LA CARTELLA CLINICAUNO STRUMENTO PER MIGLIORARE

L’ASSISTENZA

Leonardo la PietraPresidente AIDOS

Milano5 dicembre 2007

Agenda

• Documentazione clinica e qualità dell’assistenza

• La qualità della documentazione clinica in Italia

• L’Associazione Italiana Documentazione Sanitaria (AIDOS)

Perché è importante la Perché è importante la documentazione clinica?documentazione clinica?

Base informativa essenziale per il decision-makinge per la continuità assistenziale; tracciabilità delle azioni svolteObblighi di legge, codici deontologici, Linee Guida RegionaliAudit clinico e valutazione dell’appropriatezzaRisk management (diminuzione degli errori)Accreditamento, CertificazioneRicerca clinica ed epidemiologicaCartella Clinica SDO DRG FatturatoCustomer Satisfaction (Carta dei Servizi, etc)Marketing (?!)

Rapporto di una visita all’Ospedale di Udine (1)

• Nel 1995 un gruppo di “supervisori” (un medico e un’infermiera) esperti nel sistema di accreditamento australiano ha effettuato una visita “sperimentale” all’Ospedale di Udine (1.400 p.l.) utilizzando come modello i criteri dell’Australian Council on Healthcare Standards (ACHS).

• Per maggiori dettagli si veda l’articolo di F. Perraro “Accreditamento: visita di due supervisori dell’ACHS” pubblicato in Quality Assurance (QA), volume 7, numero 1, marzo 1996: 15-26 (consultabile sul sito www.siquas.it)

• L’impressione generale è stata di uno standard di assistenza generalmente alto, dovuto più all’impegno degli operatori sanitari che a condizioni operative ideali.

Rapporto di una visita all’Ospedale di Udine (2)

• Estratto dal rapporto conclusivo• Le Cartelle Cliniche sono risultate difficili da revisionare:• Non vi era epicrisi alla dimissione per ogni paziente e le annotazioni

sugli interventi chirurgici erano scritte a mano.• In riferimento alla loro archiviazione non c’era un sistema di codifica

a colori e l’accuratezza della codifica stessa era incerta. Le cartelle cliniche venivano trasferite su microfilm molto rapidamente (entro dodici mesi), sottraendole così a un controllo più facilmente praticabile nei reparti.

• La qualificazione del personale dell’archivio delle cartelle cliniche era poco chiara.

• Per quanto attiene le attività di VRQ, la revisione retrospettiva delle cartelle sarebbe difficile da fare in questo ospedale.

La Cartella Clinica…… documenta

il processo diagnostico-terapeutico

il decorso

i risultati

Base informativaBase informativa

Integrazione di competenze

Continuità assistenziale

Ricerca

Formazione

Analisi della gestionePianificazioneFinanziamentoProcedure giudiziarie e medico legaliValutazioni di appropriatezzaAudit

I primi standard minimi dell’ACS…

• Std 1: I medici e i chirurghi che operano in ospedale devono essereorganizzati in uno staff.

• Std 2: I membri dello staff devono essere a) medici laureati autorizzati ad esercitare, (b) competenti nelle rispettive specialità e (c) di sani principi e rispettosi dell’etica professionale.

• Std 3. Lo staff deve adottare regolamenti e politiche per governarela propria attività; lo staff deve incontrarsi almeno una volta al mese e rivedere la propria esperienza clinica; le cartelle cliniche dei pazienti devono costituire la base per tali revisioni.

• Std 4. Per ogni paziente deve essere redatta una cartella clinica completa e accessibile.

• Std 5. Devono essere disponibili strutture diagnostiche e terapeutiche per lo studio, la diagnosi e il trattamento supervisionate da personale competente.

FOCUS

• “Std 4. Per ogni paziente deve essere redatta unacartella clinica accurata, completa e accessibile. – Tra le informazioni che devono essere registrate vi sono:

• i dati anagrafici, il disturbo lamentato, l’anamnesifamiliare e personale, l’anamnesi patologica prossima, i risultati dell’esame obiettivo e di ulteriori valutazionispecifiche quali i consulti, gli esami di laboratorio, I refertiradiografici, ecc., il sospetto diagnostico (che vaaggiornato nel corso dell’inquadramento); i trattamentimedici o chirurgici eseguiti; i referti istologici, il diario medico, la diagnosi finale, le condizioni al momento delladimissione, il follow-up e, in caso di decesso, il refertodell’autopsia

Quali riferimenti, oggi, per una cartella clinica di qualità?

