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Anestesiologia 3La clase anterior hicimos evaluación pre anestésica, ahora hablaremos de premedicación anestésica. La pre medicación anestésica se debe dar antes dela inducciónanestésica, antes de administrar cualquier fármaco.

Tenemos objetivos:

o Producir en primer lugar !"A#$%& en el paciente, ustedes saben que lospacientes vienen a una cirug'a mu( tensos ( angustiados es conveniente que elpaciente este sedado, tranquilo ( no temeroso. abemos que el estrés puededesencadenar cualquier tipo de patolog'as que el paciente tenga latente. !simportante al paciente con este tipo de medicación darles sedación para queentren tranquilos.

o Producir )$P&*$, estado de sue+o ligero en el cual el paciente puede estartranquilo dormido pero es un sue+o supercial, esto no nos da analgesia si elpaciente esta con esto ( se comien-a el procedimiento quirrgico, el paciente

despertara.o Producir A&AL/!$A, porque la ma(or parte de los pacientes puede cru-ar con

dolor preoperatorio

!ntonces es necesario que el paciente la noche anterior descanse tranquilo anteriorpara que al d'a siguiente este más tranquilo para el procedimiento quirrgico. !n estepaciente la inducción anestésica será mucho más fácil ( también debemos tener encuenta que las dosis de inducción anestésica deben reducirse porque si no se reducenal haber recibido la pre medicación se pueden sinergi-ar los efectos ( al paciente lollevamos a un plano demasiado profundo que no nos conviene.

#on estos fármacos de pre medicación lo más importante es reducir los efectosadversos sobre todo el efecto vagal, no contrarrestarlo en forma inmediata puede llevar

al paciente a la parada cardiaca.

o También tiene la nalidad de "$0$&1$2 LA !#2!#$*&! sobre todo delaparato respiratorio ( digestivo.

o también $&)$$2 &41!A 5 6%0$T*.

#uando damos una buena pre medicación debemos cumplir estos ob7etivos.

La pre medicación debemos administrarla teniendo en cuenta8

edad8 a partir de los 9 meses de edad (a presentan ansiedad al ser separados desus padres, se recomienda que a partir de los 9 meses de edad (a puede ser premedicado.

se:o8 los de se:o masculino tiene metabolismo más acelerado que los defemenino, requerirán ma(or dosis. Peso8 todos los fármacos que se aplican deben tomar en cuenta el peso del

paciente. estado f'sico8 un paciente que presenta algn tipo de enfermedad (a tiene de

hecho alteradas sus funciones. Podr'amos tener pacientes deprimidos;disminuirdosis< o e:altados;aumentar dosis<.

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tipo de cirug'a8 si tenemos a paciente con analgesia raqu'dea ( lo vemostranquilo podr'amos obviar algn fármaco de pre medicación. iempre buscar lomás conveniente para nuestro paciente.

modalidad8o ambulatorios8 dar pre medicación previa inducción de anestesia (a que si

damos la noche anterior el paciente puede quedarse dormido.o !n hospitali-ados8 se debe hacer la noche anterior para que descansen

bien ( refor-arse = hora antes de cirug'a.

>actores que limitan la administración de fármacos depresores del &#8

personas que se pueden deprimir fácilmente, pacientes en e:tremos de la vida ;ancianos, ni+os<, pacientes con lesiones encefálicas o estado mental alterado, pacientes en hipovolemia;es conveniente restituir la volemia antes de someterlo

al procedimiento quirrgico<, en embara-adas tenemos dos vidas ( los fármacos van a atravesar a barrera

placentaria,

pacientes con estómago lleno que pueden llegar a regurgitar.Las drogas que ma(ormente se utili-an en la pre medicación anestésica8 !"A&T!,A&AL/?$#* 5 A&T$#*L$&?2/$#*. 5a se les ha indicado que los fármacos seclasican dentro de un gran grupo tomando en cuenta su acción. Por e7m los sedantesin@u(en en el proceso de sedación pero recuerden que pueden tener efectos en otrossistemas, estos pueden ser benécos o adversos para los pacientes considerando laevaluación previa, considerar estos efectos para darle lo me7or a nuestro paciente.

edantes.)ablaremos de los sedantes pero a nivel de pregrado8

Benzodiacepinas:on las más sencillas e inocuas de mane7ar en un paciente a nivel de pregrado. Todaslas " tienen los mismos efectos, la nica diferencia es que en unas prima más uno desus efectos ( en otros otros efectos, pero la diferencia fundamental está en el tiempo deacción. A nivel del &# donde más e7ercen sus efectos8

• producen ma(ormente sedación ;paciente despierto, en calma, colaborador<.• La hipnosis es un estado de sue+o ligero supercial en el cual el paciente puede

estar en estado de sue+o pero es factible de despertarse un poquito másprofundo que la sedación.

