L’ appropriatezza nella gestione

del paziente con sindrome

coronarica acuta alla luce delle

nuove terapie disponibili

Adriano VercelloneSIFO Campania

Napoli, 10 maggio 2013

L’ appropriatezza nella gestione

del paziente con sindrome

coronarica acuta alla luce delle

nuove terapie disponibili

Premessa

In ogni ambito dell’assistenza sanitaria è

presente una mappa di inappropriatezzaprescrittiva, farmaceutica e non, alimentata soprattutto da un’offerta di farmaci e di prestazioni sanitarie incontrollata, che induce:

una domanda inappropriata,

con consumi inappropriati,

spesso risposte con scarsa efficacia clinica

Premessa

Ogni volta che il vincolo di bilancio in ambito pubblico si fa stringente, l’attenzione si focalizza sulla dinamica della spesa pubblica sanitaria e, al suo interno, è la Spesa Farmaceutica a diventare il bersaglio principale.

prima della Spending Review

La sostenibilità economica del SSN

Spending Review

La sostenibilità economica del SSN

- 0,9 mld €

- 1,8 mld €

- 2,0 mld €

La sostenibilità economica del SSN

Mortalità per 100.000 per infarto miocardico acuto (codice ICD-9 410), uomini e donne 35-74 anni (dati standardizzati con la popolazione europea)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

19

80

19

81

19

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19

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19

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19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

Uomini Donne

Fonti: Il Progetto Cuore, http://www.cuore.iss.it/indicatori/mortalita-ischemiche.asp#suCentro Nazionale di Epidemiologia, Prevenzione e Promozione della Salute - Istituto Superiore di Sanità Roma

Mortalità per infarto in Italia: in diminuzione ma ancora la principale causa di morte

Le malattie cardio-vascolari rappresentano ancora oggi la principale causa di morte nel nostro paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi.

In particolare la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in Italia, rendendo conto del 28% di tutte le morti, mentre gli accidenti cerebrovascolari sono al terzo posto con il 13%, dopo i tumori.

Fox Eur Heart J 2010

68%

86%

97%

STEMI NSTEMI UA

In-H

Post-H

Mortality composition at 5 years follow up

100%

Fox Eur Heart J 2010

Registro IN-ACS Outcome

Mortalità intraospedaliera e ad 1 anno:SCA-NSTE e STEMI

5%

10%8.6%

2 %

4.4%

STEMI

SCA NSTE

In-H Dimissione 1 anno

15%

9.8%

Rizzello Acute Card Care 2012

X 4

X 2

Registro IN-ACS Outcome

Reinfarto dalla dimissione ad 1 anno:SCA-NSTE e STEMI

5%

10%

5.4 %4.3%

STEMI

SCA NSTE

Rizzello Acute Card Care 2012

Registro IN-ACS OutcomeSottoutilizzo dei trattamenti raccomandati alla dimissione negli

STEMI ad alto rischio (non riperfusi)

Pedone Acute Card Care 2009

STEMI Non riperfusi STEMI PCI STEMI Trombolisi

Antiaggreganti 93% 99% 96%

Doppia 58% 94% 63%

antiaggregazione

Betabloccanti 71% 83% 75%

Statine 68% 78% 77%

P<0.0001 per tutti

Total mortality at 6 months follow up

Discharge-30 days 30 days-6 months

BLITZ4 Performance of CCU

Adherence to pharmacological therapy

11.706 AMI patients from 163 Coronary Units

Discharge 6 months

BLITZ4 Performance of Centers

Process of care

LV function assessment

LDL measurement

Risk stratification

Anti smoke counseling

Cardiac rehabilitation referral

In-Hospital indicators

Post-discharge indicators

Therapeutic Control of Blood Pressure*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 34,4% 39,1% 47,9% 39,7% 44,0% 41,0% 43,3% 37,7% 41,0%

Survey 2 47,2% 43,4% 36,7% 29,1% 55,0% 45,7% 43,5% 31,1% 41,2%

Survey 3 30,1% 29,1% 44,1% 45,2% 44,1% 34,8% 35,3% 41,4% 38,7%

Czech Rep. Finland France Germany Hungary Italy Netherlands Slovenia ALL

P=0.57

S2 vs. S1 : P=0.98

S3 vs. S2 : P=0.36

S3 vs. S1 : P=0.37

* SBP/DBP < 140/90 mmHg for non-diabetics or < 130/80 mmHg for diabetics

The EUROASPIRE Surveys

Prevalence of Diabetes*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 21,8% 15,4% 16,7% 13,5% 26,6% 17,2% 10,3% 17,4% 17,4%

