L’offerta tecnologica in radioterapia:Equilibrio tra appropriatezza clinica e utilizzo delle risorse
Gazzada (VA)13 giugno 2009
Il governo delle risorse tecnologiche in ambito sanitario: Health Technology Assessment ed
appropriatezza
M.E. MaccariniUniversità di Pavia, Centro TAM
PIANO STRATEGICO 2010
MISSIONE Contribuire a diffondere e rendere operativi i 6 principi della
“Carta di Trento”
VISIONE diventare il principale riferimento culturale per la diffusione,
in Italia, dei principi e delle buone pratiche di valutazione delle tecnologie sanitarie
(3 aprile 2008)
CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia
- CHI ?- COSA ? - DOVE ?
- QUANDO ?- PERCHÉ ?
- COME ?
La struttura della Carta:
CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all’assistenza sanitaria.
CHI ?CHI ? COSA ?COSA ? DOVE ?DOVE ? QUANDO ?QUANDO ? PERCHPERCHÉÉ ? ? COME ?COME ?
CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono all’assistenza sanitaria.
CHI ?CHI ? COSA ?COSA ? DOVE ?DOVE ? QUANDO ?QUANDO ? PERCHPERCHÉÉ ? ? COME ?COME ?
CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.
CHI ?CHI ? COSA ?COSA ? DOVE ?DOVE ? QUANDO ?QUANDO ? PERCHPERCHÉÉ ? ? COME ?COME ?
CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere un’attività continua che deve essere condotta prima della loro introduzione e durante l’intero ciclo di vita.
CHI ?CHI ? COSA ?COSA ? DOVE ?DOVE ? QUANDO ?QUANDO ? PERCHPERCHÉÉ ? ? COME ?COME ?
CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia
La valutazione delle tecnologie sanitarie è una necessità e una opportunità per la governance integrata dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.
CHI ?CHI ? COSA ?COSA ? DOVE ?DOVE ? QUANDO ?QUANDO ? PERCHPERCHÉÉ ? ? COME ?COME ?
CARTA DI TRENTOsulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia
La valutazione delle tecnologie sanitarie è un processo multidisciplinare che deve svolgersi in modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.
CHI ?CHI ? COSA ?COSA ? DOVE ?DOVE ? QUANDO ?QUANDO ? PERCHPERCHÉÉ ? ? COME ?COME ?
Decisioni
Scienza
Valutazione delle tecnologie sanitarie
VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE
La metafora del ponte non considera tre fattori:
la relazione non è lineare tra due soggetti (ricercatori e decisori), ma reticolare tra tutte le parti interessate
la fase di “valutazione multidimensionale d’impatto” è distinta da quella della “decisione” che spetta a chi dovrà risponderne (accountability)
queste due fasi non sono neutre, oggettive ed indipendenti dal contesto, ma sono influenzate dalle parti interessate
I livelli dell’HTA
RICERCA
EVIDENZE SCIENTIFICHELINEE GUIDA
DIFFUSIONE DELLE EVIDENZEFORMAZIONE AGGIORNAMENTO
TECNOLOGIE COMPETENZE RISORSE
Pratica Clinica
Pratica Clinica
Pratica Clinica
MACRO
MICRO
MESO
Fasi Contenuti
RICERCARICERCA
EVIDENZE SCIENTIFICHELINEE GUIDA
DIFFUSIONE DELLE EVIDENZEFORMAZIONE AGGIORNAMENTO
DIFFUSIONE DELLE EVIDENZEFORMAZIONE AGGIORNAMENTO
TECNOLOGIE COMPETENZE RISORSETECNOLOGIE COMPETENZE RISORSE
Pratica Clinica
Pratica Clinica
Pratica Clinica
MACRO
MICRO
MESO
Fasi Contenuti
tecnologie nei processi assistenziali
PARTIINTERESSATE
tecnologiedisponibili
I processi di introduzione delle tecnologie sanitarie:1° Scenario: sistema fuori controllo
tecnologie nei processi assistenziali
tecnologiedisponibili
decisione
I processi di introduzione delle tecnologie sanitarie:2° Scenario: sistema clientelare
PARTIINTERESSATE
tecnologie nei processi assistenziali
I processi di introduzione delle tecnologie sanitarie3° Scenario: amministrazione del sistema
PARTIINTERESSATE
tecnologiedisponibili
decisioneresponsabile
I processi di introduzione delle tecnologie sanitarie4° Scenario: governance del sistema
tecnologie nei processi assistenziali
