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Card iochiru rgiaDipartimento Cuore

DIPARTIMENTO “CUORE”

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Salerno

Appunti di CardiochirurgiaDirettore: Prof. Giuseppe Di Benedetto

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Card iac Su rge ry

“Heart” Department

Card iac Su rge ry

“Heart” Department

ANATOMIA DELLE VALVOLE CARDIACHE

VALVULOPATIA MITRALICAPARTE II

dr. Antonio Panza

Prof. Giuseppe Di Benedetto

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“Heart” Department

Stenosi mitralica

Terapia

La terapia medica deve cominciare quando il pazientediventa sintomatico

– Digitale: per controllare la frequenza ventricolare se èpresente fibrillazione atriale.

– Diuretici: per ridurre la congestione polmonare el’edema periferico.

– Ace-inibitori: se vi sono sintomi d’insufficienzacardiaca.

– Anticoagulanti(warfarin): in pazienti con fibrillazioneatriale e con pregressa embolia

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“Heart” Department

Terapia

Il trattamento chirurgico è raccomandato ai pazienti con

SM moderato-severa in classe funzionale NYHA III o IV.

Opzioni chirurgiche

� Valvuloplastica percutanea

� Commissurotomia a cielo aperto

� Sostituzione valvolare

Stenosi mitralica

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“Heart” Department

Stenosi mitralica

Indicazioni alla valvuloplastica percutanea

SM moderato-severa con morfologia favorevole

(valvole flessibili e non calcifiche), in assenza di

rigurgito mitralico importante e/o di trombi in atrio

sinistro

�Pz sintomatici

�Pz asintomatici con ipertensione polmonare

> 50 mmHg e/o con episodi ricorrenti di FA

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“Heart” Department

Stenosi mitralica

Valvuloplastica percutanea

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“Heart” Department

Stenosi mitralica

Indicazioni alla commissurotomia chirurgica

• Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5

cm2, quando non sia possibile la valvuloplastica

percutanea

• Paz. in classe NYHA III - IV, area valvolare < 1.5

cm2, quando sia presente trombosi atriale

nonostante l’anticoagulazione

• Paz. in classe NYHA II- IV, con ricorrenti episodi

embolici nonostante l’anticoagulazione

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“Heart” Department

Stenosi mitralica

Commissurotomia chirurgica a cielo chiuso

• La commissurotomia a cielo

chiuso è un intervento che

veniva eseguito in passato

• Il cuore non è arrestato, ne

aperto

Commissurotomia a cielo chiuso

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“Heart” Department

Stenosi mitralica

Commissurotomia chirurgica a cielo aperto

Commissurotomia a cielo chiuso

• La commissurotomia a cielo

aperto è ancora eseguita,

quando la valvola non è molto

calcifica

• Il cuore è arrestato ed aperto

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“Heart” Department

Stenosi mitralica

Indicazioni alla sostituzione valvolare

�Paz. in classe NYHA III - IV, con area < 1.5

cm2, non idonei alla plastica percutanea o

chirurgica

�Paz. con area mitralica < 1 cm2, severa

ipertensione polmonare ( PAP sistolica > 60-80

mmHg), in classe NYHA I - II

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“Heart” Department

Protesi valvolari cardiache

�Meccaniche � Biologiche

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“Heart” Department

La valvola perfetta ?

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“Heart” Department

Protesi meccaniche

� Pro:

• Lunga durata

� Contro:

• Necessità di anticoagulazione

• Rischio tromboembolico

� Indicazione:

• Paz. di età < 70 anni

• Non controindicazione alla

terapia anticoagulante

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Protesi biologiche

� Pro:

• Non anticoagulazione dopo 3 mesi

• Basso rischio tromboembolico

� Contro:

• Durata limitata nei giovani

� Indicazione:

• Paz. di età > 70 anni

• Paz. di età < 70 anni con

controindicazione all terapia

anticoagulante (donne giovani, lavori

pericolosi, luoghi disagiati)

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Insufficienza mitralicaDefinizione

L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzatadall’ incompleta chiusura dell’orifizio mitralico durantela sistole, cui segue un anomalo e retrogrado passaggiodi sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro

Acuta Cronica

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Insufficienza mitralica acuta

�Cardiopatia ischemica

�Rottura di corda con fragilita’ strutturale

(deficienza fibroelastica)

