ASMA

Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale diverse cellule giocano un

ruolo fondamentale, in particolare mastcellule ed eosinofili, linfociti T, neutrofili

e cellule epiteliali; tale infiammazione è responsabile della comparsa di sintomi

associati a broncostruzione reversibile, sia spontaneamente che dopo terapia, ed è un fattore determinante della concomitante

ipereattività bronchiale.

Meccanismo dell’infiammazione

Le via aeree degli asmatici sono infiltrate da:

1. T linfociti helper (CD4+ CD45RO+) che esprimono il recettore per l’IL-2 (CD25) segno di attivazione. Sono prevalentemente TH2 che producono IL-4, IL-5, IL-6, TNF e GM-CSF

2. Mastcellule che nei momenti di attività della malattia si spostano superficialmente ad infiltrare la mucosa

3. Eosinofili, normalmente assenti nella mucosa respiratoria dei soggetti sani, sono cellule caratteristiche dell’infiltrato infiammatorio dei soggetti con asma ed il loro numero correla con la gravità dei sintomi e con la necessità dei farmaci per controllare la malattia. Si accumulano al di sotto della membrana basale e da qui infiltarno la mucosa.

Il loro reclutamento dipende da l’aumentato numero di cellule circolanti, l’aumentato richiamo tissutale ad opera di fattori chemiotattici e di molecole di adesione (ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1) e da un’aumentata sopravvivenza di queste cellule nel tessuto infiltrato.

Meccanismo dell’infiammazione

Cellule infiammatorie ed asma

CellulaTh1

CellulaTh2

Linfo-cita B

Allergene

IFN-

IL-12 BatteriProgrammazione prenataleVirus

Cellula dendritica

Cellula dendritica

Mastocita

Eosinofilo

Mediatori dell’infiammazione Ad es. leucotrieni, prostanoidi

IL-4IL-9Il-6

IL-3IL-5GM-CSF

IL-4IL-13

IgE

Sensibilizzazione ed esposizione agli allergeni

-

70% dei bambini:- manifestano episodi ricorrenti di respiro sibilante in associazione ad infezioni virali acute- non hanno familiarità per atopia- non sviluppano sensibilità ad allergeni - non presentano iperreattività bronchiale- superano completamente la malattia in età prescolare

30% dei bambini:- manifestano episodi ricorrenti di respiro sibilante dopo i 3 anni di vita- hanno familiarità per atopia- elevati livelli di IgE - cutipositività per comuni allergeni- spesso con rinite e dermatite associate- svilupperà l’asma classico del bambino

Andamento del respiro sibilante

•Episodi ricorrenti di respiro sibilante conseguenti ad infezioni respiratorie•Non associazioni con atopia•Non IgE elevate•BAL con neutrofili

• Respiro sibilante in risposta a diversi fattori• IgE elevate• Atopia• BAL eosinofili

° Asma classico nel bambino° Disturbi autolimitantesie miglioramento con l’età(bronchite asmatiforme)° Possibile insorgenza di bronchite cronica ostruttiva

Nei primi 4-5 anni di vita il diametro delle piccole vie aeree è relativamente ridotto e aumenta significativamente

dopo il 4°-5°anno di vita e particolarmente dopo la pubertà

In rapporto al volume polmonare i maschi presentano vie aeree di calibro più piccolo

rispetto alle femmine

Fattori sensibilizzanti (allergeni)

Eziologia

Predisposizione genetica

Fattori potenzianti• Virusù• Endotossine• Inquinamento dell’aria

Ipersensibilità IgE mediata

Fattori sensibilizzanti (allergeni) Predisposizione genetica

Infiammazione delle vie aeree

ed iper-reattività bronchiale

SINTOMI DELL’ASMA

Fattori scatenanti (infiammatori)• Virus• Allergeni• Inquinamento dell’aria• Endotossine

Fattori scatenanti (non infiammatori)•Esercizio fisico• Istamina• Aria fredda• Metacolina• Fumo

Fattori di rischioFattori

di rischioBronchite

asmatiformeAsma

bronchiale

* Fumo passivo in utero +++ ? dopo la nascita ++ ++

* Infezioni virali ++++ ++

* Atopia - +++

* Allattamento artificiale + -

Asma - Atopia e Genetica

• Familiarità

• Gemelli

• Geni Cromosoma 5-14: Ig ECromosoma 11: recettori Ig ECromosoma 12: regolazione asmaCromosoma 6: flogosi

