CAUSE DI DOLORI AGLI CAUSE DI DOLORI AGLI ARTI INFERIORIARTI INFERIORI

Dott. Andrea ZattinDott. Andrea Zattin

CAUSE DI DOLORE AGLI ARTI INFERIORICAUSE DI DOLORE AGLI ARTI INFERIORI

LOCALE:LOCALE: - Tessuti molli (muscoli, tendini, borse sinoviali)- Tessuti molli (muscoli, tendini, borse sinoviali)- Tessuti ossei- Tessuti ossei- Articolazioni - Articolazioni

IRRADIATO:IRRADIATO:- con distribuzione dermatomerica (dolore radicolare)- con distribuzione dermatomerica (dolore radicolare) - con - con distribuzione sclerotomica (dolore pseudo-radicolare)distribuzione sclerotomica (dolore pseudo-radicolare)

DOLOREDOLORE RADICOLARERADICOLARE

Irradiazione Irradiazione dermatomerica dermatomerica del dolore del dolore secondo le vie di secondo le vie di innervazione innervazione sensitiva delle sensitiva delle radici nervose.radici nervose.

IRRITAZIONE MECCANICA DI UNA IRRITAZIONE MECCANICA DI UNA RADICE NERVOSARADICE NERVOSA

La tosse, lo starnuto o lo sforzo (ponzamento), La tosse, lo starnuto o lo sforzo (ponzamento), aumentando la pressione intradiscale e venosa, possono aumentando la pressione intradiscale e venosa, possono aggravare il dolore della radicolopatia.aggravare il dolore della radicolopatia.

RADICOLITE L3 e L4RADICOLITE L3 e L4

-Il dolore e la zona ipo--Il dolore e la zona ipo-parestesica interessa la regione parestesica interessa la regione trocanterica e la coscia antero-trocanterica e la coscia antero-laterale con direzione obliqua laterale con direzione obliqua verso il ginocchio e mediale.verso il ginocchio e mediale.

- Paresi parziale del - Paresi parziale del quadricipite e del tibiale quadricipite e del tibiale anterioreanteriore

- Ipo-areflessia rotulea- Ipo-areflessia rotulea

RADICOLITE L5RADICOLITE L5

- Dolore postero-laterale - Dolore postero-laterale della coscia, laterale della della coscia, laterale della gamba, irradiazione gamba, irradiazione all’alluce.all’alluce.

- Possibile deficit dei - Possibile deficit dei muscoli della loggia muscoli della loggia anteriore (TA, EPA, ECD).anteriore (TA, EPA, ECD).

RADICOLITE S1RADICOLITE S1

-- Dolore posteriore alla Dolore posteriore alla coscia, gamba che si porta coscia, gamba che si porta al 5° dito del piede al 5° dito del piede

- Possibile deficit del Possibile deficit del tricipite suraletricipite surale

-- Areflessia achilleaAreflessia achillea

ALTREALTRE CAUSE da DOLORE RIFERITO AGLI CAUSE da DOLORE RIFERITO AGLI ARTI INFERIORI di ORIGINE NERVOSAARTI INFERIORI di ORIGINE NERVOSA

TRAUMA NERVOSO con dolore tipicamente localizzato TRAUMA NERVOSO con dolore tipicamente localizzato a livello dell’area di distribuzione del nervo affetto.a livello dell’area di distribuzione del nervo affetto.

MERALGIA PARESTETICA (di ROTH)MERALGIA PARESTETICA (di ROTH)

-- Neuropatia da intrappolamento del nervo femoro-Neuropatia da intrappolamento del nervo femoro-cutaneo laterale (traumatizzato all’uscita delle pelvi).cutaneo laterale (traumatizzato all’uscita delle pelvi).

-- Dolore disestesico, bruciante a livello antero-laterale Dolore disestesico, bruciante a livello antero-laterale della coscia.della coscia.

SINDROME DEL PIRIFORMESINDROME DEL PIRIFORME

– Il muscolo piriforme Il muscolo piriforme irrita il nervo sciatico.irrita il nervo sciatico.

– Dolore profondo alle Dolore profondo alle natiche e lungo il natiche e lungo il decorso del nervo che decorso del nervo che peggiora con la stazione peggiora con la stazione seduta, salendo le scale seduta, salendo le scale e/o accovacciandosi.e/o accovacciandosi.