NormativaCodici deontologici

Accreditamento istituzionaleControlli formali

Clinical auditAccreditamento all’eccellenza

Certificazione ISO 9000

Manuale Regione LombardiaIndicatore Regione Lombardia di

“Accettabilità della cartella clinica”

Attività interne di valutazione della qualitàAttività interne di valutazione della qualità

Il sistema dei controlli formali (1)

• La Direzione Sanitaria deve organizzare un sistema di controlli, sistematici e/o a campione, che verifichi la rispondenza delle cartelle sia ai requisiti di legge che agli standard qualitativi interni.

• I controlli devono riguardare:• - tempestività e completezza della trasmissione delle

cartelle cliniche all’Archivio Centralizzato• - presenza e completezza di tutti i moduli obbligatori• - completezza della SDO e rispondenza ai dati • contenuti in Cartella• - la coerenza interna dei dati riportati

In caso di non rispondenza ai requisiti minimi la Cartella va rinviata al Primario con motivate osservazioni (modulo di “non conformità).

Il sistema dei controlli formali (2)Punti chiave su cui basare la verifica della qualità di una CCPunti chiave su cui basare la verifica della qualità di una CC

–– Tempestività e completezza della trasmissioneTempestività e completezza della trasmissioneLa tempestività è data dal tempo intercorso tra la dimissione deLa tempestività è data dal tempo intercorso tra la dimissione del paziente l paziente e l’arrivo della cartella clinica in archivioe l’arrivo della cartella clinica in archivioLa completezza è data dalla percentuale di cartelle cliniche arrLa completezza è data dalla percentuale di cartelle cliniche arrivate in ivate in archivio sul totale dei dimessiarchivio sul totale dei dimessi

–– Completezza della documentazioneCompletezza della documentazioneCompletezza della cartella = Presenza di tutti i moduli obbligatCompletezza della cartella = Presenza di tutti i moduli obbligatorioriCompletezza dei moduli = Presenza di tutti i dati obbligatoriCompletezza dei moduli = Presenza di tutti i dati obbligatori

–– ChiarezzaChiarezzaLeggibilità e chiarezza espositivaLeggibilità e chiarezza espositiva

–– Veridicità e precisioneVeridicità e precisioneCoerenza tra i gli stessi dati presenti in più moduliCoerenza tra i gli stessi dati presenti in più moduli

–– Identificazione e rintracciabilitàIdentificazione e rintracciabilitàPossibilità di risalire a chi ha richiesto o eseguito una data pPossibilità di risalire a chi ha richiesto o eseguito una data prestazionerestazione

Esempio di verifica incrociata delle fonti per la valutazione della coerenza dei dati

dato da verificare

data di dimissione

data intervento

data decesso

tipo anestesia

trasfusioni

protesi

fonte 1

lettera di dimissione

verbale (o registro) operatorio

registro mortuario

verbale (o registro) operatorio

Modulo/ricevuta

verbale operatorio

fonte 2

diario clinico

scheda anestesiologica

diario clinico

scheda anestesiologica

diario clinico

Etichetta

fonte 3

SDO, registro nosologico

SDO

SDO

consenso informato

scheda anestesiologica

registro carico e scarico

Accreditamento istituzionale e Cartella Clinica (1)

• DPR 14 gennaio 1997: Requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi: Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni

• Devono essere predisposti documenti...per lo svolgimento delle principali attività di supporto tecnico-amministrativo, in particolare:– modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei

documenti comprovanti un’attività sanitaria

Esempio: Accreditamento istituzionale in LombardiaDGR Lombardia 6 agosto 1998: Requisiti ed indicatori per l’accreditamento

delle strutture sanitarie

Requisito Indicatore

esistenza di modalità codificate di gestione dei documenti comprovanti l’attività sanitaria

presso ogni unità operativa sono a disposizione di tutti gli operatori protocolli

inerenti le modalità di compilazione, di archiviazione e di rilascio della cartella

clinica

esistenza di un sistema di periodica verifica della documentazione sanitaria

esistenza di periodiche verifiche (almeno una a semestre) della

completezza della documentazione sanitaria con relazione

opportunamente documentata e motivata

Certificazione ISO e cartella clinica

Capitolo 16: controllo delle registrazioni della Capitolo 16: controllo delle registrazioni della qualitàqualità– Norma generale:

