La tecnologia avanza nell’ambulatorio del Pediatra di famiglia
Dott. Lamberto Reggiani
IMOLA
Firenze 2010
VedereAmareSentireRespirareMisurare
Vedere
..un esame tradizionale …e il tempo?
STEREO TEST DI
LANG
Sensibilità: < 50%
Specificità: < 50%
Per la diagnosi di
strabismo e
ambliopiaLe grandi dimensioni delle
immagini fanno sì che esse
possano essere riconosciute
anche da bambini con ambliopia e
strabismo a piccolo angolo.
C’è strabismo?
COVER TEST
Se l’occhio scoperto si
muove (saccade di
fissazione), questo
significa che prima
dell’occlusione non
stava fissando la mira,
cioè non utilizzava la
fovea e che quindi
siamo in presenza di
un disallineamento tra
i due occhi.
Se l’occhio scoperto si
muove verso l’esterno
per raggiungere la
fissazione, si può
concludere che il
soggetto è affetto da
esotropia. Se si muove
verso l’interno c’è
exotropia.
•RED REFLEX
•FALCE LUMINOSA
•CRESCENTS
•TEST DI BRUCKNERAmerican Academy of Pediatrics,
Section on Ophtalmology: “Red reflex
examination in neonates, infants and
children. Pediatrics 2008;122: 1401-4
Viene posta l’indicazione della prova
del riflesso rosso a tutti i neonati,
lattanti e bambini per ridurre al minimo
il rischio di ritardi nella diagnosi delle
malattie che compromettano la visione
o la vita
50-60 cm di distanza
In ambiente oscurato
Lente a 0
Midriasi di almeno 5-6 mm
Eventualmente 1 goccia di
tropicamide coll allo 0,5%:
attesa di 20 minuti
Foto tratte da : M Angi, V Murgia
“Valutazione della capacità visiva per
identificare i difetti ambliogenici “
MeB 9/2009
Con il test di Bruckner si è raggiunta una sensibilità del 91% e una
specificità del 72,8%.
50-60 cm di distanza
In ambiente oscurato
Lente a 0
Midriasi di almeno 5-6 mm
Eventualmente 1 goccia di
tropicamide coll allo 0,5%:
attesa di 20 minuti
Ipermetropia Miopia
Astigmatismo
Ipermetropia
Miopia
Criteri di approfondimento al Photoscreener (ipermetropia)
• 3 mm di semiluna segmento inferiore (foto sup) e a dx della pupilla (foto inf)
Criteri di approfondimento al Photoscreener (miopia)
• 2 mm di semiluna segmento superiore (foto sup) e a sx della pupilla (foto inf)
Criteri di approfondimento al Photoscreener (astigmatismo)
• 2 mm di differenza semiluna foto sup e foto inf occhio dx o sx
Strabismo
Cataratta
Notizie dal mondo
La luce infrarossa è proiettata attraverso la pupilla
sulla retina. La luce riflessa a seconda del grado
di errore di rifrazione, determina delle alterazioni
specifiche di luminosità nella pupilla. Dal profilo
della curva di luminosità, può essere calcolata la
rifrazione. La misura viene ripetuta in tre
meridiani.
La misurazione della luce a infrarossi è
completamente sicura.
• Positivi:
• Il Photoscreening rappresenta uno degli sviluppi più senzazionali nella storia dello screening prescolare della vista
• Permette di identificare i fattori di rischio in un periodo di latenza precedente l’esordio dell’ambliopia stessa
• Negativi
• Le attuali indagini di Photoscreening richiedono un certo livello di capacità interpretativa da parte dell’operatore
• I Photoscreener rilevano i fattori di rischio dell’ambliopia, ma non l’ambliopia in sè
• Positivi:
• L’aspetto più interessante è la sua possibilità di utilizzo anche nei soggetti più difficili da esaminare
• Le fotografie possono fornire una misura oggettiva quantificabile
• Negativi
• Mancano studi adeguati di validazione per la maggior parte dei dispositivi in questo campo in rapida evoluzione e gli studi di confronto dei meriti dei differenti protocolli sono quasi del tutto assenti
• Nel 2006 la valutazione di 400.000 bambini con il MTI Photoscreener nell’ambito di un corposo progetto di prevenzione dell’ambliopia ha riportato alti livelli di efficacia e appropriatezza per l’obbiettivo proposto, ma gli autori dello studio riportando anche una grossa perdita di casi al follow up
• Quando usato in modo appropriato il Photoscreening è veloce,
efficace, riproducibile, affidabile. Non è un sostituto delle visita
oculistica, ma può dare importanti informazioni sulla presenza di
strabismo, errori di rifrazione, cataratta, retinoblastoma.
