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Molti anestesisti considerano le manovre di reclutamento (MR) alveolare una procedura di routine in anestesia generale, sebbene esse non siano ancora generalmente raccomandate dalle linee guida attuali. In letteratura, le raccomandazioni sono scarse e non sono presenti evidenze solide. Il presente documento mira a chiarire lo stato attuale del dibattito.

Manovre di reclutamento intraoperatorie

Ventilazione protettiva in sala operatoria

MANOVRE DI RECLUTAMENTO INTRAOPERATORIE

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pressione intratoracica ha un effetto di depressione della circolazione perch riduce il ritorno venoso. La pressione arteriosa diminuisce, cos come la gittata cardiaca, con conseguente effetto negativo sulla capacit di trasporto dellossigeno. Per questo motivo, la presenza di una marcata ipovolemia considerata una controindicazione alle MR.2,9 Anche laritmia cardiaca un possibile effetto avverso delle MR.2 stato dimostrato inoltre che le MR comportano un certo rischio di barotrauma polmonare, attribuibile alleccessiva espansione regionale del sensibile parenchima polmonare. Ci pu determinare un danno strutturale accompagnato da emorragia alveolare; inoltre, il danno al tessuto polmonare indotto dalla ventilazione pu causare uno pneumotorace.10

Lo stress meccanico a cui sottoposto lorgano pu determinare poi il rilascio di mediatori dellinfiammazione (per es., IL-8 e TNF-), i quali possono a loro volta danneggiare i polmoni e altri organi tramite la circolazione sistemica (ipotesi biotrauma),11,12 nonch indurre apoptosi cellulare nei reni e nellintestino. I ricercatori ipotizzano che la causa risieda nellinterazione tra mediatori dellinfiammazione e fattori proapoptotici.13 Nei pazienti con fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze respiratorie, soprattutto quelli esposti a trauma chirurgico di alto grado, lapplicazione dei parametri di ventilazione polmonare protettiva, incluso il ricorso a MR in presenza di una indicazione corrispondente, unopzione ragionevole.

Indicazioni per le manovre di reclutamentoLindicazione principale per le MR intraoperatorie latelettasia che causa ipossiemia e compromissione della ventilazione e della compliance polmonare. Anche se fino al 90% dei pazienti sotto anestesia generale manifesta atelettasia, non tutti richiedono MR.5 Latelettasia da riassorbimento unindicazione frequente, che spesso insorge pochi minuti dopo linduzione dellanestesia. Ci avviene quando lo scambio gassoso tra alveoli e capillari supera lapporto di gas fresco. Latelettasia da riassorbimento pu essere favorita dalla pre-ossigenazione con un alto livello di FiO2 e dalla ridistribuzione della ventilazione derivante dal rilassamento muscolare in posizione supina.14 Questi ultimi due fattori possono indurre anche atelettasia da compressione. Ci pu determinare un aumento della pressione pleurica. Quando la pressione pleurica supera quella alveolare, la regione polmonare interessata, tipicamente in prossimit del diaframma e in sede dorsale, collassa.15,16

Manovre di reclutamento intraoperatorie: ultimi risultati scientifici e raccomandazioniMolti anestesisti considerano le manovre di reclutamento (MR) alveolare una procedura di routine in anestesia generale, sebbene esse non siano ancora generalmente raccomandate dalle linee guida attuali. In numerosi enti sono diventate una procedura comune e occupano un posto ben definito nella routine clinica quotidiana. In effetti, alcuni gruppi di pazienti (per es., di chirurgia toracica) dipendono dalle MR intraoperatorie. Nonostante ci, spesso non sono chiari n lesatto punto di vista della medicina basata sulle evidenze circa le manovre di reclutamento n il parere degli esperti in merito al loro uso. Soprattutto in relazione alluso della ventilazione polmonare protettiva in sala operatoria, il significato delle MR sembra ancora poco chiaro. Sebbene non via sia un consenso generale sulluso delle manovre di reclutamento intraoperatorie, possibile identificare diversi principi fondamentali e punti cardinali ampiamente riconosciuti.1

Questo documento esplora i dati a oggi disponibili e le raccomandazioni degli esperti e offre una panoramica dello stato dellarte e delle opinioni circa il reclutamento alveolare intraoperatorio.

