V. Helzel; R. Formisano; V. Di Spirito; A. Foriatrauma... · • vie aeree: la protezione delle vie...

CAPITOLO IX

LESIONI TERMICHE

V. Helzel; R. Formisano; V. Di Spirito; A. Foria

OBIETTIVI

Identificare, trattare e distinguere le ustioni

critiche da quelle non critiche.

Identificare le differenze tra ustioni

chimiche ed elettriche rispetto a quelle

termiche.

Valutare il trattamento delle intossicazioni

da CO.

Evidenziare le priorità di valutazione e

trattamento delle lesioni correlate

all’esposizione al caldo ed al freddo

PERCORSO TRAUMA CAP. IX LESIONI TERMICHE

LESIONI TERMICHE

La conoscenza dei principi fondamentali della rianimazione dei soggetti traumatizzati

per ustione o esposizione alle basse temperature è di fondamentale importanza per la

prevenzione ed il trattamento delle possibili complicanze.

Come tutte le procedure assistenziali in urgenza, il primo passo da compiere è la

valutazione primaria, seguendo la procedura A, B, C, D, E, integrando tale procedura

con l’analisi dei punti chiave inerenti la valutazione di una ustione termica.

L’approccio al paziente ustionato prevede, innanzi tutto, l’interruzione del

processo ustionante con la rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione.

Inizierà, quindi, la valutazione primaria:

• vie aeree : la protezione delle vie aeree è il primo passo da compiere, ricercando

i segni della insufficienza respiratoria, tenendo ben presente che l’epiglottide

funge da protezione per le basse vie. L’interessamento del faringe, che può

determinare notevole processo edematoso o interessamento delle basse vie

respiratorie, possono richiedere un trattamento definitivo tramite l’intubazione

precoce. Un segno clinico precoce da ricercare è la comparsa della raucedine;

• respirazione e ventilazione : in caso di incendio si deve sempre sospettare

l’intossicazione da monossido di carbonio, così come si devono ricercare tutte

le cause secondarie che possono determinare deficit della ventilazione, tipo lo

sputo carbonaceo. Si deve somministrare sempre, e prima possibile, ossigeno

umido ad alte dosi, praticare un’emogasanalisi, dosare la carbossiemoglobina

ricordando che l’intubazione e la ventilazione meccanica possono essere

manovre da attuare in modo precoce e tempestivo

• circolazione : una terapia infusiva adeguata con Ringer lattato deve essere

prontamente iniziata ricordando che l’accesso venoso può essere effettuato

anche tramite la cute ustionata. I criteri che devono guidare la modalità

infusiva, sono la classificazione dello stato di shock ed il monitoraggio della

diuresi oraria che permette di valutare in modo attendibile la volemia. E’ di


fondamentale importanza monitorizzare l’infortunato, rilevando la pressione

arteriosa, la frequenza cardiaca, l’elettrocardiogramma, la saturazione

dell’ossigeno e la frequenza respiratoria, prestando particolare attenzione alla

comparsa di aritmie, possibile espressione di ipossia e/o disturbi elettrolitici e/o

disturbi dell’equilibrio acido-base;

• esame neurologico : si deve effettuare una veloce valutazione neurologica

determinando il punteggio Glasgow. Alterazione dello stato di coscienza con

GCS < 8 richiede sempre una intubazione precoce;

• esposizione : come già detto, l’interruzione del processo ustionante con la

rimozione di ogni vestito e/o sostanza causa di tale lesione rientra fra le prime

procedure da adottare.

Dopo aver effettuato la valutazione primaria, ed aver stabilizzato l’infortunato, si

procederà all’analisi della estensione della lesione ustionante valutando la percentuale

e la profondità di superficie

interessata dall’ustione.

La valutazione della estensione è

effettuata tramite una guida utile e

pratica denominata “regola del

nove” (fig. IX-1). La superficie

cutanea dell’adulto è divisa in

regioni anatomiche e topografiche

che esprimono un interessamento del 9%, ricordando che il palmo della mano vale 1%.

Bambini e neonati differiscono da tale valutazione in quanto il capo è una superficie

maggiore mentre gli arti inferiori esprimono una superficie minore rispetto alla

percentuale totale.

Si dovranno ricercare con cura localizzazioni particolari quali volto e collo (possono

essere coinvolte le vie aeree), le mani, i piedi, l’ascella, l’inguine, il perineo ed i

genitali (residuo danno funzionale), gli arti inferiori (area utile per eventuale prelievo

di cute).

La profondità

dell’ustione

indica la gravità

del processo

ustionante e

indirizza il

Fig. IX-1

Fig. IX-2


piano terapeutico da dover adottare. Si riconoscono tre diversi gradi (fig. IX-2) di cui:

1° caratterizzato da eritema e dolore urente, non richiede terapia infusionale e non è

pericoloso per la vita (fig. IX- 4);

2° caratterizzato da un aspetto arrossato, con bolle e dolore al contatto (fig. IX- 3);

3° espressione di un danno a tutti gli strati cutanei che si presentano di colore scuro o

translucido, non sono dolenti e, solitamente, l’area interessata è asciutta.

Oltre ad interrompere il processo ustionante e coprire la cute lesa con garze e telini

sterili, non si dovranno mai rompere le flittene, non si dovranno mai applicare pomate

antibiotiche e non si dovranno mai applicare garze bagnate fredde quando l’estensione

cutanea supera il 10%.

Vi sono ustioni che richiedono un

particolare approccio. Fra queste,

ricordiamo le cause chimiche, le

cause elettriche e l’intossicazione da

monossido di carbonio (tabella IX-1).

La gestione dell’ustione da causa chimica prevede, come primo passo, la conoscenza

della sostanza (acida o alcalina), tenendo ben presente che le ustioni da alcali sono più

gravi di quelle da acidi. La rimozione della sostanza, il trattamento iniziale e

l’immediato lavaggio della zona colpita sono le prime procedure da mettere in atto. Se

la sostanza ustionante è sotto forma di polvere, questa dovrà essere totalmente

asportata dalla cute interessata prima di procedere al lavaggio (fig. IX-4).

Fig. IX-3 Fig. IX-4

Tabella IX-1

Fig. IX-4


Le ustioni da causa elettrica sono spesso molto più gravi dell’aspetto esteriore in

quanto interessano masse muscolari ed attività elettrica cardiaca. Si possono

manifestare complicanze quali la rabdomiolisi (attenzione al monitoraggio della

diuresi ed al colore dell’urina) che prevede una adeguata terapia infusiva con

bicarbonato di sodio (alcalinizzare le urine per solubilizzare la mioglobina) e aritmie

cardiache (attenzione al monitoraggio multiparametrico)

In caso di ambiente confinato, con presenza di fumo, ed in presenza di segni e sintomi

quali la cefalea, stato confusionale, nausea, vomito e perdita della destrezza manuale,

si deve sempre sospettare l’avvelenamento da monossido di carbonio, gas inodore ed

incolore con elevatissima affinità per il gruppo eme dell’emoglobina (tabella IX-2).

Una pronta ed efficace ventilazione con O2 è il cardine principale del trattamento

terapeutico di tale intossicazione, prevedendo il dosaggio della carbossiemoglobina e,

nei casi più gravi, il ricorso alla terapia iperbarica.

Momento fondamentale per la gestione del paziente ustionato è definire quale è il

miglior livello assistenziale possibile, quando ricorrere al trasferimento presso un

centro per grandi ustionati e quali sono i criteri utili che ci devono guidare in tale

processo decisionale.

Dalla letteratura internazionale, e da numerose consensus conference, i criteri per il

trasferimento del paziente presso un centro ustionati sono:

• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti pazienti con età inferiore ai 10 anni o

superiore ai 50 anni con superficie corporea interessata >10%;

• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti una superficie corporea >20%;

• presenza di ustioni di 2° e 3° interessanti particolari superfici corporee quali

faccia, occhi, orecchie, mani, piedi, genitali, perineo e grosse articolazioni

• presenza di ustioni di 3° interessanti una superficie corporea >5%;

• presenza di ustioni elettriche e chimiche;

tabella IX-2


• presenza di ustioni con lesioni da inalazione;

• presenza di ustioni associate a lesioni che hanno determinato fratture;

• evidenza anamnestica di preesistenti patologie che possono aggravare

l’emodinamica o l’equilibrio metabolico dell’infortunato con aumento del

rischio di complicanze o mortalità.

LESIONI DA FREDDO

La termoregolazione è la condizione di equilibrio fra termogenesi e termodispersione.

Il Mantenimento del calore avviene con meccanismi fisici e chimici, mentre la

termodispersione avviene per conduzione, convenzione, radiazione ed evaporazione

(attenzione al capo che disperde sino al 40% del calore) (tabella IX- 3).

L’organismo umano attua meccanismi di autodifesa per ridurre la dispersione e

favorire il mantenimento del calore centrale ma particolari condizioni ambientali quali

temperature basse, abbigliamento indossato e durata dell’esposizione al freddo sono le

cause concomitanti che realizzano le lesioni da freddo. Esponendo sufficientemente a

lungo un tessuto a basse temperature, all’interno si producono cristalli di ghiaccio che

rompono le membrane cellulari formando aggregati ematici circolanti.