• Indipendentemente dal tipo di sistema photoscreening utilizzato, il valutatore deve sapere come applicare correttamente le tecnologie e comprenderne i limiti, come la possibile comparsa di risultati falsi positivi e falsi negativi, quali applicabili alla popolazione in esame.
La camera digitale e il MTI Photoscreener hanno ottenuto valori
simili di affidabilità con una sensibilità del 80-90% e specificità del
98%
MTI Photoscreener: sensibilità 83,6% specificità 90,5%
PLUSOPTIX: sensibilità 98,9% specificità 96,1%
Entrambi sono accurati a confronto di una visita oftalmologica, i
valori di accuratezza del Plusoptix sono risultati migliori
6 mesi-16 anni
Sensibilità 99%
Specificità 82%
QUIZ
La fotorefrattometria permette di valutare i difetti
di rifrazione del bambino:
Falso
:
Solo la miopia
Vero Solo l’ipermetropia
Amare
Leggiamo insieme un ECG?
Foto tratte da V.Pagani: riferimenti tecnici sull'esecuzione dell'ecg pediatrico
Periferiche
Premesse
0.04 sec 0.2 sec0,5
mV
1 mm
Leggiamo insieme un ECG?
Gio’ Pallino
10 aa
controllo
Gio’ Pallino
10 aa
controllo
Neonato di
10 giorni
calcolare l'asse del QRS
• Determinare la somma algebrica di R e S in D1 e D3 e riportare questi valori sull'asse D1 e D3 del diagramma
- 2 + 7 - 1 = + 4
I POS POS
POS
5-3= 2 7-1= 6
I IIIII
aVR aVL aVF
I : 2
III : 6
La deviazione assiale sx del cavale AV non è dovuto all’ipertrofia sx che è pure
presente ma a una anomalia primitiva di sviluppo e di posizione del fascio di His e
delle sue branche
La atresia della tricuspide dà un quadro ECG tipico. Deviazione assiale sx, ipertr. Sx
e ingrandimento atriale dx
77
300:3,5= 85
77
85
0.08
1
37
regolare
0.16
0.08
Precordiali
V1 r 0,1 s 1,1
V6 r 1,1 s 0,3
IVD R dominante in V1
IVS R in V4, V5 e V6 sup 27 mm
0,1
1,1
1,1
0,3
0,09
2,2
I valori normali del bambino sono superiori a quelli ritenuti patologici
nell’adulto: il 95° percentile supera i 40 mm oltre i 5 anni
Ipertrofia VS: indice di Sokolow: S in V1 + R in V5 o V6 sup a 35 mm negli adulti
(criterio molto sensibile: pochi falsi negativi)
Fra l’inizio del complesso QRS e la fine dell’onda T
405 (QT 362)
QT
O,04 X 8 =
0,36 (360)
RR
0,04 X 17 =
0,68 (680)
Radice di
0,68=0,83
QTC
0,36/0,83 =
0,433 (433)
+ - 10 msec
• Derivazioni: D2 V5 V6 utilizzando il valore più lungo
• La maggiore difficoltà risiede nell’identificare il punto in cui il tratto discendente dell’onda T interseca l’isoelettrica
• Nei lattanti dove la frequenza è alta, l’onda P può essere sovrapposta alla T
• 440 è il 97,5 percentile: per definizione il 2,5% dei neonati normali avranno un QTC > di 440 msec.
QUIZ
Nell’ECG di un neonato l’asse elettrico
del QRS in condizioni normali è:
:
Fortemente deviato a sx Fortemente deviato a dx
Intorno ai 30° Nessuna delle precedenti
Misurare
http://www.pocd.com.auml
http://www.pocd.com.auml
Il Detector Buffer
contiene, in tampone
PBS, anticorpi
monoclonali anti-CRP
umana marcati con
fluoresceina, anti-IgG
di coniglio marcati con
fluoresceina, BSA come
stabilizzante, e
Sodio Azide come
conservante.
La Test Device contiene
una membrana di
nitrocellulosa sulla quale
sono stati immobilizzati
anticorpi monoclonali
murini anti
CRP umana (linea test) e
IgG di coniglio (linea
controllo).