Infiltrazione con neutrofili, eosinofili e linfociti

Ispessimento membrana basale

Desquamazione epiteliale

Iperplasia ghiandole mucipare

Ipertrofia muscolatura liscia

Vasodilatazione

Tappo di muco

Edema della mucosa

Caratteristiche dell’infiammazione allergica

DepositoCa++

Ca++Ca++

Ca++

Ca++

Stimoli2adrenergici

AMPc

5’AM

P

Fosfo

diester

asi

ATP

ActinaMiosina

+

+

+

Stimoli colinergici

Stimoli adrenergici

+

+

+

+

+

Guanici

clasiG

MPc

GPT

Fos

fod

iest

eras

i

?

5’AM

P

-

Fibrocellula muscolare liscia

SNC

GS

GV

MS

1 2

2M Muscolo

Bronchiale

NaAA

A

NO

VIP

A

P P

PA

chA

chA

ch

CC

FVA

Ep

itel

io b

ron

chia

le

Sistema simpatico

Broncodilatazione

VIP

Sistema NANC

Broncostruzione

Sistema purinergico

Sistemaparasimpatico

Sostanza P

DepositoCa++

Ca++Ca++

Ca++

Stimoli2adrenergici

AMPc

5’AM

P

Fosfo

diester

asi

ATP

+

Stimoli colinergici

Stimoliimmunologici

+

GMPcGPT

?

5’AMP

………..………

..

IstaminaLeucotrieniPGLPAFECFNCF

Mastocita

+

Adenilciclasi

Fosfodiesterasi

+

Guaniciclasi

-

ProesterasiSerinoesterasi

Glicolisi

+

Epitelio bronchiale

• BarrieraRecettori

Celluleinfiammatorie

Infiammazione

Broncocostrizione

Ipersecrezione

• Enzimi degradanti Sostanza P

Acetilcolina

• NO

• Citochine

• Scambi ionici

Istamina

SRS-A (leucotrieni)

ECF (fattor. Chemiottattico eosinofilo)

NCF (Fattore chemiot. Neutrofili)

PAF (Fattore attivante le piastrine)

Prostaglandine

Fattori umorali

Produzione di mediatori della flogosiMediatori preformati:IstaminaFatt. Chem. per gli eosinofiliFatt. Chem. per i neutrofiliProteasiproteoglicani

Mediatori di nuova formazione:FOSFOLIPIDI DI MEMBRANA:

(Fosfolipasi)

AC. ARACHIDONICO

(ciclossigenasi) (Lipossigenasi)

5-HPETE

5-HETELTA-4LTB-4LTC-4

LTD-4

LTE-4 SBS-A

PGC2

PGH2-PGI2-6K PGF1

TX A2

TX B2

PGE2

PGF2

PGD2

12-HPETE

12-HETE

Sistema Nervoso AutonomoTono muscolatura liscia

Anatomia costituzionale

Iperreattività Bronchiale

GeneticaAllergia

eImmunità

Flogosi

Ambiente Infezioni

CALIBROVIE AEREE

Rimodellamento

Diagnosi di asma

- Più di un episodio di tosse e/o fischio che risponde alla terapia broncodilatante

- Documentazione con tecniche di scatenamento e spirometria di iperreattività bronchiale in pazienti asintomatici con anammnesi suggestiva di asma

Diagnosi clinica di asma

- Episodi ricorrenti di wheezing, tosse, respiro corto, oppressione toracica

- Tosse secca, soprattutto notturna o nel primo mattino

- Sintomi scatenati dall’esercizio fisico, clima freddo, infezioni virali, allergeni

- Malattie atopiche (rinite, eczema) associate

Diagnosi differenziale nel lattante•Bronchiolite• Pertosse•TBC• Inalazione da corpo estraneo• Reflusso gastroesofageo• Displasia broncopolmonare• Fibrosi cistica• Tracheomalacia• Anomalia dei grossi vasi• Cardiopatia• Immunodeficit• Masse mediastiniche o polmonari• Malformazioni congenite

Diagnosi differenziale nel bambino

•Deficit alfa 1 antitripsina• Reflusso gastroesofageo• Fibrosi cistica• TBC• Neoplasie - cisti mediastiniche• Bronchiolite obliterante• Polmonite atipica