Classificazione medico-scientificaLe manovre di reclutamento (MR) intraoperatorie servono per aprire le regioni polmonari atelettasiche, aumentando cos lossigenazione e la ventilazione durante lanestesia. Migliorano anche parametri come la compliance e la capacit funzionale residua (CFR). Concomitantemente, si osserva una diminuzione dello sforzo respiratorio e dello shunt polmonare destro-sinistro.1,3 Fino al 90% di tutti i pazienti sotto anestesia generale manifesta atelettasia, perci si tratta di un evento molto frequente.28 Latelettasia anche una delle complicanze polmonari postoperatorie che, cumulativamente, esercitano un effetto molto rilevante su morbilit e mortalit.6 Secondo uno studio del 2010, il 5% di tutti i pazienti chirurgici sviluppa complicanze postoperatorie a carico dei polmoni. Altri studi indicano cifre variabili dal 2 al 19%. Nello studio del 2010, 1 paziente su 5 deceduto entro i primi 30 giorni postoperatori.7,8

Manovre di reclutamento: importanti ma non esenti da rischiPer alcuni pazienti, le MR costituiscono un intervento importante. Tuttavia, come per qualsiasi forma di trattamento, le MR possono essere accompagnate da effetti avversi. Per esempio, laumentata

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In generale, i pazienti obesi sono particolarmente soggetti ad atelettasia intraoperatoria perch la massa addominale e la conseguente pressione pleurica possono essere estremamente elevate. Rispetto ai pazienti normopeso, nei pazienti obesi gi presente una riduzione preoperatoria della CFR, che pu arrivare al 20%. Questo effetto aggravato dallanestesia. stata osservata una diminuzione media della CFR del 50% dopo linduzione. Altre indicazioni per le MR includono laspirazione endotracheale e la disconnessione dal ventilatore, la ventilazione intraoperatoria con dosi di ossigeno molto elevate e lARDS.9 Alcuni esperti ritengono che i pazienti normopeso e con funzione polmonare normale richiedano MR solo in caso di ipossiemia persistente, quando un precedente aumento della FiO2 e della PEEP non hanno avuto successo.5,17 Ma tale opinione controversa.

Controindicazioni per le manovre di reclutamentoLe controindicazioni sono: enfisema polmonare, perch le bolle enfisematose possono

rompersi a causa della pressione ventilatoria9 instabilit circolatoria, in particolare, ipovolemia pronunciata9 insufficienza cardiaca destra, per via del rischio di insufficienza

completa del cuore destro9 pressione cerebrale elevata, perch le manovre di reclutamento

possono aumentare la pressione cerebrale a causa della diminuzione di flusso nelle vene giugulari9,18

Reclutamento alveolare: s, ma come? La classica manovra di insufflazione tramite ventilazione manuale con ambu una forma diffusa di MR. Questa procedura continua a essere praticata in molti ospedali. Nonostante la manovra sia di efficacia comprovata e velocemente applicabile, gli alti livelli della pressione di picco non possono essere giudicati acriticamente, perch comportano il rischio di effetti avversi emodinamici e polmonari. La riuscita del reclutamento e le diverse complicanze possono essere individuate tramite le rispettive tecniche di monitoraggio (per es. saturimetria, capnografia e monitoraggio emodinamico).19 Luso mirato della CPAP come insufflazione prolungata su base meccanica offre un controllo globale migliore della pressione e pu risultare meglio tollerato.

