Cenni storici. Modello d’intervento. Strutture.FONDAZIONE LIGHEA
CENNI STORICI Rappresentata da una sirena Lighea prende il
nome da un racconto di Giuseppe Tomasi di Lampedusa: “..è l’illusione e la seduzione dell’abbandono totale, della perdita di sé”. Qualcosa di molto simile alla follia, attrazione per il vuoto che allontana dalla realtà.
Opera a Milano dal 1985 si occupa della cura e del reinserimento sociale di persone con disagio psichico, fornendo assistenza psicologica ai pazienti e alle loro famiglie.
ELEMENTI CARATTERISTICI DEL MODELLO LIGHEA
Strutture formano una mini rete immersa nel tessuto urbano (pz come cittadini tra i cittadini)
Equipe multidisciplinare strumento di lavoro terapeutico. Risposte polidirezionali al mosaico di quadri clinici. Gruppi complessi.
Intervento stesura di un progetto individuale a partire da un esame delle potenzialità, attitudini e difficoltà del nuovo ospite che è co-protagonista del proprio progetto riabilitativo
Utilizzo di un lessico familiare. CT spazi affettivi.
STRUTTURE
2 unità residenziali a media protezione (24h) Lighea 1-Lighea 3
1 unità residenziale a media protezione (12h) Lighea 2
Centro Diurno (dal lunedì al sabato 8-19) 11 appartamenti residenzialità leggera (2h)
N.b. Al momento dell’indagine le strutture residenziali era tutte a 24 h cambiamenti significativi nel gruppo ospiti.
PERCORSO IDEALE
CASA/SPDC/ALTRE CT CENTRO DIURNO STRUTTURA 24H STRUTTURA 12H RESIDENZILITA’ LEGGERA
I percorsi riabilitativi NON seguono mai le tappe in modo lineare in un’unica direzione
Oggetto della ricerca. Obiettivi. Strumento. Tappe della ricerca.
VALUTAZIONE DEL CLIMA TERAPEUTICO IN UNA STRUTTURA PER PAZIENTI PSICHIATRICI
OGGETTODefiniamo clima terapeutico: Come l’aria che si respira in un luogo
di cura, con l’obiettivo di stabilire se quest’aria è più o meno”pulita”, cioè favorevole ad attivare processi trasformativi negli ospiti di una comunità terapeutica.
Chiave di accesso per la comprensione dell'efficacia terapeutica di una struttura
OBIETTIVI Esplorare i punti di forza e le criticità del
funzionamento comunitario correlati alla qualità del trattamento e al miglioramento degli ospiti.
Fornire maggiore consapevolezza mediante auto riflessione. No forma di giudizio.
Definire gli indicatori di qualità per il funzionamento di un modello di comunità trasversale ai modelli teorici clinici.
LO STRUMENTO Community Functioning Questionnaire image-28 Questionario autosomministrato (carta e matita) Diviso 3 sezioni Può essere impiegato in ricerche longitudinali al
fine di osservare delle variazioni del funzionamento comunitario e del “clima” in diversi momenti temporali
Filone di ricerca che vede la valutazione del funzionamento della comunità terapeutiche come specifica metodologia di cura.