Così come per le ustioni, anche per il congelamento è definito il grado di sofferenza

tissutale, ma il danno finale sarà quantificabile solo al completo riscaldamento della

tabella IX- 3


parte congelata. I diversi gradi di sofferenza sono di seguito identificati e classificati:

1° presenza di iperemia ed edema senza evidenza di necrosi cutanea;

2° presenza di ampie vescicole che si associano ad iperemia, edema e necrosi cutanea a

spessore parziale;

3° presenza di necrosi cutanea a tutto spessore interessante anche il sottocutaneo con

vescicole a contenuto emorragico;

4° presenza di necrosi cutanea a tutto spessore compreso il tessuto muscolare e l’osso

associato anche a gangrena.

L’ipotermia è classificata (tabella IX-4) in lieve - 32° <T > 35°C - moderata - 28°

<T > 32°C – e severa – T < 28° -.

La definizione del livello di ipotermia

è di fondamentale importanza poiché è

direttamente correlata alla gravità

clinica ed alla percentuale di

sopravvivenza, raggiungendo, nei gradi

severi, sino all’80% di mortalità.

Ipotermia e shock sono i principali nemici dei soccorritori e i segni clinici

dell’ipotermia sono stati ben definiti da studi effettuati durante il 2° conflitto mondiale.

Particolare attenzione deve essere rivolta alla constatazione del decesso che può essere

molto difficile e si deve sempre ricordare l’assioma “il paziente non è morto finché

non è caldo e morto”.

L’approccio al paziente è volto a ridurre la durata dell’esposizione, a proteggere i

tessuti danneggiati e deve prevedere una valutazione pre-ospedaliera, un trattamento

pre-ospedaliro ed un trattamento ospedaliero. La valutazione pre-ospedaliera prevede

un'attenta valutazione ambientale per la messa in sicurezza di tutto lo scenario, con

l’applicazione della valutazione primaria e secondaria necessaria alla stabilizzazione

clinica dell’infortunato. Inizierà, quindi, il trattamento pre-ospedaliero i cui momenti

cardine sono caratterizzati dallo spostare al caldo l’infortunato, rimuovere i vestiti,

iniziare il riscaldamento esterno (coprire con coperte termiche) e il riscaldamento

tabella IX-4


interno (bevande calde ed infusione di liquidi caldi), proseguendo poi con il

trattamento ospedaliero (tabella IX-5) ponendo particolare attenzione a non

interrompere mai l’azione di riscaldamento per il rischio di comparsa della gangrena.

Potere di raffreddamento del vento

B I B L I O G R A F I A

1. Smith CE, Patel N, Hypotermia in adult trauma patients: anesthetic

considerations. Part 1, Etiology and pathophysiology. Am. J. Anesthesiol.

1996; 23; 283-290;

2. Danzl DF, Pozos RS, Accidental hypothermia. N. Engl. J Med 1994; 331;

1756-1760;

3. Frankenfield D., Cooney RN, Smith JS, Rowe WA, Age-related differences in

the metabolic response to injury, J. Trauma 2000; 48(1); 48-57;

4. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW, Hypothermia in trauma

victims an ominous predictor of survival, J. Trauma 1987; 27; 1019-1024;

5. Monafo WW, Initial management of burns, The N. Engl. J. of Med., 1996,

335(21); 1581-1586;

tabella IX-5

CAPITOLO X

TRAUMA PEDIATRICO

G. Savoia; M. Loreto; S. Cuomo

OBIETTIVI

Discutere la fisiopatologia del trauma

in età pediatrica.

Discutere del trattamento del trauma

in età pediatrica.

Discutere della sofferenza psicologica

del bambino traumatizzato.

PERCORSO TRAUMA CAP. X TRAUMA PEDIATRICO

TRAUMA PEDIATRICO

Il trauma è la principale causa di morte e di gravi sequele nella popolazione pediatrica

dopo il primo anno di vita.

Il trauma chiuso costituisce l’80% dei casi, i due terzi dei quali si associano a danno

cerebrale che è la causa del 75% dei decessi per trauma.

La prognosi di un bambino politraumatizzato è legata al trattamento che deve essere

rapido e corretto nei primi minuti dopo il trauma. La disponibilità di un efficiente

sistema di emergenza territoriale, che sia in grado di stabilizzare la vittima sul luogo

dell’evento e di trasportarlo rapidamente in “sicurezza” ad un centro ad alta

specializzazione, può risultare decisivo per migliorare la prognosi finale del paziente.

Le differenze tra il trauma in età pediatrica e quello in età adulta sono molteplici, ma

sostanzialmente riconducibili a meccanismi di lesione diversi ed a risposte fisiologiche

diverse all’evento traumatico. I più frequenti meccanismi di lesione sono l’incidente

stradale, le cadute accidentali, i traumi sportivi e l’abuso sul minore.

I meccanismi di lesione

I meccanismi di lesione possono essere classificati come:

• ad alto rischio: lesioni riportate da passeggeri di veicoli senza cinture di

sicurezza, lesioni da airbag, cadute da oltre 4,5 m o due volte l’altezza del

bambino, incidenti in bicicletta senza casco, lesioni di diversa natura

(penetranti, da abuso, da ustione) coinvolgenti il capo, il collo o il tronco;

• a basso rischio: lesioni riportate in seguito ad incidente stradale in cui i

passeggeri erano correttamente protetti, cadute da meno di 4,5 m.

Quando si verifica un evento traumatico la massa muscolare e la quantità di grasso

corporeo sono ridotti nel bambino, pertanto vi è una ridotta possibilità di disperdere

l’energia cinetica, inoltre lo scheletro del bambino è più elastico e quindi subisce un

numero minore di fratture, ma protegge con minore efficienza i parenchimi ed è più

suscettibile, quindi, di lesioni da trauma chiuso (esempio: contusioni polmonari in

assenza di fratture costali, lesione di milza o fegato) e di lesioni vascolari.

La risposta fisiopatologica del bambino ad un evento traumatico è differente da quella


di un adulto: il bambino è estremamente sensibile all’ipossia, ha la peculiare capacità

di compenso iniziale, ad un ipovolemia anche importante, e rapidamente va incontro a

shock scompensato (i segni clinici di uno shock possono essere sfumati o assenti), la

valutazione neurologica di un bambino può risultare difficoltosa. E' frequente

l’ipotermia a causa della rapida dispersione del calore.

Per questi motivi è buona norma tenere in forte considerazione il meccanismo di

lesione, per stabilire il monitoraggio più adeguato e poter cogliere le variazioni dei

parametri vitali onde stabilire il trattamento preventivo.

Il decesso per trauma può avvenire:

• nei primi minuti dal trauma ed è legato ad un insulto grave ad un organo vitale,

si tratta di un evento non evitabile;

• dopo alcune ore è in genere legato all’instaurarsi d' ipertensione endocranica,

insufficienza respiratoria o cardiaca. In questo caso una accurata valutazione,

identificazione e trattamento di emergenze potenzialmente letali ed il loro

trattamento sono in grado di modificare sensibilmente la prognosi del paziente;

• dopo giorni o settimane è legato alla comparsa di infezioni, quindi dalle

procedure eseguite sul paziente, dalla loro necessità e modalità di esecuzione e

dipende dalla durata di ricovero in UTI e dallo stato immunitario del paziente,

etc.

Nel trattamento di un bambino traumatizzato è vitale che le manovre rianimative siano

effettuate non appena identificati i problemi. Per garantire il massimo beneficio le

manovre dovranno procedere in maniera strutturata:

• Stabilizzazione primaria attraverso l’ABCDE

• Stabilizzazione secondaria

• Trattamento d’emergenza

• Cure definitive

Nel trauma il bambino non dovrebbe essere spostato, ma può essere necessario se c’è

un rischio per il soccorritore o la vittima dal momento che deve essere garantita la

sicurezza della scena.

Nell’approccio al bimbo il soccorritore deve cercare eventuali indizi utili a capire che

cosa possa aver provocato l’emergenza, ciò può influire sul modo in cui gestire

l'evento.

E’ importante stabilire lo stato di coscienza del bimbo, mai scuoterlo , porre attenzione

all’immobilizzazione del capo mettendo una mano sulla fronte e poi utilizzare l’altra


mano per scuotere il braccio o i capelli, se il bimbo risponde potrebbero non essere

necessari ulteriori interventi, se non dà alcuna risposta continuare con le tappe

successive del BLS.

A questo punto il soccorritore può gridare aiuto ed iniziare immediatamente il BLS che

andrà proseguito per un minuto prima di telefonare per i soccorsi. Se è disponibile

un’altra persona per allertare il 118, questa deve fornire indicazioni sul luogo

dell’emergenza, sull’età della vittima, sul tipo di incidente e sulla sua gravità ed il

numero di telefono da cui viene effettuata la telefonata, mentre il primo soccorritore

inizia il BLS.

