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CAPITOLO IX

LESIONI TERMICHE

V. Helzel; R. Formisano; V. Di Spirito; A. Foria

OBIETTIVI

Identificare, trattare e distinguere le ustioni

critiche da quelle non critiche.

Identificare le differenze tra ustioni

chimiche ed elettriche rispetto a quelle

termiche.

Valutare il trattamento delle intossicazioni

da CO.

Evidenziare le priorit di valutazione e

trattamento delle lesioni correlate

allesposizione al caldo ed al freddo

PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE

LESIONI TERMICHE

La conoscenza dei principi fondamentali della rianimazione dei soggetti traumatizzati

per ustione o esposizione alle basse temperature di fondamentale importanza per la

prevenzione ed il trattamento delle possibili complicanze.

Come tutte le procedure assistenziali in urgenza, il primo passo da compiere la

valutazione primaria, seguendo la procedura A, B, C, D, E, integrando tale procedura

con lanalisi dei punti chiave inerenti la valutazione di una ustione termica.

Lapproccio al paziente ustionato prevede, innanzi tutto, linterruzione del

processo ustionante con la rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione.

Inizier, quindi, la valutazione primaria:

vie aeree : la protezione delle vie aeree il primo passo da compiere, ricercando

i segni della insufficienza respiratoria, tenendo ben presente che lepiglottide

funge da protezione per le basse vie. Linteressamento del faringe, che pu

determinare notevole processo edematoso o interessamento delle basse vie

respiratorie, possono richiedere un trattamento definitivo tramite lintubazione

precoce. Un segno clinico precoce da ricercare la comparsa della raucedine;

respirazione e ventilazione : in caso di incendio si deve sempre sospettare

lintossicazione da monossido di carbonio, cos come si devono ricercare tutte

le cause secondarie che possono determinare deficit della ventilazione, tipo lo

sputo carbonaceo. Si deve somministrare sempre, e prima possibile, ossigeno

umido ad alte dosi, praticare unemogasanalisi, dosare la carbossiemoglobina

ricordando che lintubazione e la ventilazione meccanica possono essere

manovre da attuare in modo precoce e tempestivo

circolazione : una terapia infusiva adeguata con Ringer lattato deve essere

prontamente iniziata ricordando che laccesso venoso pu essere effettuato

anche tramite la cute ustionata. I criteri che devono guidare la modalit

infusiva, sono la classificazione dello stato di shock ed il monitoraggio della

diuresi oraria che permette di valutare in modo attendibile la volemia. E di

PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE

fondamentale importanza monitorizzare linfortunato, rilevando la pressione

arteriosa, la frequenza cardiaca, lelettrocardiogramma, la saturazione

dellossigeno e la frequenza respiratoria, prestando particolare attenzione alla

comparsa di aritmie, possibile espressione di ipossia e/o disturbi elettrolitici e/o

disturbi dellequilibrio acido-base;

esame neurologico : si deve effettuare una veloce valutazione neurologica

determinando il punteggio Glasgow. Alterazione dello stato di coscienza con

GCS < 8 richiede sempre una intubazione precoce;

esposizione : come gi detto, linterruzione del processo ustionante con la

rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione rientra fra le prime

procedure da adottare.

Dopo aver effettuato la valutazione primaria, ed aver stabilizzato linfortunato, si

proceder allanalisi della estensione della lesione ustionante valutando la percentuale

e la profondit di superficie

interessata dallustione.

La valutazione della estensione

effettuata tramite una guida utile e

pratica denominata regola del

nove (fig. IX-1). La superficie

cutanea delladulto divisa in

regioni anatomiche e topografiche

che esprimono un interessamento del 9%, ricordando che il palmo della mano vale 1%.

Bambini e neonati differiscono da tale valutazione in quanto il capo una superficie

maggiore mentre gli arti inferiori esprimono una superficie minore rispetto alla

percentuale totale.

Si dovranno ricercare con cura localizzazioni particolari quali volto e collo (possono

essere coinvolte le vie aeree), le mani, i piedi, lascella, linguine, il perineo ed i

genitali (residuo danno funzionale), gli arti inferiori (area utile per eventuale prelievo

di cute).