La registrazione della qualità serve a dimostrare la conformità delle attività e dei servizi ai requisiti concordati.I documenti di registrazione devono essere compilati in modo leggibile, corretto e completo e avere inequivocabile riferimento al servizio del quale costituiscono la dimostrazione.Interpretazione nel settore ospedaliero:Occorre stabilire la modalità di gestione delle registrazioni diqualità ( tra le quali la Cartella Clinica), definendo:

• personalità preposta alla emissione• sistema di archiviazione

luogo e responsabili di raccolta

Progetto di Ricerca finalizzata (ex-Art. 12 D.Lgs 502/92)“Identificazione, sperimentazione e validazione di alcuni indicatori di processo ed esito della qualità delle attività

sanitarie”

Il ruolo dell’ASSR

• Nelle ricerche sugli indicatori, l’ASSR si è data un ruolo strettamente funzionale alle esigenze del sistema, che si concretizza in diverse fasi:Prima fase: analizzare le priorità del SSN e identificare quelle che necessitano di misurazioni precise, specifiche e affidabiliSeconda fase: sperimentare e validare possibili strumenti e metodologie per le misurazioniTerza fase: proporre i risultati ai diversi soggetti del SSN (Ministero, Regioni, Agenzie, Aziende)Quarta fase: supporto nell’implementazione e nel monitoraggio

Ricerche promosseRicerche promosse“Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

•• 2002: Sperimentazione e validazione di 2002: Sperimentazione e validazione di alcuni indicatori di processo ed esito della alcuni indicatori di processo ed esito della qualitqualitàà delle attivitdelle attivitàà sanitarie sanitarie (concentrato su attività ospedaliere)

• 2003: Sperimentazione e validazione di alcuni indicatori di processo ed esito della qualitàdelle attività sanitarie e socio-sanitarie del territorio

• 2003: Analisi dei sistemi e metodi per la

In questi anni l’ASSR ha promosso diverse ricerche sugli indicatori, in particolare:

Partecipazione dell’ASSR a ricerchePartecipazione dell’ASSR a ricerche“Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

L’ASSR ha anche partecipato a ricerche sugli indicatori promosse da altre istituzioni, tra le quali:

• 2003 Ist. Superiore di Sanità - Validazione di indicatori di salute per il territorio e per l’attività ospedaliera (ASSR sperimenta metodi di link tra SDO e schede di morte)

• 2003 Regione Umbria - Day Surgery: strumenti per la programmazione dei servizi ed il miglioramento continuo di qualità (ASSRsperimenta indicatori di attività e appropriatezza dei ricoveri e dell’assistenza chirurgica a ciclo diurno)

Motivazioni del progetto

Pochi gli indicatori sui risultati di salute.

La maggior parte degli indicatori utilizzati nel SSN sono focalizzati su:

• stato di salute della popolazione• costi• organizzazione• caratteristiche dell’offerta• utilizzo di risorse

ASSR: ASSR: FocusFocus

L’attività dell’ASSR si è concentrata non sulla produzione di dati, ma sulla metodologia, con i seguenti obiettivi:

definire le modalità di validazione dei datigarantire la comparabilità dei risultati prodotti da diversi processi assistenziali o strutture sanitariepermettere di individuare le situazioni di "best practice“, gli esempi da emularefavorire la promozione del benchmarking

Obiettivi del progetto

1. Ottenere strumenti di misura della qualitàdelle prestazioni sanitarie (indicatori di esito e di processo) affidabili, validati (“evidencebased”), condivisi e utilizzabili.

2. Garantire la comparabilità dei risultati e favorire la promozione del benchmarkingattraverso l’identitificazione dei fattori che hanno prodotto i risultati migliori.