Stabilizzazione primaria

A : controllo vie aeree e controllo colonna cervicale

Immobilizzare manualmente testa e collo del paziente portandosi di lato al bambino,

ponendogli una mano sulla fronte e reclinando la testa indietro (in un neonato < 1 anno

la testa deve essere posta in posizione neutra), contemporaneamente va ottenuta

l’apertura delle vie aeree con sublussazione anteriore della mandibola (evitare sempre

di iperestendere il collo poiché si potrebbe peggiorare una lesione cervicale

sottostante) e la successiva rimozione di materiale presente in bocca; nel caso di un

bambino incosciente si può ricorrere all’uso della cannula orofaringea,( nel bambino

cosciente tale manovra è sconsigliata per il rischio di provocare vomito). Appena

possibile l’immobilizzazione del rachide va ottenuta con il posizionamento di un

collare semirigido di adeguata misura (lo

stifneck deve essere di altezza pari alla distanza

tra angolo mandibolare e margine superiore del

trapezio). La parte posteriore del collare

cervicale va fatta scorrere dietro il collo. Mentre

viene mantenuta l’immobilizzazione della

colonna cervicale, le mani si posizionano

esternamente al collare fino al suo fissaggio,

mantenendo contemporaneamente le vie aeree

pervie e l’immobilizzazione della colonna

cervicale. Solo dopo aver completato queste

manovre il soccorritore può rimuovere le proprie mani dal collo.

L’immobilizzazione della colonna cervicale può essere rimossa solo dopo che sia stato

riscontrato un esame neurologico normale,(il solo esame radiologico non è sufficiente).


Differenze con l’adulto: nel bambino le vie aeree sono più piccole, la lingua ha

dimensioni maggiori rispetto al cavo orale, c’è una sproporzione del capo rispetto al

resto del corpo ed i muscoli respiratori, immaturi, tendono ad esaurirsi più

velocemente.

Variazione dei parametri vitali normali con l’etàEtà

(anni)Freq respiratoria

(atti/min)Freq cardiaca

(atti/min)Pressione sistolica

mmHg< 1 anno 30-40 110-160 70-902-5 anni 25-30 95-140 80-1006-12 anni 20-25 80-120 90-110> 12 anni 15-20 60-100 100-120

Se ci sono segni generali di FBAO (ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo)

valutare la presenza di tosse efficace. In tal caso, non è necessaria alcuna manovra; se

il bambino è ancora cosciente ma la tosse è assente somministrare colpi dorsali (5

colpi con i tallone della mano tra le scapole con la testa del bimbo o del neonato verso

il basso); se i colpi dorsali non riescono a spostare il corpo estraneo nei bambini fino

ad 1 anno di vita si può procedere con le compressioni toraciche (simili al massaggio

cardiaco ma più brusche e somministrate ad un ritmo più lento), nei bambini oltre

l’anno di vita si possono eseguire compressioni addominali

B: respirazione

Si valuta la presenza di attività respiratoria spontanea (GAS, guardo, ascolto, sento per

10 secondi) e la sua adeguatezza; se la respirazione spontanea è adeguata occorre

mantenere la pervietà delle vie aeree e controllare continuamente il bambino, se la

respirazione non è adeguata (frequenza respiratoria alterata, rientramenti toracici,

agitamento pinne nasali, comparsa di gemito espiratorio) deve essere messa in atto la

ventilazione di soccorso (5 insufflazioni). La ventilazione di soccorso può essere

eseguita con la tecnica bocca a bocca e naso (neonati) o bocca a bocca mentre si

chiude il naso, oppure con l’ausilio di presidi. Se si dispone di palloncino e maschera

si può eseguire la ventilazione a pressione positiva con e supplementazione di O2 al

100% con utilizzo di un reservoir (5 ventilazioni della durata di 1-1,5 sec ciascuna),

durante la ventilazione può essere utile la manovra di Sellick (compressione della

cartilagine tiroidea per evitare l’ingresso di aria nello stomaco e limitare il rischio di

vomito o inalazione).

Procedura:

• scegliere la maschera adatta al bambino (dalla radice del naso fino al mento) ed

il pallone autoespandibile idoneo (neonatale: 250 ml, pediatrico: 500ml per il

neonato a termine, adulti: 1200-1600 ml per bambini ed adolescenti)


• valvola chiusa o poco aperta per permettere una ventilazione con più alte

pressioni

• connettere la sorgente di O2 a 10-15 l/min

• il soccorritore si pone dietro il capo del paziente, apre le vie aeree, sigilla la

maschera facciale al viso, mantiene in linea la colonna e sollevare la

mandibola, non inclina indietro il capo;

• porre il pollice e l’indice a formare una C sopra la maschera mentre le altre tre

dita mantengono sollevata la mandibola E (pinza C-E)

• se necessario si può inserire un cannula orofaringea

• iniziare la ventilazione esercitando una pressione sul pallone sufficiente a

garantire l’espansione del torace

• controllare l’efficacia della ventilazione

• osservare l’espansione del torace

• garantire un intervallo tra un’insufflazione e l’altra

• controllare la presenza di distensione gastrica ed eventualmente praticare

manovra di Sellick

• controllare i parametri vitali, il colorito delle mucose e della cute

Indicazioni all’intubazione tracheale:

• ossigenazione non adeguata mediante pallone e maschera

• trasporto lungo e difficoltoso

• necessità di ventilazione controllata prolungata

• trauma cranico (GCS < 8) o maxillo facciale grave

• lembo costale o contusione polmonare

• ustioni gravi faccia e collo

• inalazione sostanze tossiche

• shock non responsivo alla fluidoterapia

Anche nel paziente politraumatizzato durante la fase rianimatoria è di estrema utilità il

monitoraggio della saturimetria e della capnometria. Nel caso di asimmetria

all’ascoltazione del torace va esclusa la presenza di pneumotorace, malposizionamento

del tubo ET o ostruzione di un bronco.

C: circolo e controllo emorragie

Rapido esame della frequenza cardiaca, pressione sanguigna e frequenza respiratoria,

tempo di riempimento capillare, colorito cutaneo e stato di coscienza.

Il soccorritore valuta per 10 secondi la presenza dei polsi centrali (nel lattante si ricerca


il polso brachiale, nel bambino il polso carotideo), se il polso centrale è presente

bisogna proseguire il sostegno del respiro (20 insufflazioni al minuto), se il polso è

assente o è presente una frequenza cardiaca < 60 batt/min in assenza di segni vitali

bisogna iniziare le manovre di RCP.

Le compressioni toraciche vanno eseguite 1-2 cm al di sopra del punto di incontro

dell’arcata costale con lo sterno, il torace del paziente deve essere depresso di almeno

1/3 del suo diametro (nel lattante la CT può essere eseguita con i pollici delle due mani

o solo con 2 dita perpendicolari allo sterno, nel bambino si può utilizzare l’eminenza

tenar di una mano ed eventualmente la compressione del torace non risultasse efficace

anche la seconda mano appoggiata alla prima). La pressione sul torace deve essere

rilasciata totalmente ad ogni compressione, la frequenza delle compressioni deve

essere 100 al minuto, rapporto compressioni /ventilazioni 15:2.

La frequenza cardiaca aumenta nello shock, la bradicardia è un segno infausto che

precede immediatamente l’arresto cardiaco; i polsi centrali deboli e quelli periferici

assenti sono segno di shock severo; il tempo di riempimento capillare (valutato

effettuando una pressione prosternale per 5 sec e calcolando il tempo impiegato

affinché la cute ritorni di colorito roseo, normalmente 2 secondi) se è allungato indica

perfusione alterata; la pressione arteriosa nel bambino può mantenersi nei limiti anche

con una grave disfunzione circolatoria e l’ipotensione è un segno tardivo e pre-

terminale d' insufficienza di circolo.

Tamponare tempestivamente le emorragie esterne per compressione diretta sul vaso,

sutura rapida e tamponamento posteriore del rinofaringe.

Posizionamento di due agocannule ev di grosso calibro(generalmente due vene

periferiche), in caso di fallimento vena femorale oppure accesso intraosseo (anche in

bambini di età superiore ai 6 anni) che consente l’iniezione di fluidi, farmaci ed

emoderivati.

Procedura per accesso intraosseo:

• arto non deve essere fratturato, cuscino sotto il ginocchio

• puntura con ago tipo Cook 1 cm sotto piatto tibiale faccia mediale, esercitare

lieve pressione fino ad avvertire perdita di resistenza

• togliere mandrino

• aspirare midollo osseo

Stima delle perdite ematiche e rimpiazzo volemico:

• tachicardia senza ipotensione: 20 ml/Kg di soluzione fisiologica


• tachicardia ed ipotensione, alterazione stato di coscienza e allungamento del

riempimento capillare: 30 ml/Kg soluzione fisiologica

• ipotensione severa, perdita coscienza, polsi filiformi con tachicardia o

bradicardia: 40 ml/Kg soluzione fisiologica

nel caso di ipotensione refrattaria al trattamento con fluidi va esclusa la presenza di

pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco.