• I livelli di CRP iniziano ad aumentare dopo 4-6 ore dall’inizio di una infiammazione e raggiungono il picco dopo 36-50 ore.
• Livelli di CRP che non diminuiscono o continuano a salire dopo 48 ore di terapia antibiotica, suggeriscono un fallimento della terapia.
• Nei bambini con febbre di ndd, un singolo valore di CRP non è abbastanza sensibile e specifico per identificare TUTTI i bambini con SBI.
• Tuttavia una CRP aumentata suggerisce una SBI e si dovrebbe continuare ad usarla in combinazione con altre indagini come sottolineato nella linea guida del NICE.
La linea guida del NICE (2007) (< 5 anni con comportamento specifico se sotto i 3 mesi)
Alitamento pinne nasali
Tachipnea > 50/min (6-12 mesi) > 40/min (>12 mesi)
Sat O2 < o = 95% Tempo di ricircolo > o = 3 sec
Tachipnea > 60/min
Rientramenti intercostali moderati o severi
Temp >o= 38 (0-3 mesi) >=39 (3-6 mesi)
Petecchie, fontanella tesa, rigidità nucale,
convulsioni, segni neurologici focali, vomito biliare
Eseguire (tranne se considerato inutile)
Urine e urinocoltura emocromo con formula
PCR (emocoltura) Rx torace se T.>39 e GB >20.000
(Considerare Puntura lombare se < 1 anno)
Test su urine
Valutare segni e sintomi di polmonite
Non eseguire esami o Rx torace di routine
?
La linea guida del NICE (2007) (< 5 anni con comportamento specifico se sotto i 3 mesi)
• Nei bambini affetti da polmonite un singolo valore > 40-60 mg/L è debolmente predittivo di una polmonite batterica.
• Un valore al di sotto di questo cut off non è motivo sufficiente per negare la terapia antibiotica
• The sine qua non for this disease has always been the presence of crackles or rales. Although often present, focal crackles as a stand-alone physical examination finding is neither sensitive nor specific for the diagnosis of pneumonia.(12,13,14) Additionally, not all children with pneumonia have crackles.
• La conditio sine qua non per questa malattia è sempre stata la presenza di crepitii o rantoli. Anche se spesso presenti, i crepitii localizzati come unico reperto all'esame fisico non sono sensibili né specifici per la diagnosi di polmonite. (12,13,14) Inoltre, non tutti i bambini affetti da polmonite hanno crepitii.
• Although the clinical findings in viral pneumonia showed some differences from those in bacterial pneumonia, they were largely overlapping. This similarity and the frequent occurrence of mixed infections make it impossible to differentiate between viral and bacterial pneumonia simply by clinical symptoms and signs.
Sebbene le caratteristiche cliniche di una
polmonite virale hanno mostrato alcune
differenze da quelle di una polmonite
batterica, tali caratteristiche in gran parte si
sovrappongono. Questa somiglianza e la
presenza frequente di infezioni miste rende
impossibile distinguere tra polmonite virale
e batterica semplicemente da sintomi e
segni clinici.
• In un bambino con zoppia una CRP > 20 mg/L suggerisce una artrite settica dell’anca piuttosto che una sinovite benigna.
• Nei neonati con sospetta sepsi neonatale, un singolo valore di CRP al momento della presentazione non è utile per definirela diagnosi di sepsi (se aumentata) o escluderla (senormale).
• Se aumentata, può essere di aiuto per una diagnosi neonatale di sepsi in collaborazione con i segni clinici e altre indagini.
• Nei neonati in trattamento per sospetta sepsi neonatale, misurazioni seriate di CRP sono utili per escludere la diagnosi se due misurazioni di CRP oltre 24 h l’una dall’altra sono <10 mg / l.
• Livelli di CRP, che non riescono a diminuire o che aumentano dopo 48 h suggeriscono un fallimento del trattamento.
