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Fonti informative di qualità e metodologia della ricerca di informazioni in Internet e nelle basi dati. Roma, 1 febbraio 2018
Fonti informative di qualità e metodologia della ricerca informativa in Internet e nelle basi dati(1 febbraio 2018, Roma )
La medicina basata su prove scientifiche.
Ricercare cosa funziona in medicina.
La Cochrane Library, PubMedHealth e altri archivi informativi EBM.
Gaetana [email protected]
Biblioteca Digitale Centro di Conoscenza “R Maceratini” – Istituto Regina Elena
Esercitazione
• In PubMed ricercare articoli sulla riabilitazione nella sclerosi laterale amiotrofica.
• Selezionare le revisioni sistematiche, le metanalisi, le linee guida e le conferenze di consenso
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Qualità informazione
Criteri formali di qualità:
• HonCode• Accessibilità• Usabilità• ecc
Criteri scientifici relativi al contenuto:
L’informazione è scientificamente valida?
I suoi contenuti sono basati su prove scientifiche ?
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National Library for Health UK Information In Practice National electronic Library for Health (NeLH)
• BMJ 1999; 319 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.319.7223.1476ArtiJ A Muir Gray, programmedirector
• Simon de Lusignan, director of primary care library (Modern healthcare professionals have to resolve the information paradox; they are overwhelmed with information but cannot find particular information when and where they need it.
• However, the cost effective provision of access to timely, current, and high quality information is what internet technology potentially offers. Creation of the National electronic Library for Health (NeLH) should be seen as an attempt to harness internet technologies to solve this information paradox.
Io e A Muir Gray!
Fonti informative di qualità e metodologia della ricerca di informazioni in Internet e nelle basi dati. Roma, 1 febbraio
2018
Le informazioni non sono tutte uguali…..
• Lo studio è randomizzato?• Quali sono le possibili distorsioni e possono queste
inficiare le conclusioni?• Il follow-up è stato completo?• Lo studio è stato adeguatamente svolto a doppio cieco?• I due gruppi di pazienti sono stati trattati in maniera
uguale a parte l’applicazione o meno del trattamento testato?
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Mettete alla prova gli scritti dei vostri autori! (Paracelso XVI secolo )
La rivista JAMA Inizia a pubblicare nel 1993 le: “Users’ guides to the medical literature”
http://www.hopkinsmedicine.org/gim/training/Osler/osler_JAMA_Steps.html
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Il “paradosso informativo” e la selezione della letteratura
• E’ necessario rendere disponibili in maniera fruibile i migliori risultati degli studi clinici
• Alcuni studi hanno stimato che circa il 95% degli articoli nelle riviste mediche non incontrano gli standard minimi di apprendimento critico
• Haynes RB. ACP J Club 1993(119:A23-124)
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Journal club• “The earliest references to a journal club was found in a
book of memoirs and letters by the late Sir James Paget, a British surgeon, who describes a group at St. Bartholomew's Hospital in London in the mid-19th century as "a kind of club ... a small room over a baker's shop near the Hospital-gate where we could sit and read the journals.”
• https://en.wikipedia.org/wiki/Journal_club
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Medicina basata su prove scientifiche?(EBM)
Fonti informative di qualità e metodologia della ricerca di informazioni in Internet e nelle basi dati. Roma, 1 febbraio
2018
Medicina basata sulle prove scientifiche
• Occorre utilizzare le migliori prove scientifiche per curare adeguatamente i pazienti
• Nessun archivio informativo è esaustivo
• Necessità di esplorare vari archivi per trovare informazione esauriente confrontando diversi studi ai fini poter attestare con base scientifica che una procedura clinica è appropriata
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La medicina basata sulle evidenzesecondo Collodi ed… ..oggi
Il grillo parlante:
Io dico che il medico prudente quando non sa quello che dice, la miglior cosa che possa fare, è quella di stare zitto.
Oggi :
….sospendere il giudizio, interrogare gli strumenti informativi e poi alla luce delle conoscenze mediche più aggiornate formulare una adeguata risposta clinica
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Conoscete i consigli del dott. Spock?
• Come devono dormire i bambini?
• a pancia in giù? • a pancia in su?