valutazione di impatto
quesiti
risposte
PARTIINTERESSATE
decisioneinformata
e responsabile
tecnologiedisponibili
SOCI SIHTA
FONDATORI 27
ORDINARI 103
TOTALI 130
DOPPIA ISCRIZIONE HTAi 51
ALLEANZE CON SOCIETA’ E ISTITUZIONI SCIENTIFICHE
SIRMAIOMAIROSIUFNCP-TSRMAIESAIICSItISIMM
Istituto Europeo di OncologiaUniversità Bocconi
LE SFIDE
Azioni con le parti interessate
Istituzioni: collaborare alla via italiana all’HTA
Cittadini: alleanza con le principali associazioni
Produttori: policy forum
Associati: potenziamento della membership
Professionisti: costruzione di competenze
2° Congresso Nazionale, Roma , primavera 2009
3° Congresso Nazionale, Torino, primavera 2010
I CongressiI Congressi
Segreteria operativaViale di Val Fiorita 86 001444 RomaTel +39 06 97747958Fax + 39 06 [email protected]
Alberto FrancesconiDipartimento di Ricerche Aziendali R. Argenziano,
Facoltà di Economia, Università degli Studi di Pavia
Il modello di Hospital-based HTA
Giovanni G. GuizzettiIngegneria Clinica, Fondazione IRCCS Policlinico San
Matteo
TAMCentro per il
Technology Assessment & Management
Università degli Studi di
Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Paolo LagoIngegneria Clinica, Fondazione IRCCS Policlinico San
MatteoMaurizio Ettore Maccarini
Dipartimento di Ricerche Aziendali R. Argenziano, Facoltà di Economia, Università degli Studi di Pavia
Il modello di Hospital-based HTA
Agenda Il concetto di tecnologia sanitaria HTA e decentramento: un nuovo ruolo per l’HTA Le pratiche di HB-HTA: l’esperienza italiana Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale Conclusioni
La tecnologia sanitaria è generalmente intesa nel senso più ampio del termine (Ota, 1978; Banta e Luce, 1993; Battista, 1994; Goodman, 1998; Geisler e Heller, 1998; Jonsson e Banta, 1999), ossia come insieme di componenti (tangibili ed intangibili) che permette l’erogazione dei servizi assistenziali
Il concetto di tecnologia sanitaria
Il modello di Hospital-based HTA
Molte delle tecnologie sanitarie rientrano nelle seguenti categorie di base:
farmaci (aspirine, beta-bloccanti, pennicillina, vaccini…) installazioni, equipaggiamenti e accessori (pacemakers
cardiaci, scanners, guanti chirurgici, kit di diagnostica…) procedure mediche e chirurgiche (angiografie cardiache,
psicoterapie…) sistemi di supporto (sistema di registrazione elettronico del
paziente, sistemi di telemedicina, banca del sangue, laboratori clinici…)
sistemi organizzativi e di management
Il termine Health Technology Assessment (HTA) viene usato per individuare un qualsiasi processo di analisi a supporto delle decisioni legate all’introduzione o alle modifiche d’uso di una determinata tecnologiaGli studi di HTA producono informazione sull’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle alternative possibili per gli atti sanitariGli aspetti valutati possono essere ricondotti sostanzialmente a tre macrocategorie:
efficacia efficienza rapporto costo/efficacia e appropriatezza
A cosa serve l’HTA
Il modello di Hospital-based HTA
L’HTA nasce come funzione centralizzata (“livello macro”) per: supportare l’adeguatezza delle pratiche cliniche supportare il policy making svolto da agenzie specializzate (pubbliche o finanziate con
fondi pubblici) a livello nazionale o regionale
ma sta ora diventando una crescente attività decentrata (“livello meso e micro”) a causa di:
crescente pressione sociale ed economica sulle singole aziende
legislazione e regolamentazione europea maggiormente incentrati sul decentramento e il “managerialism”
supporto al processo di decision making aziendale per soddisfare
l’efficacia e l’efficienza aziendale la riduzione della variabilità nella pratica clinica la promozione dello sviluppo organizzativo
(processi,strutture, competenze, ecc.)