Respirare
CLASSIFICAZIONE
DI GRAVITA’
DELL’ASMA
ACUTOIndinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto di asma in età
pediatrica”Linea guida SIP Area pediatrica 5 Maggio 2008
Segni Lieve Moderata Grave Arresto resp.
imminente
Capacità di
parola Discorsi Frasi Poche parole
-
Frequenza
respiratoria Normale Aumentata Aumentata
Bradipnea/
Gasping
Colorito Normale Pallore
Pallore/
Cianosi Cianosi
Sensorio Normale Agitazione
Agitazione
Intensa
Confusione/
Sopore
Wheezing
Fine
Espiratorio Espiratorio
Espirio/
Inspirio Assente
Uso muscoli
Accessori
Assente Moderato Marcato
Movimenti
toraco
addominali
paradossi
BRONCHIOLITE: Score clinico
ComaAgitazioneIntegroSensorio
CianosiPallidaNormaleCute
Sibili, rantoliSibili, ronchiM.V.Auscultazione
MarcatiLieviNoRientramenti
>60/m40-60/m< 40/mF.R.
Punti 2Punti 1Punti 0Sintomi
Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso DEA Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.
FREQUENZACARDIACA Normale Aumentata Aumentata
PEF-FEV1% del predetto o
del best personale> 80 % 60-80% < 60%
SaO2 %In aria
> 95% 92-95%< 92%
( se < 90%: arresto respiratorio
imminenente)
PaCO2(mm Hg)
< 38 38-42 > 42
Lieve Moderata Grave
Indinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto
di asma in età pediatrica”Linea guida SIP Area
pediatrica 5 Maggio 2008
Bronchiolite: la saturazione da sola, determina la gravità del
quadro clinico
LIEVE > 95%
MODERATA 92-95%
GRAVE < 92%
IIl pulsossimetro è uno strumento di facile utilizzo che fornisce:
• 1) curva pletismografica
• 2) frequenza cardiaca
• 3) saturazione di ossigeno SpO2
• 4) indice di perfusione
Se si illumina un dito con un led, la sua luce lo attraversa, e viene attenuata dagli
oggetti attraversati.
Nel suo cammino la luce incontra tessuti, ossa, pelle, sangue arterioso e venoso.
Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt
Extrasistole rilevata anche da pletismografia,
effetti della tachicardia documentati anche da pletismografia
Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt
Ossigeno nel sangue sostanzialmente presente legato alla emoglobina(98%), il restante 2% e’ disciolto nel plasma
Emoglobina puo’ essere legata a ossigeno (ossiemoglobina, O2Hb) oppure non legata (emoglobina ridotta, HHb)
Si definisce saturazione dell’ossigeno nel sangue (SPO2) la percentuale di molecole di ossiemoglobina calcolata sul totale delle molecole di emoglobina presenti
SATURAZIONE (SP02):
definizione e significato
Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt
-- Il valore di SPO2 indica se il paziente e’ o no ossigenato al suo
meglio
-- Un valore di SPO2 nel range 100%-94% e’ reputato normale, un
valore minore di 80% e’ stato ipossico grave
--Un valore di SPO2 pari al 100% vuol dire che il paziente e’
ossigenato al suo meglio, ma non vuol dire che questo sia
sufficiente: si pensi al caso degli anemici, per esempio in cui
a fronte di valori di saturazione normali si e’ comunque in
presenza di una scarsa ossigenazione
Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt
-- Grafico mostra assorbimento alle
diverse lunghezze d’onda della luce
incidente
-- Emoglobina ridotta assorbe piu’ luce
rossa (banda 600-750 nm) di quanto
non faccia ossiemoglobina.
--Viceversa ossiemoglobina assorbe piu’
luce nell’infrarosso (banda 850-1000 nm)
di quanto non faccia emoglobina ridotta.
Illuminando i tessuti con due lunghezze d’onda diverse, e valutando la differenza di
assorbimento variabile relativa alle due lunghezze d’onda si dovrebbe essere in grado di
valutare SPO2
Tratto da: www.pneumonet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt
Spunto di
discussione:
“Ogni ambulatorio
pediatrico deve
essere fornito di un
saturimetro”
• I POSSIBILI ERRORI
• -) INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIOLa SaO2 è normale: il "colore" del sangue è in questo caso uguale a quello del sangue ossigenato.
• -) VASOCOSTRIZIONEvasocostrizione delle dita (puo' essere utile scaldarle), m. di Raynaud
• -) SMALTO PER UNGHIEcopre alcune lunghezze d'onda della sonda
• I POSSIBILI PROBLEMI
• ) IL BAMBINO SI MUOVE TROPPOuna delle più frequenti situazioni
• -) DISTURBI DEL RITMO CARDIACO
quando le pulsazioni non vengono rilevate dalla sonda
• -) IPOVOLEMIA O ANEMIAl'emoglobima è saturata, ma è poco l'O2 che arriva a livello tissutale
DISTURBI: DIVERSI FATTORI
Il sistema e’ sensibile a diversi fattori di
disturbo:
--interferenze elettriche
-- movimento (difficile da combattere)
-- luce esterna,
-- scarsa perfusione.