ALTRE NEUROPATIE PERIFERICHE ALTRE NEUROPATIE PERIFERICHE degli ARTI INFERIORIdegli ARTI INFERIORI

Sdr della testa del peroreSdr della testa del perore Sdr del nervo safeno lateraleSdr del nervo safeno laterale Sdr del tunnel tarsaleSdr del tunnel tarsale Sdr del tunnel metatarsaleSdr del tunnel metatarsale

DOLORE PSEUDO-RADICOLARE DOLORE PSEUDO-RADICOLARE ARTI INFERIORIARTI INFERIORI

- ASSENZA di INTERESSAMENTO RADICOLAREASSENZA di INTERESSAMENTO RADICOLARE

- TIPOLOGIA SCLEROTOMICA: la nocicezzione di TIPOLOGIA SCLEROTOMICA: la nocicezzione di tessuti mesodermici (muscoli, tendini) si riferisce ad altri tessuti mesodermici (muscoli, tendini) si riferisce ad altri tessuti connettivi aventi la stessa origine embrionale tessuti connettivi aventi la stessa origine embrionale (capsula articolare di una faccetta vertebrale, anello (capsula articolare di una faccetta vertebrale, anello fibroso).fibroso).

ALGIE ARTI INFERIORI AD ORIGINE ALGIE ARTI INFERIORI AD ORIGINE ARTICOLAZIONI ZIGO APOFISARIE ARTICOLAZIONI ZIGO APOFISARIE

DEL RACHIDEDEL RACHIDE

SINDROME CELLULO-PERIOSTO-MIALGICA SINDROME CELLULO-PERIOSTO-MIALGICA VERTEBRALE SEGMENTARIA (R. MAIGNE)VERTEBRALE SEGMENTARIA (R. MAIGNE)

Modificazioni palpabili della consistenza e della sensibilità Modificazioni palpabili della consistenza e della sensibilità dei tessuti cutanei (cellulalgie), muscolari (cordoni mialgici) e dei tessuti cutanei (cellulalgie), muscolari (cordoni mialgici) e teno-periostei in relazione con la sofferenza di un segmento teno-periostei in relazione con la sofferenza di un segmento vertebrale.vertebrale.

SINDROME CELLULO-PERIOSTO-MIALGICA SINDROME CELLULO-PERIOSTO-MIALGICA VERTEBRALE SEGMENTARIA (R. MAIGNE)VERTEBRALE SEGMENTARIA (R. MAIGNE)

Manifestazioni localizzate prevalentemente in un Manifestazioni localizzate prevalentemente in un territorio costante per un dato segmento.territorio costante per un dato segmento.

DOLORE LOCALE AGLI ARTI DOLORE LOCALE AGLI ARTI INFERIORIINFERIORI

DOLORE LOCALE ARTICOLAREDOLORE LOCALE ARTICOLARE (anca, ginocchio, caviglia)(anca, ginocchio, caviglia)

ARTROPATIA D’ANCAARTROPATIA D’ANCA

-- Dolore solitamente riferito Dolore solitamente riferito all’area inguinale anteriore con all’area inguinale anteriore con occasionale dolore riferito alla occasionale dolore riferito alla parte antero-mediale della coscia parte antero-mediale della coscia e del ginocchio.e del ginocchio.(innervazione segmentale (innervazione segmentale dell’articolazione dell’anca che dell’articolazione dell’anca che comprende una significativa comprende una significativa componente di L3 e L4)componente di L3 e L4)

ARTROPATIA D’ANCAARTROPATIA D’ANCA

– Patologia degenerativa dell’articolazione o Patologia degenerativa dell’articolazione o osteoartriteosteoartrite

– Artrite reumatoideArtrite reumatoide– Artropatie indotte dai cristalli:Artropatie indotte dai cristalli:

• gotta: cristalli di urato di sodiogotta: cristalli di urato di sodio• pseudogotta: cristalli di pirofosfato di pseudogotta: cristalli di pirofosfato di

calciocalcio

ARTROSI Riduzione di ampiezza della

interlinea articolare

Sclerosi sub condrale

Osteofitosi-marginali -periostali-sinoviali

Lateralizzazione testa femorale

Osteofiti infero-mediali

Cedimento della testa

femorale nei punti di

maggior carico

ARTRITE REUMATOIDE

Riduzione concentrica dello spazio articolare

A.R. Deformazione testa femorale per ampi Fenomeni erosivi

Protrusione acetabolare

ARTROPATIA D’ANCAARTROPATIA D’ANCA

– Spondiloartropatie sieronegative:Spondiloartropatie sieronegative:• spondilite anchilosantespondilite anchilosante• artrite psoriasicaartrite psoriasica• Sdr di ReiterSdr di Reiter

– Necrosi ischemica della testa del femoreNecrosi ischemica della testa del femore– Artriti piogene e non piogene (specie nei bambini)Artriti piogene e non piogene (specie nei bambini)

