DALLA TRIFORCAZIONE POPLITEA ALLE ARTERIE TIBIALI DISTALI
QUALI POSSIBILITÀ DIAGNOSTICHE ED INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DAL COLOR
DOPPLER?
Giuseppe Camporese
Unità Operativa Complessa di Angiologia
Azienda Ospedaliera di Padova
Direttore: Prof. G.M. Andreozzi
CORSO DI ECO COLOR DOPPLER VASCOLARE SIDV-GIUVBERTINORO, 3-5 APRILE 2008
INQUADRAMENTOACCERTAMENTI DI I LIVELLO
• Anamnesi accurata con valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare
• Esame clinico obiettivo con palpazione dei polsi• Misurazione della pressione arteriosa e calcolo dell’indice
caviglia/braccio (ABI, Ankle-Brachial Index) < 0.9 patologico (associato ad elevata morbilità e
mortalità cardio- e cerebro-vascolare, con un OR 6 per morte rispetto ai soggetti senza AOP)
> 1.4 non diagnostico (sovrastima da mediocalcinosi)
0.9 - 1.4 normale• Test al treadmill
INQUADRAMENTOACCERTAMENTI DI II LIVELLO
• ECO COLOR DOPPLER Descrizione del quadro morfo – funzionale - emodinamico completo della
malattia, della sua estensione e dei segmenti maggiormente colpiti
• ANGIO-RMN Non usa radiazioni ionizzanti, utilizza mezzi di contrasto non tossici per il rene;
tende a sovrastimare l’entità della lesione
• ANGIO-TAC Studio completo dell’intero albero circolatorio con scansioni subcentimetriche
in pochi secondi. Concordanza massima nel distretto iliaco-femorale e femoro- popliteo soprarticolare, mentre si riduce significativamente per i vasi distali sottoarticolari
• ANGIOGRAFIA Gold-standard
METODOLOGIA - 1
Diagnosi di stenosi > 50% o occlusione rispetto al gold standard dell’angiografia
• Asse aorto-iliaco Sensibilità 86%, Specificità 97%
• Asse femoro-popliteo Sensibilità 82-95%, Specificità 96% Sensibilità 90-95%, Specificità 96-97% per l’occlusione
• Arterie sottopoplitee Sensibilità 83%, Specificità 84% Sensibilità 74%, Specificità 93% per l’occlusione
METODOLOGIA - 2• Sonda lineare multifrequenza 5-12 MHz• Sonda convex multifrequenza 2-5 MHz• PRF (Pulse Repetition Frequency) color settata a 3-
3.5 kHz per velocità di flusso moderatamente elevata (flusso arterioso)
• Arteria poplitea localizzata al cavo popliteo al di sotto della vena corrispondente
• Triforcazione in a. tibiale anteriore e tronco tibio-peroneale (che a sua volta genera l’a. tibiale posteriore e l’a. peroneale
• Consigliabile l’utilizzo dei punti di repere (malleoli, collo del piede) per agevolare l’imaging
REPERTO NORMALE• Lume vasale anecogeno e normale IMT (visibile in
periferia con l’enhancement dell’immagine B-mode• Colore con flusso pulsato (alternanza rosso-blu)• Segnale Doppler PW trifasico• Calibro più piccolo nelle donne rispetto agli uomini • PSV fisiologicamente decrescente dall’iliaca alle
tibiali • Condizioni particolari in arterie normali, ma senza
flusso pulsato per la riduzione delle resistenze periferiche a valle per iperemia (infezioni, vasodilatazioni da farmaci, sforzo muscolare) o per la presenza di una FAV
Analisi spettrale
REPERTO PATOLOGICO• Alterazione della parete vasale: dalla presenza di IMT alla
presenza di placche ateromasiche, isolate o multiple• Assenza del colore con flusso pulsato (alternanza rosso-blu)• Segnale Doppler PW monofasico, di ampiezza ridotta, con
ritardo di picco sistolico e ridotta o assente onda “a reverse”• Aumento PSV a livello della stenosi; determinazione della
% di stenosi data dal rapporto PSVst/PSVpre; un valore tra 2.0 e 4.0 corrisponde ad una stenosi 50-75% (con PSV 120-250 cm/sec). Per PSV > 250 cm/sec → stenosi > 80%
• Occlusione: assenza completa del segnale Doppler; presenza in sede pre-occlusiva di un’onda d’urto (complesso basso allargato con aspetto bifasico; onda monofasica post-occlusiva a valle)
INDICAZIONI ALL’ECD1. Inquadramento dell’arteriopatia, della sua
gestione ed in ogni caso di peggioramento clinico (acuto o cronico) e/o dei parametri funzionali (ABI, treadmill test, ecc.)