Survey 2 21,5% 18,7% 27,5% 13,5% 21,1% 21,8% 13,2% 23,8% 20,1%

Survey 3 30,8% 19,1% 34,2% 22,6% 44,8% 21,7% 20,6% 18,8% 28,0%

Czech

Rep.Finland France Germany Hungary Italy

Nether-

landsSlovenia ALL

P=0.004

S2 vs. S1 : P=0.21

S3 vs. S2 : P=0.02

S3 vs. S1 : P=0.001

* Self-reported history of diagnosed diabetes

The EUROASPIRE Surveys

Prevalence of Smoking*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Survey 1 22,0% 12,8% 25,0% 16,8% 23,3% 18,6% 31,8% 13,3% 20,3%

Survey 2 19,3% 21,6% 24,2% 16,8% 30,1% 15,1% 28,3% 14,6% 21,2%

Survey 3 22,2% 16,8% 24,8% 18,4% 18,3% 14,0% 15,1% 12,0% 18,2%

Czech

Rep.Finland France Germany Hungary Italy

Nether-

landsSlovenia ALL

P=0.64

S2 vs. S1 : P=0.83

S3 vs. S2 : P=0.37

S3 vs. S1 : P=0.48

* Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm

The EUROASPIRE Surveys

Zeymer Eur J Prev Cardiol 2012

DAT administered prior to acute coronary syndrome (ACS)

event, at hospital discharge, and at 6- and 12-months

Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il follow-up in pazienti con Pregresso IMA

Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni

ASA Beta-B Statine ACE/ARB

Ho PM,et al Arch. Int. Med. 2006

L’Interruzione precoce delle terapie farmacologiche

basate sull’evidenza dopo una SCA è molto frequente

I dati del Registro PREMIER

0

25

50

75

100

0 3 6 9 12

Mesi di Follow-up

Pa

zie

nti

(%

)

Aspirina Statine

Beta-bloccanti

Predittori indipendenti di interruzione della terapia

Età avanzata (≥70 anni)

Basso livello socio-economico

Sesso femminile

Mancata effettuazione di PTCA durante il ricovero

Presenza di patologie maggiori concomitanti

1521 pazienti dimessi dopo IMA

Ho et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847

Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER):

la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte

Ho PM et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847

Le conseguenze della non-aderenza

HR

Interruzione dell’aspirina

Interruzione dei beta-bloccanti

Interruzione delle statine

Riduzione della Mortalità Aumento della Mortalità

0,125 0,25 0,50 1 2 4 8

2,86 (1,47-5,55)

1,96 (1,10-3,45)

1,82 (1,09-3,03)

Eur Heart J 2008

Spertus Circulation 2006

Tuppin Arch Cardiovasc Dis 2010

14,007 patients admitted for MI in the first half of 2006

Adherence

NO Adherence

Drugs dont’t work in patients

who don’t take themC. Everett Koop

Aderenza terapeutica: il fattore occulto

Aderenza: definizione

•Secondo la definizione dell’OMS, l’aderenza ad un determinato

trattamento medico è “il grado di effettiva coincidenza tra il

comportamento individuale del paziente e le prescrizioni

terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”.

•Tale concetto riguarda tanto le prescrizioni farmacologiche, che

quelle relative alla dieta ed allo stile di vita.

•La misurazione obiettiva di questo fenomeno risulta molto

difficile sia nella pratica clinica generale, che nella ricerca clinica.

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

Aderenza, Compliance e Concordanza

•Il termine Compliance, preferito fino alla fine degli anni ’90, implica un’asimmetria decisionale tra il medico, che pone indicazione al trattamento, ed il paziente, che deve attenersi alle prescrizioni.

•Il termine Aderenza è, invece, ritenuto più corretto e privo di connotazioni paternalistiche, in quanto sottolinea il ruolo attivo del paziente e la sua partecipazione al trattamento.

•Esiste un terzo termine, ancora poco usato, Concordanza, basato sul concetto che l’alleanza terapeutica tra medico e paziente è un processo di negoziazione, che nasce nel rispettodelle esigenze di entrambi.

Patel MX, David AS: Medication adherence: predictive factors and enhancement strategies. Psychiatry 2004; 10:41-45.

Aderenza: un comportamento individuale

•L’aderenza alle prescrizioni farmacologiche rappresenta un

comportamento individuale che comprende:

l’assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati

dal prescrittore (posologia corretta);

la persistenza terapeutica, ossia prosecuzione della cura

per il periodo di tempo consigliato dal prescrittore.

I due aspetti possono essere disgiunti: il paziente può essere

persistente (prosegue la cura nel tempo), ma non-aderente

(assume meno farmaco del dovuto).Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO,

2003

Aderenza e Non-Aderenza

•Le cause specifiche della non-aderenza sono difficili da analizzare nel singolo caso. In generale, per la non-aderenza si distinguono diversi possibili fattori etiologici:

a. Fattori individuali, legati al paziente (attitudini, abitudini, convinzioni, contesto socio-economico);

b. Fattori legati al prescrittore (competenza, conoscenza, attitudini, convinzioni, contesto professionale);

c. Fattori inerenti il sistema sanitario di riferimento (accessibilità ed equità delle cure).