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La medicina basata sulle opinioni..Una raccomandazione basata su una teoria non validata
può uccidere
• Baby and child care (I ed 1956)
• l’autore è B. Spock, un noto pediatra
• una bibbia per i genitori: • “I bambini devono dormire
sulla pancia”
• Negli anni ’70 studio sistematico emergono gli effetti dannosi (aumento sindrome da morte improvvisa )
• In Gran Bretagna, solo nel 1990, campagna: “dormire sulla schiena”
• Costo: almeno 11.000 morti evitabili in Gran Bretagna
• Quante in USA e negli altri paesi?
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I. Evans, H. Thornton, I. Chalmers Come sapere se una cura funziona, 2007
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2018
Quale di questi due studi ha maggiori prove scientifiche?
Fare mammografie ogni due anni per rilevare la presenza di tumori al seno nelle donne tra 50 e 69 anni riduce la mortalità per questa malattia, ma porta anche donne sane a ricevere un trattamento non necessario
• Una revisione sistematica Cochrane pubblicata a ottobre 2009 includeva 7 studi sperimentali che coinvolgevano 600.000 donne che erano state casualmente divise tra quelle che ricevevano la mammografia come misura preventiva e quelle che non la ricevevano.
• Lo studio ha concluso che la mammografia riduceva la mortalità del 15% ma il 30% riceveva una falsa diagnosi e un trattamento non dovuto e fonte di grave ansia.
Le carote riducono il colesterolo?
Le carote possono ridurre il colesterolo del 20%. Questa scoperta è basata su un rapporto pubblicato relativo a 5 uomini scozzesi che hanno mangiato circa mezza libbra di carote a colazione per 3 settimane.Il loro colesterolo medio è sceso da 255 a 228 con una riduzione dell’ 11% *.
*J.Med Libr Assoc 99(1):2011
Su ogni 2000 donne che hanno fatto la mammografia per 10 anni..
BENEFICI
una sola aveva beneficiato di un allungamento di vita.
DANNI
• A 10 donne era stato diagnosticato un tumore al seno ed erano poi state sottoposte a trattamento specifico ma in realtà non avevano un tumore (falsi positivi)
• Ciò significa che queste donne, che non avrebbero avuto una diagnosi di tumore al seno senza lo screening mammografico, non solo hanno ricevuto un trattamento non necessario , ma sono anche state costrette a vivere anni di ansia riguardo al loro stato di salute. Tutto ciò a causa di risultati falsi positivi.
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in Internet e nelle basi dati. Roma, 1 febbraio 2018
http://www.cochrane.dk/research/Screening%20for%20breast%20cancer%202013%20CD001877.pdf
Cosa fare in questo caso?
• Le mammografie riducono la mortalità
• Le mammografie possono dare falsi positivi ed indurre ad ansie e trattamenti non necessari
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in Internet e nelle basi dati. Roma, 1 febbraio 2018
LE PREFERENZE DEI PAZIENTI: VALUTARE I PRO E I CONTRO…..
La conclusione è che la decisione sulle mammografie da eseguire dovrebbe essere fatta caso per caso sulla base della valutazione del medico e della scelta delle pazienti.
Occorre fornire adeguata informazione per la scelta clinica sui pro e i contro della mammografia.
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Screening for breast cancer with mammography http://www.cochrane.dk/research/Screening%20for%20breast%20cancer%202013%20CD001877.pdf
• Authors’ conclusions If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily.
• Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings.
• To help ensure that the women are fully informed before they decide whether or not to attend screening, we have written an evidence-based leaflet for lay people that is available in several languages on www.cochrane.dk.
• Because of substantial advances in treatment and greater breast cancer awareness since the trials were carried out, it is likely that the absolute effect of screening today is smaller than in the trials. Recent observational studies show more overdiagnosisthan in the trials and very little or no reduction in the incidence of advanced cancers with screening
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Volantino in varie lingue prodotto dalla Cochrane Co llaboration per una corretta informazione sugli aspetti positivi e nega tivi della mammografia
http://www.cochrane.dk/screening/index-it.htm
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Cosa dobbiamo considerare quando valutiamo uno studio clinico?
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QUALITÀ DELL’ INFORMAZIONE CLINICA: VALUTARE …………….