Tuttavia, secondo una pubblicazione di Gldner e Gama de Abreu, un grado ancora minore di carico emodinamico pu

essere ottenuto tramite laumento progressivo, incrementale della pressione inspiratoria durante la MR. Questo approccio determina un aumento incrementale della PEEP, per cui la differenza tra pressione inspiratoria e PEEP dovrebbe essere mantenuta costante a livelli ottimali.5 Conducendo una MR in tale modo incrementale, importante suddividerla in una parte incrementale e in una parte decrementale. Laumento progressivo della PEEP e della pressione inspiratoria serve ad aprire la regione polmonare atelettasica; pertanto il livello pressorio massimo deve almeno pareggiare il livello necessario per lapertura degli alveoli. Nella parte decrementale della manovra, la pressione viene diminuita in modo simile. Grazie a un appropriato monitoraggio, possibile stabilire qual la PEEP specifica del paziente sufficiente per mantenere lo stato polmonare reclutato.37 Riguardo ci, alcuni studi documentano un minor rilascio di mediatori dellinfiammazione come IL-8 (-41%) e TNF- (-20%), con compliance e ossigenazione migliorate.12 Inoltre, nuovi studi confermano la migliore tollerabilit di un reclutamento progressivo con parametri pressori pi bassi, associato a un numero ridotto di lesioni alveolari e a un minor danno alle cellule endoteliali.20

Per lapplicazione intraoperatoria delle MR, questi minori livelli pressori devono tuttavia essere valutati insieme con la procedura chirurgica in essere. Anche gli effetti avversi emodinamici delle MR applicate lentamente sono risultati meno marcati.21 Grazie alla relativa semplicit con cui pu essere eseguita, la manovra di insufflazione tramite ventilazione manuale con ambu continua a essere molto usata e pu essere ritenuta certamente una tecnica efficace. Per questo, tale procedura senzaltro una tecnica valida. Tuttavia, diversi esperti raccomandano sempre pi spesso un approccio di reclutamento incrementale.5,17 Questo approccio richiede per pi tempo e pi passaggi.

Durante il meeting annuale dellAustralian and New Zealand College of Anaesthetists del 2015, il Dott. Chris Thompson ha presentato un approccio molto pratico [cfr. presentazione del Dott. Chris Thompson, ANZCA 2015], nel quale emerge uno spostamento della curva VT/PEEP nella fase decrementale della MR. I volumi correnti aumentano a valori pressori pi bassi rispetto alla fase incrementale ed cos possibile identificare la PEEP del singolo paziente. Oltre al monitoraggio ventilatorio regolato sul singolo paziente, anche il monitoraggio emodinamico essenziale quando il reclutamento viene condotto in modo progressivo.

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Le probabilit di successo differisconoMalgrado le manovre di reclutamento talvolta abbiano grande significato clinico, il loro effetto non sempre identico. Se latelettasia ha avuto durata breve, per esempio in relazione allanestesia (dopo linduzione dellanestesia o nelle procedure laparoscopiche), le regioni polmonari collassate possono essere aperte con una pressione sufficiente. Nei pazienti con insufficienza polmonare acuta dovuta a fattori principalmente extrapolmonari (per es., peritonite, obesit concomitante, disturbi che causano aumento della pressione addominale) la probabilit di successo delle MR elevata.14 In presenza di fattori intrapolmonari (per es., polmonite), molti studi suggeriscono che le MR sono in genere meno efficaci e la probabilit di successo ammonta solo al 5-10%. Tuttavia questa seconda situazione si verifica pi di frequente nellambito della terapia intensiva e meno spesso in sala operatoria.