Decentramento dell’HTA
Il modello di Hospital-based HTA
Tecnologia sanitaria e processi di valutazione: un nuovo ruolo per l’HTA Come presidiare la dimensione tecnologica a livello locale? come trasferire i principi dell’HTA a supporto delle scelte
tecnologiche in un’azienda sanitaria ospedaliera o territoriale? come coniugare efficacia, efficienza e caratteristiche
organizzative locali?
Dalla mera gestione della tecnologia all’Hospital-Based HTA
Il modello di Hospital-based HTA
professionisti e competenze individuali competenze organizzative e distintive risorse tecnologiche e conoscenze preesistenti strutture organizzative caratteristiche infrastrutturali (es. lay out, architetture ICT,
ecc.) risorse complementari (competenze tecniche, manageriali,
relazionali) processi e work flow preesistenti altre risorse complementari (manutenzione, gestione
ricambi, ecc.) …
Nei processi di valutazione le tecnologie sanitarie possono essere solo “teoricamente” isolate dal contesto di adozione,
dalle risorse e dalle competenze disponibili
Tecnologia sanitaria e processi di valutazione
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Le pratiche di HB-HTA: l’esperienza italiana
IRCCS, “Casa Sollievo della Sofferenza”, S. Giovanni rotondo (FG)
Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma Azienda Ospedaliera Universitaria, Padova IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento
Il modello di Hospital-based HTA
Principali similarità: L’UVT riporta, direttamente o
indirettamente, alla Direzione Sanitaria enfatizzando l’importanza della prospettiva clinica delle valutazioni
attività svolte principalmente da Direzione Sanitaria Servizi di Ingegneria Clinica Servizio garanzia di qualità
in 4 casi su 5 l’UVT è in staff alla Direzione Sanitaria
sono sviluppate le collaborazioni con le altre unità organizzative coinvolte nei processi valutativi delle tecnologie
coinvolgimento in team di progetto interdisciplinari e interfunzionali
Le pratiche di HB-HTA: l’esperienza italiana
Principali differenze:
la responsabilità delle UVT è affidata in 3 casi ad un medico e nel caso dei 2 IRCCS ad un ingegnere biomedico
le differenze sono sostanzialmente riconducibili alla natura delle competenze prevalenti che conducono a due differenti orientamenti di base della valutazione
di carattere prevalentemente tecnico-ingegneristico, con una missione più specialistica e focalizzata
di carattere prevalentemente sanitario, con una missione più ampia
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale
Sono state individuate 4 principali macrofasi comuni nei processi di HB-HTA:
1. di raccolta dei bisogni e di definizione della proposta di valutazione 2. di istruttoria (HTA in senso stretto) 3. di selezione delle modalità di acquisizione e di negoziazioni con i
fornitori 4. di gestione e di monitoraggio delle prestazioni
Supporto dell’unità di valutazione (UVT)Linee guida interne
Raccoltabisogni e
definizione proposta Istruttoria
Modalità acquisizione
enegoziazione
Gestionee
monitoraggio prestazioni
razionalità della decisione
intelligenza della decisione
Sistema informativo aziendale
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale
Il processo si svolge in realtà senza soluzione di continuità, con possibili sovrapposizioni parziali (dal punto di vista cronologico) o loop decisionali che possono indurre a ripercorrere porzioni dello stesso
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Supporto dell’unità di valutazione (UVT)Linee guida interne
Raccoltabisogni e
definizione proposta Istruttoria
Modalità acquisizione
enegoziazione
Gestionee
monitoraggio prestazioni
razionalità della decisione
intelligenza della decisione
Sistema informativo aziendale
Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale
L’UVT coordina la definizione e la revisione periodica di linee guida interne per le modalità di svolgimento del processo, su mandato del vertice aziendale e coerentemente con gli obiettivi di natura strategica ed i piani di investimento, in particolare per:
raccolta e revisione di evidenze scientifiche di supporto coerenza tra servizi e tecnologie rispetto a strategia, vincoli infrastrutturali
ed organizzativi sostenibilità economico-finanziaria aspetti etici Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Supporto dell’unità di valutazione (UVT)Linee guida interne
Raccoltabisogni e
definizione proposta Istruttoria
Modalità acquisizione
enegoziazione
Gestionee
monitoraggio prestazioni
razionalità della decisione
intelligenza della decisione
Sistema informativo aziendale
