XXII Congresso Nazionale SIFIPACaprile 2009 – Padova

FAST-TRACK SURGERY: il razionalePRIME VIE DIGESTIVE

n.palasciano

FAST TRACK SURGERY

APPROCCIO MULTIMODALE AL PAZIENTE CHIRURGICO SECONDO PERCORSI STRUTTURATI BASATI SULL’EVIDENZA SCIENTIFICA, IL CUI FINE E’ UNA PIU’ RAPIDA RIPRESA DEL PAZIENTE (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) E, QUINDI ANCHE, UNA POSSIBILE DIMISSIONE PRECOCE

Condizioni per la realizzazione di un programma di fast-track surgery

Conoscenza e applicazione dei principi di fisiopatologia

Formazione adeguata del personale medico e infermieristico

Educazione e coinvolgimento del paziente

Coinvolgimento del territorio e dei medici di base (?)

Risorse adeguate

PREMESSA METODOLOGICA

• IDENTIFICAZIONI DEI PERCORSI CLINICI PRIORITARI

• STANDARDIZZAZIONE DELLE PROCEDURE

• E’ PIU’ SEMPLICE DEFINIRE I PERCORSI CLINICI E STANDARDIZZARE LE PROCEDURE

PER LE PATOLOGIE MENO GRAVI, CON MINORE RISCHIO DI COMPLICAZIONI

PERCORSO IDEALE DI FAST-TRACK SURGERY

• ATTUAZIONE SISTEMATICA DI PERCORSI CLINICI DEFINITI

• IDENTIFICAZIONE E SODDISFACIMENTO DEI REQUISITI ESSENZIALI PER LA DIMISSIONE

• DIMISSIONE PRECOCE

FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA

• Esperienza ancora limitata

• Riserve nella applicabilità alla chirurgia gastrica o pancreatica

• Percezione diffusa di chirurgia a maggiore rischio di complicazioni

• Percorsi clinici non ben definiti

IL PROCESSO IN DIVENIRE DEL RECUPERO POSTOPERATORIO

• Periodo preoperatorio

• Periodo perioperatorio

• Iniziale periodo postoperatorio

• Periodo postoperatorio tardivo

• Valutazione preoperatoria• Ottimizzazione del trattamento

preoperatorio

• Anestesia - Chirurgia (prevenire disfunzioni d’organo)

• Risposta allo stress, (dolore,nausea,vomito,ileo, apporto di liquidi,mobilizzazione,alimentazione)

• Affaticabilità e disturbi del sonno• Convalescenza

Luoghi comuni in Chirurgia

No preparazione intestinale …..deiscenza anastomotica

No sondino..................................vomito/distensione addominale

Alimentazione orale precoce….. vomito/polmonite da aspirazione/ deiscenza anastomotica No drenaggio…………………….raccolte addominali/ascessi/ritardata

diagnosi/complicazioni

Ridotti liquidi ev……………….....trombosi/ins.renale

Mobilizzazione precoce…………affaticamento/rischio laparocele

FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA

Criticità:

• Relativi al pazienteMaggiore compromissione delle condizioni generali (ittero e malnutrizione)

• Relativi alla proceduraApproccio laparoscopico meno frequente (learning curve)Interventi ampiamente demolitivi (più organi – linfoadenectomia)Confezionamento di più anastomosi (maggiori rischi)

• Relativi al periodo postoperatorioRimozione precoce sondino n.g.Ripresa dell’alimentazione orale

Controllo radiologico delle anastomosi

Vantaggi della chirurgia miniinvasiva

• Assenza di manipolazione di organi

• Minori perdite ematiche

• Minor rischio di infezioni delle ferite

• Ridotta risposta al trauma

Lemmens et al Dig.Surg 2009

Clinical and Organizational Content of Clinical Pathways for Digestive Surgery: A Systematic Review

