VOLUMI DI ATTIVITÀ E QUALITA’ DELLE CURE NEL LAZIO Le evidenze scientifiche dimostrano che per molte condizioni cliniche e procedure chirurgiche i bassi volumi di attività rappresentano un rischio per la salute della popolazione, come emerso dalla revisione sistematica della letteratura scientifica e dall’analisi dei dati del Programma Nazionale Esiti, condotta da AgeNaS in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia del Lazio e il network Cochrane Italiano. L’analisi dimostra chiaramente che il problema non riguarda solo i piccoli ospedali ma anche la frammentazione della casistica in piccoli reparti di grandi ospedali. Alcuni esempi:

La mortalità a 30 giorni dopo infarto acuto del miocardio diminuisce drasticamente all’aumentare dei casi trattati fino a circa 100-150 casi/anno e continua a diminuire lievemente all’aumentare del volume di attività fino a stabilizzarsi. Si stima che nel Lazio la mortalità a 30 giorni dopo ricovero per infarto acuto del miocardio nei reparti che trattano meno di 2 infarti al giorno (100 l’anno) sia 5 volte più alta di quella che si osserva nei reparti che trattano più di 100 casi di infarto l’anno. Questo si traduce, nel Lazio, in circa 500 decessi attribuibili all’essere stato trattato in reparti che vedono meno di 100 casi di infarto acuto del miocardio l’anno.

La mortalità a 30 giorni dopo intervento chirurgico per carcinoma dello stomaco diminuisce fortemente all’aumentare dei casi operati, fino a circa 20-30 interventi/anno e continua a diminuire lievemente all’aumentare del volume di attività, passando da valori superiori al 20% nei bassi volumi, a valori inferiori al 5% nelle strutture ad alto volume. Le stesse linee guida cliniche indicano in 20 il numero minimo che non una struttura, ma il singolo operatore, dovrebbe effettuare per assicurare i migliori risultati per la salute. Distribuzione delle strutture del Lazio per volume di interventi chirurgici per tumore dello stomaco. Lazio 2013

Nel 2013 nel Lazio gli interventi chirurgici per tumore dello stomaco sono stati effettuati in 63 strutture diverse, solo 11 strutture hanno effettuano più di 20 interventi e in alcune di queste, tra cui il Policlinico Umberto I la casistica è ulteriormente frammenta in numerose unità operative tali per cui nessuna effettua più di 20 interventi l’anno. INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO DEL COLON

La mortalità a 30 giorni dopo intervento chirurgico per carcinoma del colon diminuisce fortemente all’aumentare dei casi operati, fino a circa 50 interventi/anno e continua a diminuire lievemente all’aumentare del volume di attività, passando da valori superiori al 15% nei bassi volumi, a valori inferiori al 5% nelle strutture ad alto volume. Distribuzione delle strutture del Lazio per volume di interventi chirurgici per tumore del colon. Lazio 2013

Nel 2013 nel Lazio gli interventi chirurgici per tumore del colon sono stati effettuati in ben 79 strutture diverse, solo 20 strutture hanno effettuano più di 50 interventi e in alcune di queste, tra cui il Policlinico Umberto I la casistica è ulteriormente frammentata in numerose unità operative tali per cui nessuna effettua più di 50 interventi l’anno. Distribuzione geografica delle strutture che effettuano interventi chirurgici per tumori del colon nel Lazio e a Roma

INTERVENTI PER CARCINOMA DELLA MAMMELLA Le linee guida internazionali identificano degli standard di qualità per i volumi di attività delle Breast Unit e in particolare per quanto riguarda gli interventi chirurgici, la soglia minima considerata è di 150 interventi chirurgici/anno Nel 2013 nel Lazio, gli interventi chirurgici per tumore della mammella sono effettuati in 86 strutture diverse e solo 11 strutture effettuano più di 150 interventi/anno. Distribuzione delle strutture del Lazio per volume di interventi chirurgici per tumore della mammella. Lazio 2013

PARTI L’Organizzazione Mondiale della Sanità sin dal 1985 afferma che una proporzione di cesarei superiore al 15% non ha giustificazione. Il parto cesareo rispetto al parto vaginale comporta maggiori rischi per la donna e per il bambino e dovrebbe essere effettuato solo in presenza di indicazioni specifiche. Nel Lazio la proporzione di parti cesarei in donne che non avevano avuto un cesareo in precedenza è diminuita molto lievemente, passando dal 33% al 31%. Proporzione di parti cesarei primari sul totale dei ricoveri per parto. Lazio 2008 - I semestre 2014

La media regionale è però frutto di una grossa eterogeneità tra strutture, con valori minimi del 18% negli ospedali di Latina e Viterbo e valori massimi del 70% alla casa di cura Villa Pia. Per quanto riguarda i volumi delle maternità, già nel 2010 l’accordo stato regioni prevedeva la chiusura delle maternità con meno di 500 parti. Le maternità con volumi troppo bassi, certamente sotto i 500, sono associate ad un aumentato rischio sia per la mamma che per il bambino, oltre che ad un aumentato rischio di cesareo. Nel 2013 nel Lazio le maternità con meno di 500 parti erano 14.

