L’IDEA DELIRANTE

… dall’idea ossessiva all’idea

delirante …

IDEA OSSESSIVA IDEA DELIRANTE

EGODISTONIA EGOSINTONIA

CONTINUUM PSICOPATOLOGICO

IDEA OSSESSIVA IDEA DI RIFERIMENTO

IDEA DOMINANTE IDEA DELIRANTE

Un’idea, un pensiero, una

parola, un ricordo, un’immagine che si

intromette nella mente e che non si

riesce ad allontanare

Attribuzione errata di significato

(interpretatività) ad eventi esterni con riferimento al sé

Idea che per la sua carica affettiva si impone sulle altre idee ed invade il

campo di coscienza

Idea nuova fortemente creduta

dal soggetto derivante da

un’interpretazione errata della realtà,

estranea al contesto di vita e

impenetrabile alla critica

Egodistonia e intrusività cioè il

soggetto riconosce l’irragionevolezza e

l’intrusività o quanto meno ne percepisce

l’esagerazione di tale idea

Egoditonia cioè non vi è adesione

dogmatica all’idea che viene criticata

Egosintonia e coesione dell’idea

con il flusso di coscienza anche se il paziente riconosce

l’investimento eccessivo

Egosintonia e non criticabilità

… DALL’EGODISTONIA ALL’EGOSINTONIA …

EGODISTONIA

EGOSINTONIA

IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO

• Dal momento che le manifestazioni cliniche di questi due disturbi risultano essere l’esito di alterazioni neurofunzionali opposte (ipofrontalità nella schizofrenia e iperfrontalità nel DOC), la comprensione dei meccanismi eziopatogenici e neurobiologici alla base del quadro schizo-ossessivo appare essere una sfida interessante per la ricerca in campo neurocognitivo ed endofenotipico (Pallanti et al., 2009).

IDEAZIONE OSSESSIVA - IDEAZIONE DELIRANTEE QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO

• La schizofrenia e il DOC possono essere presenti in comorbilità nello stesso individuo: presentazione di sintomi OC in soggetti affetti da schizofrenia.

• I criteri per una diagnosi di schizo-ossessivo prevedono che siano soddisfatti i criteri per entrambe le diagnosi di schizofrenia e di DOC oltre ad una severità dei sintomi OC superiore al punteggio 16 della Y-BOCS.

• La diagnosi di schizofrenia in comorbilità con il DOC risulta essere frequente (dal 7 al 46%) e appare essere associata con scarsi livelli di funzionamento sociale, con una durata maggiore di ospedalizzazione, con una maggiore resistenza ai trattamenti e con una maggiore gravità clinica rispetto ai soggetti affetti da sola schizofrenia.

• Siti neuroanatomici specifici individuati da studi di neuroimaging strutturale e funzionale realizzati nei due disturbi hanno evidenziato sovrapposizioni nelle strutture implicate: talamo, gangli della base, cingolato anteriore, corteccia frontale e temporale.

• Studi di neuroimaging su pazienti schizo-ossessivi hanno mostrato specifici pattern disfunzionali

• Presenza di ippocampo sinistro più ridotto nei soggetti con schizofrenia e sintomi OC rispetto a pazienti schizofrenici senza manifestazioni OC e ai controlli (Aoyama, 2000)

IDEAZIONE OSSESSIVA - IDEAZIONE DELIRANTEE QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO

Confronto dei deficit cognitivi nei soggetti con schizofrenia, in soggetti con schizofrenia e sintomi OC in comorbilità e nei DOC.

STUDI NEUROPSICOLOGICI

• Identificazione di profili neuropsicologici più compromessi nei soggetti con entrambe queste manifestazioni

• Soggetti con schizofrenia e manifestazioni OC mostrano deficit a livello della memoria non verbale e di set-shifting, oltre ad avere performance peggiori nei compiti visuospaziali rispetto ai soggetti affetti da sola schizofrenia.

IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO

• Valutazione della ERP (Evented-Related Potentials) in una popolazione di soggetti schizossessivi sottoposta ad una prova di discriminazione della riposta, confrontando questi dati con quelli riscontrati anche in un campione di soggetti con sola diagnosi di DOC e in un campione con solo pazienti schizofrenici.

• I soggetti con entrambi i disturbi in comorbilità mostrano un pattern ERP significativamente differente rispetto al resto del campione, sostenendo ulteriormente l’ipotesi che questa entità diagnostica sia un’entità distinta dal disturbo schizofrenico e dal DOC, non solo dal punto di vista delle manifestazioni cliniche ma anche rispetto alla dimensione neuropsicologica (Pallanti et al., 2009).

IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO

Delirio (dal latino de-lirium ossia “fuori dal solco” ossia “dalla dritta via della ragione”) nell’antichità indicava una sindrome caratterizzata da uno stato di confusione mentale

In epoca contemporanea il termine delirium viene utilizzato esclusivamente per condizioni in cui si verifica un’alterazione dello stato di coscienza come nelle psicosi esogene dovute all’assunzione di sostanze

attualmente

DELIRIUMConfusione

mentale

DELIRIODisturbo del

pensiero

L’IDEA DELIRANTE

Jaspers (1913) si concentra caratteristiche intrinseche del delirio e lo definisce come un “giudizio patologicamente falsato” che deve rispettare alcuni criteri:

● certezza soggettiva● incorreggibilità● impossibilità del contenuto

Un’altra distinzione si basa sul concetto di comprensibilità o derivabilità e ciò ha condotto alla distinzione tra:

● deliri primari (inderivabili o incomprensibili) -> appaiono in maniera incomprensibile, non evidente e inconcepibile

● deliri secondari (deliroidi o comprensibili)-> derivano dall’interpretazioni di eventi vissuti, da fattori ambientali o da un particolare stato emotivo es. delirio olotimico

L’IDEA DELIRANTE

Schneider (1950) si concentra sulle modalità di esordio di questo cioè in modi differenti:

● percezione delirante -> un oggetto viene percepito e successivamente viene investito di un significato delirante

● intuizione delirante -> il delirio appare all’improvviso, in modo inatteso e manca l’attribuzione di un significato abnorme ad una percezione corretta

● atmosfera delirante -> inizia a verificarsi un cambiamento progressivo della realtà esterna, qualcosa di sinistro e di strano sta per verificarsi, il soggetto ne è angosciato e perplesso e non riesce a darsi una spiegazione in merito

● ricordo delirante -> un evento viene ricordato ed interpretato con un significato nuovo e delirante

L’IDEA DELIRANTE

Falsa credenza, basata su un’inferenza scorretta sulla realtà esterna, sostenuta fermamente nonostante quello che chiunque altro crede e nonostante ciò che costituisce evidenza o prova incontrovertibile e ovvia (= adesione dogmatica)

La credenza non è di quelle accettate solitamente dagli altri membri della cultura o sottocultura

E’ definibile come tale solo da un osservatore esterno-> dal punto di vista soggettivo è un’idea come le altre

L’IDEA DELIRANTE

IL DELIRIO E LE SUE COMPONENTI NUCLEARI

Sono quegli aspetti della psicopatologia del pensiero delirante comprensibili alla luce delle conoscenze biologiche, dei meccanismi eziopatogenetici e degli aspetti cognitivi

1- AutocentrismoCentralità del paziente all’interno del sistema delirante es. il paziente è il colpevole, l’indegno, il perseguitato, che viene investito di poteri speciali o incaricato da Dio di risolvere i problemi dell’umanità, ecc…

2- Certezza soggettiva

L’adesione del soggetto alla propria credenza non è suscettibile di critica secondo criteri di verità e/o di realtà -> no critica3- Erroneità o non-plausibilità

Tale credenza è una convinzione individuale non condivisile all’interno della cultura di appartenenza o di sottoculture

4- Livello di strutturazione

Le varie tematiche seguono un filo logico apparendo coese, ricche di particolari nitidi o assurdi

5- Partecipazione emotiva

Come il soggetto vive l’idea e il pensiero ossia con partecipazione totale o distacco

6- Comportamenti

Il giudizio di realtà tende a condizionare il comportamento che di conseguenza se il mondo esterno cambia, cambierà anche il giudizio su questa e il comportamentoEs. suicidio dei soggetti con tematiche di colpa

IL DELIRIO E LE SUE COMPONENTI NUCLEARI

FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO

Per la comprensione di tali meccanismi è importante tener presente l’alta frequenza di associazione di questo con altri sintomi come allucinazioni o disturbi formali del pensiero

A- IPOTESI NEUROANTOMICA Epilessia del lobo temporale ed in particolare delle strutture temporali profonde di sinistra

Recenti studi evidenziano il coinvolgimento della corteccia enterinale di sinistra cioè la stazione di “relais” tra la corteccia pre-frontale e l’ippocampo, in grado di analizzare la realtà sensoriale che appare più grande in dimensioni nei pazienti psicotici deliranti

FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO

B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE

Tecniche di imaging cerebrale (PET e fMRI): studio di campioni di pazienti schizofrenici con disorganizzazione idetica mentre descrivevano alcune immagini osservate: i risultati ottenuti hanno evidenziato una correlazione inversamente proporzionale tra i livelli di attivazione delle aree implicate nella produzione di un discorso e la gravità del disturbo formale del pensiero riscontrato; infatti, nei pazienti con una maggior compromissione nell’organizzazione del pensiero, che durante la prova hanno prodotto un discorso incoerente ed incomprensibile, si è osservata una riduzione dell’attività metabolica a livello del giro temporale medio e superiore sinistro (area di Wernicke), regione implicata nella produzione di un linguaggio coerente (McGuire, 1988; Kircher, 2001).

FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO

B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE

• Studi di imaging funzionale hanno rilevato un incremento di attività metabolica a livello delle strutture dell’ippocampo e del paraippocampo in pazienti psicotici con sintomatologia florida delirante rispetto a pazienti psicotici non deliranti (Epstein, 1999).

• Un approccio genetico ha evidenziato in un campione di pazienti affetti da psicosi, indipendentemente dalla diagnosi, una correlazione positiva tra una variante (allele lungo) polimorfica del gene che codifica per il recettore dopaminergico D4 e la presenza di sintomatologia delirante (Serretti, 2001).

FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO

B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE

• Evidenze sperimentali di fMRI identificano l’implicazione del lobo frontale destro nella manifestazione di deliri monotematici.

• Il confronto delle misure dei potenziali evocati in un campione di pazienti con delirio monotematico rispetto a soggetti senza delirio durante una prova di memoria lavoro ha permesso di individuare una amplitudine P300 ridotta nei soggetti con delirio rispetto al gruppo di controllo (Papageorgiou, 2003).

FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO

B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE

• I deficit neuropsicologici nei pazienti schizofrenici con deliri di persecuzione sembrano correlare con l’attivazione corticale nella corteccia prefrontale laterale sinistra, nello striato ventrale, nel giro temporale superiore e nella regione paraippocampale.

FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO

B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE

• I soggetti con delirio mostrano deficit nella flessibilità cognitiva e compromissione delle abilità di set-shifting (Guillem et al., 2008).

• Prove di attenzione visiva e di processazione delle informazioni in soggetti con delirio persecutorio hanno evidenziato come i soggetti, osservando raffigurazioni di situazioni sociali neutre, ambigue o minacciose, siano portati a identificare rapidamente elementi minacciosi in tutte queste condizioni. Inoltre, una volta identificata la caratterizzazione minacciosa di raffigurazioni ambigue, questi pazienti sembrano impiegare meno tempo rispetto agli schizofrenici con delirio non persecutorio e agli individui sani nell’ individuare gli elementi minacciosi delle stesse immagini (Blackwood et al., 2006)

B- IPOTESI NEUROCHIMICA

I farmaci che hanno capacità di far regredire i sintomi di natura allucinatoria hanno anche capacità deliriolitiche

Il meccanismo biochimico responsabile dello sviluppo di tale sintomatologia sarebbe costituito da attività dopaminergica a livello delle vie mesolimbiche

Questa verrà quindi bloccata attraverso farmaci ad azione di “rallentamento” di tale attività cioè farmaci bloccanti i recettori dopaminergici D2 (Epstein, 1999 e Kapur, 2003)

FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO

L’idea delirante si presenta con diversi temi raggruppabili in due grandi famiglie:

• IPOCONDRIACI• D’INFESTAZIONE

• NICHILISTICI• EROTOMANICO

• RELIGIOSI

• PERSECUZIONE• RIFERIMENTO• CONTROLLO

• COLPA E ROVINA• GRANDEZZA

• GELOSIA

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio di persecuzione

Ha caratteristiche spiccatamente autocentriche e riguardano il rapporto che intercorre tra il mondo esterno e il soggetto.

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Tutto è ostile, persone conosciute od estranee stanno tramando un complotto a danno del paziente che si sente continuamente spiato, seguito, osservatoEs. il paziente è convinto che il vicino lo stia spiando e macchinando qualcosa contro di lui

Delirio di riferimento

Ha carattere autocentrico cioè oggetti, persone, fatti che accadono nel quotidiano assumono un significato allusivo indirizzato alla propria persona senza avere necessariamente connotati di ostilità

Es. un soggetto che, passando per strada, si sente al centro dei discorsi dei passanti

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio di controllo

È rappresentato dalla una manipolazione che viene subita dal soggetto e causata da una forza esterna: onde magnetiche, telepatia, congegni speciali.

