ca; perdita del controllo minzionale– tipica delle lesioni ponto-mesen-cefaliche) (4). All’indagine autopticafu identificata una massa ipofisariache infiltrava l’infundundibolo e

La più antica affermazione sulcontrollo neurale dell’equilibrioenergetico risale ad Aristotele diStagira (3° secolo A.C.) il quale, nel7° capitolo del 2° libro del suo DePartibus Animalium, suggerì che ilcervello era necessario per l’alimen-tazione e il comportamento (1).Tuttavia evidenze cliniche indicativeper una relazione tra cervello, accu-mulo di grasso e maturità sessualesono rimaste un enigma per 2000anni. Nel XVIII secolo l’anatomico eclinico Giovanni Battista Morgagnidescrisse, negli Adversaria Anato-mica (1719), il caso autoptico di unadonna di 75 anni con obesità, irsuti-smo e iperostosi frontale interna (IFI)(2), da cui l’eponimo per l’IFI di“sindrome di Morgagni”, più tardiribattezzata di “Morgagni-Stewart-Morel” in presenza di disturbi men-tali. Oggi si ritiene che la prolifera-zione dei tavolati cranici possa con-seguire a prolungata stimolazioneestrogenica pre-menopausale e/oiperleptinemia (3), quest’ultima ingrado di favorire incremento ponde-rale e iperandrogenismo post-meno-pausali se associata a resistenza cen-trale. Oltre un secolo dopo, nel1840, il medico tedesco BernardMohr descrisse una paziente di 57anni con obesità al tronco, spalle eaddome, in menopausa da 6, che da3 anni mostrava deterioramento

dello stato di vigilanza (sopore finoallo stupor), vertigini e atteggiamentidisforici definiti “di tipo infantile”(crisi gelastiche – tipiche delle lesio-ni nell’area perifornicale ipotalami-

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La distrofia adiposo-genitalee le obesità ipotalamiche

Roberto Toni

Centro Interdipartimentale di Morfometria, Biometria e Composizione Corporea, Università degli Studi di Parma,Department of Medicine, Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism,Tufts Medical Center - Tufts University School of Medicine, Boston, MA, USA

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Figura 1 - A) Frontespizio della pubblicazione originale di B. Mohr. Si noti nel titolo ilrichiamo alla lesione di ipofisi (Hypophysis cerebri), chiasma ottico (Chiasma) e troncoencefalico (Hirnschenken). B) Estratto dalla monografia di Sir B. Bramwell sul ruolo del-l’encefalo nella distrofia adiposa. C) Disegno del craniofaringioma (epitelioma maligno)della paziente di Babinsky. Si noti l’invasione dell’ipotalamo e del chiasma. D) Pazientedi Babinsky. Si noti il valgismo, che sarà rimarcato anche da Cushing nei suoi casi.E) frontespizio della pubblicazione originale di A. Froehlich e immagine del suo paziente.

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comprimeva il tronco encefalico,dislocando gli emisferi cerebrali(Figura 1A). Purtroppo Mohr nonavanzò ipotesi patogenetiche perraccordare l’obesità con la compres-sione cerebrale e/o le manifestazionidisforiche. Tuttavia, nel 1888, il cli-nico britannico Byron Bramwell sug-gerì, in una sua monografia, cheobesità, poliuria e glicosuria, osser-vabili nei soggetti con tumore ipofi-sario, potevano dipendere da lesio-ne delle porzioni cerebrali circostan-ti (l’ipotalamo) (5) (Figura 1B). Nel1900, J.F.F. Babinski, un allievo diCharcot alla Salpetrière (come PierreMarie), pubblicò il caso di una ado-lescente di 17 anni con adipositàgeneralizzata di tipo ginoide, cefaleaingravescente, crisi mioclonicheperiferiche, riduzione della memo-ria, amenorrea primaria e immatu-rità dei caratteri sessuali secondari(Figura 1D). All’indagine autopticafu identificato un craniofaringiomamaligno (Figura 1C) e ipoplasia deigenitali interni (6). Babinski suggerìche la lesione ipofisaria era respon-sabile dell’infantilismo genitale cheal tempo, invece, veniva ascritto pri-mariamente ad una condizione diipotiroidismo, ma non valorizzò lapresenza dell’obesità né il possibilecoinvolgimento di altre strutturecerebrali. Differentemente, nel1901, Alfred Froehlich riportò quellache ancora oggi viene considerata ladescrizione classica della distrofiaadiposo-genitale (7) (Figura 1E). Sitrattava di un giovane di 14 anni,sovrapeso, con distribuzione ginoidedell’adipe, cute secca, infantilismodei genitali esterni e sintomi di iper-tensione endocranica (cefalea, vomi-to, sopore) coincidenti con l’aumen-to ponderale, dovuti ad un tumoreipofisario, apparentemente un cra-niofaringioma maligno cistico, poioperato con successo. Froehlich fu ilprimo a riconoscere che la distrofiaadiposa era il segno principale del

