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FederAnziani - Corte di Giustizia Popolare per il Diritto alla Salute

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CORTE DI GIUSTIZIA POPOLARE

PER IL DIRITTO ALLA SALUTE

III CONGRESSO NAZIONALE

IL DIRITTO ALLA SALUTE: UN DIRITTO INALIENABILE

CRITICITA’ A CONFRONTO

COMMISSIONE TECNICA NAZIONALE

DIPARTIMENTO CHIRURGIA

MINI-INVASIVA E DEVICE

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Ogni anno si eseguono 230 milioni di interventi chirurgici maggiori in tutto il mondo, e

soltanto il 3,5% viene effettuato nei Paesi poveri del pianeta, a causa di mancanza di

strutture e personale adeguato. L’intervento chirurgico non ha mai rischio pari a zero,

in Gran Bretagna, ad esempio, circa il 10% dei pazienti che vi si sottopongono sono

ad alto rischio di complicazioni, che rappresentano l’80% dei decessi post-operatori.

Uno studio pubblicato sul numero 9847 del Lancet (22 settembre 2012) è stato

dedicato al tema della chirurgia, analizzando in vari Paesi la mortalità derivante da

complicazioni post chirurgiche. Analizzando più di 46.500 cartelle cliniche di quasi 500

ospedali, la metà dei quali collegati ad università in 28 Paesi europei, è emerso che la

mortalità grezza, riportata al 4%, è decisamente superiore ai tassi compresi fra l’1 e il

2% dei vari rapporti fino ad allora disponibili. Lo studio sottolinea altresì che tre quarti

dei pazienti deceduti non ha avuto accesso alle Unità di Terapia Intensiva. Si

riscontrano elevate differenze nei tassi di mortalità nei Paesi analizzati: l’Islanda

registra una mortalità del 1,2% mentre la Lituania del 21,5%. L’Italia, dal canto suo,

si attesta ad un valore del 5,3%. La Figura 1 evidenzia in maniera dettagliata questi

valori. E’ stata presa la mortalità del Regno Unito (3,6%) come parametro di

riferimento per l’odds ratio.

I fattori che influenzano i decessi, secondo il predetto studio, sembrano essere di due

tipologie:

- fattori sanitari, tra cui l’intervento più o meno invasivo e le comorbidità associate;

- fattori organizzativi, tra i quali emerge la possibilità di accedere ai servizi di terapia

intensiva o semi-intensiva.

In conclusione dello studio, viene evidenziato che l’accesso routinario alla terapia

intensiva sembra ridurre la mortalità dei pazienti di cardiochirurgia al 2%. I Paesi

come la Germania, che registrano un elevato numero di posti di rianimazione, hanno

una mortalità inferiore a quella del Regno Unito, dove meno di un terzo dei pazienti a

rischio trova accoglienza nei servizi dedicati. La permanenza di un giorno in più in

terapia intensiva sembra ridurre la mortalità di circa il 43% nei pazienti che vengono

ritrasferiti nei dipartimenti di origine dopo aver superato l’acuzie iniziale.

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Figura 1: Mortalità post-operatoria in paesi dell’Unione Europea (OR)

Fonte: Pearse et al. - The Lancet num. 9847 - Anno 2012

L’utilizzo delle risorse messe a disposizione per i dipartimenti di terapia intensiva

sembra essere poi condizionato dalle risorse economiche a disposizione dei vari Paesi

analizzati, e in questo modo si collega quindi alle condizioni socioeconomiche e di

politica sanitaria.

In Italia, l’attività chirurgica viene registrata dalle Schede di Dimissione Ospedaliera

(SDO), che ogni anno riportano i risultati principali dell’andamento della sanità italiana

attraverso l’analisi di alcuni indicatori chiave.