In terapia intensiva, gli effetti negativi delle MR possono controbilanciare i benefici, perch i pazienti in UTI sono generalmente in condizioni peggiori e pi di sovente affetti da patologie polmonari preesistenti rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia normale. La polmonite, per esempio, pu essere aggravata a seguito del reclutamento e della ventilazione a causa della pressione meccanica sul parenchima polmonare.22,24 Alcuni studi indicano un tasso di efficacia delle MR che varia dal 50 al 90% anche in presenza di insufficienza polmonare acuta da cause intrapolmonari, ma solo con lapplicazione di livelli pressori molto elevati.23

Indipendentemente dallapproccio scelto, le MR sono efficaci solo in presenza di atelettasia e non di consolidamento polmonare, quando gli alveoli sono pieni di secrezioni, liquidi o tessuti estranei.24 Per questo non tutti i pazienti rispondono alle MR. Il livello ottimale della pressione di reclutamento varia da un paziente allaltro e la durata e la frequenza pi efficaci per la somministrazione delle MR non sono ancora state stabilite definitivamente.22 Ci vale in particolare quando non si assiste a un aumento della PEEP dopo la MR per prevenire un successivo de-reclutamento. Le differenze tra i pazienti possono essere notevoli, e in alcuni casi vanno gestite utilizzando procedure di reclutamento e soluzioni tecniche differenti.

Un monitoraggio efficace un componente fondamentale Se da un lato necessario essere consapevoli dei possibili effetti dannosi di una MR, dallaltro va sottolineato che luso di una MR pu permettere di raggiungere unossigenazione e una compliance significativamente migliori in molti pazienti. Il miglioramento della

compliance importante, perch assicura un adeguato volume corrente a livelli pressori che proteggono i polmoni (pressione inspiratoria, driving pressure). Pertanto, il successo di una MR va valutato in funzione di entrambi questi fattori. Il miglioramento dellossigenazione facilmente e velocemente riscontrabile tramite saturimetro, mentre il monitoraggio della compliance richiede la corrispondente funzione da parte della workstation per anestesia. Nellesecuzione di tale monitoraggio, importante osservare lo sviluppo della compliance nel tempo, al fine di poter individuare prontamente qualsiasi miglioramento o peggioramento. In particolare, un confronto in parallelo dei trend della PEEP e della compliance pu fornire informazioni utili per la regolazione individuale della PEEP di ogni paziente e quindi aiutare a tenere pervi i polmoni dopo una procedura di reclutamento.

Manovre di reclutamento come parte della ventilazione polmonare protettivaSecondo la pratica e i dati correnti, la ventilazione polmonare protettiva in ambito perioperatorio costituita da un basso volume corrente, una PEEP moderata e manovre di reclutamento, laddove il reclutamento non fa necessariamente parte della procedura standard.25 Nei pazienti chirurgici con profili di rischio medio e alto, questo approccio facilita la riduzione della comparsa di complicanze polmonari nel postoperatorio. Nei pazienti con ARDS, in molti centri questo approccio fa gi parte della procedura di routine, sebbene non sia direttamente avallato dalle linee guida.26

La pratica della somministrazione alle vie aeree di una pressione continua di 35-40 cmH2O per 40 secondi (insufflazione prolungata), lo standard da lungo tempo, si dimostrata efficace. Tuttavia, pu essere associata a un aumentato rischio di effetti avversi emodinamici e non offre risultati migliori nemmeno per i pazienti con ARDS. Ci stato confermato dagli studi di Futier et al.26 Oltre alla pressione inspiratoria di picco, anche la driving pressure ha uninfluenza importante sul rischio di complicanze polmonari postoperatorie. La driving pressure la differenza tra la pressione inspiratoria di picco e la PEEP.

Se una MR con conseguente ottimizzazione della PEEP migliora la compliance, allora pu essere applicato lo stesso Vt con una driving pressure minore. Una driving pressure inferiore a 13 cmH2O sembra essere associata a un pi basso tasso di rischio di complicanze polmonari postoperatorie rispetto a valori maggiori.27 Per una ulteriore riduzione del rischio, Ladha et al. consigliano luso di una PEEP di 5 cmH2O e di una pressione inspiratoria di picco pari o