�Traumatica

�Endocardite infettiva

Etiologia

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� Infiammatoria

• Malattia Reumatica

• LES

�Degenerativa

• Marfan

• Degeneraz. Mixomatosa

• Deficienza fibroelastica

� Infettiva

• Endocardite

� Strutturale

• Rottura di Corde

• Disfunzione Papillari

• Dilatazione Annulus

�Congenita

• Cleft

• Mitrale a paracadute

Insufficienza mitralica cronica

Etiologia

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“Heart” Department

Eziologia Meccanismo Evidenze ECOReumatica

LES

Post-radiazioni

Retrazione

Ispessimento

Corde/lembi ispessiti

Movimento normale o

ridotto

Degenerativa

Traumatica

Lembi prolassanti

Rottura delle corde

Lembi prolassanti/fluttuanti

Tessuto ridondante

Rottura delle corde

Ischemica Rottura dei muscoli

paipillari

Dilatazione dell’anulus

Lembo fluttuante

Ridotto movimento dei

lembi

Malattie infiltrative

Sindrome ipereosinofila

Lembo ispessito

Perdita di coaptazione

Lembo ispessito

Movimento ridotto

Endocardite Lesione distruttiva Perforazioni

Lembi fluttuanti

Congenita Fissurazione del lembo

Trasposizione della valvola

Lembo fissurato

Valvola tricuspide

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“Heart” Department

Classificazione funzionale sec. Carpentier

Insufficienza mitralica

TIPO I Normale movimento dei lembi: dilatazione dell’anunlus, perforazione

lembi, cleft

TIPO II Movimento eccessivo dei lembi: prolasso del/dei lembi,

rottura/allungamento corde tendinee, rottura/allungamento muscoli papillari

TIPO IIIMovimento restrittivo dei lembi:

IIIa restrizione in diastole: eziologia reumatica (ispessimento dei lembi,

fusione commissurale , fusione dell’apparato sottovalvolare)

IIIb restrizione in sistole: eziologia ischemica

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“Heart” Department

Insufficienza mitralicaClassificazione funzionale sec. Carpentier

Tipo II Tipo IIITipo I

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“Heart” Department

IM tipo I: nonostante un normale movimento dei lembi

Tipo I

IM da dilatazione dell’annulus

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“Heart” Department

IM tipo II: per il movimento eccessivo dei lembi

Tipo II

IM da rottura di corde tendinee di I ordine

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“Heart” Department

IM tipo III: per il movimento restrittivo dei lembi

Tipo III

IM da stiramento verso il basso dei lembi

(cardiopatia ischemica)

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“Heart” Department

Insufficienza mitralica

Fisiopatologia

L’incompleta chiusura dell’ostio mitralico durante la sistole

determina un rigurgito attraverso l’orifizio valvolare. Il gradiente

pressorio tra VS e AS è la forza che spinge il sangue

determinando il volume rigurgitante. Questo rigurgito in AS crea

un sovraccarico di volume, in quanto va a sommarsi al sangue

che entra durante la diastole

L’entità del volume rigurgitante dipende da:

• Dimensioni dell’ostio mitralico

• Resistenze periferiche

• Pressione in atrio sinistro

• Funzione ventricolare sinistra

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“Heart” Department

Volume rigurgitante

Atrio sx

Dilatazioneatriale

Aumento pressionepolmonare

Sovraccaricoventricolo dx

Scompensocongestizio

Ventricolo sx

Aumento di volume

(caput mortis)

Disfunzioneventricolare sx

Diminuzione gittatacardiaca

(per il rigurgito e per la disfunzione V. Sx)

Fisiopatologia dell’IM

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“Heart” Department

Insufficienza mitralica

Differenza fra l’IM acuta e cronica

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“Heart” Department

�Nell’IM acuta l’atrio non ha il tempo di dilatarsi ela pressione aumenta già nella presistoleraggiungendo livelli tali da provocare edemapolmonare acuto

�Nell’IM cronica l’atrio ha il tempo di dilatarsi e,ammortizzando il rigurgito, la pressioneraggiunge livelli alti solo tardivamente

Insufficienza mitralica

Differenza fra l’IM acuta e cronica

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“Heart” Department

Ridotta compliance atrialeL’improvviso rigurgito mitralico trova la parete atriale impreparata all’aumento di volume e, pertanto, la pressione atriale sx e la pressione venosa polmonare aumentano bruscamente con il rischio di edema interstiziale o alveolare polmonare

Insufficienza mitralica

Pressioni atriali sx ed IM acuta

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“Heart” Department

Aumentata compliance atriale

Il graduale aumento di volume rigurgitate permette un proporzionale aumento dell’atrio sx con conseguente:

• Pressione atriale sx normale o poco aumentata

• Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata

• Assenza di edema polmonare

Insufficienza mitralica

Pressioni atriali sx ed IM cronica

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“Heart” Department

Nell’insufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa:

• Aumentando il precarico

(legge di Frank-Starling) e svuotandosi piu’ completamente

Quindi si avrà:

• Riduzione del volume telesistolico

• Aumento della pressione atriale sx

• Aumento dello stroke volume totale

• Diminuzione dello stroke volume anterogrado (per la presenza di uno strokevolume retrogrado)

• Aumento della FE

Meccanismi di compenso dell’IM acuta

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“Heart” Department

Nell’insufficienza mitralica cronica compensata:

• Il volume telediastolico aumenta− Distensione dell’anulus mitralico

� Aumento dell’insufficienza mitralica

• Il volume telesistolico e’ normale

• Aumenta lo stroke volume totale

• Lo stroke volume anterogrado resta normale ed aumenta lo stroke volume retrogrado (caput mortis)

• La frazione di eiezione è apparentemente normale

Meccanismi di compenso dell’IM cronica

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“Heart” Department

Nell’insufficienza mitralica

cronica scompensata:

• Il volume telediastolico aumenta

• Il volume telesistolico aumenta

• Lo stroke volume anterogrado

diminuisce

• La frazione di eiezione diminuisce

IM cronica scompensata

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“Heart” Department

Insufficienza mitralica acuta

� Edema polmonare acuto

� Scompenso cardiaco fino allo shock

cardiogeno

� Soffio sistolico a banda, scarsamente

irradiato, di timbro musicale

Manifestazioni cliniche

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“Heart” Department

Insufficienza mitralica cronica

SINTOMI

• Palpitazioni

• Affaticabilità

• Dispnea

COMPLICANZE

• Fibrillazione atriale

• Scompenso cardiaco

• Endocardite infettiva

SEGNI

• Itto ipercinetico

• I tono ridotto

• Soffio olosistolico a banda irradiato all’ascella sx

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“Heart” Department

Insufficienza mitralica

Diagnosi

�Clinica: segni e sintomi

�ECG:

• Dilatazione atriale sinista

• Ipertrofia ventricolare dx e sx

• Fibrillazione Atriale

�Rx torace:

• Dilatazione atrio sinistro

• Congestione polmonare

• Edema polmonare alveolare diffuso

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“Heart” Department

Insufficienza mitralica

Diagnosi

� Ecocardiogramma: gold standard

� Morfologia della valvola

� Meccanismo dell’ IM

� Entità del rigurgito

� Funzione atriale e ventricolare

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“Heart” Department

Insufficienza mitralica

Terapia

�Nei pazienti con insufficienza mitralica è necessaria

un’adeguata profilassi antibiotica per prevenire

l’endocardite infettiva

�Nei pazienti in fibrillazione atriale la frequenza

ventricolare deve essere controllata con l’uso di

digossina e/o beta-bloccanti e dovrebbe essere

mantenuta una terapia con anticoagulanti orali

� Il trattamento con diuretici è estremamente utile per

il controllo dell’insufficienza cardiaca.

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“Heart” Department

Insufficienza MitralicaIndicazioni all’intervento chirurgico per IM

severa

� Insufficienza mitralica acuta

� In tutti i pazienti se sintomatici (anche con ancora normale FE > 60% e volome ventricolare conservati VTS < 45mm)

� Pazienti asintomatici se in presenza di:• FE inizialmente depressa e dilatazione del Vsx

• Presenza di fibrillazione atriale

• ipertensione polmonare (> 60 mmHg)

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“Heart” Department

La chirurgia prevede due soluzioni:1. la ricostruzione o plastica

2. la sostituzione con protesi

biologica o meccanica

• L a riparazione e’ sempre da preferire

• Il prolassso del lembo posteriore e’

plasticabile con più probabilità

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“Heart” Department

Tecniche riparative

� Anuloplastica

� Resezione lembi

� Edge to edge

� Trasposizione corde

� Creazione neocorde

� Splitting papillari

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“Heart” Department

Lesioni di Tipo I: dilatazione dell’annulus

Tecniche riparative

Anuloplastica

mediante anello

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“Heart” Department

Resezione quadrangolare del lembo posteriore

Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo posteriore

Tecniche riparative

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“Heart” Department

Giustapposizione nella porzione mediana dei lembi mitralici

(tecnica edge-to-edge)

Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore

Tecniche riparative

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“Heart” Department

Lesioni di Tipo II: prolasso del lembo anteriore

con rottura di corde

Tecniche riparative

Accorciamento di corde Creazione di neo-corde

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“Heart” Department

Lesioni di Tipo III: stiramento verso il basso del lembo

posteriore

Tecniche riparative

IM da stiramento del

muscolo papillare posteriore

Distorsione

geometrica

“Out and Down”

Rimodellamento

inverso

“In and Up”

Posizionamento di un anello