CFQ-28 IMAGESEZIONE 1 28 affermazioni. Il compilatore esprime il suo grado
di accordo o disaccordo (scala Likert a 6 punti). Affermazioni possono essere raggruppate in 3
cluster Capacità di lavoro in gruppo e adeguatezza della
leadership Clima emotivo dell’équipe Processi di responsabilizzazione rispetto agli ospiti
CFQ-28 IMAGEitem 1- Le figure gerarchiche aiutano a comprendere meglio le
problematiche dell'ospiteitem 2 - Gli ospiti sono coinvolti nel processo di approvazione delle
politiche operative, delle procedure e delle regole della comunità terapeutica
item 3- Durante la riunione prova paura del giudizioitem 4- Le figure gerarchiche distribuiscono adeguatamente i compiti
e le responsabilità alle diverse figure professionaliitem 5- Gli ospiti sono coinvolti in tutte le decisioni riguardanti la loro
cura e il loro trattamentoitem 6- Sente di poter esprimere la sua opinione liberamenteitem 7- Vi sono sottogruppi e alleanze non dichiarate
apertamenteitem 8- Durante la riunione prova disinteresseitem 9- Si fa appello in modo rigido e pignolo ai compiti
prescritti dal proprio mansionarioitem 10 Le figure gerarchiche cercano di far crescere la
professionalità degli operatori
CFQ-28 IMAGEitem 11- Le figure gerarchiche valorizzano i contributi di ciascunoitem 12- Gli ospiti sono coinvolti nel processo di assegnazione dei
ruoli e dei compiti a tutti i membri della comunitàitem 13- Le figure gerarchiche riescono a sintetizzare e prendere
delle decisioniitem 14- E' presente un atteggiamento passivo del tipo :
tanto comanda il responsabileitem 15- Gli ospiti possono fare domande riguardanti problemi di
gestione e sulle dinamiche di gruppo e istituzionali (i.e. gli ospiti possono chiedere come mai gli operatori sono irritabili, come mai un operatore se ne va, come mai una riunione viene cancellata..)
item 16- Il gruppo di lavoro si sente unito da un compito comuneitem 17- Le lamentele degli operatori vengono prese in
considerazione in comunità e all'interno dei gruppiitem 18- E' possibile per l'operatore mettere in comune i sentimenti, i
modi diversi di vedere il paziente e di dare significato al suo comportamento
item 19- Le lamentele degli ospiti vengono prese in considerazione in comunità all'interno dei gruppi
item 20- Sente che il resto del gruppo tiene conto della sua opinione
CFQ-28 IMAGEitem 21- Durante la riunione prova rabbiaitem 22- Le figure gerarchiche favoriscono il lavoro d'equipeitem 23- Gli ospiti condividono con gli operatori i compiti della pratica
quotidiana della comunità (i.e. condurre la riunione di comunità, andare a fare la spesa, condurre in visita gli ospiti)
item 24- Si aderisce formalmente al compito ma in realtà si cerca di fare di testa propria
item 25- Le figure gerarchiche agevolano la comunicazione tra i diversi membri dell'equipe
item 26- Se si trova in difficoltà con un ospite, sente di poter contare sull'equipe
item 27- Gli operatori sono coinvolti nel processo di approvazione delle politiche operative, delle procedure e delle regole della comunità terapeutica
item 28- Ci sono linee condivise tra le diverse figure gerarchiche
CFQ-28 IMAGESEZIONE 2
La seconda sezione è rappresentata da un’area grafica in cui viene chiesto al compilatore di rappresentare con un disegno la riunione di équipe
CFQ-28 IMAGESEZIONE 3La sezione descrive le variabili che
definiscono meglio le strutture: il livello di protezione (alto, medio, basso) Collocazione (urbana, rurale) il modello d’intervento la tipologia di utenti ospitati la qualifica degli operatori che hanno
compilato il questionario.
TAPPE DEL LAVORO Presentare in dettaglio allo Staff obiettivi ricerca e
strumenti utilizzati Visita strutture Somministrazione questionari Estrapolazioni dati quantitavi (tabella excel divisa per
cluster) Analisi disegni e classificazione Confronto coi giudici Confronto clima evocato e risposte fornite al
questionario Restituzione all’Equipe
Figure professionali, dimensione èquipe DESCRIZIONE DEL CAMPIONE
69%8%5%
2% 17%
Figure Professionali
OperatoriPsicologiPsichiatriInfermieriTirocinanti
N=64 (5psicologi, 3psichiatri, 1 infermieri, 44 operatori, 11 tirocinanti)
20%
17%20%
28%
14%
Dimensione Equipe
Lighea 1Lighea 2Lighea 3Centro DiurnoRes. Legg.