• el efecto ansiol'tico8 nos producirá ansiolisis en pacientes ansiosos.• efecto amnésico8 nos produce una amnesia anterógrada a partir del momento

que se administra el producto ( una ve- que se cumple el tiempo de latencia escuando se presenta este efecto, paciente despierta ( no recuerda operación.;muchos pacientes preeren no tener ese recuerdo de tensión de ser sometidos ala cirug'a<

• !fecto anticonvulsivante8 es bueno porque algunos pacientes tiene antecedentesde epilepsia o de crisis epilépticas, en estos pacientes es conveniente

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administrar estos fármacos para prevenir ( que no se e:acerben lasconvulsiones.

• !fecto rela7ante muscular a nivel central. El efecto de efecto relajante a nivel

periférico lo tienen los relajantes neuromusculares.

#lasicación

La clasicación entre las ben-odiacepinas espor el tiempo de acción, pregrado lo queusamos mas es midazolam o diazepam.

Acción corta8 0ida-olam ;"ormond) lanoche anterior o una noche antes deser sometido al procedimiento q:.

o 6ia oral8 tabletas traen =B mg,ampollas de B mg conteniendoB cc, tmb ha( ampollas de =C

cc con BC mg;tener cuidado puede haber confusiones<.o 0u( seguro de usar el mida-olam e incluso se puede poner en pacientes

cardiópatas8 Acción intermedia8 lora-epam Acción prolongada dia-epam

Mecanismo de acción: potencia el neurotransmisor de ácido gammaaminobutirico;/AA< hiperpolari-ando la neurona.

Dosis de pre medicación:

por 6*8 mida-olam C.B mgDEg por via im o ev C,F o C.=B por lo general en salacolocamos dosis por v'a ev directo C,C= GC,=mgDEg de peso, en la inducción anivel de especialidad mane7amos ma(ores dosis llevando al paciente a un plano

profundo. !n el dia-epam igualmente

!fectos colateralesLos efectos de estas a nivel de otros sistemas

o A nivel cardiovascular8 alteración hemodinámica leve pero depende de lavelocidad de administración, todo fármaco depresor de preferencia se administradiluido ( lento. Podemos tener en el paciente efectos rápidamente depresores.

o A nivel respiratorio8 puede deprimir, depende también de la velocidad deadministración saben como usamos estos productos ( lo verán en la practica

Las b-d son considerados fármacos agonistas, ha( un producto que lo antagoni-a8 elFlumazenil (Lanexate). Flumazenil : !n las guardias ha( casos de adolescentes uadultos 7óvenes totalmente deprimidos en estado de inconciencia por sobredosis deb-d.

o Las dosis de reversión son8 C.= a C.H mg hasta un má:imo de = mgI podemos dar entonces si consideramos C,= hasta =C dosis I esas dosis las

administramos de acuerdo a la respuesta del paciente pues el efecto esrápido ( pasa7ero8 administramos una dosis que nos dura unos 3C min al

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paciente ( este quiere despertarse pero el efecto se pasa entoncesadministramos otra dosis antes de que otra ve- se hunda ( as'sucesivamente.

!n algunos pacientes no es la causa las b-d sino otra patolog'a ( para esaduda administramos dosis mas altas de el antagonista hasta 3 mg parahacer un d: de estado de coma.

Analgésicos!n cuanto a los analgésicos es el otro gran grupo de fármacos de medicación queadministramos, el paciente q: puede atravesar con dolor, es necesario controlarlo conansiol'ticos ( analgésicos que descanse bien previa la cirug'a.