Il tipo di studio clinico : protocollo clinico randomizzato, caso clinico ecc. La grandezza del campione cui ci si riferisce (nel caso di uno studio, su quante persone è stato condotto);Con quale intervento/terapia è stato fatto il confronto . Negli studi clinici randomizzati, per esempio ci deve essere, per definizione, sempre un gruppo di confronto.Possibili distorsioni nell’informazione . Occorre che siano chiari gli eventuali conflitti di interesse… .
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http://www.partecipasalute.it/cms_2/informati_bene?q=cose
LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE
SCIENTIFICHE
Gli studi clinici non sono tutti uguali La piramide degli studi Verificare la qualità Recuperare tutti gli studi su una problematica clin ica per accertare se vi siano prove di efficacia dei trattamenti
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Terapia ormonale sostitutiva• Che cosa ne pensate? Va prescritta a tutte le donne in
fase di menopausa?
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Gli studi viziati da errori: TOS: Terapia ormonale sostituitiva
• prescritta a milioni di donne in menopausa per più di 20 anni come rimedio contro le vampate, preventivo dell’ infarto e dell’ ictus e di altri effetti negativi…..
dal 1997 si rileva, con vari studi sistematici, che potrebbe aumentare rischio non solo di infarto e ictus ma anche di cancro della mammella
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Terapia ormonale sostitutiva• A luglio (“2012”) è stata pubblicata una revisione Cochrane sugli effetti a
lungo termine della terapia ormonale sostitutiva (TOS in italiano e HT in inglese) in menopausa, somministrata per un periodo consecutivo massimo di sei anni. Sono stati presi in esame 23 studi clinici randomizzati in doppio cieco in cui erano state arruolate donne in menopausa, in terapia con estrogeni (con o senza progestinici), confrontate con donne della stessa età che non assumevano una terapia ormonale sostitutiva.
• In totale sono state prese in esame 42.000 donne, età media superiore ai 60 anni.
• Questa revisione, in estrema sintesi, induce a pensare che l’ HT/TOS non sia indicata per la prevenzione primaria o secondari a delle malattie cardiovascolari che possono colpire con maggior fre quenza dopo la menopausa né della demenza:
• la TOS, in altre parole, non sembra indicata per pr evenire il deterioramento della funzione cognitiva nelle donne in climaterio.
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Revisione Cochrane: Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women This version published: 2012; Review content assessed as up-to-date: February 01, 2012.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0012568/
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Authors' conclusions: HT is not indicated for primary or secondary prevention of cardiovascular disease or dementia, nor for preventing deterioration of cognitive function in postmenopausal women. Although HT is considered effective for the prevention of postmenopausal osteoporosis, it is generally recommended as an option only for women at significant risk, for whom non‐oestrogen therapies are unsuitable. There are insufficient data to assess the risk of long term HT use in perimenopausal women or postmenopausal women younger than 50 years of age.
Campione: Twenty ‐three randomised double ‐blind studies (involving 42,830 women aged 26 to 91 years)
Medicina Basata sulle prove scientifiche di efficacia• Il termine EvidenceBased Medicine compare per la prima volta in una serie di articoli pubblicati da JAMA nel 1992 a cura di un gruppo di clinici, tra cui Ian Chalmers , fondatori l’ Epidemiologia clinica
• I pionieri della EBM, tra cui Ian Chalmers, che avevano ribaltato grazie all’ uso della metodologia EBM alcune pratiche adottate nell’ ostetricia, furono definiti: “ an obstetrical
Baader Meinhof gang”
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Io e Ian Chalmers!!!!
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EBMMedicina basata sulle prove scientifiche
• Occorre utilizzare le migliori prove scientifiche per curare adeguatamente i pazienti
• Nessun archivio informativo è esaustivo
• Occorre confrontare tutti gli studi ai fini poter attestare con base scientifica che una procedura clinica è appropriata
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La medicina basata sulle prove di efficacia
• Comitati interdisciplinari di esperti, spesso operanti a livello internazionale, esaminano tutti gli studi prodotti su un dato argomento (esempio l’aspirina è efficace come prevenzione dell’infarto?), verificano la qualità degli studi e se da questi emergono prove scientifiche.