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inferiore a 16 cmH2O sotto ventilazione meccanica continua come impostazione per una ventilazione protettiva.28 Tuttavia, con buona probabilit, tale impostazione non impedir del tutto la comparsa di atelettasia in molti pazienti.14 Una raccomandazione generale riguardo i reali valori della PEEP va pertanto valutata criticamente da un punto di vista fisiologico. Gli esperti ritengono che, dopo una manovra di reclutamento, la regolazione della PEEP basata sul singolo paziente possa avere maggiori probabilit di successo.14 Tale valore individuale della PEEP pu essere identificato nella fase decrementale di una MR titolando la PEEP alla quale il volume corrente o la compliance sono massimi (cfr. presentazione del Dott. Chris Thompson, ANZCA 2015). Tuttavia, ad oggi, non sono disponibili dati a dimostrazione dei possibili vantaggi di unimpostazione della PEEP basata sul singolo paziente per i parametri rilevanti degli esiti peroperatori.

Quali raccomandazioni possibile avanzare?Sulla base dei dati attualmente disponibili, non possibile fornire una raccomandazione chiara, basata su evidenze, in merito a una procedura di reclutamento piuttosto che unaltra n indicazioni su quando eseguire il reclutamento alveolare. Alcuni esperti raccomandano il reclutamento incrementale con lobiettivo di ridurre le complicanze emodinamiche, infiammatorie e barotraumatiche.

Il livello di pressione necessario per aprire le regioni polmonari collassate a causa dellatelettasia, in letteratura indicato a 40 cmH2O nei pazienti normopeso e 50 cmH2O nei pazienti obesi, pu essere ottenuto con minore sforzo usando MR incrementali.5,14,29,30,31,14 Se gi prima di completare una MR incrementale viene ripristinata unossigenazione sufficiente, non necessario portare a termine la manovra. Nella maggior parte dei casi, luso della sola PEEP non determina il reclutamento degli alveoli collassati. Alcuni esperti ritengono che non sia sempre necessario completare il reclutamento, punto di vista espresso nel concetto di atelettasia permissiva.5,32

Nelle procedure operatorie di breve durata, con trauma chirurgico limitato e paziente con fattori di rischio bassi per lo sviluppo di complicanze perioperatorie, la strategia ventilatoria non sembra avere un ruolo cruciale.7,14 Quando applicabile per via dellossigenazione, un certo grado di atelettasia accettabile per migliorare la tollerabilit della ventilazione (meno stress meccanico e meno effetti emodinamici).5,33 Tuttavia, lattuazione di questo approccio in linea principio ha scatenato forti critiche.

Secondo lapproccio che tollera un certo grado di atelettasia, alcuni esperti ritengono che la ventilazione dei pazienti normopeso con polmoni sani sottoposti a chirurgia addominale debba prevedere una PEEP bassa, pari a 25 cmH20, per limitare lestensione dellatelettasia. In base a questo punto di vista, il beneficio della stabilit emodinamica supera un possibile miglioramento dellossigenazione, soprattutto perch nella maggioranza dei pazienti lossigenazione comunque sufficiente.5 Se si verifica ipossiemia perioperatoria, il primo tentativo di contrastarla consiste nellaumentare la FiO2 a 0,6 regolando la PEEP. Se questa condizione persiste, allora indicata una manovra di reclutamento.5,17 Questo approccio si basa, tuttavia, sul presupposto non universalmente riconosciuto che latelettasia pu essere accettata quando il livello di ossigenazione lo permette.

Per tutti pazienti vale quanto segue, indipendentemente dal fatto che il reclutamento sia eseguito immediatamente o in modo pi controllato: la PEEP dopo una MR deve essere sufficientemente alta per evitare la ricomparsa di atelettasia e quindi atelectrauma con rilascio di citochine. Il livello esatto della PEEP continua a essere motivo di discussione e non stato ancora stabilito chiaramente in letteratura. Come gi descritto, nellapplicazione di un approccio di reclutamento incrementale si possono rilevare gli indicatori per stabilire una PEEP adattata al singolo paziente (cfr. presentazione del Dott. Chris Thompson, ANZCA 2015).

