X Congresso Sezione SIMI - SIMI – Società Italiana di Medicina … Giuseppe.pdf · per acuti •...

39
X Congresso Sezione SIMI LAZIO MOLISE Roma, 6-7 maggio 2016 SIMPOSIO La complessità clinica in Medicina Interna e le relative problematiche Metodologie di approccio alla complessità e revisione critica dei modelli assistenziali Giuseppe Realdi (Padova) [email protected] REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Transcript of X Congresso Sezione SIMI - SIMI – Società Italiana di Medicina … Giuseppe.pdf · per acuti •...

X Congresso Sezione SIMILAZIO MOLISE

Roma, 6-7 maggio 2016

SIMPOSIO La complessità clinica in Medicina Interna

e le relative problematiche

Metodologie di approccio alla complessità e revisione critica dei modelli assistenziali

Giuseppe Realdi (Padova)[email protected]

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Presentazione

• Complessità e semplicità• Complessità e multimorbilità• Modelli assistenziali e Medicina interna

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Complessità

Paradigma di pensiero che afferma il principio olistico:

l’insieme di un fenomeno non è riconducibile alla somma delle parti

che lo costituiscono

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Complicato …

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Complesso …LHC e bosone di Higgs: in verde, coppie di fotoni

generate durante la collisione tra protoni. CMS/CERN

Drosophila melanogaster

…ComplicatoREALDI - COMPLESSITA' - 2016

Complesso …Nebulosa FARFALLA a 3800 anni luce con una ampiezza

di due anni luce.

Dal complesso… al semplice

• Semplicità: si collega al concetto di principio (VI sec a.C.)• Ricerca di una causa per descrivere le relazioni tra i

fenomeni • Spiegazione logica delle cose, che vengono chiamate per

nome sulla base di presupposti: Principio di identità e principio di non contraddizione

• Si formano le leggi scientifiche: spiegazione, riduzionismo

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

(Morin, 2001; Benkirane, 2007; Prigogine, 2009; Kaufmannn, 2005; Bonaccorso, 2013)

Complessità in medicina clinica…alla ricerca di una definizione

(Benkirane, 2007; Grant et al., 2011)

• E’ un emergere di nuovi equilibri nella persona malata e nell’organizzazione assistenziale

• «Il tutto è maggiore della somma delle parti» • Il «tutto» è un insieme integrato non quantificabile.• Proposte misurabili :

– Il numero delle malattie : multimorbilità, comorbilità– L’organizzazione dei servizi assistenziali :

dipartimenti, unità specialistiche, servizi , percorsi…

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Limiti del concetto di Multimorbilità

1. Multimorbilità non è sinonimo di complessità2. La multimorbilità è una parte della realtà clinica

dei malati complessi3. La conoscenza scientifica (RCT, EBM, LG), pure

indispensabile, non è sufficiente per dare risposte al malato complesso: limiti della spiegazione

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

(Martin, 2008; e 2010; Katerndahl, 2014; Onder et al., 2015)

Complexity mindsets at work (Sturmberg, 2015)

Journal of Evaluation in Clinical Practice16 DEC 2015 DOI: 10.1111/jep.12488http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jep.12488/full#jep12488-fig-0001

Linear and Nonlinear Mindsets

dalla SPIEGAZIONE…

Conoscenza dei componenti costitutivi del mondo

naturale

…alla COMPRENSIONE

Applicazione della conoscenza al malato, Relazione, Adattabilità,

EMPATIA

Pensiero lineare e non lineare

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Come affrontare la complessità ?( Salisbury, Lancet 2012; K Barnett et al - Lancet 2012; M Roland and C Paddison - BMJ 2013;

Sturmberg, JECP 2014, 2015; Popper, 2001; Gadamer, 2010; Reale-Antiseri, 2015)

Obbiettivi

Problemi del paziente comorbilità, multimorbilità

Problemi assistenziali e organizzativistrutture di cura, coordinamento

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

2011; 155:851-852

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Dati della letteratura

REVISIONI SISTEMATICHE

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

2011

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

2012

OBJECTIVESTo determine the effectiveness of: - health services- patient-oriented interventionsdesigned to improved outcomes in people with multimorbidity, in primary care and community settings.

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD006560.DOI: 10.1002/14651858.CD006560.pub3.

Aim of this guideline: Reviews of interventions called «models of care»

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Sintesi delle revisioni sistematiche

• Eterogeneità degli studi e incertezze di efficacia nei risultati:1. Interventi sull’organizzazione assistenziale: Efficacia

dell’assistenza personalizzata e del coordinamento delle cure,limitata a specifici fattori di rischio (es. depressione o disabilità)

2. Interventi sul paziente: Efficaci solo quelli integrati con i servizi del territorio

• Prove di efficacia evidence-based : limitate• Mancano studi specifici, focalizzati sull’approccio clinico

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

(NICE guideline, 2016)

Holistic assessmentE’ il «comprehensive geriatric assessment»

applicato a tutti i pazienti adulti con multimorbilitàÈ una valutazione globale della persona:

salute fisica e mentale, capacità funzionali econdizioni sociali

Risultati: significativa variabilità tra gli studi e difficoltà pratiche di applicazione

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

(NICE guideline, 2016)

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

(Sancarlo D. et al)

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Typical illness trajectories for people with

progressive chronic illness.

Murray S A et al. BMJ 2005;330:1007-1011

©2005 by British Medical Journal Publishing Group

“doing everything that can be done

for a possible cure” may be misdirected.

Optimising quality of life

are the primary aims of palliative care.

CLINICAL IMPLICATIONS

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

• Come affrontare la «complessità» clinica e organizzativa?

• E’ possibile una semplificazione?