FAST TRACK IN CHIRURGIA ADDOMINALE ALTA

DIGIUNO PREOPERATORIO

TERAPIA INFUSIONALE PERIOOPERATORIA

SONDINO NASO-GASTRICO

ILEO POSTOPERATORIO

ALIMENTAZIONE PRECOCE

Digiuno preoperatorio

• E’ dimostrato che un digiuno preoperatorio

> 12 ore è inutile e probabilmente dannoso

• Utilizzo di bevande ricche in glucosio sino a 2 ore prima dell’intervento

• Procedura non sempre applicabile a pazienti con patologia digestiva alta

• E’ dimostrato che un digiuno preoperatorio

> 12 ore è inutile e probabilmente dannoso

• Utilizzo di bevande ricche in glucosio sino a 2 ore prima dell’intervento

• Procedura non sempre applicabile a pazienti con patologia digestiva alta

Terapia infusionale perioperatoria dilemma!

Terapia infusionale perioperatoria

• PROBLEMI LEGATI AD UN ECCESSO DI LIQUIDI

• Accumulo di liquidi nel terzo spazio• Maggiore rischio di complicazioni respiratorie• Ridotta ossigenazione tissutale• Edema mucosa intestinale• Maggiore durata ileo postoperatorio• Maggiore rischio di deiscenza anastomotica

Michèle Tanguy, Philippe Seguin and Yannick Mallédant Critical Care 2007, 11:201

SONDINO NASO-GASTRICO

Problemi legati all’ileo postoperatorio

● Ritardata mobilizzazione e recupero post-operatorio● Ritardato assorbimento di farmaci e nutrienti

somministrati per os● Aumentato rischio di nausea e vomito● Maggiore fastidio per il paziente (dolore, tensione

addominale)● Aumentato rischio di altre complicazioni (infezioni

respiratorie e infezioni nosocomiali per la prolungata ospedalizzazione)

● Aumento della degenza post-operatoria● Aumentati costi di ospedalizzazione

H. Kehlet and K. Holte / The American Journal of Surgery 182 (Suppl to November 2001) 3S–10S

CHIRURGIA GASTRO-ESOFAGEA E ALIMENTAZIONE PRECOCE

• NO SONDINO NASO GASTRICO (DOGLIETTO E COLL 2004)

• NUTRIZIONE ENTERALE PRECOCE (DIGIUNOSTOMIA)

• IMMUNONUTRIZIONE (BRAGA E COLL)

• NUTRIZIONE ORALE PRECOCE (?) (SUEHIRO E COLL 2004)

PERCORSO DI FAST TRACK IN CHIRURGIA GASTROESOFAGEA

World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 496-501Ke Jiang, Lin Cheng, Jian-Jun Wang, Jin-Song Li, Jun Nie

FAST TRACK IN CHIRURGIA PANCREATICA

J Gastrointest Surg (2007) 11:880–887P. O. Berberat

Tumori dello stomaco(Interventi videoassistiti)

ANNO N PAZ DEG TOT DEG POSTOP

2003- 2006 8 16.8(10-30)

10.8 (9-14)

2007- 2009 5 10 (6-27) 7.5 (4-9)

Tumori periampollari(Interventi videoassistiti)

ANNO N PAZ DEG TOT

Media (range)

DEG POSTOP

Media (range)

2003- 2006 4 23 (14-34) 18 (9-29)

2007-2009 6 21 (15-38) 15 (11-27)

SODDISFACIMENTO DEI REQUISITI PER LA DIMISSIONE

• Gestione autonoma del paziente (dalla mobilizzazione alla alimentazione libera e adeguata, alle funzioni fisiologiche)

•Controllo soddisfacente del dolore per via orale

Conclusione

E’ ormai opinione largamente condivisa in letteratura che accelerare il decorso clinico nella chirurgia gastrointestinale debba essere considerato come un percorso efficace e sicuro per favorire la ripresa del paziente e in ultima analisi ridurre la degenza ospedaliera.

Tuttavia è necessaria maggior attenzione agli indicatori fisiopatologici sulla sicurezza del paziente stesso