VALUTAZIONE del DOLORE

… … non si può trattare il non si può trattare il dolore se prima non si dolore se prima non si

misuramisura

Niente male Junior : Gruppo 2Niente male Junior : Gruppo 2

Roma 22 giugno 2013

Per una buona valutazione del dolore ACCURATA ANAMNESI - domande al bambino( ove

possibile ) o ai genitori - precedenti esperienze dolorose - situazione affettiva familiare - descrizione del dolore: PQRST

ESAME OBIETTIVO

ESAMI EMATOCHIMICI

Da cosa è provocato Cosa lo fa peggiorare? Cosa lo fa migliorare?

Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia?

Dove è, dove si irradia?

Quanto è forte, quale è la misura?

C’è sempre , va e viene , da quanto tempo dura ?

Provocazione

Qualità

iRradiazione

Severità( gravità)

Tempo

Sistema PQRST

Misurare il dolore significa renderlo quantificabile utilizzando strumenti adeguati, efficaci e validati

La misurazione del dolore permette di :

1. valutare il livello di dolore attuale

2. analizzare l’andamento nel tempo,

3. scegliere l’approccio analgesico adeguato,

4. monitorare gli effetti del trattamento scelto,

5. utilizzare un “linguaggio comune” tra operatori

MISURAZIONE del DOLORE: PERCHE’?

?misurazione

Facilità di applicazione

Accettazione del Bambino

Tempo

Eterogeneità

Pazienti con problemi comunicativi

Famiglia

EFFICACE

APPLICABILE

COME?

Autovalutazione: gold standardParametri fisiologici

Parametri comportamentali

Eterovalutazione

Valutazione strumentale

MISURAZIONE del DOLORE:

come?

Quali Scale?

CHEOPS

OPS

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACCSCALA FLACC

Pazienti addormentatiPazienti addormentati: Osservare per almeno 5 minuti. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare

Far riferimento allo stato del bambino per definire gli items:

Pazienti in stato di vegliaPazienti in stato di veglia: Osservare il bambino da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori, se necessario.

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC:SCALA FLACC:Consigli per la somministrazioneConsigli per la somministrazione

Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida.

Non interpretare in modo soggettivo il comportamento del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino

Seguire le indicazioni corrette relativamente al timing di osservazione del neonato/bambino.

Neonato e in età pre-verbale al di sotto dei tre anni

SCALA FLACC: SCALA FLACC: Consigli per la somministrazioneConsigli per la somministrazione

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKERSCALA di WONG-BAKER

    

0NESSUN MALE

2UN PO’ DI MALE

4UN PO’PIU’ DI MALE

6ANCORA PIU’ MALE

8MOLTO PIU’ MALE

10IL PEGGIOR MALE POSSIBILE

     Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia

corrispondente a nessun male (0) corrisponde alla “faccia molto felice perché non ha nessun male” e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenta la “faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER:SCALA di WONG-BAKER:Consigli per la somministrazioneConsigli per la somministrazione

     - Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la

richiesta, indicando la faccia che egli stesso ha nel momento in cui viene somministrata la scala

- Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla.

-Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER:SCALA di WONG-BAKER:Errori da evitareErrori da evitare

    

- Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso

- Se il bambino chiede che vuol dire “il peggior dolore possibile”, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare anche se se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male”.

-Nota : dolore = male

Bambino di età > 3 anni

SCALA di WONG-BAKER:SCALA di WONG-BAKER:Errori da evitareErrori da evitare

Nessun dolore Il peggior dolore possibile

Bambino di età > 8 anni

SCALA NUMERICASCALA NUMERICA

• Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o anticiparla

• Attenzione a non modificare gli item, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa.

• Attenzione a non chiedere l’intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso

• Se il bambino chiede che cosa vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell’operatore, ma dire semplicemente “il peggior dolore che tu possa immaginare”.

Bambino di età > 8 anni

SCALA NUMERICA:SCALA NUMERICA:Errori da evitareErrori da evitare

00 No doloreNo dolore

1-3 1-3 Dolore lieveDolore lieve

4-6 4-6 Dolore moderatoDolore moderato

7-10 7-10 Dolore importanteDolore importante

I NUMERI… … I NUMERI… …

La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore.

Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso.

LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO

PARAMETRI

FISIOLOGICI

PARAMETRI

COMPORTAMENTALI

Modificazioni cardiovascolari

Modificazioni respiratorie

Parametri Fisiologici

Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia.

Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS)

Modificazioni respiratorie

Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea

Respirazione asincrona con aumentato fabbisogno di ossigeno

PtcO2 PtcCO2 SatO2 (con tempi di recupero prolungati)

Risposte Fisiologiche:

Pianto

Mimica facciale

Movimenti corporei

Stato comportamentale

Risposte Comportamentali

• E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui.

• Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione.

• Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

• E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui.

• Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione.

• Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

1. Pianto

Il pianto con queste caratteristiche è un segno di dolore, ma:• Si può avere dolore anche senza pianto • Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi

non invasivi • Ci sono differenze individuali dovute alla diversa

sensibilità ed al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto

Non è utile: nei neonati intubati negli ELBWI nei neonati gravemente compromessi

1. Pianto

L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile

usando il Neonatal Action Facial Coding System

(NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una

descrizione dettagliata ed obiettiva della

espressione del viso neonatale al dolore.