SPONDILITE ANCHILOSANTE

Riduzione concentricadello spazio articolare

Sp.A.Erosioni

Cisti sub-condraliosteofiti

OSTEONECROSI PRIMITIVA delimitazione del focolaio osteonecrotico

ARTROPATIE DI GINOCCHIOARTROPATIE DI GINOCCHIO

-- Infiammazioni diffuseInfiammazioni diffuse-- Artriti degenerative Artriti degenerative

tricompartimentalitricompartimentali

dolore al ginocchio poco dolore al ginocchio poco localizzatolocalizzato

(aggravato dall’attività (aggravato dall’attività ridotto dal riposo)ridotto dal riposo)

ARTROPATIE DI GINOCCHIOARTROPATIE DI GINOCCHIO

-- Processi degenerativi Processi degenerativi legamentoso-meniscali-legamentoso-meniscali-femoro-rotuleifemoro-rotulei

dolore localizzato dolore localizzato in una parte del in una parte del

ginocchioginocchio (localizzazione (localizzazione anatomica della anatomica della

struttura)struttura)

ARTROPATIE DI GINOCCHIOARTROPATIE DI GINOCCHIO

• Patologia degenerativa dell’articolazione o osteartritePatologia degenerativa dell’articolazione o osteartrite• Artrite reumatoideArtrite reumatoide• Artropatie indotte da cristalliArtropatie indotte da cristalli

• Gotta (più rara)Gotta (più rara)• Pseudo gotta o condrocalcinosi (più frequente)Pseudo gotta o condrocalcinosi (più frequente)

• Artrite settica (cocchi gram +)Artrite settica (cocchi gram +)• Spondiloartropatie sieronegative (più rare)Spondiloartropatie sieronegative (più rare)

ARTROSIRiduzione

asimmetricadella interlinea

articolareOsteofitosi

Deviazione in varismo

Abolizione dell’interlinea

mediale Sclerosi

subcondraleGeodi

osteofitosi

Gonartrosi a prevalente

localizzazione femoro-

rotulea

Gonartrosi con interessamento

tricompartimentale

A.R.Riduzione simmetrica della interlinea articolare

A.R. evoluzione di malattia con gravi erosioni

e grave disassamento in valgo

malattia da depositi di calcio

pirofostato diidrato

Interessamento dei menischi

e delle cartilagini articolari

DOLORE LOCALE AGLI ARTI DOLORE LOCALE AGLI ARTI INFERIORIINFERIORI

DOLORE DERIVANTE DA TENDINI O DOLORE DERIVANTE DA TENDINI O BORSE SINOVIALIBORSE SINOVIALI

BORSITI ARTI INFERIORIBORSITI ARTI INFERIORI

BORSE: BORSE: - strutture anatomiche formate da due strati - strutture anatomiche formate da due strati

di di membrana sinoviale localizzate nelle sedi di membrana sinoviale localizzate nelle sedi di scorrimento tra tendine e osso o tra pelle e scorrimento tra tendine e osso o tra pelle e

ossoosso- contengono un sottile strato di liquido - contengono un sottile strato di liquido articolarearticolare

BORSITI ARTI INFERIORIBORSITI ARTI INFERIORI

– Borsite ischiaticaBorsite ischiatica– Borsite trocantericaBorsite trocanterica– Borsite trocanterica inferioreBorsite trocanterica inferiore– Borsite ileopsoas (profondo)Borsite ileopsoas (profondo)– Borsite sovrapatellareBorsite sovrapatellare– Borsite prepatellareBorsite prepatellare– Borsite infrapatellare superficiale e profondaBorsite infrapatellare superficiale e profonda– Borsite semimembranosaBorsite semimembranosa– Borsite sottopopliteaBorsite sottopoplitea– Borsite zampa d’oca (sartorio, gracile e semitendinoso)Borsite zampa d’oca (sartorio, gracile e semitendinoso)– Borsite retro-calcaneareBorsite retro-calcaneare– Borsite calcaneare superficialeBorsite calcaneare superficiale

LESIONI TENDINEELESIONI TENDINEELESIONI DI SOVRACCARICO:LESIONI DI SOVRACCARICO:

• TENDINITITENDINITI• PERITENDINITI (TENOSONOVITE, TENOVAGINITE)PERITENDINITI (TENOSONOVITE, TENOVAGINITE)• TENOPERIOSTITITENOPERIOSTITI

Patologie da ipersollecitazione funzionale sui vari distretti (scheletrico, Patologie da ipersollecitazione funzionale sui vari distretti (scheletrico, articolare, muscolare, tendineo) per fenomeni microtraumatici ripetuti nel articolare, muscolare, tendineo) per fenomeni microtraumatici ripetuti nel tempo.tempo.