3. Identificare e validare processi formativi per la rilevazione, elaborazione e utilizzo degli indicatori prescelti.

Obiettivo # 2

Garantire la comparabilità dei risultati e favorire la promozione del

benchmarking attraverso l’identitificazione dei fattori che hanno

prodotto i risultati migliori

Obiettivo # 3

Identificare e validare processi formativi per la rilevazione, elaborazione e utilizzo degli

indicatori prescelti

Prodotti finali del progetto

• sistema di indicatori (validi, precisi, affidabili, utilizzabili) di processo e di esito

• strumenti che permettano la comparazione

• percorsi formativi per la rilevazione, l'elaborazione e l'utilizzo locale degli indicatori scelti

Risultati

• Sono state sperimentate e validatedue serie di indicatori:– Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research

and Quality): basati su dati ricavabili direttamente dai flussi informativi correnti (SDO)

– Indicatori NQCM (National Quality MeasuresClearinghouse) + ASSR (prodotti dal gruppo di ricerca): basati su dati ricavati dalle cartelle cliniche

I numeri del progetto Anno 2002 Calcolo degli

indicatoriControllo di qualità della

codifica

SDO 6.682.181 100.000

Cartelle Cliniche 8.923Percorsi

Assistenziali

687Diagnosi e Procedure

Cartelle Cliniche 8.737Qualità

Documentazione

708Esito del Ricovero

Risultati: indicatori sperimentati e validati

• Indicatori AHRQ: dai flussi informativi correnti– 7 Indicatori di volume di attività– 7 Mortalità per condizioni cliniche– 9 Mortalità per procedure– 7 Indicatori di utilizzazione (sovra o

sottoutilizzo, appropriatezza)– 23 Sicurezza (Patient Safety Indicators: incidenza

complicanze o eventi indesiderati)

Risultati: indicatori sperimentati e validati

• Indicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle clinicheIndicatori che, per alcune patologie o procedure selezionate,

misurano l’evenienza di: buone pratiche, complicanze, eventi avversi

– 7 Infarto miocardico acuto (fonte NQMC)– 3 Scompenso cardiaco (fonte NQMC)– 5 Chirurgia di protesi d’anca (ASSR)– 6 Chirurgia del colon (ASSR)– 14 Ictus cerebri (fonte NQMC - CMS)– 1 Accettabilità della documentazione clinica

Unità Operative partecipanti al progettoUnità Operative partecipanti al progetto

Regione CampaniaRegione LombardiaRegione MarcheRegione MoliseRegione PugliaRegione SicilianaRegione ToscanaAziende dei Servizi Sanitari n. 3 e n. 6 del Friuli-VGAzienda Ospedaliera “Istituti Ospitalieri” di VeronaUniversità di Tor Vergata

Sono entrate successivamente:Provincia di TrentoRegione LazioRegione PiemonteRegione Umbria

Premessa

Molteplici sono gli aspetti che caratterizzano una documentazione clinica di qualità:

– completezza– veridicità del contenuto– tempestività di compilazione– leggibilità– rintracciabilità (del redattore, ecc.)

La qualità della documentazione clinica può condizionare la qualità dei dati raccolti nell’ambito di qualsiasi rilevazione retrospettiva basata su cartelle cliniche.

Schede di rilevazione dati per la costruzione degli indicatori di II livello

Indicatori di primolivello

(esito del ricovero)

Lettura dellacartella clinica

Indicatori di secondolivello

(processo assistenziale)Valutazione della qualità

della documentazione clinica

Scopo della rilevazione della qualità della cartella clinica

Ottenere informazioni sulla “qualità” delle cartelle cliniche esaminate nell’ambito

del Progetto Indicatori al fine di consentire

una più valida analisi dei risultati di esito

clinico

Precisazioni

• In questo studio la “qualità” è stata intesa innanzitutto come un mix di completezza e leggibilità “minime” della documentazione:

– Completezza e leggibilità sono gli aspetti valutabili che maggiormente possono influire sulla qualità del dato raccolto

• Questi aspetti vengono indagati verificando la presenza di specifici requisitiall’interno di sezioni “rilevanti” della cartella clinica

• Per ragioni operative il numero di sezioni

Le sezioni rilevanti (1)

Sono state ritenute “rilevanti” quelle sezioni che:1. a priori possiamo supporre che

rappresenteranno la principale fonte informativa per la raccolta dei dati: – Documentazione compilata all’ingresso che riporta:

