GLI INVESTIMENTI IN ATTIVITA’ PROMOZIONALI DEGLI OPERATORI ECONOMICI ITALIANI
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All’Autorità di Sistema Portuale del Mare Adriatico Centrale Molo Santa Maria 60121 Ancona
MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER L’INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DA INVITARE A PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DELL’ART. 36, C. 2, LETT. C) DEL D. LGS. N. 50/2016, SECONDO IL CRITERIO DEL MINOR PREZZO ART. 95, C. 4, LETT. A), DEL MEDESIMO DECRETO – PER L'AFFIDAMENTO DELL’INTERVENTO RELATIVO ALLA DEMOLIZIONE DI UN EDIFICIO PER MAGAZZINI E SERVIZI IN STATO DI INCOMPIUTA COSTRUZIONE PRESSO LA ZONA DOGANALE DELLA DARSENA MARCHE AL PORTO DI ANCONA, CON RECUPERO DELLA RELATIVA AREA DI SEDIME.(C.U.P. J32I17000020005)
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato a__________________________________________ (______) il______________________ (luogo) (prov.) residente a___________________________________________________________ (_________) (luogo) (prov.) in Via____________________________________________________________________n.____ (indirizzo) in qualità di________________________________ della ditta______________________________________________________________ (ragione sociale) _________________________________________________________________________ con sede legale in__________________________ partita iva__________________________, cod. fiscale___________________________e-mail_________________________________________ PEC _____________________________________________
Chiede di partecipare alla selezione mediante indagine di mercato indetta da codesta Amministrazione per l’affidamento, dell’intervento relativo alla “demolizione di un edificio per magazzini e servizi in stato di incompiuta costruzione presso la zona doganale della darsena Marche al porto di Ancona, con recupero della relativa area di sedime” (C.U.P. J32I17000020005)
come:
□ operatore economico singolo; □ raggruppamento temporaneo di operatori economici di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra i seguenti operatori economici:Mandatario…………………………………………% di partecipazione …………………………… Mandante ………………………………….…….…% di partecipazione ……………………………Mandante ………………………………….…….…% di partecipazione …………………………… Mandante ………………………………….…….…% di partecipazione ……………………………(In tal caso Produrre mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata).
Ente pubblico non economico Legge 28/01/1994, n° 84 e s.m.i. C.F. e partita IVA: 00093910420 | 60121 ANCONA – Molo S. MariaTel. +39.071 207891 – Fax +39.071 2078940 [email protected] – www.porto.ancona.it – PEC: [email protected]
□ raggruppamento temporaneo di operatori economici di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra i seguenti operatori economici: Mandatario…………………………………………% di partecipazione …………………………… Mandante ………………………………….…….…% di partecipazione ……………………………Mandante ………………………………….…….…% di partecipazione …………………………… Mandante ………………………………….…….…% di partecipazione ……………………………(in tal caso la presente istanza di partecipazione dovrà essere sottoscritta da tutti i componenti il raggruppamento con allegazione del relativo documento di riconoscimento, che, in caso di aggiudicazione della gara, conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza al capogruppo).
□ consorzio. (in tal caso dovrà essere fornita la dichiarazione di partecipare per le seguenti consorziate (indicare ragione sociale, sede legale, codice fiscale, parti del servizio che saranno eseguite dalle consorziate)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………..........................................................................................................................(relativamente ai consorziati opera il divieto di partecipare alla medesima gara in qualsiasi altra forma; per gli stessi consorziati indicati sussiste l’obbligo di sottoscrivere la presente istanza e apporre il relativo documento d’identità del sottoscrittore)
□ GEIE formato dai seguenti soggetti (indicare ragione sociale, sede legale, codice fiscale, quota di partecipazione).....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□ operatore economico facente parte di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’articolo 3, comma 4-ter della legge 9 aprile 2009, n. 33 e s.m.i.;
□ operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese.
A tal fine, ai sensi del DPR 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
a) che l’impresa_______/le imprese _________________________è/sono iscritta/e nel registro delle imprese della Camera di Commercio di………………………………………, per la seguente attività………………………… ………………………………………………….., ed attesta/no i seguenti dati (per le cooperative ed i consorzi di cooperative occorre indicare i dati di iscrizione nell’apposito Registro prefettizio o nello Schedario generale della cooperazione presso
Ente pubblico non economico Legge 28/01/1994, n° 84 e s.m.i. C.F. e partita IVA: 00093910420 | 60121 ANCONA – Molo S. MariaTel. +39.071 207891 – Fax +39.071 2078940 [email protected] – www.porto.ancona.it – PEC: [email protected]
il Ministero del Lavoro, per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza):
numero di iscrizione…………………………… data di iscrizione……………………………….. durata della ditta/data termine……….……….… forma giuridica………………………..……….. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b) che l’impresa/le imprese non si trova/trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
c) di non ricadere in alcuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n.50;
d) di possedere
- relativamente alla categoria prevalente OG3 dell’attestazione regolarmente autorizzata, rilasciata a _________________________, in corso di validità, di cui forniscono, di seguito, i seguenti dati identificativi:
- identità dell’Organismo di Attestazione che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione: ……………………………………………………………………………………………………- data di rilascio dell’attestazione di qualificazione: …………………………………….……..………………………………………………………- data di scadenza dell’attestazione di qualificazione: ………………………………..……………………………………………………………………- categoria e classifiche di attestazione: ………………………………..……………………………………………………………………
- relativamente alla categoria scorporabile (selezionare l’ipotesi che ricorre):
di essere in possesso dell’attestazione OS23 regolarmente autorizzata, rilasciata a ______________________________, in corso di validità, di cui forniscono, di seguito, i seguenti dati identificativi:
- identità dell’Organismo di Attestazione che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione: ……………………………………………………………………………………………………- data di rilascio dell’attestazione di qualificazione: …………………………………….……..………………………………………………………
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- data di scadenza dell’attestazione di qualificazione: ………………………………..……………………………………………………………………- categoria e classifiche di attestazione: ………………………………..……………………………………………………………………
di essere in possesso, in riferimento ai lavori ricadenti nella categoria OS23, dei relativi requisiti previsti dall’art. 90 DPR n. 207 /2010
o, in alternativa, fermi restando i limiti previsti dall’art.105 del D. Lgs. n.50/2016, ai sensi del quale è concessa la possibilità di subappalto nella misura massima del 30% dell’ammontare complessivo contrattuale
di voler subappaltare le lavorazioni ricadenti nell’ambito della categoria OS23
(in caso di avvalimento)
che intende avvalersi dei seguenti requisiti
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
forniti da ______________________________________________________, la quale
sottoscrive la presente a titolo di impegno a fornire i requisiti di cui l’operatore
economico istante risulta carente e a non partecipare alla presente procedura ai sensi
dell’art. 89, comma 7, del D. Lgs. n. 50/2016 ;
Data Firma …………………………….. …………………………
N.B. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, nonché in caso di AVVALIMENTO, la presente manifestazione d’interesse dovrà essere sottoscritta altresì dal legale rappresentante degli operatori mandanti, consorziati e dell’impresa ausiliaria. firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________ (timbro e firma leggibile) firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________ (timbro e firma leggibile) firma _________________________ per l’Impresa ___________________________________
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(timbro e firma leggibile)
N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del/i soggetto/i firmatario/i (Carta d’Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto).
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