Manno, 12 settembre 2017

Dott. Nicola Keller, FMH reumatologia, Morbio Inferiore

Dolori all‘anca

Contenuti

• Anatomia

• Classificazione a dipendenza dell‘origine dei dolori

• Quadri patologici:

• Casi clinici

• Opzioni terapeutiche conservative

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Anatomia: Articolazione sferica

3

Anatomia: Labbro articolare/acetabolare

4

Anatomia: muscoli, tendini

5

Anatomia: muscoli, tendini, borsa

6

Anatomia: muscoli, tendini

7

Anatomia

8

13.09.

Localizzazione del dolore

9

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

Rischio durante la vita di sviluppare un’artrosi

Artrosi clinica Posa di protesi articolare

Artrosi anca uomo 18,5 % 7,1 %

Artrosi anca donna 28,6 % 11,6 %

Artrosi ginocchio uomo 39,8 % 8,1 %

Artrosi ginocchio donna 46,8 % 10,8 %

Artrosi mano uomo 24,6 %

Artrosi mano donna 47,2 %

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Cullford 2012, Murphy 2008 & 2010, Qin 2017

Caso clinico: Artrosi

• Paziente donna 68enne

• Stato dopo impianto di una PT all‘anca dx

• Ormai già da mesi ingravescenti dolori nella

regione inguinale sx soprattutto nell‘alzarsi e

nello svolgere i primi passi

• Clinica: flessione dell‘anca e rotazione interna

dolorose

Artrosi dell‘anca

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Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

Medicamenti:• Analgesici• FANS• Preparati per cartilagini?

Fisioterapia:• Potenziamento

muscolare• Promozione del

movimento?

Infiltrazione:• Acido ialuronico• Cortisone• Sangue autologo (PRP)

Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

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• Ruolo della fisioterapia

• Allungamento di gruppi muscolari accorciati

• Rinforzo/stabilizzazione del cinto pelvico

• Trattamento dei punti trigger

• Altro: plantari morbidi / correzione della differenza di

lunghezza delle gambe, …

Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

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• Analgesici / FANS

• Scelta individuale

• Con o senza effetto anti-infiammatorio

• Paracetamolo e/o Metamizolo

• Deboli opioidi (Tramadolo, Tapentadolo, Codeina)

• Opioidi classici (p.o, transdermici)

• FANS o coxib‘s

• Assunzione regolare o al bisogno

• CAVE: effetti collaterali, soprattutto in pazienti anziani!

Artrosi dell’anca: opzioni terapeutiche

• Efficacia debole o addirittura assente di tutti i farmaci che vengono utilizzati nel trattamento dell’artrosi!!• Paracetamolo: ES 0,18

• FANS orali: ES 0,33-0,55

• Acido ialuronico intra-articolare: ES 0,63 (?)

• Placebo intra-articolare: ES 0,29

(ES=“Effect Size” del farmaco sul dolore dopo 3 mesi di trattamento rispetto a Placebo)

Bannuru et al., Ann Int Med, 2015

18

Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

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• Sulfato di condroitina o di glucosamina

• Preparati su base naturale

• Rallentano la progressione dell‘artrosi (?)

• Effetto analgesico (dimostrato per l‘artrosi del ginocchio)

L’efficacia di queste sostanze è stata dimostrata in grossi studi, i quali hanno

evidenziato una significativa azione analgesica (risparmio di AINS) ed

antiinfiammatoria (protezione contro i radicali liberi, PGE2).

Si discute ancora sulla loro possibilità di rallentare la progressione delle

alterazioni degenerative (in vitro: proteoglicani e collagene tipo II ).

Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

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• Infiltrazioni

• Nell‘articolazione

Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

21

• Infiltrazioni di cortisone (forma cristallina)

• Ormone presente in natura nel nostro corpo

• Differenza tra somministrazione sistemica o locale

• Dose e durata del trattamento!

Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

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• Infiltrazioni di acido ialuronico

• Viscosupplementazione e viscoinduzione,

• Aiuta nella funzione di ammortizzazione della cartilagine

• Terapia non presa a carico dalle casse malati!

Artrosi dell‘anca: opzioni terapeutiche

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• Iniezioni di PRP (Plasma Ricco di Piastrine)

• Studi sulla loro reale efficacia sono tuttora in corso

• Finora si è osservato un effetto positivo ed una buona tolleranza

del trattamento

• Terapia non presa a carico dalle casse malati

Post- versus era preindustriale

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Traumi SedentarietàDieta ricca di grassi

Alterazione dei tessuti articolari

ObesitàSindrome metabolica

Artrosi

PREVENZIONE

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

Cao clinico: Necrosi della testa femorale

• Paziente uomo 75enne

• Da mesi ingravescenti dolori nella regione

inguinale dx nel rialzarsi ed ai primi passi.

• Da due settimane acuto peggioramento con

dolori persistenti. Non è praticamente più in

grado di caricare la gamba dx.

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Necrosi della testa femorale

Necrosi della testa femorale

Terapia: necrosi della testa femorale

• Analgesici

• Scarico

• Eliminare le possibili cause (raramente possibile!)