Non è un entità clinica a se stante, ma un evento acuto parte di una condizione morbosa complessa:

ASMA

Accesso asmatico acuto

Accesso asmatico acuto

E’ uno stato critico dell’asma caratterizzato da broncospasmo, che può insorgere in pieno benessere, o rappresentare un aggravamento

improvviso di una sintomatologia asmatica abituale

Segni di broncostruzione

Dispnea

Wheezing

Tosse

Fattori scatenanti l’accesso asmatico Di notte Durante o dopo lo sforzo In corso di infezioni virali In presenza di animali (es. gatto) In ambienti polverosi Dopo farmaci In ambienti fumosi In presenza dipollini In presenza di cambiamenti di temperatura In corso di forti emozioni in ambienti di lavoro inquinati

Anamnesi

1. Se è un primo accesso o se ci sono precedenti2. Stagionalità3. Frequenza4. Stato del bambino fra gli accessi5. Durata e gravità accessi precedenti6. Fattori scatenanti: allergici, virus, sforzo7. Farmaci usati : efficacia e dosaggio8. Se è in atto una profilassi

Esami diagnostici• Emocromo, VES• Ig sieriche, C3, C4, Ig A salivari• IgE, RAST, eosinifili nasali• Prick test• Alfa 1 antitripsina• Ricerche virologiche (virus, miceti)• Aspirato nasofaringeo • BAL (Broncoscopia)• Clearence mucociliare• Rx torace, Rx cranio per seni• Esami spirometrici, PEF,Test di provocazione• T.C. polmonare• Visita ORL• Ecografia GER ed eventuale pH-metria

Spirometria

stato do ostruzione risposta al simpaticomimetico sensibilità al simpaticomimetico presenza di asma da sforzo efficacia della terapia risposta ai test di broncoprovocazione specifici broncolabilità e broncoreattività

Prick TestScarificazione della cute con goccia di

allergene tramite lancetta

Inalanti: Graminacee Acari della polvereAlternariaPelo di cane e gattoOlea europea

Alimenti:UovaLattePesceFrutta seccaFrumento

Obiettivi della terapia1) Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi rapidamente2) Prevenire le riacutizzazioni della malattia3) Mantenere la funzionalità respiratoria il più vicino possibile alla norma4) Mantenere normali livelli di attività incluso lo sforzo fisico5) Evitare gli effetti collaterali da farmaci6) Prevenire lo sviluppo di una broncoostruzione irreversibile7) Prevenire la morte per asma8) Soddisfare le aspettattive del paziente e della famiglia

Crisi asmatica lieve

Il paziente può stare supino e camminare Può conversare Può essere agitato FR aumentata Uso dei muscoli accessori assente Modesti sibili, tele-espiratori FC < 100 bpm PEF > 80% PaO2 normale PaCO2 < 45 mmHg SaO2 > 95%

Difficoltà nell’alimentazione Usa solo frasi Sempre agitato FR aumentata Uso dei muscoli accessori presente Sibili intensi FC: 100-120 bpm PEF 60-80% PaO2 > 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg SaO2 91-95%

Crisi asmatica moderata

Segni di asma grave

Pallore e incapacità a parlare Incapacità ad alimentarsi Agitazione o letargia Uso di muscoli respiratori accessori Frequenza respiratoria >35-40 atti/min Silenzio respiratorio Frequenza cardiaca > 120/140 bpm/min PEF < 60% Cianosi (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg) Polso paradosso > 20 mmHg SaO2 < 90%

Simpaticomimetici 75% attività massima dopo 5 minuti durata 4-8 ore attivano l’adenilciclasi AMPc Ca++

riducono la sensibilità dei recettori irritativi aumentano la clearence muco-ciliare bloccano la broncostruzione indotta da stimoli specifici e aspecifici

Sono usati di norma in aerosolPer via orale nel bambino più piccoloPer e.v. solo in caso di emergenza

Simpatimimetici- Effetti collaterali

• Tremori• Tachicardia• Aritmia• Ipokaliemia• Ipossiemia• Cefalea • Irritabilità• Insonnia• Tachifilassi

Provocano tolleranza nell’adulto, minima nel bambino

Riducono le affinità recettoriali

Favoriscono la conversione beta alfa

Favoriscono la formazione di Ac anti beta recettori

Simpaticomimetici- Tachifilassi

Simpaticomimetici short-acting

Salbutamolo (Ventolin, Broncovaleas)per os 200 mcg/Kg/die in 3 somministrazioniper aerosol (250 mcg/goccia) 0.15 mg/Kg (o.5 ml/Kg)per spray 2-3 puff/ più volte al dì per e.v 2-5 mcg/Kg in 20 ml Sol.Fis.