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

http://osservatorioarno.cineca.org

http://osservatorioarno.cineca.org

http://osservatorioarno.cineca.org

http://osservatorioarno.cineca.org

http://osservatorioarno.cineca.org

http://osservatorioarno.cineca.org

nuove linee guida - strategie

L’enfasi sull’organizzazione locale di network di assistenza e soccorso in grado di

riconoscere e trattare immediatamente lo STEMI

pazienti stabili, dopo una efficace fibrinolisi, dovrebbero essere sottoposti a coronarografia

entro 3-24 ore dall’inizio della fibrinolisi.

Per la fibrinolisi, clopidogrel è indicato in associazione con aspirina. L’anticoagulazione con

enoxaparina è raccomandata, ma fondaparinux può essere usato in pazienti che ricevono

streptokinasi

La doppia terapia antiaggregante (DAPT), associando aspirina a un bloccante dei

recettori dell’ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) è raccomandata nei pazienti con

STEMI sottoposti a PCI primaria (per ≤12 mesi), fibrinolisi (per ≤12 mesi, anche se i dati

disponibili riguardano un mese di DAPT) e in quei pazienti che non sono stati

sottoposti a terapia riperfusiva (per 1-12 mesi).

Mechanism of Action of Thienopyridines

MolecularStructure

Intrinsicion channel

GPCRGq

GPCRGi

SecondaryMessengerSystem

[Na+/Ca2+]i PLC/IP3[Ca2+]i

AC[cAMP]

FunctionalResponse

Shape changeaggregation

Shape change transient aggregation

Sustained aggregation secretion

G protein G protein

P2Y1

Clopidogrel; Prasugrel

P2Y12 Activemetabolite

Bhatt DL et al. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:15-28.

P2X1

Ticagrelor binds to area distinct from ADP receptor site

ADP binds to but does not activate receptor Receptor left intact upon dissociation

P2Y12 receptor on platelet ticagrelor

ADP bindingsite

Mechanism of Action of Ticagrelor

P2Y12 Inhibitors

20%

Events in PLATO stratified by renal function

(A) Primary composite of

cardiovascular death, myocardial

infarction, and stroke

(B) total mortality

James Circulation 2010

Kohli Circulation 2013

Composite end point CV death, MI, stroke

Composite end point CVD/MI/Stroke/SRI/RI/TIA/ATE

Kohli Circulation 2013

Composite end points of CVD/MI/Stroke/UR

Kohli Circulation 2013

Kohli Circulation 2013

Kohli Circulation 2013

PLATO major bleeding events.

Valutazione economica: ticagrelor vs. clopidogrel nelle SCA

per un'attesa di vita di 15.3 anni:

morte CV ICER/QALY € 10.621

mortalità totale 8.345

Lucioni C, Pharmacoeconomics 2011

Principio attivo Confezione Prezzo Pubblico Prezzo Ospedaliero

Ticagrelor 56 compresse 90 mg € 106,68 € 70,84

Clopidogrel 28 compresse 75 mg € 16,00 € 1,54

Prasugrel28 compresse 5 mg

28 compresse 10 mg€ 72,15 € 45,26

Tabelle dei prezzi

Principio attivo

Dosaggio

Costo annualeDistribuzioneDiretta*

Costo annualeDistribuzione per Conto (DPC)**

Costo annualeDistribuzioneConvenzionata†

Ticagrelor1 somministrazione di

carico da 180 mg, poi 90 mg bid€ 461,16 € 509,98 € 624,70

Clopidogrel1 somministrazione di carico da

300 mg il 1°giorno, poi 75 mg die€ 23,79 € 118,30 € 152,30

Prasugrel1 somministrazione di carico da 60 mg il 1°giorno, poi 10 mg die

€ 598,29 € 686,66 € 845,00

Tabella dei Costi di trattamento annuali

*Per la distribuzione diretta si è considerato il costo offerta per ticagrelor e il costo da gara regionale per le alternative**Per la DPC si è considerato un costo aggiuntivo di € 7,56 per ogni confezione distributiva. Le dosi di carico si è ipotizzato siano state somministrate in ospedale.†Per la convenzionata si è considerato uno sconto del 9% sul prezzo al pubblico al netto dell’IVA per ticagrelor e prasugrele uno sconto del 3,75% sul prezzo al pubblico al netto dell’IVA per clopidogrel. Le dosi di carico si è ipotizzato siano state somministrate in ospedale

Grazie