Vie aeree difficili : evoluzione nel corso della vita · PDF file...

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    18-Jan-2020
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  • Vie aeree difficili : evoluzione nel corso della vita

    Ch.Perruchoud Dépt Anesthésiologie Hôpital de Morges

  • Incidenza di IOT difficile ?

  • Particolarità delle vie aeree pediatriche

  • Alcune definizioni

    • Neonato : 0 a 30 giorni

    • Lattante : 1 a 12 mesi

    • Bambino piccolo 1 a 4 annni

    • Bambino: 4 anni a adolescente

    • Adolescente : fino a 16 annni

  • VAS : specificità anatomiche

    A

    Occipite più largo, lingua più voluminosa

  • A

    VAS : specificità anatomiche

  • VAS : specificità anatomiche

  • Adulto Bambino

    Laringe all’ altezza di C4-C7 Zona più stretta : glottide Cartilagine rigida

    Laringe anteriore e più alto (C1-2) Zona più stretta: cricoide Cartilagine morbida

    VAS : specificità anatomiche

  • VAS : specificità anatomiche

    Epiglottide in Omega

  • VAS : specificità anatomiche

  • VAS : specificità anatomiche

    Adulto

    Bambino

    6 mm8 mm

    4 mm 2

    Normale Edema 1 mm

    Diminuzione del 75 % della superficie e aumento delle resistenze delle VAS di un fattore 16 !

  • Gabbia toracica : specificità anatomiche

    “Compliance” toracica elevata e “compliance” polmonare molto bassa :

    • Tendenza alle atelettasi polmonari • Volume corrente minore • Diminuzione della capacità residua funzionale

  • VAS : specificità fisiologiche

    Consumo di O2

    • Neonato : 6.5 ml/kg/min • Lattante: 5 ml/kg/min • Bambino : 4 ml/kg/min • Adulto : 3 ml/kg/min

  • Riserva in ossigeno

    • O2 fissato all’Hb • O2 sciolto nel sangue • Capacità residua

    funzionale

    Circa 2.5 L (adulto 80 kg) ossia 500 ml d’O2 (FiO2 21%) o 2500 ml d’O2(FiO2 100%)

  • Più raro che nell’adulto

    Raramente impreviste

    Patologie che favoriscono

    VAS difficili in pediatria

  • Trisomia 21

    Syndrome de Goldenhar

    Beckwith –Wiedemann Pierre Robin

    Treacher CollinsSyndrome d’Apert

    Klippel-Feil

  • VAS difficili in pediatria :

    Difficoltà non anticipata : • Rara • Spesso in relazione con laringospasmo,

    broncospasmo, profondità dell’anestesia insufficiente, rigidità muscolare, iperinflazione gastrica e atelettasie.

  • VAS difficili in pediatria : algoritmo

    Difficoltà anticipata : • IOT vigile esclusa … • Ventilazione spontanea– induzione con

    maschera • AG profonda +/- curari +/- lidocaine

    Cannot intubate cannot ventilate Estubazione a rischio: • Edema ! • GEC taglia pediatrica

  • VAS difficili in pediatria: materiale specifico

    Differenza tra miniaturizzazione e adattamento

    alle specificità pediatriche !

    Dispositivi sopra-glottidi gonfiabili

    Tubo tracheale

  • VAS difficili in pediatria : Ballonnet or not ballonnet ?

    • Diminuisce il diametro utile del tubo e aumenta il lavoro respiratorio in ventilazione spontanea.

    • Rischio di lesione della mucosa tracheale (edema, ischemia).

    • Tenuta assicurata dallo stringimento cricoideo

    • Evita le reintubazioni a causa di perdite

    • Permette di utilizzare un flusso basso di gaz fresco

    • Limita le bronco-aspirazioni • Palloncino a bassa

    pressione

    😀☹️

  • VAS difficili in pediatria: meteriale specifico

    http://www.anesthesiologynews.com/aimages/2016/ANSE0816_0014_b_425.jpg http://www.anesthesiologynews.com/aimages/2016/ANSE0816_0014_f_425.jpg

  • VAS difficili in pediatria : materiale specifico

  • Particolarità delle vie aeree della donna incinta

  • • Edema delle mucose che diminuisce il calibro tracheale e

    riduce il passaggio faringo-laringeo

    • Ipervascolarizzazione e fragilità capillare che

    favorisce il sanguinamento

    • Rischio di regurgito e bronco-aspirazione (dalla 16

    settimana)

    VAS della donna incinta: particolarità

  • • Diaframma “sollevato”

    • Diminuzione della CRF (-20 à 40%)

    • Aumento della circonferenza cervicale e toracica

    • Aumento del consumo di O2 (+20%)

    VAS della donna incinta : particolarità

  • VAS della donna incinta: particolarità

    • Patologie associate : obesità, preeclampsia

    • Operazioni frequentemente realizzate in un

    contesto d’urgenza

    • Esposizioni rare (ALR !)