-- Accurata scelta del sito di rilevazione.
Utilizzare un sito di rilevazione con
buona perfusione (usando Perfusion
Index), evitare esposizione del sensore a
luce violenta. Se poca perfusione usare
sensore adesivo (evitare costrizione). Se il
sito e’perturbato da eccessiva attivita’
provare sensore frontale.
Attenzione alle zone edematose e,
banalmente, allo smalto da unghie.
INDICE DI PERFUSIONEperfusion index
• Rapporto fra il flusso pulsatile di sangue e il sangue statico non pulsatile alle estremita'
• Utile per valutare dove poter avere il miglior monitoraggio con un pulsossimetro
• Utile per gli anestesisti (epidurale)
• Utile per valutare i reimpianti
Saturimetro
• Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di emoglobina saturata di ossigeno (SaO). Questo sta a significare che misurando con la pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nello schema seguente:
• 97% saturazione = 97 PaO2 (normale) 90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo) 80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)
ATTENZIONE: dato che una caduta della PaO2 fino
a 60 mmHg produce solo una piccola variazione
della saturazione dell'Hb, il saturimetro potrebbe
ritardare il riconoscimento di una ipossia e
segnalarla solo a valori di paO2 gia' bassi
Quando preoccuparsi?
• Campanello d'allarme:
• SATURAZIONE < 95%: Ossigeno?
• 95 % ipossia lieve • 92-95% ipossia moderata• <92 ipossia grave
• Ma soprattutto…..importante è il monitoraggio!
ACCESSO
ASMATICO
ACUTO fasi
iniziali
ALCALOSI DA
IPERVENTILAZIONE
SPOSTAMENTO
CURVA
DISSOCIAZIONE
EMOGLOBINA A SX
SATURAZIONI PIU'
ALTE A PARITA' DI
PaO2
CIANOSI:
SaO2 < 75%
PaO2 < 50 mmHg
se alcalosi si
verifichera' a livelli
di PaO2 ancora
inferiori
Screening con pulsiossimetro nei primi giorni di vita per cercare difetti cardiaci congeniti
Journal of Pediatrics 6/2008
• Saturazione al piede (postduttale)
• < 95%: valutazione specialistica
• Sensibilità: 77,1%
• Specificità: 99,4%
QUIZ
La saturimetria è un metodo:
Per valutare lo stato
di ossigenazione
:
Per diagnosticare un attacco
d’asma
Per porre diagnosi di
broncopolmonite
A + B
Il misuratore di Picco di Flusso Espiratorio PEF
2 POSSIBILI utilizzi
• 1) Valutazione della gravita' di una asma
• 2) Monitoraggio domiciliare per un programma di gestione dell'asma personalizzato
CLASSIFICAZIONE
DI GRAVITA’
DELL’ASMA
ACUTOIndinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto di asma in età
pediatrica”Linea guida SIP Area pediatrica 5 Maggio 2008
FREQUENZACARDIACA Normale Aumentata Aumentata
PEF-FEV1% del predetto o
del best personale> 80 % 60-80% < 60%
SaO2 %In aria
> 95% 92-95%< 92%
( se < 90%: arresto respiratorio
imminenente)
PaCO2(mm Hg)
< 38 38-42 > 42
Lieve Moderata Grave
Indinnimeo e al. “Gestione dell’attacco acuto
di asma in età pediatrica”Linea guida SIP Area
pediatrica 5 Maggio 2008
www.selfpediatrico.it
6,5 10
13
6,5 10
13
Dott. Ross il Peak flow è passato da
190 (63% del predetto) a 300…
http://www.asthmacontrol.com
http://www.asthmacontrol.com
BUON CONTROLLO ATTENZIONE PERICOLO
La tua asma è sotto
controllo quando:
Non hai sintomi asmatici la
maggior parte dei giorni
(affanno, tosse secca)
Non ti svegli di notte con
sintomi asmatici (affanno,
tosse secca)
Puoi continuare tutte le tue
usuali attività quotidiane
(compresa l’attività sportiva)
Usi il broncodilatatore meno
di 2 volte a settimana
Il tuo valore di PEF è oltre____________________
Attenzione la tua asma sta
andando peggio quando:
Ti svegli di notte con
sintomi asmatici
Hai spesso affanno
L’esercizio o le attività
quotidiane sono difficoltose a
causa dei sintomi asmatici
Stai usando il
broncodilatatore più di
quanto previsto
Il tuo valore di PEF è sotto:
____________________
Emergenza
Hai un affanno severo
Ti sei accorto che è
difficile parlare
Il broncodilatatore non ti
fa stare meglio
Il tuo valore di PEF è
sotto:________________
COSA DEVI FARE
Continua la terapia con i
farmaci di fondo prescritti
che sono:
_____________dose______
___
_____________dose______
___
_____________dose______
___
Ricordati che in caso di
affanno o tosse secca
insistente il tuo farmaco
broncodilatatore è:
_______________________
___
Che dovrai usare a questo
dosaggio:
_______________________
___
Ricordati comunque di
comunicare al tuo medico
il diario dei sintomi, i valori
di PEF.