Guidano , influenza e controllano i comportamenti del soggetto che si sente un “robot telecomandato”

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Se viene controllato il pensiero potrà:

1- riconoscere come non sue idee che vengono inserite nella sua mente dall’esterno

2- sentirsi derubato dei suoi pensieri

3- bloccarsi mentre parla

=> INSERZIONE DEL PENSIERO

=> FURTO DEL PENSIERO

=> BLOCCO DEL PENSIERO

Delirio di controllo

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio di colpa e rovina

È caratterizzato da pervasivo senso di colpa, di indegnità che il soggetto tende ad attribuirsi senza un motivo reale; i due contenuti possono presentarsi come conseguenza l’uno dell’altro

Es. il soggetto sostiene di aver fatto bancarotta e si sente colpevole perché lui è l’inetto, l’incapace e la causa del fallimento

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio di grandezza

Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche

Es. Il soggetto è convinto di essere un personaggio famoso, potente, ricco, molto influente oppure di avere doti soprannaturali in grado di risolvere i problemi dell’umanità.

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio di gelosia

Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e l’oggetto in questione è la coppia.

Es. Il soggetto è convinto dell’infedeltà del partner (più diffuso tra gli uomini), si rivolge ad investigatori o pedina per avere le prove del tradimento

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio ipocondriaco

Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e l’oggetto in questione è il soma.

Es. Il soggetto è convinto di avere una brutta malattia (tumore, AIDS, ecc...), peregrina tra vari specialisti senza avere riscontro delle sue convinzioni tanto da considerarli incompetenti

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio di infestazione

Il soggetto è convinto che parassiti alberghino nel suo corpo e che scavino delle gallerie sotto la sua pelle

Si accompagna spesso ad allucinazioni cenestesiche (sensazioni abnormi riferite al corpo o a parti di esso)

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio nichilistico

È rappresentato dalla negazione totale di sé, nel caso in cui il delirio abbia caratteristiche autocentriche oppure può riguardare oggetti, persone e cose al di fuori di sé.

Es. nel primo caso il soggetto sostiene di aver lo stomaco, la testa o tutto il corpo, nel secondo sostiene che siano morti tutti gli esseri viventi

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio erotomanico

Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e può essere comprensibile alla luce di un’alterazione del tono dell’umore in senso espansivo o inderivabile.

Es. Il soggetto, nel primo caso, è convinto di essere oggetto di attenzioni sessuali e provocatorie da parte dell’altro sesso (più frequente nelle donne) o di avere caratteristiche sessuali uniche in grado di sedurre chiunque, nel secondo caso è convinto che un personaggio famoso sia innamorato di lui/lei e che i fatti sono prove di questo

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

Delirio religioso

Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche o riferirsi ad altri con contenuto mistico e un significato grandioso

Es. Il soggetto è convinto di essere in stretto rapporto con Dio, con il quale comunica quotidianamente.

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI

SEMEIOTICA DEL DELIRIO: LA VALUTAZIONE

L’aspetto saliente per la valutazione semeiologica del delirio fa riferimento all’identificazione della presenza o dell’assenza di giudizio di realtà

Colloquio clinico come strumento di valutazione

Dovranno essere indagate:

IDENTIFICAZIONE

DESCRIZIONE

• certezza soggettiva• incorreggibilità• impossibilità o falsità

del contenuto• struttura autocentrica

• contenuti specifici• derivabilità• livello di strutturazione• pervasività

comportamentale• variazioni temporali• vissuto emozionale

Delirio di persecuzione (credere che qualcuno trami contro di lui o lo perseguiti)

0 1 2 3 4 5

Delirio di gelosia (credere che il proprio coniuge abbia una relazione)

0 1 2 3 4 5

Delirio di colpa o di peccato (credere di aver commesso qualche peccato terribile o fatto qualcosa di imperdonabile)

0 1 2 3 4 5

Delirio di grandezza (credere di avere poteri o capacità speciali)

0 1 2 3 4 5

Delirio mistico (avere false convinzioni religiose) 0 1 2 3 4 5

Delirio somatico (credere che il suo corpo sia ammalato) 0 1 2 3 4 5

Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS): cluster specifico per il rilievo di contenuti e per una valutazione quantitativa del sintomo delirio.

