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Dolore: Epidemiologia, diagnosi, classificazione
Manni Dott.Antonio
Medico medicina generale Studio Medico Associato, Scandiano (RE)
Hospice “Casa Madonna Uliveto”Albinea (RE)
Parte II
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O B I E T T I V I
Epidemiologia del dolore
Valutazione dolore
Classificazione dolore
Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici
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METODICHE DI VALUTAZIONE METODICHE DI VALUTAZIONE
P.P.
Q.
R.
S.
T.
Q.
R.
S.
T.
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METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
AGGIUNGERE: SEDE O SEDI
P.P. Palliative
Provocative
Palliative
Provocative
“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore?”“Cosa provoca il Dolore?”
Quality “Caratteristiche”Quality “Caratteristiche”
Radiation “Si irradia, dove?”Radiation “Si irradia, dove?”
Severity “Quanto?” (scale)Severity “Quanto?” (scale)
Timing “Quando?”Timing “Quando?”
Q.
R.
S.
T.
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P. PALLIATIVE - PROVOCATIVE
1) Cosa allevia il dolore ?
2) Cosa peggiora il dolore ?
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Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
PP 1 - Palliative2 - Provocative1 - Palliative2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 1ESEMPI di RISPOSTA A P 1
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi
• Se mi sdraio il Dolore passa
• Se piego le gambe il Dolore passa
• Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore
• Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi
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P.P.
1 - Palliative2 - Provocative 1 - Palliative2 - Provocative
“Cosa calma il Dolore?” “Cosa calma il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?” “Cosa provoca il Dolore?”
ESEMPI di RISPOSTA A P 2ESEMPI di RISPOSTA A P 2Se mi sdraio il Dolore peggiora
Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora
Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore
Se cammino 50 metri compare il Dolore
Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile
Vento e freddo fanno comparire il Dolore
Il Dolore compare quando bevo vino bianco
Se mi sdraio il Dolore peggiora
Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora
Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore
Se cammino 50 metri compare il Dolore
Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile
Vento e freddo fanno comparire il Dolore
Il Dolore compare quando bevo vino bianco
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
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Q. QUALITY • Pungente• Tagliente• Bruciante• Lancinante• Crampiforme• Sordo• Freddo• Sensibile al
tocco• Pruriginoso• Sgradevole
> “come un punta”
> “come lama di coltello”
> “come il fuoco”> “come scarica elettrica”
> “come crampo,qualcosa che strappa”
> “sordo come il mal di denti”
> “come ghiaccio” “come gelo”
> “pelle ustionata, scottata”“pelle viva”
> “come prurito, come morso zanzara”
> “deprimente, intollerante”
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Q.Q. QualityQuality “Che caratteristiche ha il suo Dolore?”“Che caratteristiche ha il suo Dolore?”
Comprimente
A morsa, stringente
A crampo
A coltellata
Bruciante
Comprimente
A morsa, stringente
A crampo
A coltellata
Bruciante
A scarica elettrica
Battente
Pulsante
Altro
A scarica elettrica
Battente
Pulsante
Altro
Tipologia di definizioneTipologia di definizione
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
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R. RADIATION
Dove si irradia il dolore ?
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Dove è irradiato il suo dolore: Dove è irradiato il suo dolore:
RR.RR. RadiationRadiation “Dove è irradiato ?” “Dove è irradiato ?”
Esprime la sede/le sedi di irradiazione del doloreEsprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola
ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola
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S. SEVERITY
Quanto è intenso il dolore ?
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SCALE INTENSITA’
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Principali scale del doloreScala
verbale
assente molto lieve lieve moderato forte fortissimo
Scala numerica
Scala analogica visiva (VAS)
Scala cromatica
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nessun dolore
Massimo dolore
10 cm
Massimodolore
Nessundolore
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CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative
SCALE ANALOGICHE DisegniSCALE ANALOGICHE Disegni
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T.TIMING
1) Quanto dura ?
2) Dopo quanto tempo ricompare ?
3) In quanto tempo scompare dopo terapia ?
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Esprime le caratteristiche temporali e
dipende molto dalla specificità e
dall’approfondimento dell’intervista da parte
del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
Esprime le caratteristiche temporali e
dipende molto dalla specificità e
dall’approfondimento dell’intervista da parte
del sanitario.
Si tratta di una valutazione molto importante
T.T.TimingTiming “Quando le compare il Dolore?”“Quando le compare il Dolore?”