Lighea 1= 13; Lighea 2 = 11; Lighea 3= 13; CD=18; RS=9
Classificazione. Binomi clinico rappresentativi.ANALISI QUALITATIVA
CLASSIFICAZIONE
La classificazione è stata fatta da 4 giudici indipendenti
Per impostare l’analisi qualitativa si è pensato di raggruppare i disegni in binomi rappresentativi dell’atmosfera e del tipo di organizzazione comunitaria a cui rimandano
BINOMI CLINICO RAPPRESENTATIVI coesione/ dispersione organizzazione flessibile/organizzazione
rigida strutturazione/confusione integrazione/ scissione cooperazione/agonismo individuazione/fusionalità pariteticità/ gerarchia senso di appartenenza/ isolamento presenza/ assenza della figura umana goal/ no goal.
INTENSITÀ EMOTIVA I disegni, suddivisi per presenza o
assenza della figura umana e assegnati ad un binomio rappresentativo specifico, sono stati classificati dai giudici in base alla loro ”intensità emotiva”
alta intensità emotiva clima emotivo positivo freddezza emotiva
ALCUNI DATI
Su un campione di 64 soggetti è significativo il fatto che tutti i questionari presentano un disegno e che in alcuni, oltre al disegno, il compilatore integra l’immagine con una frase esplicativa.
Ad una prima analisi dei disegni emerge la tendenza di un’ampia porzione del campione, il 73% dei casi, nel privilegiare rappresentazioni grafiche a quelle figurative. I dati mostrano infatti che solo in 17 questionari, su un totale di 64, è presente la figura umana.
Analisi frequenze
DISTRIBUZIONE DEI BINOMI NEL CAMPIONE
10 0
54
COOPERAZIONE-AGONISMO
Cooperazione AgonismoAltro
1 0
53
ORG.FLESSIBILE-ORG.RIGIDAFlessibile RigidaAltro
5 6
53
STRUTTURAZIONE-CONFUSIONE
Strutturazione ConfusioneAltro
6 4
54
COESIONE-DISPERSIONE
Coesione DispersioneAltro
9 550
APPARTENENZA-ISOLAMENTO
Appartenenza isolamentoAltro
8 551
PARITETICITA’-GERARCHIA
Pariteticità GerarchiaAltro
3 061
INDIVIDUAZIONE-FUSIONALITA’
IndividuazioneFusionalitàAltro
2 0
62
INTEGRAZIONE-SCISSIONE
Integrazione ScissioneAltro
Presenza Figura umana
Assenza figura umana
17
47
Frequenza
Coope
razion
e
Appa
rtene
nza
Parite
ticità
Coesio
ne
Confus
ione
Strutt
urazio
ne
Isolam
ento
Gerarch
ia
Dispers
ione
Individ
uazio
ne
Integ
razion
e
Org. Fl
essibi
le
Agon
ismo
Org. Rigi
da
Scissi
one
Fusio
nalità
109
8
6 65 5 5
43
21
0 0 0 0
BINOMI RAPPRESNTATIVIFREQUENZA
Coop-er-
azione16%
Appartenenza14%
Pariteticità13%
Coesione9%Confusione
9%
Strut-turazione
8%
Isolamento8%
Gerarchia8%
Dis-per-
sione6%
Individ-uazione
5%
Integrazione3%
Org. Flessibile2%
FREQUENZA
Positivi69%
Negativi31%
Binomi
Clima emotivo campione , singole èquipe
CLIMA EMOTIVO
42%
38%
19%2%
CLIMA EMOTIVO
PositivoFreddezzaCriticoAlta Intensità
N=64
62%
31%
8%
LIGHEA 1
PositivoFreddezzaCriticoAlta Intensità
N=13 (Op:7 – Tir:4 – Psi:2)
42%
33%
25%
LIGHEA 2
PositivoFreddezzaCriticoAlta Intensità
N=11 (Op:7 – Tir:2 – Psi:2)
38%
31%
23%8%
LIGHEA 3
PositivoFreddezzaCriticoAlta Intensità
N=13 (Op:7 – Tir:4 – Psi:2)
33%
44%
22%
CENTRO DIURNO
PositivoFreddezzaCriticoAlta Intensità
N=18 (Op:16 – Tir:1 – Psi:1)
44%
44%
11%
RESIDENZIALITA’ LEGGERA
PositivoFreddezzaCriticoAlta Intensità
N=9 (Op:8 - Psi:1)
Alcuni esempi. Integrazione dei dati grado di accordo/disaccordo con clima evocato.
