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Le Infezioni Urinarie: Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutichestrategie terapeutiche
Dott. Paolo BellesiDott. Paolo Bellesi
Hotel Relais Certosa – 24 aprile 2010
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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
Le infezioni delle vie urinarie (UVI - IVU) rappresentano un importante capitolo nella Medicina Generale / MCA, collocandosi tra le più importanti cause di morbilità, di visita ambulatoriale e di costi sanitari (al 3° posto dopo infezioni delle alte e basse vie respiratorie). Si stima che in Italia le infezioni urinarie trattate con antibioticoterapia siano fino a 6,5 milioni/anno (150 m. nel mondo) con impatto sulla spesa sanitaria ulteriormente aggravato dai costi di ospedalizzazione per comparsa di complicazioni e cronicizzazione.
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Infezione vie urinarieInfezione vie urinarieDefinizione di IVUDefinizione di IVU
• Urinocoltura positiva (>100.000 UFC/mm3)
• L’urina è un liquido usualmente sterile
• Si parla di batteriuria quando i batteri sono < 100.000 UFC/mm3
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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
Il MMG viene a confrontarsi più frequentemente con infezioni delle basse vie urinarie non complicate, prevalentemente cistiti, che rappresentano l’ 80% di tutte le I.V.U.
L’I.V.U., da un punto di vista clinico - pratico, si può distinguere in:
• acuta (90% nel sesso femminile): almeno il 20% presenta un episodio di cistite ogni anno.
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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
Le acute non complicate rappresentano una delle più comuni diagnosi nei paesi occidentali. Il 40 -50% delle donne ne subiscono un episodio durante la loro vita; il 20% dopo un primo episodio acuto presenterà episodi ricorrenti.
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• ricorrente
• complicataLa classificazione è importante: sempre piùfrequentemente la forma acuta è trattata inmaniera empirica (l’es. urine non è più effettuato di routine), in accordo con leLLGG internazionali.
Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
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IVU complicata o non complicata ?IVU complicata o non complicata ?IVU complicata: - sesso maschile- età avanzata- anomalie morfo funzionali delle vie urinarie- durata sintomatologia>7gg- diabete mellito- recente ospedalizzazione- cateterismo urinario- gravidanza- recente uso di AB o intervento chirurgico
Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
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IVU complicata o non complicata ?IVU complicata o non complicata ?IVU non complicata: - sesso femminile- età non avanzata- assenza di anomalie urinarie- durata sintomatologia < 7 gg- assenza di condizioni metaboliche e/o
immunitarie favorenti- sintomi limitati alle vie urinarie inferiori- sistema genito urinario pervio- nessuna recente manovra strumentale
Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
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IVU ricorrenti : sono caratterizzate, nella donna in età fertile e
non in gravidanza, da tre o più episodi/anno.
Profilassi prolungata ?Profilassi prolungata ?
Quali schemi terapeutici?Quali schemi terapeutici?
Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
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I.V.U. complicata: sempre più spesso nell’ambito delle Cure Primarie vi è incidenza di tale patologia;
FATTORI DI RISCHIO:allettamento, diabete, cardiopatia, BPCO, cateterismo vescicale, cerebrovasculopatie (incontinenza),
uropatie (IPB, patologie del pavimento plevico ).
Profilassi ?Profilassi ?Quali schemi terapeutici? Quali schemi terapeutici?
Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
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Batteriuria asintomatica in:gravidanza, diabete,nefropatie, cardiopatie,immunodepressione:
Chi trattare ? Chi trattare ?
Profilassi ?Profilassi ?
Quali schemi ?Quali schemi ?
Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarie
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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarieFattori predisponenti nella donnaFattori predisponenti nella donna
• Uretra corta
• Variazioni ciclo ormonale (pillola)
• Dislocazione funzionale
• Funzione intestinale
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• Uretra lunga e prostata (maggiori cause ostruttive)
• Ghiandole bulbo uretrali• Funzione intestinale• Patologie anorettali
Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinarieFattori predisponenti nell’uomoFattori predisponenti nell’uomo
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Infezioni vie urinarieInfezioni vie urinariecateterismo vescicale / 1cateterismo vescicale / 1
Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali riguarda le
vie urinarie, di cui l’ 80% si verifica nei portatori di
catetere vescicale. I pazienti con c.v. sviluppano
batteriuria con incidenza che va dal 3% al 10% per ogni
giorno di permanenza in situ del catetere; pertanto dopo
un mese di cateterizzazione la quasi totalità dei pz
presenta batteriuria.