ROTTURA PARZIALE:ROTTURA PARZIALE:• ACUTAACUTA• PROGRESSIVAPROGRESSIVA• DEGENERATIVA (TENDINOSI)DEGENERATIVA (TENDINOSI)

Solo alcune fibre del tendine sono interrotte.Solo alcune fibre del tendine sono interrotte.

ROTTURA COMPLETA:ROTTURA COMPLETA:Spesso avviene in un tendine degenerato.Spesso avviene in un tendine degenerato.

PRINCIPALI TENDINOPATIE ARTI INFERIORIPRINCIPALI TENDINOPATIE ARTI INFERIORI– Tendinite del muscolo piccolo e medio gluteoTendinite del muscolo piccolo e medio gluteo– Fascite della fascia lata (anca a scatto)Fascite della fascia lata (anca a scatto)– PubalgiaPubalgia– Tendinite rotuleaTendinite rotulea– Tendinite quadricipitaleTendinite quadricipitale– Tendinite del muscolo bicipite femoraleTendinite del muscolo bicipite femorale– Fascite della benderella ileo-tibialeFascite della benderella ileo-tibiale– Tendinite della zampa d’ocaTendinite della zampa d’oca– Tendinite achillea Tendinite achillea – Fascite plantareFascite plantare– Tendinite del muscolo grande gluteo Tendinite del muscolo grande gluteo – Tendinite del muscolo sartorio e del retto femoraleTendinite del muscolo sartorio e del retto femorale– Sindrome degli adduttoriSindrome degli adduttori– Tendinite distale del muscolo ileo-psoasTendinite distale del muscolo ileo-psoas– Tendinite del semimembranosoTendinite del semimembranoso– Tendinite dei gemelliTendinite dei gemelli– Tendinite del muscolo soleoTendinite del muscolo soleo– Tendinite del muscolo popliteoTendinite del muscolo popliteo– Tendinite estensore dell’alluce e comune delle ditaTendinite estensore dell’alluce e comune delle dita– Tendinite dei peronieriTendinite dei peronieri

DOLORE MUSCOLARE ACUTO DOLORE MUSCOLARE ACUTO GENERALIZZATOGENERALIZZATO

– MIOSITE INFETTIVA:MIOSITE INFETTIVA:– VIRALI (influenza, coxackievirus, HIV)VIRALI (influenza, coxackievirus, HIV)– PARASSITOSI (trichimosi, cisticercosi, toxoplasmosi)PARASSITOSI (trichimosi, cisticercosi, toxoplasmosi)

– MIOSITE TOSSICA (Alcool)MIOSITE TOSSICA (Alcool)

– MIOSITE FARMACO-INDOTTA (ipocolesterolemizzanti)MIOSITE FARMACO-INDOTTA (ipocolesterolemizzanti)

DOLORE MUSCOLARE CRONICO DOLORE MUSCOLARE CRONICO GENERALIZZATOGENERALIZZATO

– POLIMIOSITEPOLIMIOSITE– DERMATOMIOSITEDERMATOMIOSITE– POLIMIALGIA REUMATICAPOLIMIALGIA REUMATICA– SINDROME FIBROMIALGICASINDROME FIBROMIALGICA– MIOPATIE METABOLICHE ed ENDOCRINE MIOPATIE METABOLICHE ed ENDOCRINE

(ipo e iper tiroidismo, iperparatiroidismo)(ipo e iper tiroidismo, iperparatiroidismo)

DOLORE MUSCOLARE LOCALIZZATODOLORE MUSCOLARE LOCALIZZATO LESIONI MUSCOLARILESIONI MUSCOLARI

ACUTE INDIRETTEACUTE INDIRETTE(traumi paralleli all’asse maggiore del muscolo, provocate da un iperallungamento o da (traumi paralleli all’asse maggiore del muscolo, provocate da un iperallungamento o da sovracarico)sovracarico)

– ELONGAZIONE: sollecitazione eccessiva in allungamento del muscolo, senza ELONGAZIONE: sollecitazione eccessiva in allungamento del muscolo, senza soluzioni di continuo delle fibrocellule muscolari.soluzioni di continuo delle fibrocellule muscolari.

– LESIONE DISTRATTIVA DI I° GRADO: la lesione, per allungamento LESIONE DISTRATTIVA DI I° GRADO: la lesione, per allungamento eccessivo del muscolo, comprrende meno del 5% di rottura delle fibre eccessivo del muscolo, comprrende meno del 5% di rottura delle fibre muscolari.muscolari.