Fenoterolo (Dosberotec)per os 200 mcg/Kg/die in 3 somministrazioniper spray 2-3 puff /più volte al dì

Terbutalina (Bricanyl turbohaler)per spray (200 mcg/1 puff) 2 puff/ più volte al dì

Simpaticomimetici long-acting

La lunga durata d’azione (circa 12 ore) dovutaall’elevata affinità per il recettore 2-adrenergico

rende questi farmaci utili nell’asma notturno e da sforzo in associazione ai glucocorticoidi

in quanto offrono un miglior controllo dei sintomi rispetto al solo aumento

di dosaggio degli steroidi

Il meccanismo d’azione è uguale ai simpaticomimetici short-acting

Simpaticomimetici long-acting

Vantaggi

dei sintomi e miglioramento della funzionalità respiratoria

Prevenzione prolungata dell’asma da sforzo

dell’uso di simpaticomimetici short-acting e di steroidi topici

Salmeterolo (Serevent, Salmetedur)L’effetto inizia dopo 15-30’ e dura 12 ore

per spray 25-50 mcg/die

Formeterolo (Oxis, Foradil)L’effetto inizia dopo pochi minuti e dura 12 ore

per spray 6-12 mcg/die

Simpaticomimetici long-acting

In caso di accesso asmatico acuto è necessario ricorrere

ai simpaticomimetici-short acting

Anticolinergici• Competono con l’aceticolina, bloccando il recettore muscarinico

• L’effetto principale broncodilatatore è a livello delle vie aeree centrali dove sono distribuiti i recettori muscarinici M3 che determinano contrazione muscolare e secrezione ghiandolare

Sono utili in associazione ai beta 2 agonisti nel trattamento dell’asma acuto per miglior broncodilatazione con minori effetti collaterali rispetto alla solo terapia con simpaticomimetico

Anticolinergici – Effetti collaterali

Dato il loro scarso assorbimento gli effetti collaterali sono minimi: secchezza delle fauci della quantità di espettorato

Anticolinergici - Posologia

Ipratropium bromuro (Atem)Durata d’azione 5-6 ore

per spray (20 mcg/puff) 2puff/2-3 volte al giornoper aerosol (500 mcg/ml) 1ml/2-3 volte al dì

Ossitropio bromuro (Oxivent)Durata d’azione 8-12 ore

per spray (100 mcg/puff) 2 puff 2-3 volte al dìper aerosol (200 mcg/ml) 1ml/2-3 volte al dì

Simpaticomimetici short-acting +

AnticolinergiciPreparazioni farmaceutiche:

Fenoterolo + Ipratropio bromuro (Duovent)per spray 2 puff/3-4 volte al giorno

Salbutamolo + Ipratropio bromuro (Breva)per spray 2 puff/3-4 volte al giornoper aerosol 5-7 gtt/3-4 volte al giorno

Teofillina

• Inibisce la fosfodiesterasi AMPc Ca++

• Aumenta l’efficienza dei muscoli respiratori• Compete con l’adenosina nei recettori post-sin• Attiva la cascata dell’ac. Arachidonico

Trova indicazioni sia nel trattamento dell’asma acuto per via endovenosa sia in formulazione a lento rilascio per il trattamento a lungo termine.