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Complicanze – criticità:
• I.V.U.
• occlusione (concrezioni – dislocamento)
• torsione – trazione (ematuria)
• perforazione vescicale – lesione uretrale
• decubito all’angolo penieno – scrotale, del meato e dell’ uretra
Infezione vie urinarieInfezione vie urinariecateterismo vescicale / 2cateterismo vescicale / 2
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EziopatogenesiEziopatogenesi• L’ IVU è sempre la conseguenza di una complessa interazione tra fattori relativi all’ospite e fattori relativi al microorganismo aggressore;• Nella maggior parte dei casi è di natura ascendente, vale a dire conseguenza della infezione di siti normalmente sterili da parte di microorganismi residenti nella flora batterica urtetrale e periuretrale;• La contaminazione per via ematogena
è rara e generalmente associata a
batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali Salmonellao S. aureus.
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IVU - Principali agenti eziologiciIVU - Principali agenti eziologiciGram negativi:E.coli (il germe più frequentemente isolato)KlebsiellaProteusCitrobacterPseudomonas aeruginosaEnterobacter SerratiaNeisseria gonorrheaeGram positivi: Staphilococcus aureus, epidermidisStreptococcus faecalis, bovis, gruppo BAltri: ChlamydiaMycoplasma (ureaplasma urealyticum) Candida
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IVU - Fattori di virulenzaIVU - Fattori di virulenza
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IVU - Fattori di virulenzaIVU - Fattori di virulenza
• Adesione all’epitelio delle vie urinarie (pili, fimbrie) e conseguente neutralizzazione del flusso di urina quale meccanismo di difesa
• Emolisina, proteina acida responsabile della lisi delle cellule epiteliali e dei fagociti
• Endotossine, inducendo infiammazione rendono più vulnerabile l’epitelio all’aggressione batterica
• Resistenza dei batteri
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Ruolo dei fattori geneticiRuolo dei fattori genetici• Dal gruppo sanguigno dipende la presenza del
fenotipo secretore.
• I soggetti con fenotipo secretore producono una maggiore quantità della proteina di Tamm-Horsfall a livello dei tubuli distali. La proteina contiene recettori per le fimbrie.
• In tali soggetti è stato dimostrato anche un maggior numero di glicosaminoglicani sulla superficie dell’urotelio con maggiore capacità di legame alle adesine batteriche e agglutinazione dei germi poi rimossi col flusso urinario.
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Stato secretorio dell’ospiteStato secretorio dell’ospite
• E’ il fattore che maggiormente influenza l’aderenza batterica all’uroepitelio
• Il fenotipo secretore presenta nel plasma e nei secreti mucosi e ghiandolari sostanze con componente oligosaccaridica simili a quelle presenti negli antigeni eritrocitari e cellulari
• La presenza o l’assenza di queste sostanze dipende dall’espressione di geni secretori strettamente affini ai geni che codificano i gruppi sanguigni
• Esiste una significativa correlazione tra IVU ricorrenti e gruppi sanguigni B e AB
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Premessa.....Premessa.....
Le infezioni urinarie in soggetti non a rischio sono destinate a guarire spontaneamente; la terapia antimicrobica serve solo ad abbreviarne il decorso.In casi particolari, come nei bambini in età pre-scolare con reflusso vescico-ureterale, o nelle donne gravide o nei soggetti con IVU nosocomiali, la terapia andrà invece condotta non solo per porre fine ai sintomi, ma anche per impedire seri esiti a distanza nel caso in cui il germe patogeno non sia eradicato definitivamente.
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Misure Terapeutiche Misure Terapeutiche AspecificheAspecifiche
Acidificazione delle urine
Idratazione
•Succo di mirtillo•Riduzione di sostanze alcalinizzanti (latte, frutta, ecc.)•Riduce la carica batterica•Può essere controproducente(modifica pH e concentrazione urinaria del farmaco, aggrava un eventuale reflusso v.u.)
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Terapia antimicrobica: come? / Terapia antimicrobica: come? / 11La terapia antimicrobica dovrà quindi essere
attuata con farmaci diversi a seconda della sede dell’infezione e della situazione del singolo caso.
