II CONVEGNOSport e TrapiantiCorvara, 27 giugno 2008

ATTIVITA’ SPORTIVA E TRAPIANTOGiovanni Mosconi

Cattedra di NefrologiaServizio di Nefrologia e Dialisi

Centro Trapianti di RenePoliclinico S.Orsola

Direttore Prof. S. Stefoni

Donatore Cadavere

Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”1967-2007 – n. 1627

Centro Trapianti di Rene “Bologna S. Orsola”1967-2007 – n. 1627

Trapianto di Rene(sopravvivenza organo)

Sopravvivenza paziente (1 anno post-tx)

RENE CUOREFEGATO

8%

92% 91,6%

8,6%

81,8%

18,2%

94,2%95,8%97%

0

20

40

60

80

100

Italia CTS UNOS

85%86,1%81,9%84,4%

0

20

40

60

80

100

Italia CTS UNOS UK

81%85,7%82,8%85,7%

0

20

40

60

80

100

Italia CTS UNOS ELTR

Riabilitazione

Non RiabilitazioneRiabilitazione post-trapianto

RENE CUOREFEGATO

PRINCIPALI PROBLEMATICHE POST-TRAPIANTO

Patologia cardiovascolare*Diabete*

Sovrappeso*Dislipidemia / Sindrome metabolica*

Osteoporosi / Patologia osteoarticolare*Infezioni

NeoplasieEffetti collaterali farmaci immunosoppressori

Patologia cronica dell’organo trapiantato

* patologie potenzialmente migliorabili con attività fisica

Gill JS, Kidney International 2007

39.5%

27.2%

9.3%

USRDS 1st Kidney Transplants 1994-2000 (N 67,874)

24,0%

Renal TransplantationCauses of Death

Hearth Transplantation

The major cause of late (>1 year) mortality is cardiac allograft vasculopathy (CAV), wich is seen as an accelerated form of coronary artery disease.

Salyer J Heart and Lung 2001

Liver Transplantation

…the major causes of mortality more than 1 year are malignancy, disease recurrence, infections, chronic renal failure, cardiovascular events and chronic rejection...

Rabkin JM Am J of Surgery 2001

Attività fisica:un nuovo farmaco

Attività fisica e TrapiantoAttività fisica e Trapianto

“Le persone grasse sono destinate a morire prima di quelle magre”

“Se potessimo dare ad ogni individuo la giusta quantità di nutrimento e di esercizio fisico, né troppo né poco, avremmo trovato la giusta strada per la salute”

Ippocrate, 460-377 a.C

Beneficio per la salute: del rischio/gravità di malattie croniche degenerative (cardio-vascolari, alterazioni metaboliche, osteoporosi).

Consumo calorico giornaliero

130.000 a. c.1950

1996

L’attività fisica comporta un beneficio per la salute a qualunque livello di intensità

Attività Fisica e BenessereAttività Fisica e Benessere

Il beneficio per la salute si avvale di ogni passaggio della sequenza: sedentarietà attività fisica modesta attività più intensa

Relazione dose/risposta tra beneficio e spesa energetica settimanale (da 700 a 2000 Kcal/sett.)

Costo energetico di alcune attività fisiche Costo energetico di alcune attività fisiche Maschio - età 40-64 aaMaschio - età 40-64 aa

1 MET = 3.5 ml O2/kg/min = 1 kcal/kg/h

<2,5 2,5-4,4 4,5-5,9 6-8,4 8,5-10 >10

MET/ora

Sforzo vigoroso: > 6 METSforzo lieve Moderato: 2,5- 6 MET

ATHEROSCLEROSIS IN KIDNEY TRANSPLANT

CYCLOSPORINE RAPAMYCIN STEROIDS

TACROLIMUS

HYPERLIPIDEMIA DIABETES MELLITUS HYPERTENSION

ATHEROSCLEROSIS

HYPERHOMOCYSTEINEMIA

UREMIA

RECIPIENT AGE

SMOKING

ADVANCED GLYCOSILATION

END PRODUCTSLIPOPROTEIN a

Risk Factors for PTDM post-Tx

STILE DI VITA

Cardiovascular benefits of exercise

Anti-atheroscleroticAnti-atherosclerotic

Improved lipidsImproved lipidsLower Lower blood blood PPress.ress.Reduced adiposityReduced adiposity Insulin sensitivityInsulin sensitivity InflammationInflammation