Stadio I-II Stadio III Stadio IV

Perdite di sangue < 25% 25-40% > 40%

FC Leggermente aumentata

Moderatamente aumentata

Tachicardia, bradicardia

PA Normale o Aumentata Normale o Diminuita Diminuita

Consistenza polsi periferici

Normale /diminuita Diminuita Molto Diminuita

Tempo di refill capillare

Allungato Moderatamente allungato

Molto allungato

Perfusione periferica

Diminuita, Fredda, pallido

Fr. Aumentata Molto aumentata Gemiti

Coscienza Agitazione moderata letargia Reazione al dolore, incoscienza

D: valutazione neurologica

Lo stato di coscienza viene suddiviso in quattro categorie secondo l’acronimo AVPU:

A sveglio V risposta allo stimolo verbale, P risposta allo stimolo doloroso, U non

risponde; vengono valutate le reattività e la dimensione delle pupille, la presenza di

ipertensione e bradicardia, la postura del piccolo ed eventuali segni di lato. Per una

valutazione più accurata si possono utilizzare il GCS ed il PTS.

Glaskow Coma Score (GCS) modificata per l’età pediatrica

Apertura occhiScore > 1 anno < 1 anno

4 Spontanea Spontanea3 Al comando Al rumore2 Al dolore Al dolore1 Non risposta Non risposta

Migliore risposta motoriaScore > 1 anno < 1 anno

6 Obbedisce Spontanea normale5 Localizza il dolore Localizza il dolore4 Flette/ si allontana dal dolore Flette/ si allontana dal dolore3 Flessione decorticata Flessione decorticata2 Estensione decerebrata Estensione decerebrata1 Non risposta Non risposta


Migliore risposta verbaleScore > 5 anni 2-5 anni 0-23 mesi5 Orientato Parole appropriate Vocalizza/ride4 Disorientato Parole inappropriate Pianto consolabile3 Parole sconnesse Pianto/grida Grida persistenti2 Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni

incomprensibili1 Non risposta Non risposta Non risposta

Pediatric Trauma ScorePTS +2 +1 -1

Peso > 20 Kg 10-20 Kg < 10 KgVie aeree Normali Cannula orale IntubatoPressione sanguigna > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50mmHgLivello coscienza Vigile Obnubilato ComatosoFerita aperta Nessuna Minore Maggiorefratture Nessuna minori Fratture esposte o

multipleIl punteggio di queste scale è inversamente proporzionale alla gravità del trauma, più è

basso maggiore è il rischio vita per il paziente che deve essere trasportato quanto

prima in n centro di alta specializzazione.

E: esposizione del paziente e controllo temperatura

Il paziente deve essere svestito per valutare la presenza di ematomi ed eventuali

lesioni, marezzature, abrasioni, etc ed immediatamente coperto per evitare che si

raffreddi. A questo punto termina la valutazione primaria ed il paziente viene

trasportato in ospedale dove la valutazione secondaria (esame clinico capo-piedi)

consentirà di identificare in maniera sistematica qualsiasi lesione più o meno grave con

l’ausilio di indagini radiologiche ed esami laboratoristici.

Qualsiasi bambino vittima di un trauma è affetto da un’immediata sofferenza

psicologica, l’approccio degli operatori sanitari deve anche rassicurare il bambino al

fine di garantire una buona prognosi dal punto di vista comportamentale e

dell’equilibrio psicofisico.

Il piccolo politraumatizzato deve essere stabilizzato prima del trasporto ad un centro di

III livello con esperienza del trauma pediatrico. Ma in pazienti con parametri vitali

estremamente instabili, con trauma cranico o sospetto di lesione ad organi interni è

indicata una strategia di trasporto immediato con minime procedure di stabilizzazione

sulla scena (esaminare il bambino, verificare funzionamento linee vascolari, eventuali

tubi ET e drenaggi).

Durante il trasferimento il paziente deve essere monitorizzato di continuo nei

parametri vitali. Per quel che riguarda la scelta del mezzo di trasporto essa è


determinata da vari fattori: gravità del paziente, distanza dall’ospedale, condizioni

atmosferiche, traffico e costi.

Stabilizzazione secondaria

Si tratta di un esame completo volto alla ricerca di lesioni occulte. Il corpo del

bambino è esaminato interamente, compreso la schiena con il log roll. La

stabilizzazione secondaria deve iniziare solo dopo che sia stata trattata ogni lesione

potenzialmente letale. I segni vitali devono essere rivalutati durante e dopo

l’osservazione secondaria.

Lo scopo del log roll è di mantenere in asse la colonna con il resto del corpo, mentre

viene esaminata la schiena o posizionata la tavola spinale. Particolare attenzione deve

essere posta alla pelvi (il numero di persone necessarie varia da 4 a 5) Ogni membro

del team deve conoscere il proprio ruolo e seguire le istruzioni del leader che si prende

carico dell’immobilizzazione del rachide cervicale. Un membro del team non

impegnato nella rotazione si prende carico di osservare la schiena e posizionare la

tavola spinale. (il ritorno alla posizione supina è disposto dal team leader).

Viene raccolta una breve anamnesi che informa sul trattamento del bambino,

l’acronimo AMPLE rende facile il ricordo: anamnesi A-Allergica, M-Medicine in

corso, P-Anamnesi patologica

remota, L-ora ultimo pasto ed E-

anamnesi incidente e meccanismo

trauma.

Studio radiologico di routine che

comprende: Rx torace, Rx bacino ed

Rx rachide cervicale ed eventuale Tc

cranio.

A questo punto è utile l’uso del PTS

utilizzato per valutare in maniera

univoca le lesioni nei bambini, quando il punteggio è < 0 hanno una mortalità più

elevata.

Lesioni cerebrali

Le lesioni cerebrali sono responsabili del 70% dei decessi nelle prime 48 ore seguenti

il trauma pediatrico.

Il danno cranico primario avviene al momento del trauma ed è irreversibile. Un

trattamento aggressivo deve prevenire il danno secondario che è dovuto ad ipossia da


ipoventilazione, ostruzione vie aeree, contusione ed inalazione polmonare, ematoma

epi o subdurale e conseguente ischemia. L’ipossia può essere prevenuta con una

adeguata ventilazione con maschera, pallone ed O2 al 100% o con intubazione

precoce. Inoltre bisogna evitare ipotensione, ipoglicemia, aumento della pressione

intracranica.

L’aumento della pressione intracranica è riconoscibile attraverso la comparsa di segni

specifici: ipertensione sistolica, bradicardia e respiro singhiozzante (triade di Cushing).

Provvedimenti atti ad evitare l’aumento della PIC:

• non incannulare vena giugulare interna poicheè potrebbe risultare ostacolato il

ritorno venoso dall’encefalo;

• mantenere capo e torace sollevati di 15-45° per favorire il drenaggio venoso

(evitare tale manovra se il pz è ipoteso in tal caso preferire il decubito supino);

• mantenere PAM elevata;

• mantenere normocapnia.

Se ICP elevata somministrare mannitolo 0,25g/Kg in 20 min ripetibile fino a 1g/Kg

evitare ipo o iperglicemia; trattare immediatamente eventuali convulsioni.

Ovviamente per evitare il danno secondario la pressione arteriosa deve essere

sostenuta con fluidi mentre si ricercano possibili cause di shock ipovolemico

(emorragia addominale, pelvica, fratture ossa lunghe).

I pz emodinamicamente stabili possono essere sottoposti a Tc cranio per evidenziare

lesioni suscettibili di trattamento chirurgico quali: fratture craniche, emorragie

craniche (gli ematomi epidurali richiedono un trattamento urgentissimo poiché si

espandono rapidamente e determinano erniazione cerebrale), deviazione della linea

mediana, segni di edema cerebrale ed ipertensione endocranica.

Trauma toracico

La comparsa di pneumotorace (aria nello spazio pleurico) è sempre diagnosticabile

clinicamente.

Vi sono tre tipi di pneumotorace: semplice, iperteso, aperto.

Pneumotorace semplice è caratterizzato da perdita limitata di aria nello spazio pleurico

che causa collasso polmonare senza che vi siano segni emodinamici significativi,

necessita di essere monitorato e di essere drenato eventualmente il bambino necessiti

di ventilazione meccanica.

Lo pneumotorace iperteso si verifica quando l’aria che si accumula nello spazio

pleurico aumenta e va sotto pressione. In questa condizione il mediastino può essere


dislocato controlateralmente e comprimere i grossi vasi e si hanno i segni dello shock

ostruttivo.

I segni clinici che suggeriscono la presenza di uno pneumotorace iperteso sono:

ipossia, asimmetria all’auscultazione del torace ed asimmetria della gabbia toracica,

ipotensione, bradicardia, distensione vene del collo, ed eventuale dislocazione della

trachea.

Tecnica di drenaggio con agocannula:

• paziente supino con braccio sopra la testa dal lato affetto

• individuare il II spazio intercostale sulla linea claveare oppure il IV sulla linea

ascellare anteriore

• inserire agocannula di grosso calibro collegato ad una siringa perpendicolare

alla cute sopra il margine superiore della costola

• spingere l’agocannula nello spazio pleurico (si avverte uno scatto quando l’ago

penetra nello spazio pleurico)

• se si aspira aria, togliere il mandrino e procedere con la cannula, collegarla ad

un rubinetto e continuare ad aspirare fino a quando fuoriesce aria

• fissare la cannula con nastro adesivo

• aspirare periodicamente e continuare monitoraggio parametri vitali

Lo pneumotorace iperteso è una condizione potenzialmente letale, deve essere

riconosciuto durante la valutazione della respirazione e trattato prima di passare alla

valutazione della circolazione: “tratta per primo ciò che uccide prima”.