Aspetti emergenti: la raccolta dei bisogni coinvolge le unità operative e l’alta direzione il supporto informativo è la scheda di pre-assessment (cartacea o su intranet),
costruita sulla base di linee guida interne condivise dagli stakeholder aziendali la proposta (prevalentemente formale) di istruttoria origina da:
necessaria la verifica di coerenza con piano strategico e piano degli investimenti necessario individuare le situazioni di overlapping necessità di definire il cut off
Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale
Direttore Sanitario Direttore Scientifico (IRCCS)
Direttore di Dipartimento o di Presidio Direttore Generale
Fonte: Francesconi, 2007
Supporto dell’unità di valutazione (UVT)Linee guida interne
Raccoltabisogni e
definizione proposta Istruttoria
Modalità acquisizione
enegoziazione
Gestionee
monitoraggio prestazioni
razionalità decisione intelligenza decisione
Sistema informativo aziendale
Il modello di Hospital-based HTA
Le pratiche di HB-HTA: la scheda di pre-assessment (1)
La formalizzazione e standardizzazione del processo di raccolta avviene, concretamente, con il completamento da parte del richiedente, con il supporto dell’unità di HTA, del documento di pre-assessment (una scheda/questionario), costruita sulla base delle linee guida interne definite dalla stessa unità di HTA
il documento di pre-assessment rappresenta un filtro alle vere e proprie attività di valutazione che saranno condotte nella macrofase istruttoria
può essere cartaceo o un form da completare sull’intranet aziendale
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Le pratiche di HB-HTA: la scheda di pre-assessment (2)La scheda dovrebbe coprire, seppur sinteticamente, almeno le seguenti
aree: tecnologia
area di applicazione e principali caratteristiche tecniche richieste grado di innovatività
appropriatezza/efficacia esistenza di evidenze scientifiche di supporto (letteratura, report
di HTA preesistenti, case study, ecc.) impatto sui pazienti
impatti organizzativi risorse umane coinvolte (nuovo personale, esigenze di
formazione, competenze richieste) lay out e collocazione fisica prevista impatti previsti sulla struttura organizzativa esistente (flussi di
attività, coinvolgimento di altre unità, ecc.) impatto economico
costo e possibilità di accorpamento acquistiFonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Aspetti emergenti: necessità di collaborazione, spesso informale, tra le unità coinvolte, frequente tra
necessità di report strutturati secondo standard HTA + impatti previsti su processi, infrastrutture, organizzazione + definizione
indicatori di performance definizione puntuali degli “attributi discriminanti” tra le alternative tecnologiche
Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale
Alta direzione Provveditorato Controllo di gestione Ingegneria Clinica
Servizio prevenzione e protezione Servizio manutenzione Servizio Fisica Sanitaria Comitato etico
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Supporto dell’unità di valutazione (UVT)Linee guida interne
Raccoltabisogni e
definizione proposta Istruttoria
Modalità acquisizione
enegoziazione
Gestionee
monitoraggio prestazioni
razionalità decisione intelligenza decisione
Sistema informativo aziendale
Le pratiche di HB-HTA: i report di HTA
report con maggiore focalizzazione sulla componente tecnica in senso stretto
confrontare le tecnologie descrivendone le caratteristiche tecniche e/o l’evidenza disponibile (struttura snella, 4/6 pagine)
• Executive summary• Introduzione alla tecnologia
(background)• Le aziende produttrici• Descrizione tecnologia,
funzionamento, caratteristiche tecniche
• Le applicazioni della tecnologia• Analisi: analisi dell’evidenza, analisi
dei costi, valutazioni tecnico comparative
• Conclusioni• Bibliografia
report con maggiore focalizzazione sulla componente clinico-gestionale
valutazioni di efficacia clinica, valutazioni costo efficacia, valutazioni d’impatto organizzativo ed economico sulla organizzazione sanitaria (8-10 pagine)
• Executive summary• Introduzione alla tecnologia
(background)• Evidenza scientifica (revisione della
letteratura)• Il problema• Obiettivi• Metodi• Analisi economico-organizzativa
applicazioni della tecnologia• Risultati• Conclusioni• Bibliografia
Sono state individuate due tipologie di report di HTA per la sperimentazione da parte delle aziende sanitarie che compongono il Network Italiano di HTA:
Fonte: NiHta, 2006
Il modello di Hospital-based HTA
Modalità di acquisizione: acquisto service noleggio asta on line albo fornitori marketplace gare aggregate CONSIP
Criticità: benchmarking fornitori e check attributi