Si dovranno prendere allora in considerazione: a) le diverse forme cliniche in atto (cistite acuta,
pielonefrite, sepsi ed ascesso renale, infezione recidivante, reinfezione e batteriuria asintomatica);
b) l’età e il sesso del paziente; c) l’eventuale presenza di fattori di rischio
(gravidanza in atto, diabete, ostruzione); d) la eventuale contrazione dell’infezione in
ambiente ospedaliero.
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Terapia antimicrobica: come? / Terapia antimicrobica: come? / 22
Altro problema è quello dei dosaggi dei singoli farmaci. La preoccupazione per infezioni non complicate come le cistiti sarà quella di verificare la sensibilità del germe alle Concentrazioni urinarie dei farmaci; in caso di batteriemie e/o sepsi si dovranno prendere in considerazione i tassi sierici raggiunti dai vari farmaci a disposizione; in caso di infezioni parenchimali (es. pielonefriti o prostatiti) andranno valutate le concentrazioni tessutali degli stessi (nella midollare per il rene).
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Terapia antimicrobica: come? / Terapia antimicrobica: come? / 33Ulteriore problema è quello della modalità di
somministrazione del farmaco.Nelle infezioni delle basse vie urinarie la monosomministrazione per alcuni di essi si è rivelata efficace in almeno il 55-60% dei casi.Il ricorso nelle stesse condizioni ad una somministrazione per 3 gg ha dato risultati sovrapponibili a quelli ottenibili con somministrazione classica per 7 gg: in soggetti a rischio la mancanza di un numero adeguato di studi sull’eventuale efficacia di regimi diversi fa consigliare la seconda modalità.
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Risposta al trattamento / 1Risposta al trattamento / 1
La guarigione va intesa in questo ambito come scomparsa del patogeno al termine della terapia e nel follow-up (1-2 settimane).La ricorrenza dell’infezione è rappresentata dalla possibilità di isolare lo stesso germe dopo 48 ore di trattamento per resistenza di questo agli antibiotici utilizzati (batteriuria non risolta).
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La recidiva o persistenza dell’infezione, altra forma di ricorrenza, è la ripresa di questa entro 1-2 settimane ad opera dello stesso germe per una infezione del parenchima renale, una anomalia dell’apparato urinario od una prostatite cronica.La reinfezione è la ricomparsa della batteriuria dopo un periodo di documentata sterilizzazione delle urine, ad opera di un germe diverso da quello responsabile del precedente episodio.
Risposta al trattamento / 2Risposta al trattamento / 2
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Farmaci di riferimento..... / 1Farmaci di riferimento..... / 1Nelle forme cliniche meno impegnative:•Ampicillina•Cotrimossazolo
•Cefalosporine per os•Fluorochinoloni
Nel sospetto di pielonefrite contratta a domicilio:•Aminoglicosidi•Ureidopenicilline
•Fluorochinoloni•Cefalosporine di III generazioneNelle infezioni nosocomiali in pazienti a
rischio:•Cefalosporine di III generazione•Fluorochinoloni
•Aminoglicosidi•Piperacillina/tazobactam•Carbapenemici
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3030
AmpicillinaCefalosporine 1^
genGentamicinaCotrimossazoloCefalosporine 3^
genFluorochinoloni
576095709598
305181639595
Forme non complicateForme complicate
Johnson JR, Stamm WE. Infect Dis North Am , 1987
Farmaci di riferimento..... / 2Farmaci di riferimento..... / 2
Pielonefrite acuta
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3131
...ed i costi?...ed i costi?
Bactrim FAugmentinMacrodantin 100Levoxacin 250Ciproxin 250NoroxinUniquin
2c2c2c1c2c2c1c
2.67018.000
4.20018.30017.40010.00024.000
Prodotto
Dose media/die* Costo x 3gg
* Per infezioni di entità medio-lieve
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Nella pratica.....Nella pratica.....Pielonefrite acuta
nell’adulto(con sintomatologia modesta)Giorni di terapia:
Farmaci*:Da 2 a 3 settimaneCotrimossazoloBactrim F 160/800mg/die Cefalosporine oraliKeforal 1.5gr/dieAmoxicillina-Ac. ClavulanicoAugmentin 1.5-3.0gr/375-
750mg/dieFluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die,
Levofloxacina 0.25gr/die* a dosaggi pieni, per os
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3333
Giorni di terapia:
Farmaci*:
Da 2 a 3 settimane
Cefalosporine di 3^ generazioneCeftazidimaoCefotaxime1-2gr/
die e.v. AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v.FluorochinoloniPefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v.