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Figura 2: Indicatori di appropriatezza organizzativa per regione Attività percentuale per acuti in istituti pubblici e privati accreditati

Fonte: Ministero della Salute - SDO 2007-2012

La Figura 3 evidenzia l’andamento dei DRG chirurgici trattati in day surgery. Come

evidenziato, l’andamento di questo regime aumenta sensibilmente fino al 2005, per

poi iniziare un breve decadimento fino al 2010.

La Figura 4 analizza dettagliatamente i tassi percentuali di composizione dell’attività

chirurgica italiana dal 2007 al 2012. Si evidenzia una leggera riduzione del tasso di

ricoveri in day hospital e un aumento di quello in regime ordinario, sia per le degenze

di un giorno che per le altre. La degenza media per attività chirurgica risulta, nella

maggioranza dei casi, maggiore al giorno singolo di degenza.

Gli indicatori di complessità ed efficienza delle strutture di ricovero e cura

comprendono la degenza media, la degenza media preoperatoria (DMPO), l’indice di

case mix e di performance.

36,17 35,67

34,10

33,25

31,94

30,84

28,00

29,00

30,00

31,00

32,00

33,00

34,00

35,00

36,00

37,00

2007 2008 2009 2010 2011 2012

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Figura 3: DRG chirurgici trattati in Day Surgery: media nazionale

Fonte: Ministero della Salute – www.sanita.it/sdo

Figura 4: Distribuzione percentuale delle dimissioni per regione, tipo DRG (versione 24),

regime di ricovero e durata della degenza - Attività per Acuti - Anni 2007-2012

Fonte: Ministero della Salute - SDO 2007-2012

14,6

17,3

20,7

24,2

28,7 32,9

34,9 35,9 35,8 35,2

32,6 32

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2009 2010

10,6 10,5 13,0 12,9 13,0 13,1

54,2 54,0 54,4 55,1 55,3 56,1

35,1 35,5 32,6 32,0 31,7 30,8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Day Hospital

Degenza di più di 1 giorno

Degenza di 1 giorno

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La degenza media è pari a 6,8 giorni per tutti e 3 gli anni presi in considerazione

(2010-2012), mentre la degenza media preoperatoria, standardizzata per case mix, è

in lieve calo ed è passata dai 2 giorni del 2006 a 1,81 giorni del 2012 (Figura 5).

Figura 5: Degenza media preoperatoria in giorni - 2012

Fonte: Ministero della Salute - SDO 2012

Costi della sala operatoria

Una delle criticità legate alle sale operatorie è il costo elevato: 22 euro al minuto. Il

centro studi CEIS di Roma Tor Vergata, ha evidenziato nel 2012 alcune determinanti

che discriminano il prezzo per quanto riguarda l’acquisto dei medical device. Sia in

Europa che in America, la spesa per la tecnologia medica è riconosciuta come la

variabile principale di crescita della spesa sanitaria. In Italia, ad esempio, la spesa

sanitaria risulta pari a circa il 9% del Pil e la spesa per dispositivi medici ha raggiunto,

qualche anno fa, la somma di 6 miliardi di euro (Eucomed 2007). Nonostante la forte

preoccupazione per il contenimento dei costi sanitari, rimangono significative

differenze nell’acquisto di dispositivi con simili caratteristiche tra i compratori. Molto

1,4

0 1

,79

1,6

1

1,5

3

1,7

3

1,7

8

1,6

1

2,3

7

1,4

1

1,3

9

1,6

9

1,3

8

2,3

3

1,9

4

2,4

3

2,2

0

2,1

8

2,2

2

2,1

2

1,9

9

2,0

1

1,8

1

-

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

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spesso il prezzo varia in base ai volumi di acquisto, senza tenere conto della qualità

dei dispositivi. Queste politiche vengono perseguite non soltanto in Italia o in Europa,

ma anche oltreoceano. In US, ad esempio, i prezzi per una protesi d’anca variano da

2.300 a 7.300 dollari. C’è differenza d’acquisto di beni sanitari anche tra strutture

pubbliche. Bandiera et al. (2009) scoprì che il prezzo medio pagato da alcune

strutture per l’acquisto di alcuni beni sanitari variava, tra il 10° e il 90° percentile, di

circa il 55%. Lo stesso studio evidenziava che, se tutti avessero pagato i prezzi del

10° percentile, il risparmio avrebbe oscillato tra l’1,6% e il 2,1% del Pil.

