Domanda di partecipazione al PREMIO “La Famiglia dell’Alzheimer”per un progetto di tesi di laurea magistrale o di specializzazione post lauream in psicologia

su argomenti di psicologia delle famiglie che assistono persone affette da demenza di alzheimer residenti in ulss7

Spett.le Associazione Familiari Alzheimer Onlus

Il/La sottoscritto/a (Nome) …………….……………………… (Cognome)……………………………………………..

nato/a a …………………………………………………Prov. di ……………… il ………………………………………

residente in Via ………..…………………….…………………………………………………………………N.………

Città….………………………………………………………………………Prov.………………CAP …..……………

telefono………………………………………................. cell. ..........................................................................................

e-mail………………….. ………………………………………………….......................................................................

Indirizzo a cui inoltrare eventuali comunicazioni (indicare solo se diverso dalla residenza):

presso …………………………………………………………………Via ………………….…………………………….N………..

Città ……………………………………………………………………………………Prov………………..CAP………………….

C H I E D E

di essere ammesso/a a partecipare al PREMIO “La Famiglia dell’Alzheimer” per un progetto di tesi di laurea magistrale o di specializzazione post lauream in psicologia su argomenti di psicologia delle famiglie che assistono persone affette da demenza di alzheimer residenti in ulss7 istituito dall’associazione Famigliari Alzheimer Onlus in collaborazione con l’Ulss7 Pieve di Soligo.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del

citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara di aver presentato domanda di tesi di laurea magistrale o di specializzazione post lauream o di perfezionamento

in psicologia presso l’ente……………………………………………in data………………………………….

di essere residente da almeno un anno presso il territorio ulss7;

L'Associazione si riserva di effettuare controlli sulla veridicità di quanto dichiarato. Ferme restando le sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dal premio di laurea.

Allega alla presente domanda:

1. Tutti i documenti citati all’art.4 del bando.

Data…………………………. FIRMA LEGGIBILE

…………..…………………………………

ASSOCIAZIONE FAMILIARI ALZHEIMER ONLUS - C.F.: 94074350268 – Iscr. Reg .Regionale TV0391 (LR 40/1993)