DISEGNI
PARITETICITÀ-GERARCHIA
PARITETICITA’ (Q54) GERARCHIA (Q8)
Q54(BINOMIO: PARITETICITÀ -CLIMA: FREDDEZZA- QUALIFICA: OPERATORE -STRUTTURA: INTERMEDIA)
Il binomio rappresentativo è confermato solo formalmente: il compilatore non si sente libero di esprimere la propria opinione assegna valore 2 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 6 e teme moderatamente di essere giudicato assegna valore 4 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 3. Il clima freddo è confermato graficamente dall’assenza della figura umana e dal fatto che il compilatore sente che il gruppo aderisce formalmente al compito ma che in realtà ci si muove in autonomia assegna valore 4 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 24. In generale la leadership non sempre appare in grado di sintetizzare e prendere decisioni e di favorire la comunicazione tra i diversi membri dell’equipe.
Q8(BINOMIO: GERARCHIA-CLIMA: CRITICO -QUALIFICA: OPERATORE-STRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE)
Le risposte fornite agli items che indagano il clima emotivo dell’èquipe non concordano con la percezione di una forte criticità, ad esempio sono assenti sentimenti di disinteresse o rabbia durante la riunione. I valori assegnati al questionario descrivono una leadership molto presente e attenta alle esigenze degli operatori anche se non sempre in grado di favorire la comunicazione interna.
COESIONE-DISPERSIONE
COESIONE (Q39) DISPERSIONE (Q14)
Q39(BINOMIO: COESIONE-CLIMA: FREDDEZZA -QUALIFICA: OPERATORE -STRUTTURA: INTERMEDIA)
In disaccordo con la valutazione dei giudici che assegnano la rappresentazione grafica al binomio coesione, il compilatore sente che sono presenti sottogruppi all’interno dell’equipe rispondendo con valore 5 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 7 e che il gruppo sia privo di un obiettivo comune, assegna valore 2 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 16 . Significativa la descrizione di un atteggiamento passivo del tipo tanto comanda il responsabile, espresso con valore 5 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 14 fa pensare ad un sistema fortemente gerarchico.
Q14(BINOMIO: DISPERSIONE-CLIMA: FREDDEZZA QUALIFICA: PSICOLOGO-STRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE)
In contrasto col clima freddo e immobile rimandato dal disegno i valori assegnati al questionario si collocano agli estremi della scala Likert. Il compilatore diversamente da quanto espresso graficamente descrive un gruppo coeso e assegna infatti valore 6 ( In una scala Likert da 1 a 6) all’item 16 sostenendo che il gruppo di lavoro si sente unito da un compito comune.
STRUTTURAZIONE-CONFUSIONE
STRUTTURAZIONE (Q23) CONFUSIONE (Q27)
APPARTENENZA-ISOLAMENTO
APPARTENENZA (Q26) ISOLAMENTO (Q62)
Q26(BINOMIO: APPARTENENZA-CLIMA: ALTA INTENSITÀ-QUALIFICA: PSICOLOGO-STRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE)
In accordo col disegno il compilatore assegna valori molto elevati alla maggior parte degli items del quetionario. Da sottolineare la percezione che venga meno la capacità di lavorare in gruppo e che si faccia di testa propria. . E’ curioso inoltre il dato mancante all’item 20 (sente che il resto del gruppo tiene conto della sua opinione) considerato il ruolo ricoperto dal compilatore all’interno dell’equipe (vedi qualifica).
Q62 (BINOMIO: ISOLAMENTO-CLIMA: CRITICO- QUALIFICA: OPERATORE -STRUTTURA: BASSA PROTEZIONE)
Le risposte fornite al questionario non concordano col clima evocato dal disegno, descrivono un clima emotivo positivo all’interno di un gruppo percepito come capace di lavorare insieme e guidato da una leadership adeguata. L’elevato disaccordo tra clima evocato dal disegno e risposte fornite al questionario rende complessa l’interpretazione dei dati, il disegno potrebbe essere rivisto interpretando il momento della riunione d’equipe come un “rispecchiarsi”, forse più in linea con il clima positivo percepito dal compilatore. Da notare anche che l’immagine riflessa nello specchio è un volto sorridente.