Tenemos los opiáceos, opioides o narcóticos destinados a dolores moderados a intensos;intensos como el dolor quirrgico<, los A$&!s también se pueden encargar del dolorintenso. Los opioides deben ser administrados ba7o control estricto ;tienen efectossecundarios< a diferencia de los A$&!s. 1no de los efectos secundarios de los opioides (

el principal es causar depresión respiratorio debe ser controlado en hospitali-ados (ba7o observación estricta, los opioides están sometidos a la ley de medicamentoscontrolados, hasta en la receta el paciente no lo adquiere fácilmente ;no secomerciali-an<, en la receta inclu(e el nombre del paciente, peso, por cantidad de dosis,por cantidad de d'as. !n los A$&!s ni receta médica necesitamos. *tra diferencia es quelos opioides no tienen efecto techo ( los A$&!s si, si un paciente presenta dolor ( con laadministración del opioide no le calma podemos incrementar la dosis con estrictocontrol, en los A$&!s (a no por sus efectos secundarios. !sto nos a(udara a elegir queanalgésico vamos a usar.

Opioides:!l fármaco que se nos viene a la cabe-a es la morna. "e la morna su potencia es =, lameperidina es C,= pero los demás tienen una potencia mucho me7or. #uadro decomparación.

!l fentanilo es =CC veces más potente que la morna en promedio, son depresores (bien marcados.

!fectos secundariosLos efectos secundarios8

producir depresión respiratorio ( también deprime la circulación. &osotroscolocamos una dosis de narcóticos ( paciente se queda dormido si vemos quepaciente se queda dormido ( no respira, que saturación de *H disminu(eentonces tenemos que intentar despertar al paciente ( que respire si no ha(nadie controlando eso el paciente se nos puede hundir. 0uchas veces lospacientes están en recuperación ( para control del dolor seguimos utili-ando estoba7o control. i queremos poner una ltima dosis de estos productos antes deque suba a piso para que tenga analgesia más prolongada necesitamos esperarel tiempo ventana para que el paciente no se deprima, aplicamos la dosis (esperamos media hora como m'nimo ( está en nuestro servicio para que (a nose deprima ( este tranquilo en piso porque en piso qui-ás (a no lo vigilan.

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Prurito es un efecto comn del fentanilo, el paciente se comien-a a rascarpliegues.

Puede presentar náuseas ( vómitos por estimulación de centro del vomito a nivelbulbar puede llegar a regurgitar aun as' no ha(a comido por secreción gástricaque se acumula.

Puede producir retención urinaria no por alteración renal sino por constricción del

globo vesical con retención urinaria ( dolor, ha( que sondearloI no es mu(frecuente pero algunos lo presentan.

Produce miosis, la pupila esta puntiforme. "ependencia f'sica cuando es administrada por larga data, por este motivo

también está su7eta a le( de medicamentos controlados.

>armacocinética80a(ormente son por v'a parenteral, via7an unidos a las albuminas ma(ormente.0etaboli-ados a nivel hepático. !:creción renal ( un porcenta7e por v'a biliar digestiva.

A nivel cardiovascular8 bradicardia, hipotensión, ha( disminución de re@e7os simpáticos.A nivel respiratorio depresión respiratoria.

A nivel del &#, reducen el consumo de *H ( estimulación a nivel bulbar produciendonáuseas ( vómitos.A nivel gastrointestinal, disminu(e el tránsito intestinal.

!stamos hablando de morna, fentanilo, meperidina, code'na ( tramadolI ( narcoticosma(ores ( de ultima generación8 bupremorna, ramifentanilo, J.

La morna es el fármaco que caracteri-a a los opioides es utili-ado porque tiene tiempode acción prolongado, es ma(or que el fentanilo que tiene 9C min por eso el fentanilo locolocamos cada 9C minutos ;en forma horaria<o la perfundimos ( la graduamos la dosisque corresponde para que va(a pasando durante todo el intraoperatorio ( el tramadoles un opioide menor que es lo que ma(ormente utili-amos también lo usamos por v'a

oral ( es seguro para utili-arlo ambulatoriamente, muchas personas lo confunden comoA$&!. Los opioides tienen fármaco antagonista es la &AL*K*&A8 a C,=GC.H mg reviertela depresión respiratoria a la que puede entrar el paciente pero también revierte elefecto analgésico, paciente presentara dolor.