• Motivo del ricovero• Anamnesi patologica prossima• Esame obiettivo

– Diario medico– Diario infermieristico– Cartella/documentazione anestesiologica– Lettera di dimissione

Le sezioni rilevanti (2)

2. Oppure quelle che contraddistinguono tappe fondamentali del processo assistenziale:– Consenso informato all’intervento chirurgico

3. Oppure quelle che suggeriscono la presenza di un livello minimo di controllo sui flussi informativi– Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO)

I requisiti indagati…• Si ispirano ai requisiti definiti dalla Regione

Lombardia per la valutazione dell’Indicatore di Accettabilità della Cartella Clinica (già validato)

• Sono complessivamente 26• Sono requisiti “minimi”• Sono espressi in forma di quesito a cui è

possibile rispondere solo in forma dicotomica (SI/NO)

• Non tutti i requisiti possono essere applicati ad uno specifico caso:

– Es. se il ricovero è di tipo medico i requisiti relativi a refertooperatorio, cartella anestesiologica, ecc. non possono essere applicati In tal caso il criterio è stato considerato

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (1)

n. requisito Quando è applicabile

?01

La cartella clinica è disponibile per la consultazione?

sempre

02

La SDO è firmata dal medico responsabile (anche sigla)?

sempre

03

Il motivo del ricovero è indicato? (nel foglio di ricovero o nel diario medico in 1^ g. o nella documentazione di valutazione all’ingresso)

sempre

04

L’anamnesi patologica prossima è presente?

sempre

05

L’anamnesi patologica prossima è leggibile (cioè: è scritta con grafia leggibile)?

sempre

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (2)n. requisito Quando è

applicabile?06 L’esame obiettivo all’ingresso è firmato

(anche sigla)?sempre

07 L’esame obiettivo all’ingresso è datato? sempre

08 L’esame obiettivo all’ingresso è leggibile?

sempre

09 L’esame obiettivo all’ingresso comprende almeno apparato respiratorio+cardiocircolatorio+sede del problema?*

sempre

*È almeno presente la documentazione:• dell’avvenuta auscultazione del torace e dei toni cardiaci • dell’avvenuta valutazione obiettiva della sede del problema

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (3)

n. requisito Quando è applicabile

?10 Il diario medico è presente? sempre

11 Il diario presenta annotazioni in tutte le giornate di degenza?*

sempre

12 Le annotazioni riportate in diario medico sono firmate/siglate?

sempre

*In tutti i giorni di permanenza del paziente presso la struttura devono essere riportate delle annotazioni, compresa la giornata di dimissione

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (4)

n. requisito Quando è applicabile

?13 Il diario infermieristico è presente/allegato?

sempre

14 Il diario presenta annotazioni in tutte le giornate di degenza?*

sempre

15 Le annotazioni riportate nel diario infermieristico sono firmate/siglate?

sempre

*In tutti i giorni di permanenza del paziente presso la struttura devono essere riportate delle annotazioni, compresa la giornata di dimissione

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (5)

n. requisito Quando è applicabile?

16 Nel consenso informato all’intervento chirurgico è presente sia la firma del paziente che quella del medico?

Quando eseguita almeno 1 procedura chirurgica17 Nel consenso informato

all’intervento chirurgico è presente la data di compilazione?

Quando eseguita almeno 1 procedura chirurgica18 La documentazione/cartella

anestesiologica è presente/allegata?

In caso di procedura chirurgica

effettuata in anestesia generale o

locoregionale

19 Nella documentazione/cartella anestesiologica è documentato il monitoraggio intraoperatorio?

In caso di procedura chirurgica

effettuata in

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (6)

n. requisito Quando è applicabile?

20 Nel referto operatorio è identificabile il primo operatore (il nome deve essere leggibile)?

Quando eseguita almeno 1 procedura chirurgica21 Nel referto operatorio è presente la

data dell’intervento?Quando eseguita

almeno 1 procedura chirurgica22 Nel referto operatorio è

identificabile l’intervento eseguito?Quando eseguita

almeno 1 procedura chirurgica*In presenza di più procedure chirurgiche non concomitanti i

requisiti 20, 21, 22 devono essere soddisfatti per ciascuna delle procedure

Quali sono i requisiti e quando sono applicabili? (7)

n. requisito Quando è applicabile?