Lo pneumotorace aperto è conseguente ad una lesione penetrante del torace che

determina un tipico rumore di suzione durante le inspirazioni, una riduzione

dell’espansibilità toracica e dei rumori respiratori ed un ipertimpanismo dal lato

affetto. Non è esclusa la possibilità che si generi uno pneumotorace iperteso. In questo

caso il drenaggio toracico se necessario deve essere inserito lontano dalla ferita.

Emotorace

E’ dovuto all’accumulo di sangue nella cavità toracica per danno parenchinale

polmonare associato a lesione dei vasi polmonari o della parete toracica.

Segni: ipossia, shock volemico, riduzione espansibilità toracica, riduzione rumori

respiratori, ottusità alla percussione.

Prima del suo trattamento con drenaggio toracico o toracotomia (se la perdita è > 20

ml/Kg) è necessario un accesso venoso sicuro che permetta la rapida infusione di

liquidi di rimpiazzo ed eventuale emotrasfusione.


Fratture costali

Sono sempre gravi ed indicative di un trauma toracico serio.

Le fratture delle prime coste (1-3) e della clavicola devono far sospettare lesione dei

grossi vasi, del mediastino e dei bronchi (trattamento chirurgico d’urgenza); le fratture

alle coste intermedie (4-9) si associano a contusione polmonare (ossigenazione ed

eventuale ventilazione meccanica) ed emotorace mentre le fratture delle ultime coste

sono spesso associate a lesioni della milza, del fegato o ernia diaframmatica traumatica

(che richiede intervento chirurgico d’urgenza). Si consiglia analgesia ed adeguata

valutazione del danno sottostante.

Trauma addominale

Segni suggestivi: contusione parete addominale, escoriazioni, lacerazioni o ferite

parete addominale, distensione addominale, peritonismo, shock ipovolemico. Anche in

assenza di segni suggestivi deve essere richiesta la consulenza del chirurgo d’urgenza e

delle indagini strumentali: Rx torace e pelvi, ecografia addome e Tc addome (indagine

di prima scelta ma possibile solo se paziente emodinamicamente stabile).

Trauma scheletrico

Le uniche condizioni potenzialmente fatali che risultano refrattarie alla rianimazione

con fluidi sono: lesioni da schiacciamento dell’addome e della pelvi (che richiede

stabilizzazione ed eventuale embolizzazione dei vasi); amputazione traumatica di un

arto, fratture multiple esposte di ossa lunghe (che richiedono intervento ortopedico

d’urgenza se associate ad emorragia massiva).

La lesione vascolare ad un arto richiede:

rianimazione con fluidi 20 ml/Kg dopo emostasi del sanguinamento;

analgesia;

allineamento ed immobilizzazione con stecche, se il dolore in questo caso aumenta

escludere sindrome compartimentale per impedimento al drenaggio venoso dell’arto

con ischemia e necrosi cellulare.

Lesioni della colonna cervicale

Dal momento che i bambini hanno corpi vertebrali immaturi, giunzioni capsulari e

strutture maggiormente flessibili rispetto all’adulto, possono verificarsi lesioni della

colonna cervicale in assenza di anormalità radiologiche. E' necessario dunque che la

colonna cervicale sia immobilizzata finché non sia clinicamente esclusa una lesione

del midollo spinale. Sospettare lesioni cervicali in corso di lesioni multiple gravi,

trauma grave al capo, collo e dorso, meccanismo del trauma da forte decelerazione,


cadute dall’alto.

Nella valutazione vanno considerate le sei P:

• Pain dolore

• Posizione

• Paralisi

• Parestesie

• Priapismo

• Ptosi

Il trattamento è basato sulle manovre ABCDE, vanno evitati movimenti della colonna

e deve essere sublussata la mandibola, posizionato un collare cervicale delle giuste

dimensioni e posti due cuscinetti di sabbia ai lati del capo. Se è necessaria l’IOT deve

essere eseguita da un operatore esperto e richiede l’immobilizzazione in allineamento

della colonna cervicale da parte di un assistente. Il collare cervicale può essere rimosso

quando il bambino è cosciente con un esame neurologico negativo.

Bibliografia

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CAPITOLO XI

IL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO

P. Zannetti; A. Capasso; A. Maddalena

OBIETTIVI

Definire, in linea generale,

l’approccio al paziente che varca la

soglia del Ponto Soccorso.

Definire il Trauma Team, un gruppo

di persone addestrate e coordinate

che si muovano di concerto

Gestione e organizzazione: "chi fa

che cosa", l’interfaccia 118-

Ospedale, i percorsi intra e inter-

ospedalieri. La clinica

PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO

INTRAOSPEDALIERO

Ogni anno circa 5 milioni di persone sono ricoverate negli ospedali italiani per le

conseguenze di un trauma. Di questa enorme quantità di accessi possono essere definiti

come traumi importanti (ISS >15) solo lo 0.5%, ma si tratta comunque di oltre 15000

persone, circa 50 al giorno.

Le caratteristiche dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso con diagnosi di trauma

grave risentono di vari fattori:

• Tipologia della organizzazione territoriale (basata su ambulanze medicalizzate,

con o senza anestesista-rianimatore, ovvero con infermieri)

• Tipologia della organizzazione ospedaliera (Trauma Center dedicato in maniera

quasi esclusiva al trattamento del trauma, ovvero Trauma Service con utilizzo

di risorse specifiche nell’ambito di strutture ospedaliere polivalenti)

• Modalità dell’interfaccia Territorio-Ospedale con realizzazione di percorsi

predeterminati che indirizzino il paziente presso la struttura più idonea alle

esigenze del traumatizzato (Neurochirurgia, Cardiochirurgia, Rianimazione

generale…..ecc). In tal modo si ridurrebbero trasferimenti secondari dopo

inutili attese ed esami.

Lo scopo di questo capitolo è di definire, in linea generale, quello che deve essere

l’approccio al paziente che varchi la soglia del nostro Pronto Soccorso. E’ intuitivo che

la quantità di risorse che potremo impiegare sarà commisurata alle caratteristiche del

nostro ospedale, ma dovrà comunque essere massimale per poi essere “descalata”

appena il quadro clinico lo permetterà.

Il concetto da stressare al massimo è quello del tempo. Se nei traumi i minuti sono

preziosi, nei traumi gravi lo diventano anche i secondi.

Allo scopo di ottimizzare l’assistenza è indispensabile che nell’ospedale sia presente

un Trauma Team, un gruppo di persone addestrate e coordinate che si muovano di

concerto come una orchestra musicale: la stecca di anche uno solo dei “maestri” può

significare la morte del paziente!

Pertanto divideremo l’approccio al paziente con trauma grave in due grossi capitoli:


• Gestione e organizzazione: chi fa che cosa? l’interfaccia 118-Ospedale, i

percorsi intra e inter-ospedalieri

• La clinica.

GESTIONE:

Afferiscono al capitolo Gestione l' Anticipazione e Preparazione, il Triage e la Fase

Iniziale della Primary Survey

ANTICIPAZIONE e PREPARAZIONE

La anticipazione inizia nel momento in cui perviene in Ospedale la segnalazione di un

prossimo arrivo di un paziente traumatizzato.

La preparazione invece esula dall’evento in sé e deve far parte delle ordinarie

procedure di verifica della presenza e della funzionalità delle attrezzature e dei presidi

presenti nell’area trauma.

A tale proposito vale la pena ribadire il concetto che l’area trauma dovrebbe essere

isolata rispetto al resto del pronto soccorso, quanto più possibile vicino all’accesso e

SEMPRE in ordine (fig. IX-1).

Quotidianamente e dopo ogni prestazione va verificata la Check-List, ritestati

ventilatori e defibrillatori e ripristinate le scorte di farmaci e devices.

I presidi e le dotazioni minime per la postazione Trauma sono:

• DEFIBRILLATORE

• VENTILATORE ARTIFICIALE

• MONITOR MULTIPARAMETRICO

• RISCALDATORE PER INFUSIONI

• PALLONE AMBU CON RESERVOIR

Fig. XI-1


• FONTE DI ASPIRAZIONE E SONDINI

• COLLARE CERVICALE

• TAVOLA SPINALE CON CINGHIE IDONEE

• PRESIDI PER RIDUZIONE VOLUME PELVI

• MATERIALE PER DRENAGGIO TORACICO

• BARELLA A CUCCHIAIO

• SANGUE UNIVERSALE (2 UNITA’)

• MODULISTICA

• ANGIOCATH GROSSO CALIBRO (>16)

• SNG

• CATETERE DI FOLEY

• PROVETTE PER ESAMI DI LABORATORIO

• SACCHE PER INFUSIONE RISCALDATE

• PRESIDI PER LA GESTIONE DELLE VIE AEREE

• TUBI ENDOTRACHEALI

• MANDRINI SEMIRIGIDI

• LARINGOSCOPI FUNZIONANTI

• VASSOIO PER DRENAGGIO TORACICO

• ECOGRAFO

• POMPE SIRINGA (almeno 2)

• DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE

La ricezione di una telefonata, con preallertamento per l’arrivo di un trauma, deve

essere completata con la raccolta di dati ESSENZIALI per un' adeguata accoglienza.