L’HTA (Health Technology Assestment) aiuta a creare un ponte decisionale nella scelta

di ogni dispositivo, collegando da una parte la scienza clinica e dall’altra i bisogni

finanziari.

L’elevata tecnologia in ambito chirurgico presuppone dei costi molto elevati per ogni

tipo di intervento, per una protesi su misura per aneurisma, ad esempio, il costo

dell’impianto può arrivare anche a 35.000 euro senza tener conto delle giornate di

degenza. Per un impianto di endoprotesi su misura, invece, anche 50.000 euro

(Mangialardi 2013). L’efficacia della chirurgia mini-invasiva rispetto a quella definita

open è oramai una realtà consolidata, visto anche che la mortalità in open è del 10%

e in laparoscopia di circa il 2%.

Ad oggi, non tutte le strutture sanitarie vengono dotate delle tecnologie adeguate per

svolgere la chirurgia mini-invasiva video assistita, sia laparoscopica che toradoscopica,

ma utilizzano ancora il taglio chirurgico classico, che aumenta i costi anche grazie ad

una maggiore degenza post-operatoria (in media di 1,5 giorni in più). La tecnologia

non può fermarsi, ed in futuro si prevede che l’utilizzo della chirurgia robotica, qualora

il setting assistenziale lo richieda, sia a disposizione di tutti i cittadini italiani,

soprattutto per gli interventi che registrano un migliore costo-beneficio.

Secondo la convenzione di Oviedo, ratificata in Italia con la legge n. 145/2001 “un

trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia

prestato il proprio consenso libero ed informato”, tuttavia, in molti casi il consenso

viene fornito in base alla non completa simmetria informativa tra medico e paziente, e

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può quindi causare una perdita da chance nella quale il paziente, per ignoranza,

decide di intraprendere un percorso terapeutico invece di un altro.

“Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla

prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle

prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tenere

conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione

alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da

parte del paziente deve essere soddisfatta. (...)”

In altri termini, il consenso informato prevede che il medico informi il paziente circa le

proprie condizioni di salute; il trattamento proposto; il decorso post-operatorio

previsto ed i possibili problemi di recupero; i potenziali benefici e i possibili

inconvenienti (complicanze) del trattamento proposto; le alternative rispetto al

trattamento proposto; le probabilità di successo del trattamento proposto; i deficit

organizzativi della struttura ospedaliera, anche in relazione alle possibili complicanze; i

possibili esiti del non trattamento: le conseguenze (evoluzione, complicanze) della

patologia nell’ipotesi di rifiuto del trattamento proposto. Così come tradotto

nell’Articolo 30 del Codice di Deontologia Medica.

L’idea portata avanti da FederAnziani è quella di uniformare il consenso informato a

livello nazionale e di coinvolgere le varie associazioni di pazienti per implementare un

modello unico per tutte le strutture sanitarie.

Nel caso della chirurgia, l’operatore è tenuto ad informare il paziente circa le migliori

alternative al momento disponibile atte a curare il tipo di patologia in esame. Il

dibattito verte sull’utilizzo della chirurgia mininvasiva video assistita piuttosto che su

quello della chirurgia robotica.

Esistono al mondo 2.965 impianti robotici, il 16% dei quali risiede in Europa. Francia e

Italia sono i due Paesi europei con la maggior presenza, rispettivamente con 74 e 65

impianti. C’è molta uniformità nella distribuzione territoriale di questo tipo di

apparecchiatura in Italia, in Lombardia ne sono presenti circa il 28% del numero di

totali installazioni italiane e svolgono circa il 29% degli interventi robot-assistiti totali,

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in Toscana il 14% con il 22% di interventi robotici, il 9% sia in Veneto che nel Lazio, e

svolgono rispettivamente il 9% e l’11% degli interventi robot-assistiti in Italia.