Teofillina per via endovenosa

Preparazioni farmaceutiche:Aminomal, Tefamin, Paidomal

< 2 anni = 16 mg/Kg/die> 2 anni < 10 anni = 20-24 mg/Kg/die>10 anni = 16 mg/Kg/die

Livelli sierici terapeutici = 10-20 mcg/ml

La farmacinetica è influenzata da fattori individuali, dall’età, dagli stati patologici,

dai farmaci, dalla dieta

Teofillina – Effetti collateraliLivelli sierici > 20- 30 mcg/ml Cefalea

VomitoDiarreaNauseaInsonniaIrritabilità

Livelli sierici > 30-40 mcg/ml IperglicemiaIpotensioneIpokaliemiaAritmia

Livelli sierici > 40 mcg/ml Lesioni cerebraliAttacchi epiletticimorte

Gli effetti collaterali cardiovascolari aumentano in caso di concomitante impiego di beta 2 agonisti

Teofillina a lento rilascio

Aminofillina (Theodur)per via orale 0-12 mesi 8mg/Kg/die

>12 mesi 16 mg/Kg/die

Per i numerosi effetti collaterali e per la necessità di frequenti monitoraggi dei livelli sierici la teofillina è considerata

un farmaco di seconda scelta nella profilassi dell’asma grave e dell’asma notturno

Glucocorticoidi sistemici

Sono usati negli attacchi di asma grave e nella profilassi dell’asma di 4° livello

Devono essere somministrati per il tempo più breve possibile e sostituiti rapidamente con i Glucocorticoidi per via inalatoria per evitarne i numerosi effetti collaterali

Glucocorticoidi sistemici l’infiammazione delle vie aeree

Limitano l’ipersecrezione bronchiale

le alterazioni strutturali della parete bronchiale

la sintomatologia

l’iperreattività bronchiale

Migliorano la funzionalità respiratoria

Glucocorticoidi sistemiciEffetti collaterali:

Inibizione dell’asse ipofisi-ipotalama-ipofisarioIpertensione arteriosaOsteoporosiDiabete mellitoCatarattaObesitàIrsutismoGrave ritardo di crescita staturaleDebolezza muscolareAssottigliamento cutaneoRitenzione di liquidiDisturbi psichici

Glucocorticoidi sistemiciMetilprednisolone (Urbason)

per e.v. e per os 1-2 mg/Kg/dose ogni 6 ore

Desametasone (Decadron, Soldesam)per os e per e.v 0.08-0.3 mg/Kg dose in 2-4

somministrazioni

Prednisone (Deltacortene)per os 1-2 mg/Kg/die

Idrocortisone (Flebocortid)per e.v. 1-2 mg/Kg/dose per 4 somministrazioni poi 0.5-1 mg/kg dose ogni 6 ore

Il dosaggio e la durata del trattamento non possono essere standardizzati,

ma vanno adeguati alla gravità della forma ed al tipo di steroide utilizzato

La dose iniziale va mantenuta fino ad ottenere un controlo dei sintomi clinici per almeno

2-3 settimane, poi si può diminuire il dosaggio sino a raggiungere una dose

di mantenimento o addirittura la sospensione

Glucocorticoidi per via inalatoria

Glucocorticoidi per via inalatoria- Stabilizzano la membrana dei mastociti- Sensibilizzano i beta recettori- la degradazione dei simpaticomimetici- la flogosi- l’essudazione- sintesi di IgE e citochine- iperreattività bronchiale- permeabilità vascolare- elevata attività locale- scarsa incidenza di effetti sistemici (lipofilia)

Glucocorticoidi per via inalatoria

Effetti collaterali

LocaliCandidosi orale, faringea e/o laringeadisfonia, raucedinetosse e/o broncospasmo

SistemiciCrescita staturale ?

Glucocorticoidi per via inalatorianell’asma acuto

Beclometasone (Clenil A, Prontinal)per aerosol (400 mcg/ml) 1ml/3-4 volte al dìper spray (50 mcg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì

Flunisolide (Lunibron A, Syntaris, Nebulcort, Aerolid)per aerosol (40 mcg/gtt) 10-13 gtt/3-4 volte al dìper spray (250 mcg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì

Glucocorticoidi per via inalatorianella profilassi dell’asma

Budesonide (Aircort, Pulmaxan turbohaler, Spirocort)Emivita 3 ore

per aerosol 1ml/3 volte al dìper spray 200-400 mcg/die

Fluticasone (Flixotide, Fluispiral)Emivita 8-12 ore

per spray 50-250 mcg/die

Montelukast

Struttura ChimicaCOOH

OHS

Cl N

Antagonista recettoriale competitivo potente e selettivo dei cistenil leucotrieni

Antileucotrienici

Montelukast

E’ un antagonista recettoriale potente e specifico dei cistenil-leucotrieni a livello del CysLT1