  • Particolarità delle vie aeree nel paziente obeso

  • • Riduzione del calibro faringeo (infiltrazione di grasso)

    • Tendenza al collasso delle VAS (SAOS)

    • Collo corto, perimetro cervicale aumentato

    • Circonferenza toracica aumentata

    Modificazioni anatomiche indotte dall’obesità

  • • Consumo di ossigeno aumentato

    • Diminuzione delle riserve (CRF)

    Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

    Bertoud MC, BJA, 1991

  • Modifiche fisiologiche indotte dall’obesità

    Volume di

    chiusura

    CRF

    Adulte magro

    Volume residuo

  • Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

    Volume di

    chiusura

    CRF

    Obeso sveglio

    Volume residuo

  • Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità

    Volume residuo

    Volume di

    chiusura

    CRF

    Obeso in AG

  • Incidenza di IOT difficile nel paziente obeso

    Incidenza più elevata resta controversa :

    Fino al • 5 % secondo alcuni autori!

    Incidenza identica per altri autori!•

    Tutti sono d• ’accordo nel considerare che si tratta di

    VAS a rischio …

  • Particolarità delle vie aeree nel paziente anziano

  • VAS paziente anziano: particolarità

  • Presa a carico delle vie aeree difficili

  • Algoritmi

  • Ventilazione difficile con la maschera

    Definizione: SpO2 < 92 % nonostante O2 puro (100 %) e flusso alto (> 15 L) e assenza di movimenti toracici con una ventilazione a 4 mani. Incidenza : 5% della popolazione generale Rilievo : età > 55 anni, BMI > 26 kg/m2, sdentati, persone che russano, barba

  • Ventilazione difficile con la maschera

    G1: ventilato senza ausilio G2: ventilato con guedel / wendel G3: ventilazione difficile o instabile :

    1.4% G4: non ventilabile : 0.16%

    Grado 3 : BMI ≥ 30, barba , Mallampati III o IV, età ≥ 57 anni, protrusione mandibolare limitata , paziente che russa.

    Kheterpal, Anesthesiology 2009

  • Ventilazione difficile con la maschera

    Management : - Profondità dell’anestesia - Sublussazione della mandibola - 4 mani - Guedel / Wendel - Maschera laringea - Crico-tiroidectomia

    Ritorno ventilazione spontanea

  • Intubazione tracheale difficile

    Prevista (prima dell’induzione)

    Non prevista (dopo curarizzazione)

  • Intubazione tracheale difficile PREVISTA

    Management : -Intubazione vigile (difficoltà confermata, stomaco pieno) -Induzione ventilazione spontanea - fibro -Induzione standard e tecniche avvanzate

    - Materiale pronto (carrello, Sugammadex) - Equipe (+/- ORL) presente

  • Intubazione tracheale difficile NON- PREVISTA

    Paziente indotto e curarizzato, fallimento IOT

    Piano A Laringoscopia ottimizzata Riposizionamento BURP Lama di Miller / Mc Coy Mandrino (Oxford / Frova) Tubo adattato

  • Intubazione tracheale difficile NON PREVISTA

    Fallimento piano A, VM possibile

    Piano B Tecniche alternative

    Videolaringoscopia✓ - Airtraq - Kingvision - Fastrach

  • Intubazione tracheale difficile NON- PREVISTA

    Fallimento piano B, VM possibile

    Piano C Ventilazione

    Ventilazione con la maschera Guedel - Wendel ML (2-3° generazione) Antagonizzazione del curaro(Bridion®) Risveglio

  • Intubazione tracheale difficile NON- PREVISTA

    Fallimento piano C, VM impossibile

    Piano D Ossigenazione

    Canula Ravussin Quick Trach Canula di Melker Tracheotomia chirurgica

  • Intubazione tracheale difficile NON- PREVISTA

    Caso particolare del cesario

  • Intubazione difficile e cesario

  • Importanza della valutazione delle VAS difficili!

  • Valori predittivi dei test

    Krobbuaban e al., Anesth Analg 2005;101:1542–5

  • Valori predittivi dei test

    Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

  • Scores de Wilson

    Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

    Score di Wilson

  • Scores de Wilson

    Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37

    Score di Wilson

  • La valutazione delle VAS ripone essenzalmente sull’ispezione visiva