Pertanto il “telefonista” dovrà assumere e riferire al trauma leader i seguenti rilievi

• Meccanismo e tempistica dell’incidente

• Numero, età e sesso dei coinvolti

• Tipo di lesioni e di priorità

• Livello di coscienza dei coinvolti

• Livello ABC

• Trattamenti effettuati e risultati ottenuti

• Tempo previsto di arrivo in ospedale

Appena ricevuta la chiamata il “telefonista” dovrà avvisare il Trauma Team al

completo, secondo i protocolli vigenti nell’ospedale. Qualsiasi interpretazione,

“sconto”, valutazione, va ASSOLUTAMENTE evitata. Sarà compito del Trauma

leader dismettere o reclutare nuove risorse in ragione di valutazioni fatte sul campo.


IL TRAUMA TEAM

L’approccio ad un trauma maggiore deve essere coordinato e gli attori presenti sulla

scena devono sapere cosa fare e come interagire con gli altri. La consapevolezza che

una dissonanza rispetto ad uno spartito già scritto possa inficiare l’intero processo deve

essere ben chiaro a tutti.

E’ intuitivo che simulazioni e breafing a cadenza fissa creino una maggiore

performance ed andrebbero incoraggiate.

Indipendentemente dalle dimensioni e dalle risorse disponibili nell’ospedale, un

Trauma Team dovrebbe essere formato almeno da:

• ANESTESISTA-RIANIMATORE

• CHIRURGO

• ORTOPEDICO

• RADIOLOGO

• INFERMIERI

Figure non strettamente allocate nel trauma team (ossia non obbligate ad essere

presenti all’arrivo del traumatizzato), ma la cui presenza è utilizzabile nelle prime fasi

del processo sono:

• CARDIOLOGO

• MEDICO ACCOMPAGNATORE

Nella prassi comune è L’ANESTESISTA-RIANIMATORE che assume le funzioni di

Team Leader, in ragione di particolarità e di politiche locali tale ruolo può essere

assunto anche da un’altra delle figure, purchè abbia le competenze e l’esperienza

necessaria al suo ruolo.

Nelle tabelle sottostanti sono indicati i compiti e le competenze di ciascuno dei

membri del trauma team

COMPITI DEL TRAUMA LEADER:

• coordinare l’intero processo,

• stabilire le priorita’ diagnostiche e terapeutiche,

• dirigere le azioni degli altri attori,

• rispettare e far rispettare le linee guida precedentemente concordate,

• coinvolgere altre figure specialistiche (se necessario),

• liberare risorse (se non necessarie),

• accompagnare materialmente il paziente durante la diagnostica

IMPORTANTE:

la figura del trauma leader va riconosciuta e non contestata durante l’iter in corso


COMPITI DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE

• Primary Survey (A,B,C,D,E)

• prescrive sedativi,analgesici e curari

• intuba e garantisce ventilazione e ossigenazione

• garantisce accessi venosi

• stabilizza l’emodinamica con liquidi e farmaci

• condivide con il chirurgo la decompressione di PNX

• monitorizza i parametri vitali

• controlla la adeguata immobilizazzione prima di ogni spostamento

• dirige l’ALS se necessaria RCP

COMPITI DEL CHIRURGO

• nella C di primary survey individua e tampona foci emorragici

• valuta entità e gravità dei traumi aperti e chiusi di torace e addome e formalizza

l’iter diagnostico terapeutico in accordo con algoritmi decisionali predefiniti

• tratta eventuali PNX

• concorda con l’ortopedico l’approccio ad eventuali lesioni vascolari agli arti

• tiene contatti con le sale operatorie e partecipa alla diagnostica se propedeutica

ad eventuale chirurgia

COMPITI DELL'ORTOPEDICO

• durante la primary survey (E = exposure), tratta le fratture immobilizzandole e

trattando le lesioni correlate (disinfezione, sutura, fasciatura)

• valuta i traumi aperti e chiusi di arti e bacino e dispone iter diagnostico

terapeutici secondo algoritmi decisionali predefiniti

• concorda con il chirurgo l’approccio ad eventuali lesioni vascolari agli arti

• tiene contatti con le sale operatorie e partecipa alla diagnostica se propedeutica

ad eventuale chirurgia

COMPITI DEL I INFERMIERE

(per semplicita’ identifichiamo il primo infermiere con la sorveglianza dei punti A e B

e in parte C della primary survey)

si assicura che farmaci e presidi per la gestione delle vie aeree, la stabilizzazione del

rachide e il monitoraggio, siano presenti e funzionanti:

COMPITI DEL II INFERMIERE

per semplicita’ lo identifichiamo con la collaborazione con chirurgo e ortopedico, e

con la gestione di parte della C, D e e della primary survey

Il capitolo triage è stato sviluppato a parte.


Il team leader e il I infermiere devono attendere il paziente al di fuori del P.S. ed

effettuare un quick look, che non si sostituisce alla Primary Survey, secondo lo schema

ABCDE, ma permette un primo contatto visivo con il paziente e può indurre scelte

operative immediate.

(QUICK LOOK)

• VIE AEREE PERVIE O OSTRUITE?

• VENTILAZIONE E OSSIGENAZIONE ADEGUATA?

• SEGNI DI EMORRAGIE MASSIVE O SHOCK IPOVOLEMICO?

• IL PAZIENTE E’ COSCIENTE?

• LESIONI EVIDENTI DI TESTA,COLLO,TRONCO O ARTI?

• COLORE, TEMPERATURA E PERFUSIONE CUTE?

p.e. apprezzare una fonte emorragica non comprimibile può indurre la scelta di saltare

il pronto soccorso e dirigersi immediatamente in Sala Operatoria.

CLINICA:

Nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti giungono in Ospedale già assistiti e

con una stabilizzazione dei parametri vitali, ma è imperativo ripercorrere la Primary

Survey secondo lo schema ABCDE:

A: controllo vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale

Se non già presente all’arrivo in P.S. va sempre posizionato il collare cervicale e una

maschera di ossigeno con reservoir.

Mentre si posiziona il collare (o mentre si sposta il paziente) il leader deve porre una

domanda semplice al paziente (come si sente, cosa è successo, come si chiama, mi

vede chiaramente…). Una risposta valida e coerente rende presumibile una buona

pervietà delle vie aeree, un' accettabile circolazione con perfusione cerebrale

sufficiente e una ossigenazione almeno sufficiente.

In caso di arresto respiratorio o con un livello di coscienza con un GCS <9, è indicato

il posizionamento di una cannula di Guedel e la lussazione della mandibola per

garantire il sollevamento della base della lingua (prima causa di ostruzione nei pazienti

traumatizzati).

La presenza di materiale estraneo nel cavo orale (sangue, denti, residui alimentari,

terra, ed altro) va rimosso prima di iniziare eventuali insufflazioni (rischio di

inalazione e susseguente danno polmonare fino all’ARDS). Pertanto il materiale va

immediatamente aspirato e, nel caso in cui i sistemi di aspirazione siano insufficienti

bisogna ruotare il paziente su un lato SENZA PERDERE L’ALLINEAMENTO DEL

RACHIDE.


Nella gestione delle vie aeree del paziente traumatizzato le indicazioni alla intubazione

si estendono anche ai pazienti con GCS <13, a quelli con gravi ustioni al volto (rischio

di rapido deterioramento dell’anatomia), all’ipossia e allo shock (sofferenza precoce di

parenchimi sensibili).

E’ pertanto raccomandabile una intubazione precoce, soprattutto nei pazienti da

sottoporre a lunghe e complesse diagnostiche, durante le quali il peggioramento del

livello di ossigenazione potrebbe essere apprezzato con ritardo.

IN RELAZIONE ALL’IMPATTO EMODINAMICO DEI FARMACI

DELL’ANESTESIA, SOPRATTUTTO IN UN PAZIENTE CON IPOVOLEMIA,

TACHICARDIA E DOLORE, UTILIZZARE PREFERIBILMENTE

KETAMINA 1,5 – 3 mg/Kg + MIDAZOLAM 0.05-0.1 mg/kg

Oppure

Midazolam 0,1 – 0,2 mg/kg + fentanyl 1 fiala

Oppure

Fentanyl 1 fiala + Midazolam 0,05 mg/kg + Propofol 0,5 mg/kg (coinduzione)

PER LA CURARIZZAZIONE PREFERIRE FARMACI A RAPIDA INSORGENZA D'AZIONE:

Succinilcolina 1 mg/kg oppure Vecuronio 0,1 mg/kg

Ovviamente i pazienti in arresto verranno intubati senza alcun trattamento

farmacologico!!

B: Respirazione

Un acronimo utilizzato per gestire una sequenza completa della respirazione (Brething)

è OPACS - Osserva; Palpa; Ascolta; Conta; Saturazione.

La causa principale di morte ascrivibile alla fase respiratoria è il PNX iperteso

(sviluppatosi successivamente alla fase EXTRAOSPEDALIERA).