2. Orientamento sulla natura dell’arteriopatia3. Valutazioni delle sindromi compressive e/o da
intrappolamento4. Controllo nelle arteriopatie ectasianti5. Controllo nei traumi vascolari degli arti inferiori6. Screening pre-interventistico (indirizzo alla
procedura di rivascolarizzazione)7. Follow-up post: PTA e/o stenting o by-pass
INDICAZIONI - 1 Patologia ischemica acuta da:
Embolia (FA, IMA, aneurisma ventricolare, lesioni
valvolari, AAA, AAP, rottura di placca con embolia
distale); Trombosi acuta in situ (stati trombofilici,
alterazioni ematologiche, trombosi su placca); Rottura traumatica del vaso.
ECD → immediata individuazione della sede e della estensione dell’occlusione, con eventuale
individuazione della fonte emboligena; descrizione e funzionamento dei circoli collaterali; ecogenicità dell’embolo; supporto nella trombolisi
INDICAZIONI - 1 Patologia aterosclerotica sottopoplitea:
Territorio elettivamente colpito nell’arteriopatia diabetica, con caratteristiche peculiari: Insorgenza più precoce rispetto a quella aterosclerotica Localizzazioni più gravi a livello delle arterie tibiali e peroneali, spt la
tibiale posteriore, minore e più tardivo coinvolgimento femoro-popliteo Lesione dominante è la mediocalcinosi di Monckeberg, responsabile della
indeterminabilità dell’ABI, caratterizzata da depositi di calcio a livello della tunica media delle arterie di tipo muscolare
Stenosi arteriose multiple e diffuse Aumentata trombogenicità e prognosi generalmente più negativa
ECD → presenza a livello della tunica media di piccole aggregazioni iperecogene (calcificazioni) a corona di rosario, con numerosi micro-coni d’ombra; comparsa di shunt A-V microcircolatori da microangiopatia con comparsa al Doppler PW di velocità diastolica a livello dei vasi esplorati
INDICAZIONI - 2Orientamento sulla natura dell’arteriopatia
Aterosclerotica (85%) Non – aterosclerotica (15%)
Arteriti infiammatorie dei grossi vasi (a. di Horton, a. di Takayasu) e/o dei piccoli vasi (vasculiti)
Degenerazione cistica avventiziale (a. poplitea) Morbo di Büerger: interessamento di arterie di medio e piccolo
calibro, con impegno non-ATS della parete dei vasi che presentano un progressivo ispessimento circumferenziale; le arterie interessate hanno un aspetto sottile con flusso filiforme. Tipica l’alternanza di segmenti arteriosi occlusi e rivascolarizzati, dovuta alla ricanalizzazione di segmenti fibrotici (aspetto a cavaturacciolo). Contemporaneo coinvogimento delle vene di medio e piccolo calibro, che presentano pareti iperecogene ed ispessimento intima-media di tipo flogistico (panangioite)
Arterite infiammatoria
Ispessimenti concentrici o “macaroni sign”
Segno del cavaturacciolo o
“corkscrew-like sign”
INDICAZIONI - 3Sindromi compressive o da intrappolamento
Canale degli adduttori o canale di Hunter Intrappolamento popliteo
Tipo I – IV a seconda della posizione dell’arteria rispetto al muscolo gastrocnemio, alla presenza di benderelle muscolari accessorie o di banderelle fibrose
ECD → esame condotto dapprima col paziente in posizione prona e successivamente in ortostatismo; con la sonda sull’arteria viene invitato il paziente ad effettuare contrazioni dei mm. del polpaccio, prima con il piede in flessione, poi col piede in estensione. Se l’arteria subisce compressioni, scompare il Color e si ha riduzione fino a scomparsa del segnale Doppler PW. Si può avere ectasia del vaso a valle della compressione
INDICAZIONI – 4a Controllo nelle arteriopatie ectasianti
Aneurismi dell’arteria poplitea (70% del totale degli AAP) Aterosclerosi Post-chirurgici (punti anastomotici dei by-pass, chirurgia
ortopedica maggiore) Post-traumatici
ECD → visualizzazione diretta dell’AAP (estensione, stato della parete, trombosi parietale, flusso nella sacca e a valle, misurazione dei diametri, follow-up tenporale)
INDICAZIONI – 4b Pseudoaneurismi (0.05 - 5.0%)
In seguito a procedure endovascolari diagnostiche o terapeutiche
ECD → visualizzazione diretta delle dimensioni, del percorso e del colletto di collegamento all’arteria. Immagine del Color pulsante ed alternato (alternanza S-D) in una cavità ecolucente a ridosso dell’arteria (DD con l’ematoma semplice).UGCR (Ultrasound-Guided Compression Repair): compressioni della sacca con la sonda ecografica per 10 minuti ripetibile per almeno 3 volte sotto monitoraggio delle pressioni distaliUGTI (Ultrasound-Guided Thrombin Injection): iniezione di trombina fino ad un massimo di 1000 U/ml nella cavità pseudoaneurismatica con progressiva scomparsa del Color per trombizzazione della sacca. Follow-up ECD dopo pochi gg e ad 1 mese: se la trombosi si estende al colletto o all’arteria nutrice, iniezione di eparina.
