Il dolore postoperatorio16 Dicembre 2011
FISIOPATOLOGIA DOLORE ACUTO POST OPERATORIO
Dott.ssa Lavinia Fattorini
U.O.C Anestesia, Rianimazione ed Analgesia
Direttore Dott. Tonino Bernacconi
FISIOLOGIA DEL DOLORE
• DOLORE è una percezione cosciente sensoriale come il tatto, l’olfatto, la vista e l’udito.
• La fisiologia del dolore si tratta come parte della fisiologia dei sensi.
• La fisiologia del dolore come quella dei sensi dipende da fattori somatici, psichici e socioculturali.
FISIOLOGIA DEL DOLORE
Il dolore non è, semplicemente, il prodotto finale di un sistema di trasmissioni
sensoriali lineare ma è un processo DINAMICO caratterizzato da continue
interazioni delle varie componenti sottocorticali e corticali del SNC.
Anatomia e fisiologia del dolore
Sistema algico = sistema neurormonale complesso divisibile in tre sottoinsiemi:
1. Sistema afferenziale : conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori.
Anatomia e fisiologia del dolore
2. Sistema di riconoscimento che decodifica ed interpreta l’informazione valutandone la pericolosità e predisponendo la strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva.
Anatomia e fisiologia del dolore
3. Sistema di modulazione e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti.
Anatomia e fisiologia del dolore
• Sistema nocicettivo costituito dai sottosistemi 1 e 2
• Sistema antinocicettivo costituito dal sistema 3
• La terapia antalgica infatti può realizzarsi o bloccando le vie del sistema nocicettivo o attivando ed amplificando il sistema antinocicettivo.
Sistema nocicettivo afferente
Sistema nocicettivo afferente
Sistema Nocicettivo afferente
Nocicettori• Sono terminazioni nervose libere
(istologicamente non identificabili)
• Sono recettori ad alta soglia, stimoli di forte intensità li attivano
• Sono attivati da stimoli termici, meccanici, chimici; sostanze algogene liberate in caso di danno tissutale sono: Istamina,bradichinina, ioni H+ - K + , ATP, PG, Leucotrieni, neuroptidi ed citochine.
Sensibilizzazione - Iperalgesia• Esposizione dei nocicettori a stimoli ripetuti o
stimoli di lunga durata non provoca adattamento ma induce un potenziamento della risposte agli stimoli nocivi (sensibilizzazione, iperalgesia ).
• Si verifica:• Abbassamento della soglia di attivazione• Aumento intensità risposta agli stimoli• Sviluppo di attività spontanea• Presenza di attività residua una volta cessato lo
stimolo
Sensibilizzazione periferica – Iperalgesia primaria
• Iperalgesia primaria:abbassamento della soglia dolorifica con aumento della risposta agli stimoli dolorifici e non.
• L’applicazione di uno stimolo anche non algogeno è percepito come doloroso
• Aumento della frequenza di stimolazione delle fibre nocicettive afferenti al neurone delle corna post. del midollo spinale.
Sistema nocicettivo afferente
• Gli stimoli nocicettivi sono veicolati da fibre post gangliari mieliniche Aδ e fibre amieliniche C.
• Il neurone somatosensoriale primario ha con la cellula posta a livello dei gangli delle radici dorsali .
Sistema nocicettivo afferente
Sistema nocicettivo afferente
Sistema nocicettivo afferente
• Le fibre nocicettive provenienti dal neurone somatosensoriale primario entrano nel midollo attraverso le radici posteriori ed entrano nella sostanza grigia terminando nelle lamine I-II, V e X.
Sistema nocicettivo afferente –Midollo Spinale
Le corna dorsali midollari sono sede di sinapsi tra le fibreafferenti primarie e i neuroni di II° ordine.Contengono neuroni interessati nella trasmissionemodulazione di stimoli nocicettivi. Il II neurone è capace di elaborare stimoli nocivi Neuroni di II ordine sono di due tipi:• Neuroni NS nocicettivo specifici(rispondonoesclusivamente a fibre Aδ e C)• Neuroni WDR ad ampio range dinamico (rispondono astimoli nocivi e non-).
Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-spinotalamico
• Prende origine dalle afferenze dei neuroni della lamina V che incrociano la linea mediana e formano il tratto neo-spinotalamico che sale lungo il quadrante laterale del midollo spinale.
Sistema nocicettivo afferente – tratto neo-spinotalamico
• È un sistema rapido con poche stazioni intermedie, si attribuisce ad esso l’informazione discriminativa del dolore.
• Termina a livello dei nuclei del talamo ventrobasale (VPL – VPM).
• Dai nuclei ventrobasali del talamo partono le afferenze che vanno alla corteccia parietale somato sensitiva.
Corteccia somatosensoriale – sistema di riconoscimento
Sistema nocicettivo afferente – tratto paleospinotalamico
Sistema di riconoscimento
Tratto paleospinotalamico
• Via polisinaptica lenta, non organizzata soamtotopicamente.
• Prende collegamento con l’ipotalamo, l’amigdala, il sistema limbico e con tutta la corteccia associativa.
• Modula la risposta motoria e riflessi vegetativi al dolore, contribuisce agli aspetti affettivi, cognitivi ed valutativi della sensazione dolorosa.
Sensibilizzazione centrale
Sensibilizzazione centrale
A livello delle corna post. del MS i neuroni di II° ordine esposti a stimoli nocicettivi ad alta frequenza veicolati dalle fibre C rispondono:
• Aumento di eccitabilità di membrana• Riduzione della soglia di attivazione• Aumento del numero di recettori eccitatori
(mutamenti fenotipici)• WIND UP• ampliamento delle lamine di Rexed e
dell’area di eccitabilità Limbica
Iperalgesia secondaria – sensibilizzazione centrale
• Stimoli non algogeni applicati ad un area esterna a quella danneggiata provocano dolore.
• È il prodotto della sensibilizzazione centrale. Le afferenze provenienti dai nocicettori periferici sensibilizzati sono
necessari a mantenere l’iperalgesia secondaria.
Sistema di modulazione
• Via discendente reticolo spinale che attiva interneuroni inibitori a livello delle corna posteriori del midollo che bloccano sia l’ingresso dei segnali dolorifici sia l’attivazione della via spino talamica.
Sistema Nocicettivo
Sistema Nocicettivo
Sistema Nocicettivo
Sistema Nocicettivo
• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408
Sistema Nocicettivo
• Valet M. et al, Distraction modulates connectivity of thr cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain- an fMRI analysis. Pain 109(2004)399-408
Sistema Nocicettivo
• Berna C., et al;Induction of depressed Mood disrupts emotion regulation neurocircuitry and enanches pain unpleasantness. Biol Psych.2010;67:1083-1090.
Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W. Harborview
Burn Center
Virtual Reality Pain ReductionUniversity of Washington Seattle and U.W. Harborview
Burn Center
Fisiologia del dolore
• Il dolore fisiologicamente è un sistema multidimensionale, che si articola in tre dimensioni:
• Sensoriale- discriminativa (localizzazione e determinazione dello stimolo)
• Motivazionale – affettiva (riflessi autonomici, motori ed tonalità affettiva)
• Cognitiva – valutativa (memorizzazione, comparazione ed interpretazione dello stimolo doloroso)
Terapia antalgica
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