Vie aeree difficili : evoluzione nel corso della vita · Vie aeree difficili : evoluzione nel corso...

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Vie aeree difficili : evoluzione nel corso della vita Ch.Perruchoud Dépt Anesthésiologie Hôpital de Morges
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    18-Jan-2020
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  • Vie aeree difficili : evoluzionenel corso della vita

    Ch.PerruchoudDépt AnesthésiologieHôpital de Morges

  • Incidenza di IOT difficile ?

  • Particolarità delle vie aeree pediatriche

  • Alcune definizioni

    • Neonato : 0 a 30 giorni

    • Lattante : 1 a 12 mesi

    • Bambino piccolo 1 a 4 annni

    • Bambino: 4 anni a adolescente

    • Adolescente : fino a 16 annni

  • VAS : specificità anatomiche

    A

    Occipite più largo, lingua più voluminosa

  • A

    VAS : specificità anatomiche

  • VAS : specificità anatomiche

  • Adulto Bambino

    Laringe all’ altezza di C4-C7Zona più stretta : glottideCartilagine rigida

    Laringe anteriore e più alto (C1-2) Zona più stretta: cricoideCartilagine morbida

    VAS : specificità anatomiche

  • VAS : specificità anatomiche

    Epiglottide in Omega

  • VAS : specificità anatomiche

  • VAS : specificità anatomiche

    Adulto

    Bambino

    6 mm8 mm

    4 mm 2

    Normale Edema 1 mm

    Diminuzione del 75 % della superficie e aumento delle resistenze delle VAS di un fattore 16 !

  • Gabbia toracica : specificità anatomiche

    “Compliance” toracica elevata e “compliance” polmonare molto bassa :

    • Tendenza alle atelettasi polmonari• Volume corrente minore• Diminuzione della capacità residua funzionale

  • VAS : specificità fisiologiche

    Consumo di O2

    • Neonato : 6.5 ml/kg/min• Lattante: 5 ml/kg/min• Bambino : 4 ml/kg/min• Adulto : 3 ml/kg/min

  • Riserva in ossigeno

    • O2 fissato all’Hb• O2 sciolto nel sangue• Capacità residua

    funzionale

    Circa 2.5 L (adulto 80 kg) ossia 500 ml d’O2 (FiO2 21%) o 2500 ml d’O2(FiO2 100%)

  • Più raro che nell’adulto

    Raramente impreviste

    Patologie che favoriscono

    VAS difficili in pediatria

  • Trisomia 21

    Syndrome de Goldenhar

    Beckwith –Wiedemann Pierre Robin

    Treacher CollinsSyndrome d’Apert

    Klippel-Feil

  • VAS difficili in pediatria :

    Difficoltà non anticipata :• Rara • Spesso in relazione con laringospasmo,

    broncospasmo, profondità dell’anestesia insufficiente, rigidità muscolare, iperinflazione gastrica e atelettasie.

  • VAS difficili in pediatria : algoritmo

    Difficoltà anticipata :• IOT vigile esclusa …• Ventilazione spontanea– induzione con

    maschera• AG profonda +/- curari +/- lidocaine

    Cannot intubate cannot ventilateEstubazione a rischio:• Edema !• GEC taglia pediatrica

  • VAS difficili in pediatria: materiale specifico

    Differenza tra miniaturizzazione e adattamento

    alle specificità pediatriche !

    Dispositivi sopra-glottidi gonfiabili

    Tubo tracheale

  • VAS difficili in pediatria : Ballonnet or not ballonnet ?

    • Diminuisce il diametro utile del tubo e aumenta il lavoro respiratorio in ventilazione spontanea.

    • Rischio di lesione della mucosa tracheale (edema, ischemia).

    • Tenuta assicurata dallo stringimento cricoideo

    • Evita le reintubazioni a causa di perdite

    • Permette di utilizzare un flusso basso di gaz fresco

    • Limita le bronco-aspirazioni• Palloncino a bassa

    pressione

    😀☹️

  • VAS difficili in pediatria: meteriale specifico

    http://www.anesthesiologynews.com/aimages/2016/ANSE0816_0014_b_425.jpghttp://www.anesthesiologynews.com/aimages/2016/ANSE0816_0014_f_425.jpg

  • VAS difficili in pediatria : materiale specifico

  • Particolarità delle vie aeree della donna incinta

  • • Edema delle mucose che diminuisce il calibro tracheale e

    riduce il passaggio faringo-laringeo

    • Ipervascolarizzazione e fragilità capillare che

    favorisce il sanguinamento

    • Rischio di regurgito e bronco-aspirazione (dalla 16

    settimana)

    VAS della donna incinta: particolarità

  • • Diaframma “sollevato”

    • Diminuzione della CRF (-20 à 40%)

    • Aumento della circonferenza cervicale e toracica

    • Aumento del consumo di O2 (+20%)

    VAS della donna incinta : particolarità

  • VAS della donna incinta: particolarità

    • Patologie associate : obesità, preeclampsia

    • Operazioni frequentemente realizzate in un

    contesto d’urgenza

    • Esposizioni rare (ALR !)

  • Particolarità delle vie aeree nel paziente obeso

  • • Riduzione del calibro faringeo (infiltrazione di grasso)

    • Tendenza al collasso delle VAS (SAOS)

    • Collo corto, perimetro cervicale aumentato

    • Circonferenza toracica aumentata

    Modificazioni anatomiche indotte dall’obesità

  • • Consumo di ossigeno aumentato

    • Diminuzione delle riserve (CRF)

    Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

    Bertoud MC, BJA, 1991

  • Modifiche fisiologiche indotte dall’obesità

    Volume di

    chiusura

    CRF

    Adulte magro

    Volume residuo

  • Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

    Volume di

    chiusura

    CRF

    Obeso sveglio

    Volume residuo

  • Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

    Volume residuo

    Volume di

    chiusura

    CRF

    Obeso in AG

  • Incidenza di IOT difficile nel paziente obeso

    Incidenza più elevata resta controversa :

    Fino al • 5 % secondo alcuni autori!