Nei pazienti obesi, le manovre di reclutamento intraoperatorie seguite da una PEEP di 1018 cmH2O (a seconda dei risultati dellesame) offrono vantaggi rispetto a una PEEP di 5 cmH2O o a una manovra di reclutamento senza PEEP. I vantaggi consistono in una migliore ossigenazione e in una riduzione dellatelettasia.34,35,38 Non vi ancora consenso generale sulluso di un valore di PEEP nei pazienti obesi, vi sono per evidenze del fatto che, a causa della superiore pressione pleurica (pressione esterna), in questi pazienti necessaria una PEEP pi alta per prevenire latelattasia da compressione. Occorre cautela in tutti i pazienti che hanno gi subito un primo danno (per es., lesione, infezione, ecc.).36 I sostenitori della cosiddetta teoria del secondo danno sostengono che le complicanze indotte dalla ventilazione insorgono per la prima volta a seguito di uninterazione tra barotrauma e un danno precedente.14 I pazienti a rischio emodinamico con ipovolemia, posto che non presentino controindicazioni, devono ricevere una sostituzione di liquidi preoperatoria o un trattamento con vasopressori.14

https://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=sU7sgTH2seA&feature=youtu.be

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6

1 Putensen C, Muders T, Kreyer S, Wrigge H; Alveolar ventilation and recruitment under lung protective ventilation, Ansthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008;

43(11/12): 770-777, DOI: 10.1055/s-0028-1104617

2 StriebelHW:OperativeIntensivmedizinSicherheitinderklinischenPraxis,2.komplettberarbeiteteunderweiterteAuflage,Schattauer-Verlag,Pag.89/90

3 WolfgangOczenski:Atmen&AtemhilfenAtemphysiologieundBeatmungstechnik,9.berarbeiteteunderweiterteAuflage,GeorgThiemeVerlagStuttgart/NewYork,Pag.74,2.16

4 MazoV,SabatS,CanetJ,GallartL,deAbreuMG,BeldaJ,LangeronO,HoeftA,PelosiP;Prospectiveexternalvalidationofapredictivescoreforpostoperativepulmonary

complications.Anesthesiology.2014Aug;121(2):219-31.doi:10.1097/ALN.0000000000000334.

5 AndreasGldner&MarceloGamadeAbreu:Intraoperativeprotectiveventilationreducespostoperativepulmonarycomplications,AnsthesiolIntensivmedNotfallmed

Schmerzther2015;50(9):524-528,DOI:10.1055/s-0041-103880

6 HoferS,PlachkyJetal.PostoperativepulmonaleKomplikationen,ProphylaxenachnichtkardiochirurgischenEingriffen,DerAnsthesist,Ausgabe04/2006

7 CanetJ,GallartL,GomarC,PaluzieG,VallsJ,CastilloJ,SabatS,MazoV,BrionesZ,SanchisJ;PredictionofPostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulations-

basedSurgicalCohort;Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.doi:10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a.

8 GldnerA,KissT,SerpaNetoA,HemmesSN,CanetJ,SpiethPM,RoccoPR,SchultzMJ,PelosiP,GamadeAbreuM.;Intraoperativeprotectivemechanicalventilation

for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment

maneuvers.;Anesthesiology.2015Sep;123(3):692-713.doi:10.1097/ALN.0000000000000754

9 WolfgangOczenski:Atmen&AtemhilfenAtemphysiologieundBeatmungstechnik,9.berarbeiteteunderweiterteAuflage,GeorgThiemeVerlagStuttgart/NewYork,Pag.167169

10 RolfDembinski:LungenprotektiveBeatmung,IntensivFachzeitschriftfrIntensivpflegeundAnsthesie,Ausgabe06/12,Pag.312/313

11 HalbertsmaFJ,VanekerM,SchefferGJ,vanderHoevenJG.;Cytokinesandbiotraumainventilator-inducedlunginjury:acriticalreviewoftheliterature;NethJMed.2005

Nov;63(10):382-92.