Delirio di riferimento (credere che osservazioni o eventi insignificanti si riferiscano a lui o abbiano qualche particolare significato)

0 1 2 3 4 5

Delirio di influenzamento (provare l’esperienza soggettiva che le sue sensazioni o azioni siano controllate da qualche forza esterna)

0 1 2 3 4 5

Delirio di lettura di pensiero (credere che la gente possa leggere nella sua mente o conoscere i suoi pensieri)

0 1 2 3 4 5

Diffusione del pensiero (credere che i suoi pensieri si diffondano all’esterno in modo che egli stesso o gli altri possano udirli)

0 1 2 3 4 5

Inserzione del pensiero (credere che siano stati inseriti nella sua mente pensieri che non riconosce propri)

0 1 2 3 4 5

Furto del pensiero (credere che gli siano stati sottratti dalla mente i pensieri)

0 1 2 3 4 5

Valutazione globale 0 1 2 3 4 5

Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS): cluster specifico per il rilievo di contenuti e per una valutazione quantitativa del sintomo delirio.

DISCUTIAMONE INSIEME…

Romaniuk et al., 2010

CONTEXT

• Recenti teorie suggeriscono che l’inappropriata attivazione

delle regioni cerebrali limbiche in risposta a stimoli neutri

possa essere implicata nello sviluppo dei deliri

• L’apprendimento CS-US nel condizionamento determina

modifiche nell’attivazione dei neuroni dopaminergici del

mesencefalo; studi di fMRI evidenziano modifiche connesse

all’apprendimento dell’attivazione del mesencefalo e nello

striato ventrale nei soggetti sani (O’Doherty et al., 2003)

Romaniuk et al., 2010

CONTEXT

• Il processo di apprendimento pavloviano e l’attivazione

conseguente del sistema dopaminergico risultano essere

anomali nei soggetti con schizofrenia (Corlett et al., 2007)

• Dati in letteratura confermano che:

La predisposizione genetica della schizofrenia ha effetti sui processo connessi all’apprendimento

Sono state individuate attivazioni anomale nel mesencefalo e nello striato ventrale durante il condizionamento nella schizofrenia: aumento dell’attivazione di queste aree in risposta a stimoli neutri

Romaniuk et al., 2010

SCOPI

• studio di fMRI volto alla indagine dell’attivazione

dell’amigdala, del mesencefalo e dello striato ventrale in

soggetti con schizofrenia e in individui sani durante un

paradigma di condizionamento pavloviano avversivo; indagine

della relazione fra queste attivazioni e la gravità dei sintomi

delirantiIPOTESI

• Attivazione condizionata anomala dell’amigdala nei pz

(deficit nell’apprendimento)

• Disregolazione dell’attivazione del mesencefalo e del

ventrale striato associata alla gravità dei deliri

Romaniuk et al., 2010

METODO

• 20 pazienti affetti da schizofrenia o da disturbo

schizoaffettivo; 20 CTR sani

• Rilevazione della gravità sintomatologica dei deliri attraverso

PANSS

• Rilevazione dei parametri di SCR durante il condizionamento

• TD MODEL: utile per verificare se l’attivazione del

mesencefalo, amigdala e striato ventrale durante il

condizionamento sia conforme al pattern di attivazione dei

neuroni dopaminergici

Romaniuk et al., 2010

METODO

Conditioning

procedure

Romaniuk et al., 2010

RISULTATI

• Il gruppo di pazienti mostra anomalie nell’attivazione del

mesencefalo, dell’amigdala e dello striato durante il processo

di condizionamento rispetto ai soggetti sani

• L’attivazione del mesencefalo in risposta a stimoli neutri

piuttosto che a quelli avversivi durante il condizionamento

appare correlata alla severità dei sintomi deliranti

Romaniuk et al., 2010

L’ attivazione del mesencefalo dei pazienti durante il condizionamento correla con la sintomatologia delirante

Romaniuk et al., 2010

DISCUSSIONE

• durante il processo di apprendimento, i soggetti sani

mostrano un’attivazione dell’amigdala, del mesencefalo e

nello striato ventrale; i pazienti con schizofrenia invece

evidenziano un’attivazione deficitaria dell’amigdala e una

minore attivazione nel mesencefalo rispetto ai controlli.

• I pz codificano in modo inappropriato il valore dello

stimolo neutro: a differenza dei CTR, i pz non leggono lo

stimolo neutro come irrilevante

• Anormalità nell’attivazione del mesencefalo

durante l’apprendimento sia per i rinforzi positivi

che negativi

Romaniuk et al., 2010

DISCUSSIONE

• L’attivazione impropria del mesencefalo in risposta a stimoli

neutri piuttosto che a quelli avversivi appare essere correlata

alla gravità dei sintomi deliranti

L’attribuzione impropria del significato emotivo

dello stimolo neutro contribuirebbe allo sviluppo dei

sintomi deliranti