COOPERAZIONE-AGONISMO
COOPERAZIONE (Q13) AGONISMO
Non sono presenti disegni classificati come AGONISMO
ORG. FLESSIBILE-ORG. RIGIDA
ORGANIZZAZIONE FLESSIBILE (Q2) ORGANIZZAZIONE RIGIDA
Non sono presenti disegni classificati come ORGANIZZAZIONE RIGIDA
INDIVIDUAZIONE-FUSIONALITÀ
INDIVIDUAZIONE (Q5) FUSIONALITA’
Non sono presenti disegni classificati come FUSIONALITA’
Q5 (BINOMIO: INDIVIDUAZIONE-CLIMA: POSITIVO- QUALIFICA: OPERATORE-STRUTTURA: MEDIA PROTEZIONE)
Il compilatore attribuisce infatti valore negativo alla capacità della leadership di favorire la comunicazione tra i diversi membri dell’equipe, assegna valore 2 (in una scala Likert da 1 a 6) all’item 25. Le risposte al questionario in generale confermano la percezione di un clima positivo, ma non concordano pienamente con il binomio rappresentativo individuazione in quanto il ruolo della leadership appare a tratti non adeguato o appena sufficiente alla crescita della professionalità degli operatori ed al valorizzare il contributo di ciascuno.
INTEGRAZIONE-SCISSIONE
INTEGRAZIONE SCISSIONE
Non sono presenti disegni classificati come SCISSIONE
Riflessioni. Prospettive.
CONCLUSIONI
CLIMA TERAPEUTICO LIGHEA CT Lighea pensata come spazio affettivo.
Luogo della ritualità. Il susseguirsi di atti quotidiani garantisce validità terapeutiche di tutte le relazioni e attività svolte quotidianamente in ambito comunitario. Molte rappresentazioni grafiche riportano una chiara distinzione dei ruoli e delle funzioni interne al gruppo e rimandano al senso di appartenenza, alla cooperazione e alla coesione, elementi caratteristici di un clima familiare.
LESSICO FAMILIARE Lo psichiatra accoglie la parte malata dell’ospite L’operatore gioca la parte del fratello/sorella maggiore,
complice o alleato dell’ospite (fratello minore) Il Direttore di Comunità assume ruolo di una mamma
sufficientemente buona, una guida accogliente e affettiva
Il Direttore Scientifico riveste il ruolo paterno, la norma, il limite, l’aggancio col mondo esterno e le sue regole.
N.B. In ogni famiglia emergono criticità.
CLIMA MUTEVOLE Setting terapeutico ricco di personaggi.
Differenti ruoli che a seconda del momento sono figura o sfondo della scena terapeutica.
clima estremamente mutevole Cambiamenti fisiologici della vita
comunitaria spesso troppo rapidi o violenti fanno oscillare il setting terapeutico attraverso momenti di clima non-critico e momenti di clima critico
Riduttivo definire clima tp con segno + o –
CLIMA MUTEVOLE La realizzazione di un clima terapeutico
positivo non equivale quindi alla messa in atto di un trattamento perfetto, ma di un consapevole monitoraggio, sistematico e continuo, delle possibili criticità.
Il lavoro con pazienti psichiatrici gravi è un lavoro che procede lentamente attraverso continui aggiustamenti----come funamboli ricerca costante dell’equilibrio in attesa del momento giusto per ripartire.
LEADERSHIP E LAVORO IN GRUPPO I valori medi assegnati al cluster che indaga la
leadership e la capacità di lavorare in gruppo si collocano nel versante positivo della scala e mostrano la presenza di una leadership forte, anche se spesso percepita non sempre pienamente in grado di favorire la comunicazione interna al gruppo e coinvolgere gli operatori nel processo di approvazione delle politiche operative, delle procedure e delle regole della comunità terapeutica.
FUGA NELL’ANONIMATO Significative le risposte fornite al questionario da
due responsabili di struttura . Si percepisce la presenza di un leader carismatico.