La profondit

dellustione

indica la gravit

del processo

ustionante e

indirizza il

Fig. IX-1

Fig. IX-2

PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE

piano terapeutico da dover adottare. Si riconoscono tre diversi gradi (fig. IX-2) di cui:

1 caratterizzato da eritema e dolore urente, non richiede terapia infusionale e non

pericoloso per la vita (fig. IX- 4);

2 caratterizzato da un aspetto arrossato, con bolle e dolore al contatto (fig. IX- 3);

3 espressione di un danno a tutti gli strati cutanei che si presentano di colore scuro o

translucido, non sono dolenti e, solitamente, larea interessata asciutta.

Oltre ad interrompere il processo ustionante e coprire la cute lesa con garze e telini

sterili, non si dovranno mai rompere le flittene, non si dovranno mai applicare pomate

antibiotiche e non si dovranno mai applicare garze bagnate fredde quando lestensione

cutanea supera il 10%.

Vi sono ustioni che richiedono un

particolare approccio. Fra queste,

ricordiamo le cause chimiche, le

cause elettriche e lintossicazione da

monossido di carbonio (tabella IX-1).

La gestione dellustione da causa chimica prevede, come primo passo, la conoscenza

della sostanza (acida o alcalina), tenendo ben presente che le ustioni da alcali sono pi

gravi di quelle da acidi. La rimozione della sostanza, il trattamento iniziale e

limmediato lavaggio della zona colpita sono le prime procedure da mettere in atto. Se

la sostanza ustionante sotto forma di polvere, questa dovr essere totalmente

asportata dalla cute interessata prima di procedere al lavaggio (fig. IX-4).

Fig. IX-3 Fig. IX-4

Tabella IX-1

Fig. IX-4

PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE

Le ustioni da causa elettrica sono spesso molto pi gravi dellaspetto esteriore in

quanto interessano masse muscolari ed attivit elettrica cardiaca. Si possono

manifestare complicanze quali la rabdomiolisi (attenzione al monitoraggio della

diuresi ed al colore dellurina) che prevede una adeguata terapia infusiva con

bicarbonato di sodio (alcalinizzare le urine per solubilizzare la mioglobina) e aritmie

cardiache (attenzione al monitoraggio multiparametrico)

In caso di ambiente confinato, con presenza di fumo, ed in presenza di segni e sintomi

quali la cefalea, stato confusionale, nausea, vomito e perdita della destrezza manuale,

si deve sempre sospettare lavvelenamento da monossido di carbonio, gas inodore ed

incolore con elevatissima affinit per il gruppo eme dellemoglobina (tabella IX-2).

Una pronta ed efficace ventilazione con O2 il cardine principale del trattamento

terapeutico di tale intossicazione, prevedendo il dosaggio della carbossiemoglobina e,

nei casi pi gravi, il ricorso alla terapia iperbarica.

Momento fondamentale per la gestione del paziente ustionato definire quale il

miglior livello assistenziale possibile, quando ricorrere al trasferimento presso un

centro per grandi ustionati e quali sono i criteri utili che ci devono guidare in tale

processo decisionale.

Dalla letteratura internazionale, e da numerose consensus conference, i criteri per il

trasferimento del paziente presso un centro ustionati sono:

presenza di ustioni di 2 e 3 interessanti pazienti con et inferiore ai 10 anni o

superiore ai 50 anni con superficie corporea interessata >10%;

presenza di ustioni di 2 e 3 interessanti una superficie corporea >20%;

presenza di ustioni di 2 e 3 interessanti particolari superfici corporee quali

faccia, occhi, orecchie, mani, piedi, genitali, perineo e grosse articolazioni

presenza di ustioni di 3 interessanti una superficie corporea >5%;

presenza di ustioni elettriche e chimiche;

tabella IX-2

PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE

presenza di ustioni con lesioni da inalazione;

presenza di ustioni associate a lesioni che hanno determinato fratture;

evidenza anamnestica di preesistenti patologie che possono aggravare

lemodinamica o lequilibrio metabolico dellinfortunato con a