23 È presente la lettera di dimissione? sempre

24 Nella lettera di dimissione è presente la data di stesura?

sempre

25 Nella lettera di dimissione è identificabile il medico redattore (leggibile)?

sempre

26 Nella lettera di dimissione è presente una sintesi descrittiva del decorso clinico?

sempre

Sintesi delle fasi operativeEstrazione delle cartelle cliniche

Rilevazione dei dati (indicatori di esito e di qualità della

documentazione)

Qualità delle cartelle cliniche: compilazione di griglie di valutazione cartacee

Inserimento dei dati in databasedatabase specifico per i dati di qualità delle cartelle cliniche

Analisi dei risultati

Come verranno sintetizzate le informazioni raccolte? La proposta:

– verrà calcolata una misura sintetica che esprima la “qualità” complessiva delle cartelle cliniche indagate (% di cartelle cliniche “di qualità”):• Una cartella clinica può quindi essere giudicata

dicotomicamente: di qualità/non di qualità– In prima ipotesi verranno considerate di qualità tutte le cartelle

cliniche che soddisferanno tutti i requisiti– Nel caso in cui il tasso di adesione a tutti requisiti risulti

particolarmente basso potranno rendersi necessari degli aggiustamenti (ad es. analisi separata per requisito; definizione a posteriori una quantità ridotta (o la tipologia) di requisiti in grado di contraddistinguere una cartella clinica compilata “meglio” dialtre, ecc.)

L’analisi delle cartelle clinicheU.O. N %Friuli 204 2,3

Lombardia 3245 37,1Sicilia 1503 17,2Trento 175 2,0Marche 632 7,2Verona 345 3,9Puglia 1059 12,1

Toscana 1223 14,0

Umbria 20 0,2

Campania 140 1,6Molise 190 2,2

TOTALE 8737 100,0

Disponibilità cartelle cliniche

96,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Firma del medico responsabilesulla SDO

76,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Indicazione del motivo del ricovero

96,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

APP presente

81,1%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

APP leggibile

76,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo firmato

0,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo datato

1,3%

TOT

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo leggibile

66,3%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Esame obiettivo completo

43,7%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario medico presente

91,4%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario medico:annotazioni in tutte le giornate

19,3%

TOTA

LE

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Diario medico: tutte le annotazioni firmate

0,3%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario infermieristico presente

0,8%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario infermieristico: annotazioni in tutte le giornate

1,2%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Diario infermieristico: tutte le annotazioni firmate

1,0%

47,5%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Consenso all’intervento:firma del paziente e del medico

9,3% TO

TA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Consenso all’intervento datato

7,1%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Cartella anestesiologica presente

0,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Cartella anestesiologica: monitoraggio intraoperatorio

0,6%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Referto operatorio: primo operatore identificabile

7,4%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Referto operatorio:data dell’intervento

14,0% TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Referto operatorio:l’intervento eseguito è identificabile

12,9%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione presente

9,3%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione: data di compilazione

16,7% TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione: medico redattore identificabile

6,2%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Lettera di dimissione: sintesi decorso

10,4%

TOTA

LE

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Pubblicazione risultatiI risultati completi dello studio sono stati pubblicati nel

supplemento al n. 15 Monitor, rivista dell’ASSR(scaricabile in .pdf dal sito www.assr.it)

AIDOS

• L’Associazione Italiana Documentazione Sanitaria – Italian Medical Records Association(www.aidosimera.it) è nata alla fine del 2004 e rappresenta ufficialmente l’Italia all’interno dell’IFHRO (International Federation of HealthRecords Organizations – www.ifhro.org).

• AIDOS è una Associazione senza finalità di lucro che ha lo scopo di svolgere attività scientifico–culturale in materia di documentazione sanitaria e di informatica clinica.

AIDOS

• La documentazione sanitaria, sia in formato cartaceo che elettronico, costituisce lo strumento principale per il monitoraggio del processo di cura e la sua valorizzazione ha una ricaduta positiva su tutta l’attività sanitaria.