Rischio Fuga nell’anonimato (Correale) Alcuni disegni del campione, in questo senso,
potrebbero essere definiti anonimi. Questi disegni evocano un clima freddo, privo di emozioni e i gruppi sono rappresentati in modo stereotipato. La disposizione circolare, ad esempio, potrebbe descrivere più un atteggiamento conforme che una concreta partecipazione.
ANONIMI
LEADER FIGURA DI CONFINE Correale paragona il leader ad una figura
borderline, “cioè una figura che sta con un piede dentro e un piede fuori, sul confine, perché se sta tutto dentro il gruppo diventa garante soltanto dei meccanismi di appartenenza, se sta tutto fuori diventa leader idealizzato che però il gruppo non può utilizzare perché inafferrabile”
Operatore deve poter superare la paura di individualizzarsi
CASO LIGHEA 3 Le cinque equipe a confronto mostrano un
funzionamento e un clima terapeutico simile, da notare la presenza di un clima emotivo più negativo, caratterizzato da maggiore criticità, nel gruppo curante della Lighea 3. E’ significativo, che a distanza di qualche mese dalla somministrazione dei questionari, sono stati apportati dei cambiamenti importanti riguardo la composizione dell’equipe: alcuni operatori sono stati inseriti in altri gruppi di lavoro e la direzione della struttura è stata affidata ad un altro psicologo/psicoterapeuta. Segno della presenza di una riflessione interna al gruppo già in atto al momento della nostra indagine.
RESIDENZIALITA’ LEGGERA Non appaiono differenze significative in relazione ai diversi
livelli di protezione delle strutture. Anche se dall’analisi dei dati forniti, l’equipe della residenzialità leggera, mostra:
• un gruppo con un alto livello di funzionamento interno• la presenza di una leadership adeguata e in ascolto• un clima terapeutico positivo caratterizzato da criticità non
rilevanti• Riteniamo che la dimensione ridotta rispetto agli altri
gruppi di lavoro, il maggiore livello di autonomia degli ospiti degli appartamenti e la mole di lavoro ridotto per gli operatori (2 ore al giorno max) influenzi positivamente il clima terapeutico.
PROSPETTIVE
La nascita delle comunità terapeutiche in Italia come reazione antimanicomiale ha fortemente rallentato la diffusione di una cultura della valutazione e della ricerca nei servizi pubblici e in particolare nelle comunità terapeutiche
PROSPETTIVE Valutazione del clima terapeutico come step
iniziale di un lavoro di valutazione e ricerca più ampio e strutturato
portare la riflessione interna alle comunità terapeutiche all’esterno, tradurla in un linguaggio comune al fine di lasciare una traccia condivisa del lavoro fatto
Caso Lighea. 25 anni di storia ma dimensione auto valutativa
STUDI FOLLOW UP studi di follow up, con valutazione iniziale e
finale dei pazienti mediante l’uso di strumenti validati e diffusi. esempio SCL-90 (Symptom Checklist-90)
Scelta deve tenere conto del quadro psicopatologico dello specifico paziente. Questo ci permetterebbe di valutare non solo l’efficacia del trattamento in termini generali, ma anche la specifica risposta di uno specifico paziente ad uno specifico clima terapeutico.
RAPPORTO COSTI BENEFICI studio contemporaneo (Dolan et al.
1996) “... rileva come le spese per il trattamento in CT di un anno vengano ammortizzate in due anni (valutazione con follow up) dal contenimento dei costi sociali per il ridotto utilizzo dei servizi dopo le dimissioni ”
VISITING Associazione Mito&Realtà, ispirandosi
all’esperienza inglese, ha avviato il progetto Visiting.
Metodo di ricerca azione. Il progetto, in un’ottica che vede formazione,
attività clinica e valutazione strettamente collegate, cerca di costruire una rete italiana delle comunità, capace di garantire in un clima di reciproco supporto la possibilità di osservare la pratica, scambiarsi le idee e discutere i problemi che le comunità affrontano .
Il modello di intervento costruito da Lighea in questi anni vanta sicuramente buoni risultati nella cura dei pazienti psichiatrici gravi. Un modello troppo legato al contesto che per sua natura è difficilmente replicabile.
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