12 CarolHodgsonetal.Arandomisedcontrolledtrialofanopenlungstrategywithstaircaserecruitment,titratedPEEPandtargetedlowairwaypressuresinpatientswith

acuterespiratorydistresssyndrome,CritCare.2011;15(3):R133.Pubblicatoonlineil2giugno2011.doi:10.1186/cc10249

13 KarstenJ,HeinzeH;BeatmungalsTriggerfrOrgandysfunktionundSepsis,MedizinischeKlinik-IntensivmedizinundNotfallmedizin,March2016,Volume111,

Issue2,pp98106DOI:10.1007/s00063-015-0030-2

14 ExpertInterviewwithProf.Dr.med.HermannWrigge,UniversityHospitalLeipzig,KlinikundPoliklinikfrAnsthesiologieundIntensivtherapie,03.11.2016

15 FreyschmidtJ,GalanskiM;ThoraxHandbuchdiagnostischeRadiologie,Springer-Verlag,Pag.99

16MathisG:BildaltlasderLungen-undPleurasonographie,3.Auflage,Springer-VerlagBerlinHeidelberg2001,Pag.73

17 HemmesSN,GamadeAbreuM,PelosiP,SchultzMJ.;Highversuslowpositiveend-expiratorypressureduringgeneralanaesthesiaforopenabdominalsurgery

(PROVHILOtrial):Amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lancet.2014Aug9;384(9942):495-503.doi:10.1016/S0140-6736(14)60416-5.

18UllrichL,StoleckiD,GrnewaldM;ThiemesIntensivpflegeundAnsthesie,2005GeorgThiemeVerlagKG,Pag.134

BIBLIOGRAFIA

IMPRINTGERMANIADrgerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 53-5523542 Lubecca

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Drgerwerk AG & Co. KGaA 7

19 TusmanG,GroismanI,FioloFE,ScandurraA,ArcaJM,KrumrickG,BohmSH,SipmannFS.;NoninvasiveMonitoringofLungRecruitmentManeuversinMorbidlyObese

Patients:TheRoleofPulseOximetryandVolumetricCapnographie,AnesthAnalg.2014Jan;118(1):137-44.doi:10.1213/01.ane.0000438350.29240.08.

20SantosRS,MoraesL,SamaryCS,SantosCL,RamosMB,VasconcellosAP,HortaLF,MoralesMM,CapelozziVL,GarciaCS,MariniJJ,GamadeAbreuM,PelosiP,SilvaPL,

RoccoPR;FastVersusSlowRecruitmentManeuveratDifferentDegreesofAcuteLungInflammationInducedbyExperimentalSepsis,AnesthAnalg.2016Apr;122(4):1089-

100.doi:10.1213/ANE.0000000000001173.

21 OdenstedtH,LindgrenS,OlegrdC,ErlandssonK,LethvallS,AnemanA,StenqvistO,LundinS.Slowmoderatepressurerecruitmentmaneuverminimizesnegativecirculatory

andlungmechanicsideeffects:evaluationofrecruitmentmaneuversusingelectricimpedancetomography.IntensiveCareMed.2005Dec;31(12):1706-14.Epub22settembre2005

22LarsenR,ZiegenfuT:PocketGuideBeatmung,Springer-Verlag2015,Pag.124126

23BorgesJB,OkamotoVN,MatosGF,CaramezMP,ArantesPR,BarrosF,SouzaCE,VictorinoJA,KacmarekRM,BarbasCS,CarvalhoCR,AmatoMB.;Reversibilityoflung

collapseandhypoxemiainearlyacuterespiratorydistresssyndrome.;AmJRespirCritCareMed.2006Aug1;174(3):268-78.

24WapplerF,TonnerPH,BrkleH:AnsthesieundBegleiterkrankungenPerioperativesManagementdeskrankenPatienten,2.,vollstndigberarbeiteteunderweiterte

Auflage,Thieme-Verlag,2011,Pag.142

25BallL,PelosiP:Intraoperativemechanicalventilationinpatientswithnon-injuredlungs:timetotalkabouttailoredprotectiveventilation?;AnnTranslMed.2016Jan;4(1):17.

doi:10.3978/j.issn.2305-5839.2015.12.30.