Utilizzando LTDUtilizzando LTD44 radiomarcato la IC radiomarcato la IC5050 nella nella

membrana polmonare di cavia in presenza di 1% di membrana polmonare di cavia in presenza di 1% di plasma umano, è pari a circa 0.7 nMplasma umano, è pari a circa 0.7 nM

Nessun altra attività rilevante su altri recettori Nessun altra attività rilevante su altri recettori (polmonari e non polmonari)(polmonari e non polmonari)

Blocca completamente il recettore CysLTBlocca completamente il recettore CysLT11 delle vie delle vie

aeree dei pazienti asmatici per tutto l’arco delle 24 aeree dei pazienti asmatici per tutto l’arco delle 24 ore seguenti la somministrazione.ore seguenti la somministrazione.

VIA METABOLICA DEI VIA METABOLICA DEI LEUCOTRIENILEUCOTRIENI

ACIDO ARACHIDONICOACIDO ARACHIDONICO

5-LO5-LO

FLAPFLAP

5-HPETE5-HPETE

LTALTA44

LTBLTB44

LTDLTD44

LTCLTC44

LTELTE44

PG, TXPG, TX

CISTEINIL-LEUCOTRIENICISTEINIL-LEUCOTRIENI

CHEMIOTASSICHEMIOTASSI

BRONCOSPASMOBRONCOSPASMOEDEMAEDEMAMUCOMUCORECLUTAMENTORECLUTAMENTODEGLI EOSINOFILIDEGLI EOSINOFILI

COCO

Recettori dei LeucotrieniRecettori dei Leucotrieni

B-LTB-LT CysCys-LT-LT

CysCys-LT-LT11 CysCys-LT-LT22

Produzione dei Leucotrieni

A. DOVE?A. DOVE? neutrofili monocitineutrofili monociti eosinofili fagociti eosinofili fagociti mastociti macrofagimastociti macrofagi basofilibasofili

B. PERCHE’?B. PERCHE’? in seguito ad uno stimolo specifico: in seguito ad uno stimolo specifico:

• IgEIgE• complessi IgGcomplessi IgG• EndotossineEndotossine• Stimolazione dei fagocitiStimolazione dei fagociti

Cisteinil Leucotrieni

epiteliovie aeree

aumentatasecrezione di muco

RIDOTTO TRASPORTO DI MUCO

proteine cationiche(danno cellulare epiteliale)

Aumentato rilasciodi tachichinine

Fibre sensoriali C

Muscolo liscio

Contrazione e proliferazioneCellule infiammatorie(es.. mastociti

eosinofili)

VASISANGUIGNI

Edema

Potenziali siti d’azione dei leucotrieni nella fisiopatologia dell’asma

Antileucotrienici - Posologia

Montelukast (Singulair, Montegen)per os < 40 Kg 1 cp 5 mg al giorno

> 40 Kg 1 cp 10 mg al giorno

Antistaminici Hanno un ruolo marginale nella terapia dell’asma Non sono broncodilatatori

Ketotifene (Zaditen, Alleal) 4mg/Kg per 2 volte al giorno Citerizina (Zirtec, Virlix) ½ gtt/KgLoratidina (Clarityn) 5 ml < 30 Kg, 10 ml > 30 Kg

Gli ultimi studi sembrano attestare la capacità di alcuni antistaminici nel modificare l’iperreattività bronchiale, mediante un’azione antinfiammatoria, riducendo il numero e l’attivazione degli eosinofili

e dei linfociti T della mucosa bronchiale

Cromoni

Bloccano i canali del Ca++ sui mastociti Inibiscono la fosfodiesterasi nei mastociti la chemiotassi dei neutrofili l’attivazione degli eosinofili

Sono i farmaci più usati nella profilassi dell’asma lieve moderato nel trattamento a lungo termine in quanto prevengono il broncospasmo legato allo sforzo, all’esposizione degli allergeni, all’aria fredda, all’istamina

Effetti collateraliSono molto rari: Tosse Broncospasmo Irritazione locale Orticaria Dolori addominali Alopecia Nausea Cefalea Artromialgie

Preparazioni farmaceutiche:Lomudal (sodiocromoglicato) Tilade (nedocromile sodico)

Per aerosol (5 mg/ml) 1 ml/ 3-4 volte al dìPer spray (2 mg/puff) 2 puff/3-4 volte al dì