• Ev. sostituzione di Ca e Vit. D

• Ev. calcitonina

• Nel caso di cedimento della testa femorale:

terapia chirurgica

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

Caso clinico: Artrite

• Paziente 32enne

• Nota psoriasi volgare

• Dolori lentamente progredienti nella regione

inguinale dx

• Movimenti dell‘anca dx limitati e dolenti

Artrite

• Conteggio dei Lc: 18‘000/µl• Assenza di cristalli• Coltura batterica negativa

Diagnosi: artrite psoriatica

Artrite: Cause

• Spondilartrite periferica

• Artrite reumatoide

• Artrite settica

• Artrite microcristallina (gotta o pseudogotta)

• …

Artrite: Terapie

• Medicamenti anti-infiammatori

• Corticosteroidi (sistemici o locali)

• Radiosinoviortesi

• Terapia di fondo reumatologica

• Terapie convenzionali (DMARDs)

• Terapie biologiche

• Terapie con „piccole molecole“ (Tofacitinib, Baricitinib,

Apremilast)

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

Caso clinico: Impingement

• Paziente donna 28enne

• Pratica quale hobby il Karate

• Ingravescenti dolori nella regione inguinale sx

quando sta a lungo seduta o quando esegue

determinati movimenti nella pratica del Karate

• Clinica: Evocazione di dolori alla

flessione massimale dell‘anca in

rotazione interna ed adduzione

Impingement coxofemorale

38

Impingement coxofemorale

39

2 tipi di base

- CAM

- Pincer

Tipo misto

Prof. Reinhold Ganz

12%

80%8%

Impingement: Terapia

• Fisioterapia

• Adattamento del carico

• Infiltrazione intra-articolare

• Chirurgica

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41

Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

Caso clinico: Snapping hip

• Paziente donna 24enne

• Palpabile ed in parte udibile „schiocco“ nell‘anca

dx al movimento di flessione della coscia

• Assenza di dolori

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Snapping hip: Cause

• „Salto“ del Tratto iliotibiale

• „Salto“ del tendine dell‘iliopsoas

• Patologia del labbro acetabolare

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Snapping hip: Terapie

• Corretta informazione del/la paziente!

• Stretching della muscolatura coinvolta e delle

strutture legamentari

• Ev. adattamento dei movimenti

44

45

Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

Caso clinico: Dolori peritrocanterici

• Paziente donna 45enne

• Dolori nella regione laterale della coscia dx

quando cammina a lungo e quando rimane

sdraiata sul fianco dx

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• Clinica:

• Dolori alla palpazione sulla regione del trocantere

maggiore e lungo il tratto iliotibiale

• Miogelosi nella muscolatura gluteale

• Movimenti dell‘anca liberi e in genere poco dolenti

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Caso clinico: Dolori peritrocanterici

Sindrome dolorosa peritrocanterica

• Irritazione e/o rottura delle inserzioni tendinee al

trocantere maggiore

• Borsite trocanterica (rara)

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• Allungamento della muscolatura coinvolta

• Trattamento dei punti trigger

• Esercizi attivi per stabilizzare il cinto pelvico

• Medicamenti anti-infiammatori

• Ev. terapia con onde d‘urto

• Ev. infiltrazione di corticosteroidi

• Ausilio: cuscini per stabilizzare la posizione a letto

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Sindrome dolorosa peritrocanterica: Terapie

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

Tendinopatia degli adduttori (pubalgia)

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Pubalgia

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• Trauma diretto: meccanismo?, direzione?

• New use: attività inusuale

• Abuse: attività troppo intensa, training con dolore

• Misuse: attività non corretta

• Overuse: attività prolungata, troppo frequente, poco recupero

• Ricorrente: allenamento insufficiente, riabilitazione non completa

Principalmente negli sportivi (in modo particolare calcio ed

hockey)

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Irradiante: lombospondilogena

• Artrosi delle faccette articolari

• Blocco lombare

• …

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Irradiante: lomboradicolare

• Irritazione / restringimento della radice L1/2,

ad es. su ernia discale

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Irradianti: patologia della sacroiliaca

• Artrosi

• Artrite

• Blocco

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Irradiante: ginocchio

• Ad.es. artrosi del ginocchio

• e viceversa!

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Altre cause

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Altre cause

• Ernia inguinale

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Altre cause

• Ernia inguinale

• Frattura del collo femorale

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Articolare IrradiantePeriarticolare

• Artrosi

• Necrosi della testa femorale

• Artrite

• Impingement

• Snapping-Hip / Coxa saltans

Causa del dolore

• Sindrome dolorosa

peritrocanterica

• Tendinopatia degli adduttori

• Lombospondilogena

• Lomboradicolare

• Sacroiliaca

• Ginocchio

Altre cause

• Ernia inguinale

• Frattura del collo femorale

• Metastasi ossee/-tumori

Riassunto

• I dolori all‘anca sono frequenti

• Le cause molteplici

• Farsi mostrare il punto doloroso

• L‘esame clinico è essenziale, radiologia solo in unsecondo momento

• Diagnosi di artrite: US!!

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Domande?

Grazie per l‘attenzione!