26FutierE,MarretE,JaberS;PerioperativePositivePressureVentilation:AnIntegratedApproachtoImprovePulmonaryCare,Anesthesiology.2014Aug;121(2):400-8.doi:

10.1097/ALN.0000000000000335.

27ArySerpaNetoetal.DrivingPressureduringsurgeryandpostoperativeacuterespiratorydistresssyndrome:Anindividualdatameta-analysisof3.659patients,AmJRespir

CritCareMed189;2014;A5095

28LadhaK,VidalMeloMF,McLeanDJ,WandererJP,GrabitzSD,KurthT,EikermannM;Intraoperativeprotectivemechanicalventilationandriskofpostoperativerespiratory

complications:hospitalbasedregistrystudy,BMJ.2015Jul14;351:h3646.doi:10.1136/bmj.h3646.

29RothenHU,NeumannP,BerglundJE,ValtyssonJ,MagnussonA,HedenstiernaG.;Dynamicsofre-expansionofatelectasisduringgeneralanaesthesia.;BrJAnaesth.1999

Apr;82(4):551-6.

30TusmanG,GroismanI,FioloFE,ScandurraA,ArcaJM,KrumrickG,BohmSH,SipmannFS;Noninvasivemonitoringoflungrecruitmentmaneuversinmorbidlyobese

patients:theroleofpulseoximetryandvolumetriccapnography.AnesthAnalg.2014Jan;118(1):137-44.doi:10.1213/01.ane.0000438350.29240.08.

31 PelosiP,GamadeAbreuM,RoccoPR;Newandconventionalstrategiesforlungrecruitmentinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCare.2010;14(2):210.doi:10.1186/cc8851.

32BeinT,PfeiferM;IntensivbuchLungeVonderPathophysiologiezurStrategiederIntensivtherapie,2.Auflage,MedizinischWissenschaftlicheVerlagsgesellschaftBerlin,

2010, Pag. 135

33GldnerA,KissT,SerpaNetoA,HemmesSN,CanetJ,SpiethPM,RoccoPR,SchultzMJ,PelosiP,GamadeAbreuM.;Intraoperativeprotectivemechanicalventilation

for prevention of postoperative pulmonary complications : a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment

maneuvers.;Anesthesiology.2015Sep;123(3):692-713.doi:10.1097/ALN.0000000000000754.

34TalabHF,ZabaniIA,AbdelrahmanHS,BukhariWL,MamounI,AshourMA,SadeqBB,ElSayedSI;Intraoperativeventilatorystrategiesforpreventionofpulmonary

atelectasisinobesepatientsundergoinglaparoscopicbariatricsurgery.AnesthAnalg.2009Nov;109(5):1511-6.doi:10.1213/ANE.0b013e3181ba7945.

35ReiniusH,JonssonL,GustafssonS,SundbomM,DuvernoyO,PelosiP,HedenstiernaG,FrednF;Preventionofatelectasisinmorbidlyobesepatientsduringgeneral

anesthesiaandparalysis:acomputerizedtomographystudy;Anesthesiology.2009Nov;111(5):979-87.doi:10.1097/ALN.0b013e3181b87edb.

36RalfRossaint:LungenprotektiveBeatmungBeginnschonimOP,RWTHAachenUniversity

37Suarez-Sipmann,BhmSH,TusmanG,PeschT,ThammO,ReissmannH,ReskeA,MagnussonA,HedenstiernaG.;Useofdynamiccomplianceforopenlungpositive

end-expiratorypressuretitrationinanexperimentalstudy.;CritCareMed.2007Jan;35(1):214-21.

38 Nestler, C. et al.; Individualized positive end-expiratory pressure in obese patients during general anaesthesia. A randomized controlled clinical trial using electrical

impedancetomography.;BJA,accettatoperlapubblicazione

BIBLIOGRAFIA

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