Anti-ischemicAnti-ischemic

Myocardial OMyocardial O22 demand demand

Coronary flowCoronary flow Endothelial dysfunctionEndothelial dysfunction Depression/anxietyDepression/anxiety

Anti-arrhythmicAnti-arrhythmic

Vagal toneVagal tone Adrenergic activityAdrenergic activity HR variabilityHR variability

Anti-thromboticAnti-thrombotic

Platelet adhesivenessPlatelet adhesiveness FibrinolysisFibrinolysis FibrinogenFibrinogen Blood viscosityBlood viscosity

Attività fisica e TrapiantoAttività fisica e Trapianto

Attività fisicaMUSCOLO ADIPE

Insulino-resistenza

FEGATO

Gluconeogenesi

Iperinsulinemia Glicemia

Risparmio beta-cellula

Insulino-resistenza

Fibre 2b 2a (+ sensibili insulina) Densità e sensibilità recettori GLUT 4 (trasporto glucosio) Esochinasi Flusso (capillarizzazione) Insulino-resistenza

accumulo trigliceridi ipertrofia adipociti

NEFA

Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM 2002; 346: 393-403

Attività fisica e diabeteAttività fisica e diabete

- Placebo (n. 1082)

- Metformin: 850 mg b.i.d. (n. 1073)

- Life style: low calorie-low fat diet (- 450 kcal/die) and moderate exercise intensity of 150 min/week (brisk walking) (n. 1079)

3234 soggetti con ridotta tolleranza

glucidica

P<0.001per ogni confronto

Exercise-training and myocardial perfusion

WeeksWeeks MonthsMonths YearsYears

TIMETIME

MY

OC

AR

DIA

LM

YO

CA

RD

IAL

PE

RF

US

ION

PE

RF

US

ION

Improvement of vascular endothelialImprovement of vascular endothelialfunction (conduit and resistance vessels)function (conduit and resistance vessels)

Augmentation of capillary bedAugmentation of capillary bed

Regression of coronaryRegression of coronarylesions, collateral formationlesions, collateral formation

Gielen et al. Circ 2001;103:1

Blood pressure response Blood pressure response

to dynamic physical training (meta-analysis)to dynamic physical training (meta-analysis)

Attività FisicaIntensità: 40-70% (VO2 max, max carico lavoro)Durata: 30-60 minFrequenza: 3-5/sett

Riduzione PAs/PAdNormotesi: 3-2 mmHgIpertesi: 7-6 mmHg Evid. Cat. A

Fagart et al., Med Sci Sports Exerc 2001; 33: S484–S492

P. sistolica P. diastolica

Attività Sportiva come Terapia Attività Sportiva come Terapia (mortalità nel maschio)(mortalità nel maschio)

Myers et al., NEJM 2002, 346:793-801

Ogni MET (Equivalente metabolico a riposo = consumo O2 a riposo = 3.5 mL/min/kg) di aumento della capacità di esercizio

conferisce un 12% di miglioramento nella sopravivenza.