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Los !"Es: Tiene efectos principales el de ser analgésicos, antipiréticos ( antiin@amatorios. 1ncuarto efecto tomados a larga data es el de inhibir la agregación plaquetaria, este esirreversible en cuanto dure la vida de las plaquetas. !ntonces si paciente será sometidoa cirug'a ( está tomando A$&!s a larga data debe suspenderse pues se comporta comoanticoagulante, el nico que posee efectos irreversible es el ácido acetilsalic'lico;losotros se pueden revertir en GB d'as< ( es el más usado de los usados por larga data.

0ecanismo de acción8$nhibición de #*K ( prostaglandinas. e encarga de inhibir el efecto in@amatorio.#uando ha( un procedimiento quirrgico la incisión que es la primera in7uria que sehace en el organismo desencadena este proceso in@amatorio ( es el que produce eldolor de ma(or o menor magnitud dependiendo del trauma quirrgico ( cuando pasa laanestesia el paciente presenta dolor. Por este efecto a los A$&! se les considera quepueden prevenir el dolor ;no as' los narcóticos<, si sabemos que un paciente no tiene

dolor que está operándose por una litiasis vesicular que es algo crónico ( puedevolverse emergencia ( quiere operarse antes entonces prevenir, cuando termine lacirug'a la dosis de analgésicos sea m'nima o el paciente sale sin dolor pero si no leadministramos aparece el dolor no le va a hacer efecto el A$&! ( le daremos narcóticos,no nos acostumbremos a decir A$&! condicional al dolor.. &o debemos de7ar que elpaciente tenga dolor.

0ane7amos lo que nos proporciona la institución pero nos va bien porque se combinancon opioides. La institución solo nos proporciona el metami-ol ( el diclofenaco ( nada

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mas para sala de operaciones. !l Eetorolaco es bueno pero no lo tenemos pero muchospacientes (a se los traen ( se los ponemos antes de subir a piso.

>armacocinética.!n cuanto a la fc es absorción por via oral, pero tmb rectal en peque+os o parenteral.1nidas a prote'nas, metabolismo hepático ( e:creción renal.

2eacciones adversas8irritación o ulceración gástrica deben ser administrados post alimentos aunque en elmercado ha( productos con cubierta entérica para protección pero igual a la largaproducen molestias, disfunción plaquetaria, disfunción renal, por más tiempo producenhasta taponamiento renal que lleva a la insuciencia renal, disfunción hepática,reacciones de hipersensibilidad ( alérgicas8 dentro de los más alergénicos el metami-ol.

"#O$OL!"E%&!$O':"isminu(en las secreciones, son antisialogogos disminu(en secreciones a nivel de todaslas glándulas, disminu(en re@e7os vagales a nivel cardiovascular, disminu(en lamotilidad e:cesiva ( espasmo en nivel del aparato digestivo, previenen el laringo (broncoespasmo si tenemos paciente asmático o prevenimos pero ni no lo hemos hecho( no viene una crisis asmática (a no es el tratamiento debemos usar broncodilatadores."isminu(e la secreción del aparato respiratorio que es lo que más nos interesa. "entrode los anticolinérgicos tenemos8 sulfato de atropina, escopolamina ( el glicopirrolato.

!fectos adversos8 a nivel cardiovascular produce taquicardia el que más tiene esteefecto es la atropina intermedio el glicopirrolato ( m'nimo la escopolamina, el efectoantisialogogo es ma(or con la escopolamina ( menor con la atropina, la sedación,analgesia ( to:icidad con efectos a nivel de &# solamente lo poseen la atropina ( laescopolamina ;buscapina, hioscina< no el glicopirrolato porque son macromoléculas ( noatraviesa la )! ( no tiene efecto a nivel de estos sistemas.

#uando se tiene paciente con anestesia regional ( este está tranquilo obviamos la premedicación, antes todo paciente era pre medicado. e daba también anticolinérgicos (como ven puede producir taquicardia paciente está despierto ( se pone ansioso poreste efecto.. )o( en d'a paciente debe recibir lo que requiere para eso debemosevaluarlo bien.

Mcuánto tiempo antes se da la pre medicaciónN La noche anterior para que pacientepueda dormir bien, o una hora antes de programado ;en ambulatorio< que se cumple