• La cartella clinica, in particolare, raccoglie gli elementi del paziente utili per la formulazione della diagnosi clinica e per le decisioni terapeutiche, ed è altresì lo strumento necessario

– per la gestione del rischio clinico e per il miglioramento della qualità assistenziale,

– per l’analisi dell’attività sanitaria ai fini medico legali,– nonché per la raccolta di informazioni a scopo amministrativo ed economico.

AIDOS

• AIDOS si propone inoltre di valorizzare il ruolo delle figure professionali che si occupano di gestione della documentazione sanitaria e dei dati clinici, di realizzare iniziative scientifico–culturali e attività di formazione, di promuovere standard e pratiche comuni sui dati sanitari, di sviluppare rapporti di collaborazione con istituzioni nazionali ed estere.

Si ringrazia per il patrocinio:

• AISIS – ASSOCIAZIONE ITALIANA SISTEMI INFORMATIVI IN SANITÀ• AITECH-ASSINFORM – ASSOCIAZIONE ITALIANA PER

L’INFORMATION TECHNOLOGY• ANMDO – ASSOCIAZIONE NAZIONALE DEI MEDICI DELLE DIREZIONI

OSPEDALIERE• CNAI – CONSOCIAZIONE NAZIONALE DELLE ASSOCIAZIONI

INFERMIERE/I• FEDERAZIONE NAZIONALE COLLEGI IPASVI• FISM - FEDERAZIONE DELLE SOCIETÀ MEDICO - SCIENTIFICHE

ITALIANE• SIFO - SOCIETÀ ITALIANA DI FARMACIA OSPEDALIERA E DEI SERVIZI

FARMACEUTICI DELLE AZIENDE SANITARIE• SIMLA - SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE

ASSICURAZIONI• SIMM – SOCIETÀ ITALIANA DEI MEDICI MANAGER

SIQUAS SOCIETÀ ITALIANA PER LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA

I quaderni AIDOS

• Tra le iniziative che l’AIDOS ha inteso intraprendere, per promuovere la cultura della documentazione sanitaria, rientra la pubblicazione di contributi dedicati a specifici argomenti riguardanti la gestione documentale in sanità: i Quaderni AIDOS.

• Il fine perseguito è di fornire una sinossi aggiornata, con focalizzazione sugli aspetti salienti del tema prescelto, senza pretesa di esaustività, quale base di approfondimento e confronto dialettico per chi vi abbia interesse.

• A una prima programmazione, incentrata su questioni di rilievo generale, seguiranno trattazioni più mirate, anche in rapporto a esigenze rappresentate da associati.

I quaderni AIDOS

• Si tratta quindi di una serie aperta di Quaderni, di cui si curerà l’aggiornamento – a seguito di significative variazioni normative, tecnologiche, organizzative –attraverso apposita sezione del sito web dell’Associazione (www.aidosimera.it).

1. LA CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA OSPEDALIERA

2. REQUISITI GENERALI DI REDAZIONE DI UNA DOCUMENTAZIONE SANITARIA DI QUALITÀ

3. DOCUMENTAZIONE SANITARIA, DIRITTO DI ACCESSO E RISERVATEZZA

Numero monografico dedicato alla

documentazione clinica, in

distribuzione dalla fine del mese.

I video AIDOS

• Serie di video didattici sul tema dell’utilizzo della documentazione clinica e la sicurezza del paziente.

1. CARTELLA CLINICA E SICUREZZA DEL PAZIENTE

2. LA PRIVACY

3. L’ERRORE TRASFUSIONALE

I Congresso Nazionale AIDOS

Cartella Clinica: passato, presente e futuro

Milano19-20 Ottobre 2006

II Congresso Nazionale AIDOS

Documentazione Clinica e Continuità Assistenziale

Venezia9 Novembre 2007

III Congresso Nazionale AIDOS

Documentazione Clinica e Sicurezza del Paziente

Perugia6-7 Novembre 2008

16th International Congress

International Federation of Health Records Organizations

“Better information for better health”

Milan November 2010

Il sito

www.aidosimera.it

GRAZIE!

The medical record. Your best friend or worst

enemy?

Balance. 1998 Dec;2(8):9-13. Day N.

leonardo.lapietra@ieo.it