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
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T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”
Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
Circadiane giornaliere
Settimanali
Mensili
Annuali
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
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Devono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del DoloreDevono essere evidenziate con opportunedomande le caratteristiche temporali del Dolore
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)
RELATIVE ALLA CONTINUITÀ
RELATIVE ALL’ACCESSIONALITÀ(ad es. n. episodi/die)
Metodiche di Valutazione (PQRST)Metodiche di Valutazione (PQRST)
T.T.TimingTiming “Quando?”“Quando?”
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DOLORE: valutazione temporale
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DOLORE ATTUALE
E’ la valutazione fatta da un operatore sanitario a contatto diretto con il malato e riferita al dolore provato in quel momento
Esprime la situazione in “quel momento” ma non dà informazioni su possibili variazioni avvenute nel tempo
Solo in caso di dolore estremamente stabile il dolore attuale può rappresentare il dolore provato in generale nel corso della giornata
Può fotografare situazioni dolorose momentanee ma non può essere rappresentativo del dolore complessivo giornaliero e non dà, inoltre, informazioni sulle sue variazioni
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DOLORE ATTUALE
NON si può/deve formulare un programma di trattamento del dolore sulla base di una o isolate misurazioni del dolore “attuale”
Tale dolore lascia aperti alcuni dubbi sul possibile condizionamento nel fornire l’informazione da parte del paziente (solitamente sotto-stima)
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DOLORE “PIU’ LIEVE”
Se la risposta è 0 significa che vi sono stati momenti senza dolore, ed in questo caso occorre chiedere per quante ore nel corso della giornata
Se la risposta è diversa ne deriva che il dolore, poco o tanto, è stato presente e questa differenza non è irrilevante. In questo caso può essere utile valutare la differenza tra dolore peggiore e più lieve perché una scarsa differenza indica dolore stabile e con piccole oscillazioni, assenza di BTcP, e viceversa
Diventa allora importante valutare altre misura del dolore
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DOLORE “PEGGIORE”
Quando molto elevato può indicare un dolore complessivamente stabile e mal controllato dove tutte le misure del dolore sono di grado elevato
o la presenza di punte dolorose all’interno di un quadro di grande variabilità ed instabilità indicativo di BTcP
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DOLORE “PEGGIORE”
I soggetti affetti da BTcP presentano valori di peggior dolore più elevati rispetto ai soggetti non affetti
I pazienti con BTcP hanno un peggior dolore superiore del 15% rispetto ai pazienti senza, indipendentemente dal fattore tempo, dal tipo di dolore e dai trattamenti ricevuti
La valutazione del peggior dolore è quindi rilevante ma non sufficiente, da sola, a fare diagnosi di BTcP
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DOLORE “MEDIO”
Esprime la media del dolore, riferito dal paziente, nelle ultime 24 ore o 7 giorni.
Studi evidenziano come tale dolore si collochi più vicino al dolore minimi che a quello massimo in un rapporto di 3:2, il passare del tempo e le terapie non modificano questo rapporto
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DOLORE “MEDIO”
Tale sbilanciamento verso il basso, si pensa sia dovuto al fatto che il dolore massimo si distacca maggiormente dall’impressione media di dolore proprio perché dovuto a momentanee
oscillazioni verso l’alto o a picchi,molto acuti ma di breve durata, tali da non condizionare in maniera rilevante il giudizio sul dolore medio provato.
In pratica i picchi dolorosi hanno meno impatto nella valutazione globale dell’esperienza dolorosa vissuta
E’ il valore che dovrebbe meglio indicare la scelta dei farmaci per trattare il dolore di base provato, cioè dovrebbe indicare la scelta del farmaco “ATC Around the clock” cioè che copre il dolore delle 24 ore
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DOLORE “MEDIO”
• Si ritiene che qualora il dolore medio sia=/> 4, è opportuno iniziare la terapia con oppiacei del terzo gradino, con dosaggi bassi e titolando in pazienti “naive”, con dosaggi più elevati in quelli che hanno già fatto uso di oppiacei del II° gradino
• Occorre fare ALMENO una valutazione settimanale dell’intensità dolorosa basata sulle tre misure
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COME VALUTARE UN’AZIONE ANALGESICA EFFICACE O NON NELLA TERAPIA ANTALGICA
La terapia si può considerare efficace se la riduzione del dolore è del 30% e questo risultato permane invariato nel tempo
(Visione del clinico)
La riduzione del dolore è spesso parallela alla soddisfazione del paziente per il trattamento ricevuto
Nello studio del CERP la soddisfazione dei malati, nel corso dei 28 giorni dello studio, è progressivamente aumentata ma, se osserviamo i dati, notiamo che nel 48.57% dei casi vi è stato un qualsiasi tipo di miglioramento, nessuna variazione nel 31,17% e qualunque tipo di peggioramento nel 20.26%
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SCALE INTENSITA’
DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7
Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore </=4
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