Ribadiamo che la diagnosi è soprattutto clinica e che il conforto di imaging non deve

ritardare il trattamento in caso di PNX iperteso.

L' ascoltazione del torace è mandatoria e bisogna valutare l' eventuale dislocazione di

un tubo endotracheale posizionato sul territorio.

Il semplice sospetto diagnostico, in presenza di una criticità emodinamica (P.A.

sistolica < 90 mmHg) o di grave ipossiemia, DEVE essere immediatamente seguito da

una puntura esplorativa. Nel caso di positività (fuoriuscita di aria sotto pressione) la

sequenza da applicare è la seguente:

• Intubazione

• Decompressione (eventualmente con minitoracotomia)

• Drenaggio (differibile se sussistono altre emergenze)


In caso di paziente stabile è possibile eseguire una Rx grafia del torace o una ecografia

toracica fast.

La estrema rapidità dell’approccio ecografico può ridurre in maniera significativa il

ricorso a punture esplorative (non del tutto prive di rischi).

Inoltre una ecografia toracica permette di diagnosticare un eventuale versamento

(quasi sempre di natura emorragica).

Nei casi dubbi, e solo se le condizioni lo permettono, è possibile ricorrere ad un esame

TAC. Va sottolineato che la velocità delle TAC di ultima generazione ha ridotto quasi a

zero i tempi di esecuzione dell’esame di per se, non certo quelli legati al trasporto del

paziente in Radiologia, al posizionamento sul lettino, alla messa in sicurezza dei

sistemi di monitoraggio e così via.

Va quindi ulteriormente ribadita la non utilizzabilità della TAC come esame di Emergenza.

C: Circolazione e controllo fonti emorragiche

Ogni fonte emorragica significativa va immediatamente compressa e arrestata. Se è

possibile con la compressione diretta, altrimenti comprimendo il vaso a monte

tributario (è possibile utilizzare tourniquet per periodi limitati e solo come soluzione

guadagna tempo prima dell’accesso alla S.O).

Ulteriore fonte emorragica imponente può essere il massiccio facciale. Un primo

presidio è il tamponamento nasale, per il quale sono attualmente disponibili specifici

presidi gonfiabili. In alterativa possono essere utilizzati dei cateteri di Foley fatti

procedere oltre le coane, gonfiati con 20 – 30 ml e quindi ritirati e fissati.

Per emorragie non arrestabili (sanguinamento dal dotto nasolacrimale, superamento

del tamponamento nasale) è indicato il ricorso alla radiologia interventistica con

embolizzazione vascolare.

Mentre si procede ad arrestare l’emorragia, bisogna stadiare il paziente nella classe di

shock ed infondere liquidi in maniera congrua. Il target pressorio da raggiungere è

stato illustrato nel cap. 5. E’ importante non iperidratare il paziente per il rischio di

complicanze:

• MAGGIOR SANGUINAMENTO

• ARDS

• EDEMA INTERSTIZIALE

• ACIDOSI IPERCLOREMICA

La scelta dei fluidi da infondere è tuttora oggetto di ampie discussioni, ed esula dallo

scopo di questo capitolo. Per un maggior effetto sull’espansione volemica vanno

privilegiati i colloidi e la soluzione ipertonica (che appare di prima scelta nel


neurotraumatizzato), mentre sono assolutamente da proscrivere le soluzioni glucosate

e l’acqua libera.

L’infusione di fluidi deve avvenire attraverso due grosse vene periferiche (14-16 G)

con velocità congrue al raggiungimento del target pressorio previsto (vedi). Il

posizionamento del CVC va fatto in emergenza solo in caso di impossibilità ad

accedere a vene periferiche idonee.

I LIQUIDI, SPECIE SE INFUSI IN DOSI GENEROSE, POSSONO

RAFFREDDARE IN MANIERA IMPONENTE IL PAZIENTE. A MENO CHE TALE

EFFETTO NON SIA RICERCATO (IPOTERMIA CONTROLLATA) INFONDERE

LIQUIDI RISCALDATI.

La somministrazione di emoderivati deve essere praticata sulla scorta di una precisa

politica locale. Il centro trasfusionale deve avere disponibile una scorta

immediatamente disponibile di 2 unità di sangue universale e deve essere disponibile a

fornire al clinico tutto il supporto necessario sia per le emazia che per il plasma e le

piastrine (sempre consumati in caso di emorragia).

E’ altresì imperativo che il ricorso a emoderivati sia dettato dalla analisi critica dello

stato clinico, emodinamico, metabolico e coagulativo del paziente, e non dal pathos

legato allo scenario osservato.

Se, nonostante il trattamento fluidico (2 litri) correttamente impostato, il paziente

continua ad essere emodinamicamente instabile vanno ricercate e corrette altre

possibili cause

• Possibile causa toracica ?

PNX – Pneumomediastino – Sovradistensione di un polmone – emotorace –

tamponamento

pericardico – contusione miocardica

• Possibile causa addominale ? Ecofast

• Possibile frattura del bacino? Wrapping – Angiografia con eventuale

embolizzazione

D: DISABILITY ( STATO NEUROLOGICO)

VALUTARE ED ANNOTARE:

• GCS (descrivendo in sequenza occhi-verbo-motilità)

• Deficit di lato evidenziabili

• Pupille e riflesso fotomotore

La valutazione neurologica va ripetuta (ed annotata con orario) ad ogni variazione dei

parametri osservabili. Va altresì effettuata prima della somministrazione di farmaci che


possano agire sul SNC.

La valutazione TAC per escludere lesioni che possano richiedere un immediato

trattamento chirurgico va fatta appena possibile, e comunque dopo la stabilizzazione

emodinamica.

E’ IMPERATIVA LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE CON ALTRE POSSIBILI

CAUSE DI DEFICIT NEUROLOGICO:

• METABOLICHE (ipo-iperglicemia, ipo-ipernatremia, ipercapnia….)

• TOSSICHE (droghe, alcool, farmaci,)

• VASCOLARI (stroke, shock, sepsi)

• VARIE (epilessia, fase post critica, malattie degenerative, anisocoria

preesistente ..)

E: ESPOSIZIONE

il paziente va rispettato ma spogliato, se è cosciente va chiesto il consenso e

comunque va almeno informato di quanto gli viene fatto. L’ambiente deve essere caldo

e confortevole, nonche’ riservato. In caso di sospette lesioni al rachide e’ imperativa la

rimozione degli abiti senza ruotare il paziente; pertanto gli abiti vanno tagliati. La

mobilizzazione va effettuata su tavola spinale fino alla assoluta certezza di assenza di

lesioni al rachide, poi la tavola va immediatamente rimossa per evitare danni da

compressione.

Quanto finora descritto rappresenta la fase di stabilizzazione del paziente, la

PRIMARY SURVEY, e va effettuata in 10-15 minuti. Al termine di questa fase il

paziente deve essere stabile o bisogna aver già intrapreso le procedure chirurgiche o

invasive idonee e trattare i problemi aperti.

Se è in corso un sanguinamento non comprimibile, il paziente deve essere sul tavolo

operatorio entro 10 minuti dall’ingresso in ospedale. Le uniche manovre ammesse in

tal caso sono l’intubazione e la decompressione di un PNX iperteso.

Quando l’intero processo della primary survey e’stato completato e tutti i problemi

delle vie aeree, della ventilazione e di emodinamica sono stati risolti, è possibile

iniziare una approfondita secondary survey

Alla fine della P.S. il Leader deciderà quale ulteriore percorso diagnostico

intraprendere e dismettere risorse non strettamente necessarie (infermiere, ortopedico,

ecc), oppure se coinvolgere altre figure professionali (ad esempio eseguire una

gastroscopia d’urgenza, ovvero una valutazione otorino)

Salvo differenti politiche locali sarà il Team Leader ad accompagnare il paziente

durante l’iter diagnostico e il paziente dovrà essere monitorizzato con lo stessa


adeguatezza osservata durante la Primary Survey.

L’accompagnamento del paziente traumatizzato nell’iter diagnostico dovrà avvenire in

assoluta sicurezza. Pertanto, il medico che segue il paziente dovrà avere con se tutto il

necessario per praticare una RCP avanzata (e ovviamente essere in grado di praticarla).

Vanno approntati zaini di accompagnamento (la cui revisione è a cura del personale

che cura la check list quotidiana).

La dotazione minima dello zaino di accompagnamento prevede:

• Ambu con reservoir, fonte di ossigeno e mascherina

• Laringoscopio e tubi

• Fonendoscopio

• Aghi cannule e siringhe

• Bisturi, disinfettante e garze per decompressione d’urgenza

• Farmaci per una RCP (adrenalina,atropina), e per una analgosedazione

(Ketamina, Oppioide, Ipnotico, Curaro)

Fino ad accertata assenza di lesione vertebrale tutti i pazienti traumatizzati vanno

considerati a rischio e quindi va mantenuto il collare cervicale e la stabilizzazione su

tavola spinale. Appena certi della mancanza di lesioni la tavola spinale va rimossa per

il rischio di lesioni da decubito.