– LESIONE DISTRATTIVA DI II° GRADO: lesione sia di fibre sia di fascicoli LESIONE DISTRATTIVA DI II° GRADO: lesione sia di fibre sia di fascicoli muscolari, rottura parziale del muscolo già evidenziabile alla palpazione.muscolari, rottura parziale del muscolo già evidenziabile alla palpazione.

– LESIONE DISTRATTIVA DI III° GRADO: rottura muscolare totale o LESIONE DISTRATTIVA DI III° GRADO: rottura muscolare totale o subtotale.subtotale.

ACUTE DIRETTEACUTE DIRETTE– LESIONE DA CONTUSIONE: lesione di un numero di fibre conseguenza di LESIONE DA CONTUSIONE: lesione di un numero di fibre conseguenza di

un trauma che determina un brusco impatto del muscolo sul piano osseo un trauma che determina un brusco impatto del muscolo sul piano osseo sottostante.sottostante.

DOLORE MUSCOLARE LOCALIZZATODOLORE MUSCOLARE LOCALIZZATO IL DOLORE MIOFASCIALEIL DOLORE MIOFASCIALE

L’evento più frequente a carico del tessuto muscolare è L’evento più frequente a carico del tessuto muscolare è rappresentato dallo stato di contrattura di un’ area rappresentato dallo stato di contrattura di un’ area muscolare ben definita (latente o sintomatico) che tende a muscolare ben definita (latente o sintomatico) che tende a protrarsi nel tempo.protrarsi nel tempo.

SINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALE: SINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALE: disturbo caratterizzato da persistenza di dolore regionale, disturbo caratterizzato da persistenza di dolore regionale, associato a dolorabilità muscolare localizzata e moderata associato a dolorabilità muscolare localizzata e moderata limitazione funzionale del movimento.limitazione funzionale del movimento.

SINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALESINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALE

CARATTERISTICHE RICERCABILI IN UN MUSCOLO COINVOLTO:

– TRIGGER POINT (punto grilletto): zona ipereccitabile localizzabile nel tessuto muscolare che alla presso-palpazione sviluppa un dolore locale e un caratteristico dolore proiettato a distanza (peculiare per ogni muscolo).

– Riproducibilità del dolore del paziente alla palpazione del T.P.

SINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALESINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALE

– La bendelletta muscolare contratta costituita da un cordone di fibre muscolari tese tra le fibre normalmente rilassate nel cui interno è accolto il T.P.

– Risposta di rapida e localizzata contrazione spontanea (TWICH RESPONSE) alla palpazione profonda o all’inserzione di un ago nel T.P.

SINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALESINDROME DEL DOLORE MIOFASCIALE

TRIGGER POINT ATTIVI:– PRIMARI: situati nel muscolo patologico.– SECONDARI: presenti in muscoli sinergici o antagonisti al muscolo

patologico (sovracarico per una compensazione della debolezza e dela limitazione funzionale del muscolo primariamente colpito).

– SATELLITE: trigger point che si sviluppano nell’area del dolore riferito dal T.P. primario o secondario.

TRIGGER POINT LATENTI:Trigger point clinicamente silenti ma che possono causare limitazioni del movimento e debolezza del muscolo colpito.

EZIOPATOGENESI DOLORE MIOFASCIALEEZIOPATOGENESI DOLORE MIOFASCIALESOVRACARICO/TRAUMA

AUMENTO DEL TONO MUSCOLARE

ROTTURA RETICOLO SARCOPLASMICOLIBERAZIONI IONI CALCIO

LOCALE CONTRATTURA(alto consumo ossigeno + aumenta produzione metaboliti)

crisi energetica

RIDUZIONE RE-UPTAKE DEL Ca

SINDROME MIOFASCIALESINDROME MIOFASCIALE PRIMITIVA

Scorretto operare delle “unità coordinate osteo-mio-artroscheletriche”– ACUTA: movimento rapido in cui non tutte le componenti che

partecipano ad esso operano sinergicamente.– CRONICA: situazioni perduranti di scorretto utilizzo delle componenti

(vizi posturali, alterazioni statico-dinamiche della colonna). SECONDARIA

– A trauma– A microtrauma ripetitivo– A osteoartropatie infiammatorie– A osteoartropatie degenerative– A tendinopatie– A dismetrie degli arti– A visceropatie

MISTA

SINDROME MIOFASCIALESINDROME MIOFASCIALE

È indispensabile conoscere le “mappe” dei T.P. dei muscoli del corpo e soprattutto delle aree di dolore riferito.