N. 2534N. 3679

Attività fisica ed osteoporosiAttività fisica ed osteoporosi

Stimolo meccanico

Miglioramento perfusione

Attività fisica

Flusso interstiziale

Stimolazione osteoblasti

produzione di:

- Citochine

- Fattori di crescita

Remodelling osseo

Apparato digerente ed attività sportivaApparato digerente ed attività sportiva

Cancro del colon: effetto protettivo

fibre dieta effetto adsorbentecancerogeni

motilità tempo di contatto (iniziazione)

iperinsulinemia cronica (promozione/progressione)

BENEFICI

Medical Service Physically Active Physically Inactive Cost Difference+

(N=9,976) (N=6,831) (95% CI) Percent hospitalized 6.4% 9.7% Medical cost per person $391 $613 $222 ($135-$309)Physician visits Medical cost per person $526 $599 $73 ($19-$127)Medication Medical cost per person $102 $136 $34 ($24-$44) Total direct medical cost/person $1,019 $1,349 $330 ($214-$446)

M. Pratt, et al. THE PHYSICIAN AND SPORTS MEDICINE 2000

“…increasing participation in regular moderate physical activity among the more than 88 million inactive Americans, might reduce annual national medical costs by as much as $76.6 billion dollars in 2000.”

Costi sanitari ed attività fisica

Attività Fisica e Trapianto

Utile in ogni Centro Trapianto impostazione di schemi di attività fisica post-tx incrementabile in rapporto ad attitudini

e caratteristiche individuali dei pazienti

…Patient education regarding healthful eating and regular exercise, as well as the increased risk of smoking, should be incorporated into regular clinic visits… Becker-Cohen R. Clin J Am Soc Nephrol 2006

…Nurses should be innovative in customizing interventions, recommending structured phisical activity programs…

Sanchez ZV. Prog Transplant 2007

…With a little precaution, organ transplant recipients can perform exercise and physical training and obtain effects comparable with those achieved in the healthy population of similar age…

Kjaer M. Scand J Med Sports 1999

Attività Fisica e Salute

Sostanzialmente equivalente il beneficio fornito dai diversi sport aerobici (corsa, marcia, ciclismo, canottaggio, danza, nuoto, ecc.).

Attività “di base” consigliata: 20-60 min: • continua • intermittente (con 2-6 ripetizioni della durata minima di 10 min. l’una nel corso

della giornata).La durata è inversamente proporzionale all’intensità: per attività di bassa intensità durata 30 min.

Soggetti di 60-69 anni sedentari: marcia a moderata intensità x 6 mesi: 12% del VO2 max inizialejogging x altri 6 mesi: 30% del VO2 max iniziale

Effetto su fitness di attività fisiche diverse: 15-20 settimane di allenamento.Beneficio sulla salute (riduzione rischio / entità di malattie croniche):

tempi molto più lunghi, non noti con precisione.L’incremento dei carichi di lavoro deve essere sempre:• Progressivo, individualizzato

1 2 3 5

patologie sport-indotte

Maggior rischio di danno sport-indotto con attività:• ad alta intensità• con pesi (traumi)• con “interval training” (es: corsa-cammino alternati)• durata >30 min./seduta• frequenza >3 sessioni/settimana

Sessioni / settimana

Rischio di danno sport-indotto

The potential risk of phisical activity can be reduced by medical evaluation, risk stratification, careful supervision, and education.

Stefanovic V Int J Artif Organs 2005

IncrementoVO2 max

Monitoraggio CardiologicoIschemia inducibile - Test non invasivi

Test ergometrici: • Treadmil test, cicloergometro

Test farmacologici: • Dobutamina consumo O2

• Dipiridamolo

• Adenosina

ECG

Ecocardiografia

Scintigrafia e PET perfusionale

Angiocardioscintigrafia

Metodiche strumentali

Redistribuzione flusso coronarico

Coronaro TC Multislice

…In summary, this study demonstrates that selected liver transplant patients can perform demanding physical activities in extreme conditions with a similar degree of success as

in normal healthy controls… Pirenne J. Am J Transplant 2004

Five Liver Transplant Patients reached Uhuru peak (Kilimanjaro, 5895 m) on February 20, 2003 at 05:41 am

Jonah Lomu (tx rene 2004) Patrick Staudacher (tx cornea 2005)

Campioni e Trapianto