    Incidenza identica per altri autori!•

    Tutti sono d• ’accordo nel considerare che si tratta di

    VAS a rischio …

  • Particolarità delle vie aeree nel paziente anziano

  • VAS paziente anziano: particolarità

  • Presa a carico delle vie aeree difficili

  • Algoritmi

  • Ventilazione difficile con la maschera

    Definizione: SpO2 < 92 % nonostante O2 puro (100 %) e flusso alto (> 15 L) e assenza di movimenti toracici con una ventilazione a 4 mani. Incidenza : 5% della popolazione generaleRilievo : età > 55 anni, BMI > 26 kg/m2, sdentati, persone che russano, barba

  • Ventilazione difficile con la maschera

    G1: ventilato senza ausilio G2: ventilato con guedel / wendel G3: ventilazione difficile o instabile :

    1.4% G4: non ventilabile : 0.16%

    Grado 3 : BMI ≥ 30, barba , Mallampati III o IV, età ≥ 57 anni, protrusione mandibolare limitata , paziente che russa.

    Kheterpal, Anesthesiology 2009

  • Ventilazione difficile con la maschera

    Management :- Profondità dell’anestesia - Sublussazione della mandibola- 4 mani- Guedel / Wendel- Maschera laringea- Crico-tiroidectomia

    Ritorno ventilazionespontanea

  • Intubazione tracheale difficile

    Prevista (prima dell’induzione)

    Non prevista(dopo curarizzazione)

  • Intubazione tracheale difficile PREVISTA

    Management :-Intubazione vigile (difficoltà confermata, stomaco pieno)-Induzione ventilazione spontanea - fibro-Induzione standard e tecniche avvanzate

    - Materiale pronto (carrello, Sugammadex) - Equipe (+/- ORL) presente

  • Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

    Paziente indotto e curarizzato, fallimento IOT

    Piano A Laringoscopia ottimizzata Riposizionamento BURP Lama di Miller / Mc Coy Mandrino (Oxford / Frova) Tubo adattato

  • Intubazione tracheale difficile NON PREVISTA

    Fallimento piano A, VM possibile

    Piano BTecniche alternative

    Videolaringoscopia✓- Airtraq- Kingvision- Fastrach

  • Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

    Fallimento piano B, VM possibile

    Piano CVentilazione

    Ventilazione con la maschera Guedel - Wendel ML (2-3° generazione) Antagonizzazione del curaro(Bridion®) Risveglio

  • Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

    Fallimento piano C, VM impossibile

    Piano DOssigenazione

    Canula Ravussin Quick Trach Canula di Melker Tracheotomia chirurgica

  • Intubazione tracheale difficile NON-PREVISTA

    Caso particolare del cesario

  • Intubazione difficile e cesario

  • Importanza della valutazione delle VAS difficili!

  • Valori predittivi dei test

    Krobbuaban e al., Anesth Analg 2005;101:1542–5

  • Valori predittivi dei test

    Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

  • Scores de Wilson

    Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

    Score di Wilson

  • Scores de Wilson

    Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

    Score di Wilson

  • La valutazione delle VAS ripone essenzalmente sull’ispezione visiva del paziente !

    Postulato

  • Progetto

    Sviluppo di uno strumento che utilizzi la valutazione visiva per facilitare e migliorare il rilievo dell’ID, permettendo di aumentare la sicurezza dei pazienti che devono subire un’anestesia generale con intubazione tracheale.

  • Stato attuale della ricerca

    Naguib et al. CAN J ANESTH 1999 / 46:8 / pp 748-759

  • Variazione dell’angolo sotto-mandibolare associata a incidenza d’ID più elevata

    Stato attuale della ricerca

    Suzuki et al., Anesthesiology 2007; 106:916–23

  • NLV ratiosensitivity of only

    41% and specificity of 77%.

    Stato attuale della ricerca

    Rucker et al., Eur J Anaesthesiol 2012; 29:213–217

  • 61 punti testati su modelli a partire da fotografie:

    3 punti e DTM

    Sensibilità 90 % e specificità 85 %

    Stato attuale della ricerca

    Connor et al. Anesth Analg 2011;112:84–93

  • Riconoscimento facciale

  • Riconoscimento facciale

  • Riconoscimento facciale

  • Riconoscimento facciale

  • Riconoscimento facciale

  • Progetto : creazione dello strumento

    1. Utilizzo di tecniche di riconoscimento facciale

    Automatizzato

    Che integri i criteri

    morfologici validati

    esistenti

    Che generi un punteggio

    predittivo

  • Progetto: validazione

    2a. Comparare la valutazione biometrica con la valutazione clinica da parte del medico anestesista

    2b. Comparare il risultato ottenuto con il risultato d’intubazione reale

    grado laringeo

    numero di prove

    utilizzo di altri accessori

  • Progetto

    3a. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibilità e la specificità del punteggio:

    diminuzione dei falsi positivi o negativi.

    creazione di una base dati alimentata da nuovi casi.

  • Progetto

    3b. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibiltà e la specificità del risultato

    Identificazione di nuovi parametri morfologici ?

  • In pratica : raccolta di dati

    Videocamera frontale

    Videocamera laterale

    Kinect®

    Microfono

    Computer

  • In pratica : statico e dinamico

  • Rilievo automatico Mallampati

    (Precisione 95%)

  • Rilievo profondità faringe

  • Risultati :

    SSAR, ESA, ASA

  • Mallampati 0 !

  • Grazie per la vostra attenzione !