quadro clinico e ad osservare chesia l’obesità che l’ipofunzione gona-dica non dipendevano da ipotiroidi-smo, poiché non regredivano aseguito di terapia con estratto tiroi-deo. Tuttavia, non prese in conside-razione il possibile ruolo patogeneti-co dell’encefalo parasellare. Pochianni dopo, nel 1906, H.W. Cushingdescrisse due casi di tumore sellarein giovani donne (Figura 2A,B)caratterizzate da abbondante panni-colo adiposo sottocutaneo, infantili-smo genitale e/o amenorrea, dita

delle mani e dei piedi sotti-li/immature (8). Però non riconobbeesplicitamente un’associazione tradistrofia adiposa e ipogonadismo,raccordando quest’ultimo all’ipofun-zione ipofisaria e considerandoanche il caso di Froehlich un’esten-sione al sesso maschile della relazio-ne tra ipopituitarismo e infantilismosessuale. Solo nella sua monografiadel 1912 (8) Cushing riportò casi diadolescenti e adulti con lesioni neo-plastiche sellari/parasellari, obesità,ipogonadismo, caratteristiche soma-

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Figura 2 - A-L, casi di H.W. Cushing. A) Restrizione perimetrica bilaterale dei campivisivi e B) diagramma autoptico di teratoma infundibolare, in una adolescente (16anni) con amenorrea primaria e infantilismo genitale, giunta all’exitus dopo tre succes-sivi tentativi di decompressione cerebrale. C) Maschio, 22 anni, con succulenza adipo-sa al tronco, infantilismo genitale e D) assottigliamento delle estremità falangee. Si notiE) l’ipertrofia timica (da ridotta apoptosi ipoandrogenica / verosimile ipercitokinemia –c.d. status lymphaticus) e F) l’ampia lesione neoplastica occupante il 3° ventricolo, conG) caratteristiche cromofobe, responsabile di amaurosi sinistra ed emianopsia omonimadestra, anosmia e crisi uncinate. H) Maschio, 41 anni, habitus adiposo ginoide e assenzadi libido, portatore di I-L) craniofaringioma occupante la fossa interpedunculare e l’emi-sfero destro, in grado di produrre atrofia ottica bilaterale, anosmia, crisi uncinate e statuslymphaticus. M) Caso di O.W. Madelung: bambina di 6 anni, con distrofia adiposo-geni-tale a seguito di lesione da proiettile nella fossa cranica media. t = tumore; ad = adenoi-pofisi; ni = neuroipofisi.

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tiche/sessuali infantili, ipo/anidrosicutanea (come nel caso di Froehlich,verosimilmente da interruzione ipo-talamica del tono simpatico) ed ele-vata tolleranza al carico glucidico(un dato in contrasto con la glicosu-ria classica, oggi inquadrabile nell’i-perinsulinemia da ipervagotoniainsulare), che classificò come“distrofia adiposo-genitale del tipoFroehlich” (Figura 2C-L). Si deve,infine, al chirurgo tedesco O.W.Madelung, nel 1904, l’avere per laprima volta suggerito, in un caso didistrofia adiposo-genitale infantileda trauma (Figura 2M), la possibilitàche la lesione del peduncolo ipofisa-rio e/o della sua connessione al cer-vello (cioè il pavimento ipotalamico)fossero responsabili dell’incrementodell’adiposità corporea (9). Oggisono note numerose condizioni di

obesità, ipogonadismo e immatu-rità/disturbi dello sviluppo somaticoche, se pure non dipendenti dalesioni ipotalamo-ipofisarie, conse-guono a disordini monogenici ingrado di alterare il controllo neu-roendocrino ipotalamico dell’equili-brio energetico e della maturazionesessuale (10).

4. Mohr B. Hypertrophie (marksch-wammige Entartung?) der Hypophisiscerebri und dadurch bedingter Druckauf die Hirngrundflache, insebeson-dere auf die Schnerven, das Chiasmaderselben und den linkseitingenHirnschenkel. Wochenschr Ges,Heilik 6: 565, 1840.

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