, AIPO 2010
UN EPIDEMIA SOMMERSA..
Possibili spiegazione della diagnosi misconosciuta di OSAS nelle donne
-Nei primi studi sull’OSAS il campione includeva un minor numero di donne. -I sintomi tipici di OSAS sono meno severi nelle donne. -Le donne riportano meno frequentemente i sintomi tipici di OSAS. -Presenza nelle donne in maggior % di sintomi atipici quali quelli legati alla depressione (potrebbe mascherare i sintomi tipici rendendoli misconosciuti)
SLEEP, Vol. 25, No. 4, 2002
SINTOMI
Russamento
Apnee
Sonnolenza diurna
Risvegli con sensazione di soffocamento
SEGNI
Bmi >28
Circonferenza collo >43 cm in M o 41 cm in F
Dismorfismi cranio facciali
Macroglossia
Flaccidità del palato molle
Ugola ipertrofica
Ipertrofia tonsillare
QUANDO SOSPETTARE L’OSAS
Disturbi della respirazione nel sonno e conseguenze a breve termine:
eccessiva sonnolenza diurna
Disturbi della respirazione nel sonno e conseguenze a lungo termine
OSAS
STROKE
ARITMIE
SCOMPENSO CARDIACO
CARDIOPATIA ISCHEMICA
ATEROGENESI
IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
POLMONARE
Valore medio di P.A. MAGGIORE VARIABILITA’ CIRCADIANA della P.A. DIFFICILE CONTROLLO FARMACOLOGICO
882 pazienti con OSAS moderato-severo sono stati clusterizzati in TRE GRUPPI
CLUSTER 1: the “DISTURBED SLEEP GROUP” (32.7%)
- Alta probabilità di presentare sintomi TIPICI DI OSAS. - Presenza di sintomi “atipici” quali INSONNIA
CLUSTER 2: the “MINIMALLY SYMPTOMATIC GROUP” (24.7%)
- Alta probabilità di presentare COMORBIDITA’ (ipertensione arteriosa, DM tipo II)
CLUSTER 3: the “EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS GROUP” (42.6%)
-SONNOLENZA significativamente più alta (ESS 15.7±0.6)rispetto ai cluster 1(ESS 9.5±0.7) e 3(ESS 7.9±0.6)
-Bassa probabilità di presentare comorbidità
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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