COSA DEVI FARE
Mantieni la calma, ma
comunica con il tuo medico
con i sistemi previsti, intanto
assumi il tuo
broncodilatatore:
_________________________
_
Che dovrai usare a questo
dosaggio:
_________________________
_
E lo devi ripetere:
_________________________
_
Assumi anche il cortisone.
_________________________
_
A questo dosaggio:
_________________________
_
Continua la terapia con i
farmaci di fondo già prescritti
Se non migliori dopo un’ora
dal broncodilatatore o se i
tuoi sintomi peggiorano o se
il tuo PEF non è arrivato a:
_________________________
_
attua i comportamento della
zona rossa
COSA DEVI FARE
Comunica subito con il tuo
Medico e in caso di
impossibilità a contattarlo
chiama il 118 o rivolgiti al
pronto soccorso
Assumi il broncodilatatore
______________________
A questo dosaggio
______________________
E ripetilo ogni:
______________________
BUON CONTROLLO
La tua asma è sotto controllo quando:
Non hai sintomi asmatici la maggior parte dei giorni
(affanno, tosse secca)
Non ti svegli di notte con sintomi asmatici (affanno, tosse
secca)
Puoi continuare tutte le tue usuali attività quotidiane
(compresa l’attività sportiva)
Usi il broncodilatatore meno di 2 volte a settimana
Il tuo valore di PEF è oltre
____________________
COSA DEVI FAREContinua la terapia con i farmaci di fondo prescritti che sono:_____________dose______________________dose______________________dose_________Ricordati che in caso di affanno o tosse secca insistente il tuo
farmaco broncodilatatore è:__________________________Che dovrai usare a questo dosaggio:__________________________Ricordati comunque di comunicare al tuo medico il diario dei
sintomi, i valori di PEF.
ATTENZIONE
Attenzione la tua asma sta andando peggio quando: Ti svegli di notte con sintomi asmatici Hai spesso affanno L’esercizio o le attività quotidiane sono difficoltose a causa dei
sintomi asmatici Stai usando il broncodilatatore più di quanto previsto Il tuo valore di PEF è sotto:____________________
COSA DEVI FAREMantieni la calma, ma comunica con il tuo medico con i sistemi previsti,
intanto assumi il tuo broncodilatatore: __________________________Che dovrai usare a questo dosaggio:__________________________E lo devi ripetere:__________________________Assumi anche il cortisone.__________________________A questo dosaggio:__________________________Continua la terapia con i farmaci di fondo già prescrittiSe non migliori dopo un’ora dal broncodilatatore o se i tuoi sintomi
peggiorano o se il tuo PEF non è arrivato a:__________________________attua i comportamento della zona rossa
PERICOLO
Emergenza Hai un affanno severo Ti sei accorto che è difficile parlare Il broncodilatatore non ti fa stare meglio Il tuo valore di PEF è sotto:
________________
COSA DEVI FAREComunica subito con il tuo Medico e in caso di impossibilità a
contattarlo chiama il 118 o rivolgiti al pronto soccorsoAssumi il broncodilatatore______________________A questo dosaggio______________________E ripetilo ogni:______________________
..ma non tutti sono d'accordo..
• J Asthma Nov 2006
• Monitoraggio domiciliare nell'autogestione dell'asmaKotses e al. dipartimento Psicologia Universita' Dell'Ohio
• Revisione sull'utilita' del PEF nell'autogestione dell'asma
• La forza della relazione fra il picco di flusso e i sintomi e' bassa o moderata
• e varia tra individui
• e il monitoraggio del PEF fornisce nella migliore delle ipotesi non piu' di un piccolo incremento di efficacia al di la' di quella garantita dal monitoraggio dei sintomi
..ma non tutti sono d'accordo..