Grunau R, Craig K –Pain 1987

2. Espressione del viso

Azione Descrizione

Fronte corrugata Aggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le sopracciglia per l’abbassamento e la trazione delle sopracciglia

Occhi serrati Palpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti grassi intorno agli occhi

Solco Naso-labiale Pronunciato e stirato in alto

Labbra aperte Qualsiasi separazione tra le labbra

Bocca allungata (verticalmente)

Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli angoli delle labbra

Bocca allungata (orizzontalmente)

Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca

Labbra increspate Atteggiamento come per pronunciare una “O”

Lingua tesa Sollevata a coppa con bordi sottili e tesi

Tremolio del mento Movimento fine in alto ed in basso della mandibola

Protrusione della lingua Lingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca

Grunau R, Craig K –Pain 1987

Neonatal Facial Action Coding System

Bocca aperta orizzontalmente

Fronte corrugata

Occhi stretti

Solco nasolabiale pronunciato

Lingua “a coppa”

Labbra ad “O”

• I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate.

• Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore.

• Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta.

• Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento)

3. Movimenti corporei

Variabile Descrizione

Movimenti delle mani e dei piedi

Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, spasmi delle ditaPiedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle dita, allargamento delle dita

Movimenti delle braccia Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo. Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni.

Movimenti delle gambe Ben modulati, spasmodici o limitati

Movimenti della testa Rotazione laterale , flessione o estensione del collo

Movimenti del tronco Opposizione, inarcamento, contorsione

Grunau R, Craig K –Pain 1993Grunau R, Craig K –Pain 1993Infant Body Coding System

• Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali.

• L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall’ interazione complessiva con l'ambiente esterno.

• “I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo” Ahn Y. 2006

4. Stato comportamentale

Scale Monodimensionali

1) MAX (Maximally Discriminative Facial

Coding System)

2) NFACS (Neonatal Facial Action

Coding System)

3) CCS (Clinical Scoring System)

4) IBCS (Infant Body Coding System)

5) BPS (Behavioural Pain Score)

6) LIDS (Liverpool Infant Distress Score)

7) MILLS

8) DAN

Sca

le d

i valu

tazio

ne

Scale Pluridimensionali

1) COMFORT

2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

3) IPEC (Infant Pain Evaluation Criteria)

4) WOPP (Wielenga Observation scale for Pain in Neonates)

5) CRIES

6) PIPP (Premature Infant Pain Profile)

7) NPASS (Neonatal Pain Assessment and Sedation

Scale)

8) PAT (Pain Assessment Tool)

9) DSVNI (Distress Scale for Ventilation Newborn Infant)

10) SUN ( Scale for Use in Newborn)

Sca

le d

i valu

tazio

ne

La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori comportamentali e fisiologici Gli strumenti di valutazione del dolore

dovrebbero essere: 1. Sensibili e specifici per neonati di diverse

età gestazionali2. Maneggevoli e rapidamente effettuabili3. Diversificati per i tipi di dolore (acuto,

ricorrente, continuo).

Diagnosi del dolore neonatale

La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo

Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione.

Quando il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali.

La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali.

La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso

La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, non-farmacologici e farmacologici.

MEMENTO

Situazioni Particolari

VALUTAZIONE DEL DOLORE NEI BAMBINI CON PROBLEMI COGNITIVI/NEUROMOTORI

•Valutazione indiretta

•FLACC o altre Scale Modificate

•NCCPC – R (Non-Communicating Children's Pain Checklist- Revised)

Pain, 2002 Sep; 99 (1-2): 349-57 Psychometric properties of the non-communicating children’s pain checklist-revised. Breau LM, McGrath PJ, Camfield CS, Finely GA

La Checlcklist è di 30 items, divisi in 7 gruppi.Ciascun item prevede un punteggio che va da 0 a 3 (score totale da 0 a 90).

E’ prevista per pazienti da 3 a 18 anni che presentano deficit cognitivo, con o senza problamtiche fisiche.

Studiata per dolori di breve e lunga durata e per il dolore acuto procedurale o postoperatorio ( NCCPC-PV)

• Parametri fisiologici

• FLACC Scale

• CONFORT Scale

Situazioni Particolari: PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO

La COMFORT Scale (Ambuel et al., 1990) prevede la valutazione di 6 parametri comportamentali e 2 fisiologici.

Misurazione del dolore paziente pediatrico critico

CONFORT SCALE

Durante un periodo di osservazione di 2 minuti, si valutano I 6 parametri comportamentali e vengono valutati e registrati ogni 20’’, (per 6 volte) FC e PA.

I parametri fisologici vanno confrontati con il range di normalità per il paziente.Al termine della osservazione il tono muscolare va valutato con un movimento di flessione estensione di un arto libero da strumentazione e/o accessi vascolari.

Il range score della COMFORT Scale score è compreso fra 8 and 40.Un punteggio compreso fra 17 e 26 è considerato indicativo di una ottima sedazione (assenza di stress).

Misurazione del dolore paziente pediatrico critico

Quando?

Sempre alla prima ammissione

Almeno due volte al giorno

Prima-dopo interventi dolorosi

Situazioni cliniche dolorose

Durante somministrazione di analgesici

Dopo la sospensione di analgesici

Alla dimissione

• La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo

• Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate per l’età gestazionale e situazione

• Nel bambino il dolore deve essere misurato con scale validate e non con domande generiche tipo“

• come ti senti ? quanto male hai ?”• L’autovalutazione ove possibile è il

Gold Standard per la misurazione del dolore nel bambino.

• Quando l’autovalutazione non è possibile si ricorre a scale validate di tipo fisiologico comportamentale

• Se il dolore è superiore a quanto ci si aspetta in base agli elementi clinici noti , verificare altre ipotesi alternative che possano influenzare l’intensità del dolore

• Se la presenza o l’intensità del dolore sono dubbie consultare i genitori su eventuali modificazioni comportamentali messe in atto dal bambino

• Quando il dolore dura da tanto tempo anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti

Take home message

Gruppo 2Grazie per l’attenzione