• Quali priorità seguire?

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Problemi non risolti

Gravità clinica e priorità di interventi

• Rischio immediato o imminente di morte• Paziente acuto e critico• Paziente stabile e in equilibrio clinico • Qualità della vita • Accompagnare il paziente nelle ultime fasi

della vita

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Differenziare le strutture assistenziali• Emergenza-urgenza e osservazione breve intensiva• Osservazione rapida intensiva o Medicina interna

per acuti• Medicina interna-generale o reparti specialistici• Geriatria• Strutture di lungodegenza• Cure palliative o strutture assistenziali di supporto

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE guideline, 2016 (modificato)

(GDG: Guideline Development Group)

Increasing «case» complexity

Increasing complexity of care and/or more risk of fragmentation and dilution

of responsability

Single condition or non-interacting or easilymanaged condition

Multiple conditions, complex interactions

Multiple conditions, more complexinteractions,

frailty, disabilityREALDI - COMPLESSITA' - 2016

De Jonge et al. Case and Care Complexity in Medically Ill. Med Clin N Am 2006; 90: 679-92 (Modificato)

Case Complexity and Complexity of care

Alta

Bassa

Media

COMPLESSITA’

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Tipo di paziente Strutture e Competenze

Malattia acuta lieve, di breve durata, Follow-up di malattia cronica stabilizz.

MedicinaGenerale

Mal. acuta grave, riacutizzaz. mal. cronicaMPI medio, Traiettorie di Murray iniziali

«COMPLESSITA’ STABILE»

Medicina Interna Medicina per acutiIntensità di cure

Sindromi geriatriche, Disabilità, InstabilitàMPI alto, Traiettorie di Murray avanzate

«COMPLESSITA’ INSTABILE»

GeriatriaServizi ResidenzialiServ. Domicil. integr

Metodologie di approccio alla complessità

• Complessità del malato: - gravità clinica e parametri di prognosi

• Complessità assistenziale: - strutture mediche differenziate

• METODO CLINICO (problem solving - decision making): - conoscenza scientifica: spiegazione

- conoscenza empatica: comprensione

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

BETA-BLOCKER STATIN

CALCIUM CHANNEL BLOCKER THIAZIDE

RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM BLOCKER

Tinetti et al. BMJ 2015REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Malattiesingole

Associazionepiù comune

di più malattie

Favorisce la sopravvivenza

Non favoriscela sopravvivenza

CLOPIDOGREL SSRI/SNRI

METFORMIN WARFARIN

Tinetti et al. BMJ 2015REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Malattiesingole

Associazionepiù comune

di piùmalattie

Non favorisce la sopravvivenza

Combination evidence-based therapyis effective in the oldest «old

patients» following myocardialinfarction.

The «Salute e Benesserenell’Anziano» (SeBA) observational study

Di Bari et al. Inter Emerg MedPublished online: 03 February 2016

Therapeutic classes of drugsrecommended

by «evidence-based guidelines» for secondary CAD prevention:

• Anti-platelet drugs• Statins• ACEI or ARB• Beta-blockers

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

0

1

2

4

3

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Empathic responses in clinical practice: Intuition or Tuition ?

2011

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Empathic responses in clinical practice: Intuition or Tuition ?

2011

EMPATIA = NEURONI SPECCHIOPROSPETTIVA OLISTICA

(percezione, intuizione, azione, pensiero cosciente)Neuroni che si attivano:

Non solo alla vista di un movimento, ma anche nella comprensione dell’intenzione e della volontà dell’azione

(Rizzolatti-Sinigaglia, 2006; Jeannerod, 2006; Iacoboni, 2008; Bonaccorso, 2013)

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Durante la relazione medico-paziente, nel cervello del medico si attivano:

1. Aree neuronali con significato di riconoscimento e di comprensione del dolore (empatia)

(area pre-frontale, dorso e ventro-laterale)2. Aree neuronali con significato di motivazione alla terapia,

di gratificazione e di valore soggettivo (funzione recettoriale degli oppioidi)

(striato e rostro anteriore)La ricerca evidenzia la condivisione del dolore e del sollievo,

tra il medico e il paziente

Affrontare la complessità (Barnett et al,Lancet 2012; Roland and Paddison,BMJ 2013; Muth and Grasziou, BMJ 2015; Tinetti et al, BMJ 2015;

DiBari et al, Int Emer Med 2016; Kelley et al, PLOS ONE, 2014; Maciver et al, BMJ 2015; Di Blasi et al. 2001 )

1. Centralità del paziente e dei suoi bisogni di salute• Metodo clinico: individuare i problemi prioritari, clinici e

relazionali• Saper scegliere le evidenze in condizioni di incertezza

(spiegazione: EBM, linee guida, CGA o MPI) • Saper ascoltare il paziente (comprensione: empatia)• Evitare ogni eccesso di diagnosi e di terapia2. Organizzazione e coordinamento assistenziale • Percorsi assistenziali in strutture a diversa intensità di cure • Continuità di responsabilità medica e assistenziale: «i malati

vogliono vedere lo stesso medico !»• Vedere riconosciuta la complessità sul piano professionale e

amministrativo (è indispensabile l’utilizzo di indicatori basati sull’impegno clinico, e non riferiti al numero o tipo di malattie)

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Conoscenza(Spiegazione e Comprensione)

Metodo(Ragionamento clinicoe capacità relazionali)

PrincipiE valori

(Presupposti Metafisici ed Etici)

fare il medico - essere medico

nel tempo della complessità

REALDI - COMPLESSITA' - 2016

Grazie dell’attenzioneREALDI - COMPLESSITA' - 2016

Raffaello – La Scuola di Atene (Stanze Vaticane)