Cromoni - Posologia

ImmunoterapiaSomministrazione di vaccini iposensibilizzanti a dosi crescenti di estratto allergenico

E’ da affiancare e non da sostituire alla farmacoterapia

Necessità di una diagnosi di certezza di allergia

Importante personalizzare schema di trattamento

Terapia prolungata per almeno 3 anni

Maggiore efficacia per graminacee e acari della polvere

Immunoterapia - Problemi Soggetto monosensibilizzato o sensibilizzato ad un allergene chiaramente dominante Terapia prolungata per almeno 3 anni Reazioni avverse Meccanismi d’azione ancora non ben definiti:

anticorpi bloccanti IgE

- le IgE specifiche

- la sensibilità dei basofili

- Attirano i linfociti T suppressor specifici

- Modificano la risposta dei linfociti T da un fenotipo TH2 ad uno TH1

Immunoterapia – Reazioni avverseLocali: Eritema

PruritoGonfiore

Sono facilmente trattabiliRiduzione cautelare della dose successiva

Generali: Orticaria-angioedemaAsmaSchock anafilattico

Si verificano entro 30’ dalla somministrazione

Il vaccino deve essere fatto da un medico competente ed in ambiente attrezzato per l’emergenza.Il paziente deve essere tenuto sotto stretta sorveglianza nella mezz’ora dopo la somministrazione del farmaco

Immunoterapia - Controindicazioni

Assolute:Reazioni anafilatticheMalattie croniche graviMalattie immunologiche

Relative:Malattie intercorrentiRecrudescenza dell’asma

ImmunoterapiaPer via sottocutaneaVaccino ritardo stagionale o perenne

1 volta alla settimana/4 settimane

1 volta ogni 25-30 giorni/3-5 anni

La sospensione va fatta abitualmente dopo 2 anni di benessere o dopo 2 anni di completo insuccesso

Per via orale e sublingualeSperimentazioni ancora scarse nei bambini per efficacia ed effetti collaterali

Terapia dell’attacco acuto d’asma

Crisi asmatica lieve

- Salbutamolo 0.15-0.30 mg/Kg (dose min-max = 2.5-5 mg/dose) in aerosol 4-6 volte al giorno per 1-2 giorni

- In tre di questi aerosol aggiungere steroide inalatorio (Beclometasone dipropionato 200g) oppure raddoppiare lo steroide se utilizzato al momento come profilassi

Terapia dell’attacco acuto d’asma

Crisi asmatica moderata

Salbutamolo 0.15-0.30 mg/Kg (dose min-max = 2.5-5 mg/dose) in aerosol ogni 20 minuti nella prima ora

Buona rispostacontinua terapia dell’asma lieve

Risposta incompletacontinua con Salbutamolo in aerosol volte/die aggiungere ipratropium bromuro (250 mcg) 4-6 volte/die e steroidi per os

Terapia dell’attacco acuto d’asma

Crisi asmatica grave - Salbutamolo 0.15-0.30 mg/Kg (dose min-max = 2.5-5 mg/dose) in aerosol ogni 20 minuti per 3 dosi- Prednisone 1-2 mg/kg/die per os in 2 dosi o metilprednisolone 1 mg/Kg ev, eventualmente ripetibile ogni 6 ore (massimo 40mg)

Rivalutazione del paziente dopo 20’-60’

Buona rispostaPrednisone 1-2 mg/Kg/die per os2 broncodilatatori per aerosol ogni 4 ore(Ipratropium bromuro 250 mcg e beta adrenergico)

Non miglioramentoAggiungere ipratropium bromuro in aerosolAggiungere aminofillina ev

Prevenzione primaria dell’asma

Eliminazione o limitazione dei principali fattori di rischio: della concentrazione di allergeni indoor e outdoor fumo passivo Basso peso alla nascita Infezioni virali allergeni alimentari in gravidanza e I anno di vita

Prevenzione secondaria dell’asma

Terapia non farmacologica: della concentrazione di allergeni indoor e outdoorAllontanamento di animali domesticichiusura delle finestre durante la stagione pollinica inquinamento da parte del fumo di tabacco, di gas dell’esposizione inquinamento atmosfericoesclusione delgi allergeni alimentari dalla dietaprevenzione delle infezioini virali delle vie respiratorie