* a dosaggi pieni, per via parenterale prima e per os poi; spesso paziente da ospedalizzare
Nella pratica.....Nella pratica.....Pielonefrite acuta
nell’adulto(con sintomatologia severa)
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3434
Giorni di terapia:
Farmaci*:
Da 2 a 4 settimane
FluorochinoloniPefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v.Ciprofloxacina 1gr/die per osCefalosporine di 3^ generazioneCeftazidime 1-2gr/die e.v. o i.m Cefotaxime 1-2gr/die e.v. o i.m.AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v. o
i.m.* a dosaggi pieni, per via parenterale o per os; talora paziente da ospedalizzare
Nella pratica.....Nella pratica.....Prostatite acuta
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3535
Giorni di terapia:
Farmaci*:
Almeno 7-10 giorni
FluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieCefalosporineCefalexina 1-2gr/die
* a dosaggi pieni, per os
Nella pratica.....Nella pratica.....Uretro-Cistite acuta
nell’uomo
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3636
Giorni di terapia:Farmaci*:
Almeno 3 giorniCotrimossazoloBactrim F 160/800mg/die FluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieNitrofurantoinaMacrodantin 200mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 2gr/dieCefalexinaKeforal 1-2gr/die
* a dosaggi pieni, per os
Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite acuta nella donna
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3737
Giorni di terapia:
Farmaci*:
Almeno 2 settimane
CotrimossazoloBactrim F 160/800mg/dieFluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieNitrofurantoinaMacrodantin 200mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 2gr/die
* a dosaggi pieni, per os, da ripetere per 4-6 settimane in caso di precoce recidiva
Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite ricorrente nella
donna
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3838
Giorni di terapia:Farmaci*:
Almeno 3 giorniCotrimossazoloBactrim F 160/800mg/die FluorochinoloniCiprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/dieNitrofurantoinaMacrodantin 200mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 2gr/die
* a dosaggi pieni, per os (come le forme acute)
Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite da reinfezione infrequente nella donna
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3939
Giorni di terapia:Farmaci*:
Almeno 6-12 mesiCotrimossazoloBactrim F 80/400mg/die FluorochinoloniCiprofloxacina 250mg/die, Levofloxacina 250mg/dieNitrofurantoinaMacrodantin 50mg/dieAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 0.5gr/125mg/die
* a dosaggi ridotti, per os, continuativamente oppure con assunzioni per 3 gg la settimana
Nella pratica.....Nella pratica.....Cistite da reinfezione
abituale nella donna
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4040
Giorni di terapia:Farmaci*:
Almeno 3ggCotrimossazolo Bactrim F 160/800mg 2c in dose sing. NitrofurantoinaMacrodantin 100mg 2c in dose sing.Macrodantin 100mg x 4/die per 3ggAmoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 500mg/125mg x 3/die per 7ggCefalexinaKeforal 1gr 3c in dose singola
* se l’urinocoltura di controllo persiste positiva, altro ciclo di 7gg e poi profilassi fino a 4-6 settimane post-partum
Nella pratica.....Nella pratica.....Batteriuria asintomatica
nella gravida
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4141
Giorni di terapia:Farmaci*:(parenterale d’attacco,successivamente per os)
Da 2 a 3 settimaneCefalosporine di 3^ generazioneCeftazidima 1-2gr/die e.v. Cefotaxime 1-2gr/die e.v. AminoglicosidiGentamicina 160mg/die e.v.Amoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 0.5-1gr/125-250mg/die e.v.Amoxicillina/Ac. ClavulanicoAugmentin 500mg/125mg x 3/die per os
*quando l’urinocoltura di controllo si negativizza, profilassi a bassi dosaggi fino a 4-6 settimane post-partum
Nella pratica.....Nella pratica.....Infezione urinaria nella
gravida
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4242
Giorni di terapia:
Farmaci*:
Da aumentare rispetto ai trattamenti per gli adulti
Gli stessi utilizzati nelle diverse forme cliniche degli adulti, tenendo presente che le infezioni contratte a domicilio sono solitamente da enterococco (ampicillina o piperacil-lina), meno spesso da germi G- (cefalosporine di 3^ generazione o aminoglicosidi o fluorochinoloni)
* in caso di resistenza, considerare la presenza di un’ostruzione
Nella pratica.....Nella pratica.....Infezione urinaria negli
anziani
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