CLINICA E MODELLI DI PSICOSI
dott. Antonio Saginario
Dipartimento di Salute Mentale
AUSL Piacenza
Premesse concettuali• Malattia mentale grave persistente e/o ricorrente• Nosografia strumento di comunicazione tra tecnici• Diagnosi differenziale, non assoluta• Continuità confini lassi col normale e altri disturbi
psichici• Apporti della ricerca neurocognitiva ed evidence-based
Modello biopsicosociale integrato• Modello vulnerabilità/stress dinamico• Obiettivo recovery
Sensi di malattia
• Disease malattia biomedica• Illness esperienza, vissuto di malattia • Sickness ruolo sociale• Disorder
Ruolo di malato
status di malato secondo sociologo Parsons:• Esonero sanzionato dal medico da consueti
obblighi e responsabilità• Ricerca e accettazione dell’intervento
sanitario• Dovere di recupero di ruolo
Criteri diagnostici
• 1) Sintomi raggruppati a livello trasversale in dimensioni
• 2) Decorso a livello longitudinale secondo stadi di progressione che però non è inevitabile
• 3) Esclusione (bipolare, psicotici breve e paranoia, sostanze, demenza, organici..)
• 4) Funzionamento sociale
Dimensioni sintomatiche secondo Draft DSM-V in uscita
• Sintomi psicotici o positivi• Delirio • Allucinazione• Sintomi negativi• espressione emotiva ristretta appiattimento affettivo• avolizione abulia/anedonia/asocialità• primari episodici in corso di episodio psicotico• persistenti prodromici e residuali > un anno• secondari farmaci, bassa stimolazione ambientale,
coping protettivo verso sintomi positivi, depressione postpsicotica
Delirio
• Distorsione della realtà• Certezza• Difficile correggibilità• Non condiviso culturalmente e storicamente• Autocentrato• Forte partecipazione affettiva• Forte interferenza nella vita quotidiana
Temi deliranti
• Persecutorio• Influenzamento • Megalomanico• Cenestopatico• Riferimento• Passionali: gelosia, erotomane• Trasformazione: Capgras, Fregoli
Allucinazioni
• “percezioni senza oggetto”• di solito uditive complesse frasi brevi
riguardanti e rivolte al paziente• chiamate “voci”• minacciose, commentanti, imperative• dialoganti, insultanti • rango superiore:“onnipotenti e onniscienti”
Distorsioni cognitiveSono stili di pensiero distorti presenti solo
quando sono processati certi tipi di informazioni
Riguardono logica induttiva e non deduttiva Preesistano e persistono ai sintomi psicotici
floridiSono correlati alla gravità dei sintomi positivi,
specie deliriIl paziente non è consapevole (insight cognitivo)
Distorsioni cognitive
1)salto alle conclusioni (Jumping to conclusion)
2)attribuzione esterna agli altri
3)pregiudizio contro prove di disconferma
4)corruzione della conoscenza per disfunzione della metamoria
Delirio come tentativo “normale” di spiegare esperienze anomali
Sintomi negativi
• Apatia• Abulia• Anergia• Anedonia• Ritiro sociale
Dimensioni sintomatiche
• Sintomi disorganizzati turbe formali del pensieroaffettività incongrua
comportamento disorganizzzato• Affettiva depressione
mania eccitamento• Psicomotoria • Cognitiva. Comorbidità psichiatrica: fobia sociale, ossessioni,
posttraumatico, panico• abuso di sostanze nicotina, cannabinoidi, alcol e
benzodiazepina
Cognizione sociale
• Problem solving sociale • Codifica e decodifica emotiva linguaggio non
verbale• Teoria della mente conoscenza degli stati mentali
altrui• Rete sociale è minore, più densa, con minori
scambi• Come giocare a calcio senza conoscere regole:
Isolato; passivo; attivo, ma strano
teoria della mente inferenze sullo stat
Stadiazione
• Stadio 0 premorboso• Stadio 1 prodromico sintomi di base sotto soglia negativi e/o
positivi per mesi prevalenti depressivi• Esperienze percettive inusuali, convinzioni strane, ipoedonia• Stadio 2 esordio psicotico con fase psicotica attiva (almeno
un mese, se non trattata)• Stadio 3 sintomi residui con rischio di recidive specie se non
trattate o per iperemotività espressa• Stadio 4 avanzata sintomi negativi e talvolta positivi
persistente e gravi (sindrome deficitaria)•
Complicanze mediche
• Mortalità precoce con un gap in aumento di 20 anni solo per un ¼ suicidio
• Alta frequenza di suicidio 5%
• Alta frequenza di malattie mediche cardiovascolari, diabete, obesità
• Dipsomania intossicazione da acqua
• Stile di vita insano, diagnosi tardiva
• Cure mediche scadenti
• Violenza: rischio di subire più che di farla
Alcuni fattori di rischio
• genetica familiarità (studio adottivo finlandese disturbo compare solo se famiglia problematica)
• complicanze ostetriche e perinatali (fame, nascita invernale)• trauma psichici infantili, specie sessuali• migrante di II generazione (afrocaraibico in Gran Bretagna)• urbanizzazione• bambino con lieve ritardo di sviluppo psichico, che
socializza poco, difficoltà di apprendimento. turbe comportamentali
• Abuso di sostanze (cannabinoidi)
Fattori di rischio sociali
• Area socioeconomica svantaggiata• Urbana• Minoranza immigrante• Avversità sociali infantili• Discriminazione • Trauma psichico e abuso infantile
Come si esce dalla psicosi?