Ogni robot costa circa 2,3 milioni di euro, l’assistenza tecnica e la formazione variano

circa da 150 a 200 mila euro l’anno, il costo per la strumentistica può variare invece

da 3.000 a 8.800 euro, con un numero di interventi all’attivo che varia per ogni

strumento da 8 a 20, e che viene ammortizzato con un costo che varia dai 375 ai 480

euro per ogni intervento. Un elevato numero di interventi l’anno, permetterebbe di

ammortizzare l’elevato costo di questa tecnologia, non solo, anche i rimborsi regionali

dovrebbero essere standardizzati per i kit monouso: in Lombardia, ad esempio, ne

viene rimborsato circa l’80%, in altre regioni invece, come Veneto e Sicilia, vengono

rimborsati soltanto 1.500 euro.

Uno studio portato avanti dall’Università dell’Illinois che compara il costo della sala

operatoria per intervento di colecistectomia tra la chirurgia laparoscopica e quella

robotica mostra il più alto costo di quest’ultima (8 mila dollari la prima contro 9,2 mila

dollari la seconda). Questa differenza è anche dovuta alla presenza di un infermiere in

più. In media, un intervento robot-assistito costa il 20% in più rispetto alla

laparoscopia. Nel 2013 sono stati effettuati circa 10.000 interventi robot-assistiti, in

crescita del 12% rispetto al 2012.

Per l’intervento di tumore colo rettale, uno studio portato avanti a Shanghai con

l’Università di Tonji dimostra alcuni pro e contro nell’utilizzo della pratica robotica.

Come pro si sono verificate ridotte perdite ematiche e una bassa percentuale di

conversione dei tumori, come contro, i tempi operatori più lunghi e gli elevati costi di

ospedalizzazione.

D’Annibale et al. evidenziano i vantaggi della chirurgia mini-invasiva, che si

riassumono nella migliore visione (in video-assistenza), una migliore precisione nel

taglio dei tessuti senza lacerare quindi quelli adiacenti la sede operatoria. Una meta

analisi sulla gastrectomia in caso di carcinoma gastrico evidenzia risultati di intervento

paragonabili tra laparoscopia e chirurgia robotica e, anche in questo caso, i tempi

operatori si allungano nella robotica ma la perdita di sangue è inferiore.

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La grande sfida della tecnologia in ambito chirurgico prevede in futuro di riuscire a

portare la precisione e la tecnica oltre i “limiti dettati dalle possibilità della mano

dell’uomo” (D’Annibale). La chirurgia robotica deve essere implementata ed

effettuata, oltre secondo criteri di qualità, anche secondo criteri di economicità,

quindi, una volta che ulteriori studi dimostreranno effettivamente la superiorità di

questa tecnica, sia in termini di recupero di salute che in termini economici, la

chirurgia robotica potrà essere utilizzata come indicatore di efficienza del sistema. I

maggiori costi dettati dall’utilizzo di apparecchiatura robotica possono ridursi soltanto

aumentando la produttività per Unità Operativa. Creare una rete hub & spoke, così

come si sta tentando di fare per altre discipline, sembra essere una soluzione per

ridurre la durata dell’intervento, l’insorgere delle complicanze e quindi anche la

degenza.

L’Advisory Board sulla Chirurgia Mininvasiva costituito da FederAnziani, a seguito degli

appuntamenti annuali di aggiornamento sullo stato dell’arte della sanità italiana, ha

elaborato un documento programmatico che propone alcune soluzioni per cercare di

arenare quelle criticità che ruotano attorno al mondo della chirurgia.

L’elaborato è sintetizzato di seguito.