• I risultati delle ricerche sono resi disponibili con continuo aggiornamento (due anni al massimo)
• In tal modo i medici e i pazienti sapranno quali terapie sono dimostrate “scientificamente” valide
• Si producono revisione sistematiche, linee guida, metanalisi, raccomandazioni cliniche ecc.
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La piramide degli studi clinici?
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Rassegna narrativa? Revisione sistematica?
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Che cos’ è una revisione sistematica?
• La revisione sistematica identifica un intervento per una specifica malattia o altre problematiche e determina se tale intervento funzioni o non sulla base di “prove scientifiche” ricavate dalla raccolta del maggior numero di studi rilevanti.
• Le revisioni concludono con l’ affermazione positiva o negativa o incerta sull’ efficacia e sugli aspetti dell’intervento studiato.
• Le revisioni sistematiche differiscono dalle rassegne narrative in quanto aderiscono a un disegno di ricerca ed una rigorosa metodologia minimizza le distorsioni, assicurando la loro affidabilità
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Metanalisi?
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METANALISI
Integrano i risultati di diversi studi clinici con metodi matematico-statistici per trarre conclusioni più forti di quelle che emergono sulla base di ogni singolo studio.
In tal caso gli studi devono essere abbastanza simili per poterli accorpare quantitativamente.
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Linee guida?
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Le linee guida ultimo anello della catena EBM
• Le linee guida sono la parte finale della catena dell’EBM. • Le risultanze delle ricerche cliniche più avanzate devono
essere utilizzate nella pratica clinica • Le attività cliniche devono essere appropriate in quanto
basate su prove scientifiche
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La medicina permette di stabilire sempre con certezza i trattamenti?
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So di non sapere…..(Socrate)• La nostra conoscenza è finita ma la nostra ignoranza è
infinita• Karl Popper
• In medicina non possiamo mai essere certi delle conseguenze dei nostri interventi, possiamo solo ridurre l’ area di incertezza
William A. Silverman. Where’s the evidence? 1998
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Le incertezze…• Le incertezze devono essere documentate con procedure
EBM
• La maggior parte delle revisioni Cochrane si concludono con delle incertezze…
• «sono necessarie ulteriori studi per verificare l’ efficacia….»
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In caso di incertezza il medico…
deve prospettare i pro e i contro dei diversi interventi proposti e valutare quale assumere sulla base anche delle preferenze del paziente….
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Le tre componenti dell’ EBM
• Prove scientifiche• Esperienza clinica • Preferenze dei pazienti
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L’ EBM non è un libro di ricette • L’ EBM permette all’operatore sanitario di stabilire quali
siano le procedure più appropriate sulla base delle conoscenze più aggiornate
• L’operatore sanitario deve conoscere tali risultati per poter curare al meglio, alla luce della propria esperienza , i pazienti, insieme con i pazienti…
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GIMBE: Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
• http://www.gimbe.org/
Io con Cartabellotta!!
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Cochrane Library?
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Notizie Cochrane
https://www.partecipasalute.it/
http://www.evidencebasednursing.it/
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PubMed Health
Manuali, help, guide interattive su Pubmed
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2018 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/
Esercitazione 2 Ricerca su PubMed Health
• Ricercare le informazioni sull’ Alzheimer o sulla SLA e selezionare le informazioni Cochrane con il limite degli ultimi 30 giorni (possibile Alert..)
• Togliere i limiti (Cochrane e ultimi 30 giorni) e ricercare le revisioni sistematiche sottoposte a controllo di qu alità
• Aprire l’ abstract di una revisione Cochrane e verificare le conclusioni
Poi rispondere alle domande seguenti: • che tipologie di informazioni fornisce la banca dati?• chi sono i produttori di informazione?• chi sono i destinatari?
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Base dati Pedro
Ricercare le informazioni sull’ Alzheimer o sulla SLA e selezionare le revisioni sistematiche.
Poi rispondere alle domande seguenti: • che tipologie di informazioni fornisce la banca dati?• chi sono i produttori dei contenuti ?• chi sono i destinatari?
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Fonti informative di qualità e metodologia della ricerca di informazioni in Internet e nelle basi dati. Roma, 1 febbraio 2018
https://www.pedro.org.au/
La piramide degli studi clinici…
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