• Fase delirante esperienza dominante terribile e destrutturante
• Fase della doppia consapevolezza progressivo distanziamento affettivo dal delirio
• Fase non delirante delirio è vissuto come evento passato
Stadi emotivi di recovery, Diehl
• 1) recupero dalla psicosi che richiede sostegno, sostegno dei sanitari, farmaci
• 2) ricostruzione impegnativa dell’indipendenza “tempo di muoversi, prendo la vita nelle mie mani”
• 3) recupero/scoperta di costruire una sana interdipendenza e accettazione “sono qualcuno, ho un sogno”
Stile di recovery da psicosi
• Integrazione• Chiusura (sealing over)• Trauma psichico • Crescita
Decorso longitudinale
• Episodio singolo
• Episodico senza sintomi residui (“cicloide”)
• Episodico con sintomi residui (di solito negativi)
• Continuo
Decorso dell’esordio psicotico
• Regola dei 3/3• Ad un anno il 20% recidiva o persistenza di
sintomi psicotici• A 5 anni 20% non ha recidiva ..guarito • Aumentano le diagnosi affettive bipolari• Comorbidità disturbi d’ansia, depressione,
abuso sotanze
Fase precoce critica
• Fase critica primi 3-5 anni intervenire in modo tempestivo e adattato è fondamentali per evitare esiti deficitari, resistenti alla terapia e ritiro sociale
• Psicosi non trattata è “tossica” mentalmente e forse anche a livello cerebrale
Fattori prognostici sfavorevoli trattabili
• Lunga durata di psicosi non trattata • Abuso di sostanze cannabinoidi, specie
concentrati (skunk), cocaina, anfetamine, ectasy, fenciclidina
• Iperemotività espressa dei familiari• Deficit cognitivi
Emotività espressa
• Ipercriticismo• Ipercoinvolgimento emotivo• Ostilità• Basso calore emotivo espresso• Durata di contatto viso a viso > 35
ore/settimana• Alti livelli predicono frequente e rapida
recidiva se non vi è copertura farmacologica
E se non si cura?Durata di psicosi non trattata
• Associata con esito scadente• Maggiori sintomi persistenti sia positivi sia
negativi• Remissione meno probabile• Ridotto funzionamento sociale• In modo indipendente dal funzionamento
premorboso
Grandi speranze..e illusioni
Assistenza psichiatrica ha oscillato negli ultimi due secoli tra
• Idealismo ingenuo• Scetticismo disilluso
Risposta: pragmatismo ottimista
Disincanto per paradigmi conflittuali
Evidence-based
Motivi seri di ottimismo pragmatico
• Conoscenza clinica di fattori di decorso sfavorevole modificabili e fase critica
• Strumenti terapeutici più efficaci, integrati e precoci evidence-based
• Organizzazione psichiatrica di comunità• Ruolo attivo e responsabile del paziente• Accettazione sociale (campagne di informazione
e lotta allo stigma)
Proposta di intervento precoce McGorry
• Insoddisfazione rispetto al modello di assistenza standard
• Nuovo modello e “filosofia” di assistenza• Salute pubblica • Ottimismo pragmatico evidence-based• Si richiama a concetti medici trascurati in
psichiatria
Concetti forti del modello
• Prevenzione secondaria e terziaria• diagnosi precoce• finestra terapeutica periodo critico• Stadiazione• Terapia combinata • Mental health literacy • Flessibilità e personalizzazione
Prima ci si accontentava:• riduzione e stabilità sintomatica
Controllo comportamentale
Ora si richiede:• remissione sintomi• funzionamento sociale• qualità di vita soddisfacente significativa
Obiettivo Recovery
Conclusioni
• La separazione tra il sano e il patologico
non è più spaziale, confine dentro/fuori,
internamento e dimissione in epoca manicomiale,
• ma diventa modo di pensare e agire
partecipe/escluso
attivo/passivo
libero/dipendente
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