Obiettivo:

Monitorare

- Il corretto accesso alle cure da parte della popolazione anziana

- Il rispetto degli standard di qualità e sicurezza

- L’efficacia e l’ efficienza del SSN e la corretta allocazione delle risorse, perché

efficacia significa appropriatezza ed efficienza buon uso delle risorse

economiche

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Step di Progetto

- Revisione della letteratura clinica anche dal punto di vista economico ed

organizzativo

- Appropriatezza di utilizzo

- Fotografia della situazione Italiana: distribuzione della tecnologia, modalità di

utilizzo

- Costi per il sistema

- Individuazione di Centri di eccellenza per gruppi di patologie

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PROPOSTE

Organizzazione del SSN

- Sviluppo di modelli organizzativi multidisciplinari dedicati alla terza età

- Corsia preferenziale per la terza età di programmazione ed erogazione di visita

specialistica e diagnostica in funzione dell’abbattimento dei tempi d’attesa

- Attivazione di sistemi di recupero rapido e riabilitazione post-chirurgica (fast-

track)

- Gestione della terapia del dolore secondo sistemi organizzativi e linee guida

scientifiche nel peri-operatorio

- Collegamento tra ospedale e territorio attraverso l’utilizzo di tecnologie digitali

atte a facilitare la gestione domiciliare del post-operatorio

- Incentivazione di partnership tra chirurgo e medico di medicina generale (unità

multidisciplinari della medicina di gruppo)

- Riorganizzazione dei posti letto chirurgici attraverso la gestione e

l’ottimizzazione delle risorse per livelli di assistenza

- Impiego performante della sala operatoria con tempo minimo 8.00 – 20.00

- Eliminare dalla sala operatoria i tempi non chirurgici mediante preparazione

extra-sala dei pazienti, ottimizzazione dei tempi di ripristino sala

- Passaggio dal concetto aziendale attuale di unità operativa come struttura

organizzativa dotata di risorse proprie a struttura basata su coordinamento

professionale specialistico con impiego condiviso dei servizi, delle tecnologie e

risorse

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Commissione Tecnica Nazionale Dipartimento CHIRURGIA MINI-INVASIVA E DEVICE 13/19

- Istituzione di Centri di eccellenza regionali per livello di patologia (4 livelli – di

base, media, alta, altissima) parametrati in relazione alla popolazione regionale,

con impiego di un organico ad alta specializzazione

- Centralizzazione degli investimenti nei Centri d’eccellenza per un’ottimizzazione

della spesa ed un miglior outcome sul paziente

- Centro di eccellenza come centro di formazione

- Forte integrazione chirurgo – anestesista – internista nella gestione del paziente

nel peri-operatorio

- Sviluppare percorsi dedicati per patologia con tecnologie specifiche

- Il Centro di eccellenza per patologie maggiori dovrà essere affiancato da

un’organizzazione logistica per il paziente e la sua famiglia e un sito di

convalescenza controllata contiguo al centro

- Verifica del DRG per interventi che utilizzano tecnologie, attraverso

adeguamento del rimborso. In tal modo si otterrebbero i seguenti vantaggi:

1 riconoscimento economico agli ospedali che investono in tecnologia

2 incentivazione all’utilizzo della chirurgia mini invasiva

3 incremento del numero dei pazienti trattati con chirurgia mini invasiva

- Favorire fellowship e sistema di tutoraggio per implementare la formazione del

chirurgo in chirurgia mini-invasiva

- Si auspica una forte integrazione Ministero della Salute – Società Scientifiche

per l’organizzazione di una rete formativa basata sulle fellowship e tutoraggio

certificato

- Riorganizzazione dell’attività libero-professionale in strutture dedicate e

finanziate con fondi privati.