Struttura ospedaliera: proporzione di parti cesarei primari sul totale dei ricoveri per parto. Lazio 2013 - I semestre 2014

*Strutture con un volume di parti primari inferiore a 500 casi annui nel 2013

Gli scarsi cambiamenti osservati presso le strutture non hanno avuto alcun impatto sulla popolazione residente. ASL di residenza: proporzione di parti cesarei primari sul totale dei ricoveri per parto. Lazio 2013 - I semestre 2014

ASL di residenza: proporzione di parti cesarei primari sul totale dei ricoveri per parto. Lazio 2008 - I semestre 2014

INTERVENTI CHIRURGICI PER FRATTURA DI FEMORE ENTRO DUE GIORNI Frattura del collo del femore: % interventi chirurgici entro 2 giorni (struttura di ricovero). Lazio 2008 - I semestre 2014

La proporzione di fratture di femore operate entro le 48 ore è passata nel Lazio dal 14% nel 2008 al 48% nel primo semestre del 2014, aumentando dell’8% in soli sei mesi. L’intervento chirurgico effettuato entro due giorni riduce di un quarto il rischio di mortalità ad un anno e della metà il rischio di sviluppare piaghe da decubito. E’ noto dalla letteratura che l’intervento tempestivo può essere effettuato almeno nel 90% dei casi e, oltre a ridurre la mortalità, migliora gli outcome funzionali, riduce la durata del dolore e le complicanze post-operatorie, oltre a ridurre i costi dell’assistenza sanitaria.

Anche in questo caso il dato medio regionale nasconde una elevata eterogeneità, si passa dal 93% di fratture operate entro 2 giorni al S.Eugenio al 4% dell’ospedale di Frosinone. Si è osservato un aumento del numero degli interventi entro 2 giorni nella maggior parte delle strutture.

Struttura ospedaliera: % interventi chirurgici entro 2 giorni dopo Frattura del collo del femore. Lazio 2013 - I semestre 2014

I cambiamenti osservati presso le strutture hanno un impatto importante sulla popolazione residente; neanche un cittadino su tre nella RMF veniva operato entro due giorni nel 2012, mentre nel 2013 ne viene operato uno su due; nella ASL di Viterbo si passa da una proporzione di intervento entro 2 giorni del 20% ad una proporzione superiore al 60%.

ASL di residenza: % interventi chirurgici entro 2 giorni dopo Frattura del collo del femore. Lazio 2013 - I semestre 2014

ASL di residenza: % interventi chirurgici entro 2 giorni dopo Frattura del collo del femore. Lazio 2008 - I semestre 2014

INTERVENTI DI ANGIOPLASTICA PRIMARIA NEGLI INFARTI L’offerta di interventi di angioplastica primaria negli infarti acuti del miocardio (un intervento salvavita), nel Lazio è passata dal 16% del 2008 al 41% nel primo semestre del 2014 (quindi +6% in sei mesi). Proporzione di episodi di Infarto Acuto del Miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (IMA STEMI) trattati con PTCA entro 90’ dall’accesso nella struttura di ricovero. Lazio 2009- I semestre 2014

Anche in questo caso il dato medio regionale nasconde una elevata eterogeneità, si passa dal 77% di angioplastica primaria al A.O.U.U. TOR VERGATA all’8% dell’ospedale S.PIETRO FATEBENEFRATELLI.

Struttura ospedaliera: proporzione IMA STEMI trattati con PTCA entro 90’ dall’accesso nella struttura di ricovero. Lazio 2013 - I semestre 2014

Le variazioni osservate nelle strutture ospedaliere hanno un impatto importante sulla popolazione residente; nella ASL RM/B si passa da una proporzione di PTCA entro 90 min del 37% ad una proporzione del 53% e nella ASL di Frosinone da una proporzione del 32% ad una proporzione del 48%.

ASL di residenza: proporzione IMA STEMI trattati con PTCA entro 90’ dall’accesso nella struttura di ricovero. Lazio 2013 - I semestre 2014

ASL di residenza: proporzione IMA STEMI trattati con PTCA entro 90’ dall’accesso nella struttura di ricovero. Lazio 2009 - I semestre 2014

PROPORZIONE DI COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CON DEGENZA POST OPERATORIA INFERIORE A 3 GIORNI Gli interventi di colecistectomia laparoscopica, oltre a diminuire il rischio di complicanze, riducono la durata della degenza, tanto che in alcune strutture vengono effettuati in day surgery. In ogni caso la degenza post operatoria dovrebbe essere inferiore ai 3 giorni. Nel Lazio si è passati dal 46% di degenza post operatoria del 2008 entro i 3 giorni al 66% del primo semestre 2014, +5% in sei mesi, con evidenti vantaggi sia per i pazienti che per i costi dell’assistenza. Proporzione di ricoveri in regime ordinario/day surgery con degenza post-operatoria entro 3 giorni dall’intervento di colecistectomia laparoscopica. Lazio 2008- I semestre 2014

Anche in questo caso il dato medio regionale nasconde una elevata eterogeneità, si passa dal 93% di colecistectomia laparoscopica con degenza post operatoria inferiore a 3 giorni alla CASA DI CURA PAIDEIA al 5% della CASA DI CURA FABIA MATER.

Struttura ospedaliera: proporzione di ricoveri in regime ordinario/day surgery con degenza post-operatoria entro 3 giorni dall’intervento di colecistectomia laparoscopica. Lazio 2013 - I semestre 2014

I cambiamenti osservati nelle strutture ospedaliere hanno un impatto importante sulla popolazione residente; nella ASL di Latina si passa da una proporzione di colecistectomia laparoscopica con degenza post operatoria inferiore a 3 giorni del 59% ad una proporzione del 71%

ASL di residenza: proporzione di ricoveri in regime ordinario/day surgery con degenza post-operatoria entro 3 giorni dall’intervento di colecistectomia laparoscopica. Lazio 2013 - I semestre 2014

ASL di residenza: proporzione di ricoveri in regime ordinario/day surgery con degenza post-operatoria entro 3 giorni dall’intervento di colecistectomia laparoscopica. Lazio 2008 - I semestre 2014