Terapia farmacologica

Classificazione della gravità dell’asma

Sintomi Asma notturno PEF o VEMS

Livello 1

saltuario

< 1 alla settimana

Asintomatico e PEF normale tra le crisi

< 2 volte al mese > 80%

Variabilità del PEF < 20%

Livello 2

Persistente lieve

> 1 alla settimana

< 1 al giorno

> 2 volta al mese > 80%

Variabilità del PEF 20-30%

Livello 3

Persistente moderato

Quotidiani

Uso quotidiano di 2 agonisti

Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane

> 1 volta alla settimana

> 60% < 80%

Variabilità del PEF >30%

Livello 4

Persistente grave

Continui

Attività fisica ridotta

Frequente 60%

Variabilità del PEF > 30%

Livello 1 - Terapia Non è necessario un trattamento continuativo di fondo Terapia solo al bisogno

Livello 2 - Terapia Terapia quotidiana Cromoni o Glucocorticoidi per via inalatoria Antistaminico

Livello 3 - Terapia Terapia quotidiana

Glucocorticoidi per via inalatoria 500 mcg

Broncodilatatori a lunga durata d’azione

Teofillina a lento rilascio

Immunoterapia ove indicato

Eventuale uso degli antileucotrieni

Livello 4 - TerapiaTerapia quotidiana

Glucocorticoidi per via inalatoria 800-2000 mcg

Broncodilatatori a lunga durata d’azione

Eventuale associazione con teofillina a lento rilascio

Glucocorticoidi per via orale

Asma ed allergia

L’esposizione nei primi anni di vita ad alte concentrazioni di allergeni favorisce la sensibilizzazione.

Nel bambino la presenza di valori elevati di IgE specifiche per allergeni in epoca precoce (prima dei 7-8 ani di vita) comporta un maggior rischio di sviluppare asma

La presenza di elevati livelli di IgE o di sensibilizzazione a più allergeni aumenta il rischio di malattia grave con compromissione della qualità di vita.

Gli alimenti sono una causa rara di asma (1-2%) Nella maggior parte dei casi oltre all’asma è presente dermatite atopicaIl broncospasmo in genere tende a comparire 2-8 ore dopo l’ingestione dell’alimento responsabileNon sempre è presente cutipositività per l’alimento responsabileInsorge spesso nei primi 2-4 anni di vitaHa una frequente remissione nell’adolescenza, anche se non duratura

Asma e allergia alimentare

Asma da acido acetilsalicilicoNei soggetti predisposti, i farmaci antinfiammatori il cui capostipite è l’ac. Acetilsalicilico, possono scatenare asma dopo 30’-3 ore dall’assunsione del farmaco

I FANS inibendo la ciclossigenasi, ostacolano la sintesi di PGL E2 (azione broncodilatatrice) a partire dall’ac. Arachidonico. Questo meccanismo non riguarda la produzione dei leucotrieni che vengono prodotti in maggior quantità (maggiore disponibilità dell’ac. Arachidonico).

Asma da acido acetilsalicilico

Raro nel bambino Si manifesta tardivamente Predilige soggetti atopici Possibile reazione anche a particolari coloranti e conservanti E’ tollerato il paracetamolo Frequente la poliposi nasale

Asma da sforzo

• E’ l’espressione di uno stato di iperresponsività bronchiale non specifica che viene evidenziata dall’esercizio fisico

• Raramente è l’unica espressione della malattia

• E’ più frequente nel bambino rispetto all’adulto

• L’insorgenza avviene soprattutto per sforzi brevi (6-8 minuti), impegnativi, continui, in presenza di aria fredda e secca

Asma da sforzo

Ipotesi patogenetica più accreditata: L’iperventilazione induce una riduzione della temperatura nelle vie aeree ed innalza l’osmolarità del liquido periciliare bronchiale per cui viene stimolata la liberazione di mediatori chimici da parte dei mastociti.

Diagnosi:Test da sforzo(valutazione della funzionalità respiratoria prima e dopo sforzo fisico mediante tappeto mobile)

Asma da sforzo

Terapia:1- Preriscaldamento prima dell’attività fisica intensa

2- Cercare di ridurre o evitare sforzi fisici troppo rapidi

3- Broncodilatatore inalatorio 15-20’ prima dell’attività fisica

4- In alternativa antileucotrienico per os in profilassi quotidiana