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Commissione Tecnica Nazionale Dipartimento CHIRURGIA MINI-INVASIVA E DEVICE 14/19

- Impiego di strutture pubbliche esclusivamente per la gestione e cura del

paziente afferente al SSN

Medical Device

- I presidi monouso monopaziente garantiscono alti livelli di sicurezza in termini

efficienza, efficacia e sterilità a fronte di un ipotetico maggior costo

- Al costo dello strumento pluriuso si deve aggiungere il costo del re-processing e

della manutenzione; al costo dello strumento monouso va aggiunto unicamente

il costo dello smaltimento dello stesso

- Per la chirurgia mini-invasiva si auspica l’impiego di strumentazione

poliuso/monouso “senza abuso”. Esistono difficoltà nella gestione di alcuni

strumenti poliuso: usura dello strumento (forbice), impiego del personale nel

re-processing dello strumentario, difficoltà del rispetto dello standard di

pulizia/sterilizzazione

- Il buon rapporto costo/beneficio dovrebbe quindi prevedere un corretto mix di

strumenti poliuso e monouso durante la stessa procedura chirurgica

- Istituzione di una commissione tecnica specialistica per la valutazione

qualitativa dei Medical Device prima dell’ingresso sul mercato

- Abolizione delle gare d’appalto

- Prezzo unico Nazionale per i device (per fasce di categoria), tutti

potenzialmente ordinabili dall’utilizzatore finale, unico responsabile dell’impiego

e della valutazione costo/beneficio

- Tempi di rimborso alle aziende produttrici uguali su tutto il territorio Nazionale,

in linea con le normative Europee

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Commissione Tecnica Nazionale Dipartimento CHIRURGIA MINI-INVASIVA E DEVICE 15/19

Robotica

Sostenibilità economica degli interventi di chirurgia robotica: un impiego sostenibile si

verificherebbe solo dopo 850 interventi effettuati a fronte dei 166 di media sulle

macchine in Italia

- Troppe unità sul territorio Italiano (64)

- Il costo degli strumenti monouso impiegati durante l’intervento chirurgico

laparoscopico confrontato con l’intervento in chirurgia robotica è circa 3 volte

inferiore

- Concentrare i robot esistenti nei centri che hanno mostrato in modo

retrospettivo il corretto utilizzo qualitativo e quantitativo (escludendo i casi

eseguiti durante la curva di apprendimento)

- I chirurghi competenti in chirurgia robotica avranno accesso al centro

d’eccellenza ad alto flusso di pazienti

- Valutazione dell’efficacia di interventi robotici per differenziazione ed

implementazione del DRG

- Istituzione di centri di formazione negli ospedali a maggior volume di interventi

con chirurgia robotica

- Indicazioni consigliate all’intervento chirurgico robotico: prostatectomia radicale

per CA intracapsulare, resezione anteriore per cancro del retto, chirurgia mono-

trocar, anastomosi

- Istituzione di una regolamentazione unica nazionale in merito all’acquisizione di

nuove tecnologie robotiche e loro localizzazione

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Commissione Tecnica Nazionale Dipartimento CHIRURGIA MINI-INVASIVA E DEVICE 16/19

Rapporto Medico – Paziente

- Umanizzazione del rapporto

- Stabilire un tempo minimo per l’esecuzione di una visita specialistica chirurgica

per patologia di livello base e media (20 min), alta (30 min), altissima (45 min)

che contempli l’atto medico, un’adeguata informazione, la proposta terapeutica

e l’instaurazione ed il consolidamento del rapporto medico-paziente

- Informazione standardizzata sulla patologia attraverso brochure e

predisposizione di un consenso informato unico nazionale per patologia

condiviso da Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Società

Scientifiche

- Tutela della privacy del paziente nel peri-operatorio (durante l’informazione,

durante l’igiene personale, nella religione, nella riservatezza e pudore)

- In caso di contenzioso medico/paziente, implementazione del percorso extra-

giudiziale con tempi certi di risarcimento del paziente leso

- Responsabilità professionale: regolamentare modi e tempi per la rivalsa del

paziente nei confronti del medico

- Controllo della medicina difensiva, fonte di costo ed esempio di inappropriatezza