• Archive of DISEASE IN CHILDHOOD 3/2003• Utilita' del monitoraggio della funzionalita' polmonare
nell'asma PLP Brand
• Non c'e' una evidenza certa dagli studi controllati e randomizzati che il monitoraggio di routine della funzionalita' polmonare migliori il controllo dell'asma nei bambini
• I programmi con il monitoraggio del PEF non hanno dato risultati migliori di quelli basati sulla formazione e sulla valutazione dei sintomi
• Puo' essere utile:• - incertezza diagnostica• - identificazione dei fattori scatenanti• - bambini/ragazzi con scarsa percezione della loro
situazione/gravita'
..ma non tutti sono d'accordo..
• Medico e Bambino 5/1999
• I comportamenti inutili e dannosi Parte IIa G
Longo A Ventura
• ASMA: esami inutili e dannosi
• ..fare il monitoraggio domiciliare sistematico del PEF: puo' essere uno strumento utile solo nel sottogruppo di asmatici che hanno una cattiva consapevolezza della loro bronco-costrizione
Sentire
IL BOEL TEST
IL BOEL TEST
Il termine BOEL e’ un acronimo
formato dalle iniziali di alcune
parole svedesi
“Blicken Orienterar Efter Ljnd” che
significa
“orientamento dello sguardo dopo il
suono”
•Caccia all'errore
COS'E' IL BOEL TEST?
• Il Boel test è un test audiometrico comportamentale.
• L'esame si basa sull'osservazione delle modificazioni comportamentali del bambino, CHIARAMENTE correlate a stimoli sonori standardizzati.
SPINNER
BELL BALL
GRIPPER
Obiettivi principali del test
• Valutare la funzionalita' uditiva
• Ottenere informazioni sulla capacita' di attenzione selettiva del bambino
Quando?
• 7-9 mesi
• la sordita' grave infantile e' relativamente rara 1-2 per mille, ma..
• le conseguenze sul piano comunicativo verbale e sociale sono importanti se la sordita' congenita non e' diagnosticata precocemente
Riflesso di orientamento
• A partire dal 4° mese il bambino comincia a provare evidente piacere a rumori e suoni e quindi inizia ad apparire il riflesso di orientamento degli occhi e del capo verso la sorgente sonora, dapprima sul piano orizzontale, poi su quello verticale; infine verso gli 8-9 mesi su quelli obliqui.
BOEL
• Il Boel Test si rivolge a bambini apparentemente normali di eta’ compresa fra i 7 e i 9 mesi;
• NON VALUTA unicamente la funzionalita’ uditiva, ma esamina il bambino sotto un profilo globale svelando eventuali asimmetrie degli occhi, una insufficiente maturazione psicomotoria o alterazioni del comportamento
Settori esplorati dal Boel test
• le relazioni tra il bambino, la figura di accudimento materno e l’estraneo (aspetto relazionale e psico-analitico del test: raccolta di segnali d’allarme per rischio relazionale);
• le capacità motorie del bambino (aspetto psicomotorio, raccolta di segnali d’allarme per handicap motori come paralisi cerebrale, ecc.);
• la capacità di concentrarsi del bambino e il suo temperamento di fondo (aspetto cognitivo e psichico individuale, raccolta di segnali d’allarme per ritardo mentale o sindrome da iperattività, ecc.);
• il possibile strabismo (aspetto visivo, raccolta di segnali d’ allarme per vizio refrattivo ed ambliopia);
• la capacità di rispondere a stimoli sonori e localizzarli nello spazio (aspetto uditivo, raccolta di segnali d’allarme per sordità congenita o legata ad otite essudativa).
COMUNICAZIONE
• IN DEFINITIVA permette di riconoscere precocemente delle deviazioni che possono influenzare negativamente la comunicazione
Can social communication and attention disturbances in small children be detected by the public health nurse screening in the first year of life? The Copenhagen County Child Cohort
(CCCC) 2000 Jacobsen AN e coll Ugeskr Laeger 2007 Mar 12
• I disturbi di comunicazione sociale e i disturbi dell’attenzione in bambini piccoli possono essere rilevati da screening effettuati nel primo anno di vita?