discriminanti predisposizione capitolati/gare analisi economico-finanziaria servizi di assistenza post-vendita certificazioni e rispetto normativa vigente manutenzione (produttore, interna o società di
servizi?) e materiali accessori e consumabili
Aspetto emergente: forte interdipendenza tra unità di valutazione, Provveditorato/Ufficio acquisti, Direzione Amministrativa
Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Supporto dell’unità di valutazioneLinee guida interne
Raccoltabisogni e
definizione proposta Istruttoria
Modalità acquisizione
enegoziazione
Gestionee
monitoraggio prestazioni
razionalità decisione intelligenza decisione
Sistema informativo aziendale
Le pratiche di HB-HTA: gli attributi discriminanti e le criticità nell’acquisizione
Nel benchmarking delle tecnologie e nella preparazione di capitolati, bandi di gara, ecc., possono presentarsi 3 situazioni a complessità crescente:
tecnologie dotate di identiche caratteristiche (ad esempio stessa classificazione CIVAB, medesime peculiarità tecniche e medesimo livello di innovazione): esistono differenti produttori della stessa identica tecnologia; questa è la situazione più semplice e la gara o la trattativa privata può essere condotta coinvolgendo tutti i potenziali fornitori
tecnologia che, per peculiarità e livello di innovazione presente, è invece disponibile da un solo fornitore: si può procedere con la trattativa diretta, purché la peculiarità della caratteristica che rende esclusiva una determinata tecnologia (e che giustifica il ricorso alla trattativa privata) sia adeguatamente dettagliata (sia dal fornitore che nel report di HTA)
tecnologie che presentano caratteristiche simili (ma non perfettamente coincidenti): situazione più ambigua e pertanto più complessa perché potrebbe portare ad acquisire tecnologie che non soddisfano, nel dettaglio, le caratteristiche di esclusività a suo tempo considerate peculiari e distintive nel processo di HTA; questa è la situazione che richiede, giocoforza, il maggior grado di dettaglio e precisione nella definizione del report di assessment a supporto della definizione del capitolato.
Il modello di Hospital-based HTA
gestione tecnologie sanitarie: esigenze di mantenimento e “sviluppo incrementale” dello stock tecnologico, riduzione dei rischi e garanzia di sicurezza (collaudi tecnico-funzionali,tenuta inventari, gestione manutenzione preventiva e correttiva, ecc.)
Aspetti emergenti: criticità monitoraggio indicatori e parametri definiti in istruttoria
necessità di ricorrere a proxy o misure di output assistenziale (richiami, recidive, ulteriori ricoveri dedotti dalla cartella clinica)
incremento numero di trattamenti e percezioni soggettive degli utenti evoluzione del sistema informativo aziendale (ad es. intranet aziendale per
raccolta bisogni, sistemi di datawarehousing e business intelligence per raccolta ed elaborazione dati elementari, ecc.)
Le pratiche di HB-HTA: la prospettiva processuale
Fonte: Francesconi, 2007
Il modello di Hospital-based HTA
Supporto dell’unità di valutazione (UVT)Linee guida interne
Raccoltabisogni e
definizione proposta Istruttoria
Modalità acquisizione
enegoziazione
Gestionee
monitoraggio prestazioni
razionalità decisione intelligenza decisione
Sistema informativo aziendale
La costituzione e la formalizzazione delle UVT e delle pratiche di HB-HTA nelle aziende è sempre più sentita per:
supportare processi oggi spesso non-governati o comunque affrontati secondo una logica “politica” e non di decisione “razionale”
contribuire a fornire legittimazione, sistematicità, riproducibilità accumulare direttamente competenze ed esperienze in tema di valutazione supportare l’integrazione ed il coordinamento permanente interdisciplinare e
interfunzionale delle attività di valutazione, accanto alla Direzione Sanitaria catalizzare le competenze multidisciplinari (interne ed esterne) con una
visione a 360° che superi la frammentazione dei processi di decisione e adozione
stabilizzare una configurazione minimale di base come fulcro di configurazioni più complesse e/o temporanee (ad es. team di progetto per valutazioni e adozioni di tecnologie di notevole impatto clinico, strutturale, organizzativo)
Conclusioni
Alla luce di queste considerazioni il tradizionale HTA si allargare nel contesto aziendale ai fenomeni interconnessi con l’impiego delle tecnologie coprendo
l’intero orizzonte di vita della tecnologia (dalla programmazione della sua acquisizione alla sua sostituzione)
Il modello di Hospital-based HTA
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