INDICAZIONI - 5Controllo nei traumi vascolari degli arti inferiori
Arteriografia → Gold standardECD + misurazione pressioni distali → sensibilità
95%, specificità 98%, accuratezza diagnostica 97% Evidenza diretta del trauma della struttura vascolare,
dalla trombosi all’emorragia, flaps intimali, pseudoaneurismi, fistole artero-venose, dissecazioni. Utile per il monitoraggio , non essendo necessario per tutte ricorrere alla correzione chirurgica
INDICAZIONI - 6Indicazione alle procedure di rivascolarizzazione
Ausilio nell’orientamento del chirurgo vascolare nella scelta dell’idonea procedura chirurgica per ogni singolo paziente
Qualità del run-in e del run-off distale e misurazione del calibro dell’arteria ricevente
Caratterizzazione bidimensionale e dinamica della morfologia e della estensione della lesione aterosclerotica prima dell’esecuzione di esami diagnostici più invasivi (angioRMN, angioTAC, arteriografia)
INDICAZIONI - 7Sorveglianza dopo procedure di rivascolarizzazione
Un accurato programma di controlli ECD migliora lapervietà a distanza delle ricostruzioni, mediante ilriconoscimento di lesioni precoci a rischio trombotico,potenzialmente catastrofiche, che una volta trattateconsentono di ottenere una pervietà assistita fino al93% a 5 anni vs. un 60-70% di pervietà a 5 anni con isoli controlli clinici.Anche lesioni di 1 mm di spessore in un condottoprotesico di 6 mm possono essere individuate,pensando che comportano un aumento delle resistenzedi oltre il 400% ed una riduzione dell’area di sezionedel 33%
INDICAZIONI – 7aChirurgia ricostruttiva protesica
Protesi in DacronProtesi in PTFE
Sorveglianza pervietà dell’innesto, comparsa di iperplasiamiointimale (1-36 mesi dopo l’intervento, spt PTFE),dilatazioni in sedi anastomotiche e/o pseudoaneurismi dacedimento delle suture (Dacron), sieromi periprotesici (PTFE),infezioni (Class. Di Veith: superficiale dermica, sottocutanea,estesa al corpo protesico senza coinvolgimento delleanastomosi, infezioni delle regioni anastomotiche, emorragia)
Cadenza controlli: 1, 3, 6, 9, 12 e successivamente ogni 6 mesi
INDICAZIONI – 7bChirurgia ricostruttiva con vena safena autologa
Obbiettivo: diagnosi precoce iperplasia intimale, pervietàAnalisi intraoperatoria dell’In-Flow (complessi trifasici,
PSV 60-125 cm/sec con angolo a 60°, anastomosi senza stenosi > 50% e senza turbolenze di flusso; se PSV < 45 cm/sec, ricercare cause sistemiche – ipotensione, ridotta FE cardiaca – vascolari a monte – FAV, stenosi condotto o anastomosi – vascolari a valle – stenosi anastomosi elevate resistenze periferiche)
Analisi intraoperatoria dell’Out-Flow (assenza di complessi monofasici, specie con EDV nulla, espressione di bassa portata e/o di elevate resistenze a valle)
Analisi pre-dimissione (per confermare la pervietà del by-pass e l’assenza di difetti morfologici o velocitometrici)
Successivi controlli a 1, 3, 6, 12, 18, 24 mesi e poi con cadenza annuale
INDICAZIONI – 7cChirurgia endovascolare (PTA con o senza stent)Lesioni di tipo A
stenosi singole < 10 cm occlusioni < 5 cm
Lesioni di tipo B lesioni multiple singolarmente < 5 cm stenosi o occlusioni singole < 15 cm senza interessamento sottogenicolare lesioni singole o multiple con occlusione dei vasi tibiali per il miglioramento dell’in-flow occlusioni calcifiche < 5 cm stenosi poplitee isolate TASC 2007
INDICAZIONI – 7cChirurgia endovascolare (PTA con o senza stent)ECD esteso 24/48 h dopo la procedura (controllo
pervietà, ricerca stenosi residue, dissecazioni, incremento flussi periferici, controllo sito di puntura per ricerca pseudoaneurismi, dissecazioni locali, ecc)
Controlli successivi a 1, 3, 6, 12 mesi e poi ogni 6 mesi
Se permane una stenosi > 50%, a 3 mesi la pervietà residua è del 23%
Se permane una stenosi < 50%, a 18 mesi la pervietà residua arriva all’84%
LINEE GUIDA SIDV 2007
L’Eco Color Doppler è un’indagine non-invasiva accurata, come emerge da meta-analisi di studi riguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti con l’angiografia, ed in molti casi, in associazione con metodiche radiologiche non-invasive, è in grado di sostituire l’angiografia nella determinazione della strategia terapeutica (Grado A)
L’eco Color Doppler è raccomandato per la sorveglianza dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico tradizionale di rivascolarizzazione (Grado A) o a trattamento endovascolare (Grado B)
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