• BOEL TEST a 8-10 mesi a 211 bambini
• Valutazione sulla previsione del test sulla base di diagnosi neuropsichiatriche a 18 mesi
• VPP del BOEL test 29%
• VPN del BOEL test 95%
• Il BOEL test aveva comunque una resa superiore al giudizio clinico
Can social communication and attention disturbances in small children be detected by the public health nurse screening in the first year of life? The Copenhagen County Child Cohort
(CCCC) 2000 Jacobsen AN e coll Ugeskr Laeger 2007 Mar 12
Fonti sonore
Fonti sonore
• Ball (campanelli “chiusi”) agli indici
• Bell (campanelli “aperti”) agli anulari
• Entrambe sono nascoste nel palmo della mano e invisibili dall’altro lato
BALL
BELL
Fonti sonore
• Le ball emettono un suono di 4000 Hz (4 KHz)
• Le bell di 12500 Hz (12,5 KHz)
• Il livello di pressione sonora prodotta non è superiore a 45 dB
1 kilohertz (simbolo kHz ) = 103 Hz =
1 000 Hz
Modalita’ d’esame
• Deve essere eseguito con estremo rigore
• È opportuno togliere anelli, orologio, occhiali, orecchini che potrebbero distrarre il bambino
• Durata 3-5 minuti
• Il bambino e’ sulle ginocchia della madre rivolto verso chi fa il test
• Chi fa il test e’ posto 40 cm DAVANTI il viso del bambino
Contatto visivo
• 1) Stabilire un deciso contatto visivo con il gripper
Vista e afferramento
• 2) Gli occhi del bambino seguono il Gripper sul piano orizzontale prima da sx verso dx
• 3) Poi sul piano verticale verso l’alto
• 4) Poi su quello verticale verso il basso
• 5) Poi si permette al bambino di afferrare il bastoncino e di portarlo alla bocca
NB
• Approssimativamente verso i 5-6 mesi il bambino è in grado di cambiare la sua attenzione visiva con quella tattile protendendo le braccia
• A 8-9 mesi in risposta a qualsiasi stimolo si allunga per afferrare e mettere in bocca
Fonti sonore
• 6) Con precauzione la fonte sonora nascosta nel palmo della mano viene portata in alto a 20 cm dall’orecchio del bambino, mentre chi fa il test cerca di mantenere il contatto visivo.
• Si produce il suono e quando il contatto si interrompe allo scopo di ricercare la fonte sonora, il bambino ha dimostrato di avere attenzione selettiva.
Poi
• 7) Si rinnova il contatto visivo e si lascia trascorrere un breve periodo di latenza prima di presentare lo stesso suono all’altro orecchio
• 8) Si rinnova il contatto visivo e si ripete da entrambi i lati lo stesso procedimento con l’altra fonte sonora
Poi
• 9) Si termina l’esame eseguendo un secondo controllo della capacita’ del bambino di seguire uno stimolo visivo mediante lo “spinner”
Osservazione
• Viene considerato adeguato il primo approccio quando il contatto e’ accompagnato dal sorriso o dallo stendere le braccia verso chi fa il test
Osservazione
• Vanno valutate le seguenti funzioni:
• Capacita’ di stabilire e mantenere il contatto visivo
• Osservare e seguire un movimento con lo sguardo
• Star seduto con stabilita’
• Afferrare e stringere
• Esplorare con la bocca
• Orientarsi con movimenti stabili e netti nella direzione della fonte sonora
NB
• Una risposta di orientamento non deve mai essere considerata corretta se il contatto che la precede è incerto o assente.
• SEGNALI DI ALLARME O DI SOSPETTO RILEVABILI DURANTE IL BOEL TEST
• - Nessuna reazione ai suoni dei campanelli
• - Difficoltà al controllo assiale
• - Difficoltà a concentrarsi sull’offerta di oggetti stimolanti
• - Difficoltà nella prensione e nella manipolazione degli oggetti
• - Differenze nel comportamento dell’emilato destro e sinistro
• - Difficoltà ad avere e a mantenere il rapporto viso a viso con l’operatore
• - Assenza dei piccoli movimenti afinalistici delle mani e dei piedi
Quindi
• Se il primo stimolo non suscita risposta attendere 2 secondi e quindi ripeterlo.
• In caso di risposta negativa o dubbia ritestare il bambino dopo 2 settimane non piu’ di 2 volte e non superare il limite dei 10 mesi di eta’.
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