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Commissione Tecnica Nazionale Dipartimento CHIRURGIA MINI-INVASIVA E DEVICE 17/19

Regioni Italiane per numero di abitanti (milioni) – Dati Istat

Lombardia 9,8

Campania 5,8

Lazio 5,7

Sicilia 5

Veneto 4,9

Piemonte 4,4

Emilia-Romagna 4,39

Puglia 4

Toscana 3,7

Calabria 2

Sardegna 1,67

Liguria 1,6

Marche 1,5

Abruzzo 1,3

Friuli Venezia Giulia 1,2

Trentino Alto Adige 1

Umbria 0,9

Basilicata 0,59

P.A. Trento 0,52

P.A. Bolzano 0,5

Molise 0,32

Valle D’Aosta 0,12

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Commissione Tecnica Nazionale Dipartimento CHIRURGIA MINI-INVASIVA E DEVICE 18/19

La Commissione Tecnica Nazionale del “Dipartimento Chirurgia Mini-invasiva e

Device” sta lavorando sulle seguenti tematiche in funzione di abbattere gli sprechi

economici, estrapolare sul territorio nazionale/regionale le criticità del settore,

elaborare soluzioni concrete e sostenibili con un’ottimizzazione dell’outcome sul

paziente e dell’impegno economico del SSN.

SSN: CRITICITÀ E SOLUZIONI A CONFRONTO

Difficoltà di accesso alla cura chirurgica mini-invasiva

Difficoltà di ricevere un’informazione completa sulle diverse possibilità di cura

Diritto del paziente ad un percorso di diagnosi e cura non traumatico

La terapia chirurgica: una scelta da condividere con il paziente

Disomogeneità territoriali del PTR e PTO

Il dolore post chirurgico e la legge 38: un reale diritto?

Umanizzazione del rapporto medico-paziente: un’esigenza primaria

Medicina difensiva: contro chi?

Medicina difensiva: un costo sociale a beneficio del paziente?

Lotteria della chirurgia: differenze regionali, provinciali, ospedaliere

Programma Esiti: una guida all’orientamento del paziente

L’ospedale a km 0 non è sempre una scelta giusta del paziente

Trasparenza dei risultati della cura chirurgica nelle strutture ospedaliere

nazionali

Dalla storia clinica del paziente alla storia professionale dell’equipe chirurgica

Il primario e il DG: un rapporto complesso

Strumentazione chirurgica: una scelta del chirurgo o della Asl?

Scelta del medical device: il medico specialista che lo utilizza o dell’economista?

Chirurgia mininvasiva: strumentazione pluriuso o monouso, analisi comparativa

dei costi

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Commissione Tecnica Nazionale Dipartimento CHIRURGIA MINI-INVASIVA E DEVICE 19/19

Chirurgia robotica: diffusione territoriale ed analisi dei costi diretti ed indiretti

per il SSN

Chirurgia robotica: le indicazioni assolute, i benefici per il paziente e l’analisi

costo-efficacia

Liste d’attesa per l’accesso alla diagnosi e alla terapia chirurgica

Ambulatorio specialistico 8-20: una gestione delle liste d’attesa

Radiologia operativa 8-20: un contributo essenziale ai tempi di diagnosi ed

un’ottimizzazione delle risorse

Sale operatorie 8-20: scelta utile e realizzabile

Implementazione della chirurgia ambulatoriale, del day surgery e del day

hospital: una scelta economica che rispetta il paziente?

Chirurgia ambulatoriale, in day surgery o day hospital: esiste la tutela sanitaria

del paziente dopo la dimissione?

Chirurgia e ADI: differenze regionali

Selezione del corretto accesso venoso dal peri-operatorio alla gestione

domiciliare

Tutela e gestione del patrimonio venoso: il ruolo del PICC

Formazione del chirurgo e diritto alla salute

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