SECONDARY SURVEY

La Secondary Survey andrebbe completata nel Dipartimento di Emergenza, ma in

relazioni a particolari logistiche, problematiche ed eventi locali può essere eseguita

anche nel reparto di destinazione finale del paziente (ad esempio Chirurgia), ma è

comunque responsabilità del leader assicurarsi che avvenga e che tutti i dati

accompagnino il paziente

• esame testa - piedi e avanti – dietro per la completa valutazione delle lesioni

• raccolta anamnesi completa

• assemblaggio dati di laboratorio, clinici e radiologici (*)

• •preparare un percorso per il paziente

(*) E’ fortemente raccomandata l' adozione di una scheda trauma, sia per aiutare il

team nel percorso assistito, sia per permettere una revisione critica della procedura

seguita (è indispensabile che un osservatore esterno allo scenario curi la raccolta dati),

sia per permettere la raccolta di un registro traumi

La esecuzione di una S.S. non esime il controllo dei parametri vitali e l’immediato

ripristino di una P.S. Se il quadro clinico lo rende necessario (comparsa di una

improvvisa dispnea, perdita di coscienza, ecc).


a) Valutazione neurologica: Va rivalutato il GCS, esaminata motilità oculare e

pupillare, identificati segni di lato. Se il paziente è collaborante va esaminata la

motilità e la sensibilità periferica ed evidenziato il livello metamerico di lesione.

La presenza di shock con bradicardia è suggestiva di shock spinale (vedi) mentre

nel maschio la comparsa di priapismo ne rappresenta un segno pressocchè

patognomonico

b) Testa: l’intera testa va tastata alla ricerca di lesioni sia dello scalpo (specie in

regione occipitale o comunque coperte dai capelli), sia di infossamenti della scatola

cranica. La presenza di lesioni di continuo NON va specillata o indagata alla cieca,

onde evitare ulteriori danni. In caso di sanguinamento una compressione o una

sutura può essere sufficiente in attesa di una valutazione specialistica

neurochirurgica.

c) Frattura della base del cranio: va sospettata in caso di otorrea o liquorrea. Se

il liquor è associato a sangue (quasi sempre!!), basta osservare la formazione di un

doppio alone su una garza assorbente, ovvero il ritardo nella coagulazione del

sangue. Se si sospetta una frattura della base cranica è proscritto l’uso di otoscopi e

il posizionamento alla cieca di un sondino nasogastrico. Se indispensabile si

introdurrà un sondino orogastrico.

d) Occhi: L’esame deve essere precoce sia per apprezzare segni neurologici, sia

perché l’edema palpebrale compare rapidamente e può rendere difficile un esame

successivo. Vanno rimossi corpi estranei (incluse lenti a contatto). Se il paziente è

cosciente va valutata la capacità visiva (Mi vede? Legga il mio nome!).

e) Il viso: va tastato per identificare eventuali lesioni ossee. Va osservata la stabilità

del mascellare (possibile lesione Le Fort) e riconosciuta una frattura della

mandibola (che può associarsi a caduta della lingua).

f) Collo: Ispezione e palpazione alla ricerca di lesioni. Anche in questa regione è

proscritta la esecuzione di manovre alla cieca, nonché la rimozione di eventuali

corpi penetranti. Se è necessario rimuovere il collare cervicale effettuando la

stabilizzazione manuale del rachide (vedi)

g) Torace: E’ presumibile che in questa fase le lesioni potenzialmente letali (PNX,

tamponamento cardiaco) siano state trattate. Vanno quindi ricercate assimetria nella

espansione toracica, crepitii, dolorabilità lungo il decorso delle coste. La presenza

di lesioni penetranti impone un immediato approfondimento diagnostico e una

valutazione chirurgica.

h) Addome : Nella S.S. la valutazione dell’addome è volta a decidere se ricorrere


ad una laparotomia. Pertanto Tac, eco e lavaggio peritoneale possono essere

utilizzati in accordo con la stabilità emodinamica del paziente e con le politiche

locali. Se non è stata effettuata la valutazione di stabilità della pelvi durante la P.S.

è possibile effettuarla adesso, ma il test va eseguito una volta sola e il risultato

trascritto nella cartella. Se possibile va inserito un sondino nello stomaco (per via

orale se presenti fattori di rischio per lesioni della base cranica!!). Infine va

eseguita una esplorazione rettale che permette di valutare la rottura della pelvi, la

dislocazione della prostata, la presenza di sangue nel retto e il tono dello sfintere

(spesso assente nel trauma midollare). Se non sussistono controindicazioni (frattura

del pube, presenza di sangue al meato urinario esterno, dislocazione della prostata,

ematoma scrotale) è utile inserire un catetere vescicale.

i) Arti: Se il paziente è cosciente l’esame sarà guidato dall’eventuale dolore

riferito e dalla presenza di limitazione funzionale. In caso di mancata

collaborazione verrà eseguito un esame completo alla ricerca di lesioni, di

deformità e di lesioni vascolo–nervose. Queste ultime vanno trattate appena

possibile per evitare danni permanenti. Le lesioni vanno irrigate, ispezionate e

medicate sterilmente. Le fonti emorragiche vanno arrestate.

j) Dorso: In un paziente traumatizzato il dorso va ispezionato! E’ inaccettabile che

lesioni penetranti vengano identificate dopo ore. Con la tecnica del rolling è

possibile eseguire un idonea valutazione del dorso senza interrompere la

stabilizzazione del rachide. Come già accennato, appena possibile la tavola spinale

va rimossa.

ANAMNESI: Nella Secondary Survey una adeguata raccolta di dati anamnestici

completi può agevolare un adeguato percorso intraospedaliero e ridurre la quantità di

esami richiesti.

L’utilizzo dell’acronimo AMPLE può agevolare

A : Allergie

M : Medicine in corso

P : Patologie preesistenti l’evento

L: Last (ultimo) pasto

E : Eventi correlati all’incidente

Durante la Secondary Survey i parametri vitali vanno costantemente monitorizzati e

ogni deterioramento va segnalato al team leader che deve interrompere il percorso e

riprendere la Primary Survey.

Alla fine della Secondary Survey va rifatta una valutazione dell' evoluzione:


A (airway) e B (breathing) sono accettabili ? (se risposta negativa --- provvedi).

C (circulation) e’ valida? una perdita del 15% della massa circolante viene ben corretta

dalla infusione di 2 litri di fluidi.

Se dopo una fase iniziale di stabilizzazione si assiste ad un peggioramento va

ipotizzata una fonte emorragica non controllata.

Se invece non si assiste ad alcun miglioramento con la somministrazione di 2 litri di

volume e’ ipotizzabile che la perdita sia stata di oltre il 40% della massa circolante o

che lo shock non sia ipovolemico!! (contusione miocardia, versamento pericardico..).

Al di la del livello assoluto del parametro considerato è interessante apprezzare il

trend: una P.A.S. di 90 mmHg ha ben diverso valore se 10 minuti prima era di 70,

oppure di 140!

In accordo con i protocolli locali e con lo stato clinico del paziente va praticata

profilassi antitetanica e terapia antalgica.

Tutti i provvedimenti e le operatività su descritte devono essere ultimate in un tempo

ragionevole.

La registrazione della tempistica sulla scheda trauma permette una rivalutazione critica

della performance dell’equipe e l’eventuale correzione delle criticità.

Una tempistica accettabile è la seguente:

ROSSO (in meno di un minuto) interventi salvavita (abcde)

• Liberare le vie aeree

• Ossigenare e Ventilare

• Compressione di emorragie massive esterne, compressione pelvica

ARANCIONE (in meno di 15 minuti) interventi urgenti

• Intubazione

• Immobilizzazione del rachide

• Prelievi e accessi venosi – Fluidoterapia

• Monitoraggio – Ecografie

• Spogliare il paziente

• Completare la Primary Survey

• Rx torace e Pelvi

GIALLO (in meno di 30 minuti) esami urgenti ed eventuali trattamenti

• Completare la Secondary Survey

• Cateterizzazione vescicale

• TAC e Rx mirate

VERDE (in meno di 3 ore)


• Completare diagnostica e terapie

• Terapia chirurgica

• Terapia Intensiva

Ultimato il trattamento bisogna trasferire il paziente presso l’Unità Operativa di

destinazione finale.

E’ frequente che a questo punto, magari dopo un trattamento condotto in maniera

impeccabile e con esito positivo, il livello di assistenza si riduca.

E’ invece imperativo che:

• il paziente viaggi accompagnato da medico, infermiere, dati e storia di tutto

quello che è stato fatto; l' adozione di un foglio di registrazione del trauma può

agevolare questo compito;

• se il paziente è ignoto è indispensabile un braccialetto di identificazione o,

estrema ratio, una numerazione indelebile sul corpo e un identico riferimento

su tutti i fogli di accompagnamento;

• protesi, documenti, beni e altri oggetti del paziente vanno inventariati e

conservati, stessa sorte va riservata a proiettili, armi, flaconcini di farmaci e

ogni altro oggetto che possa avere valenza medico-legale;

• il team leader decide la allocazione del paziente, ne cura personalmente il

trasferimento e comunica direttamente al medico del reparto di destinazione

l’intero percorso clinico – diagnostico o terapeutico praticato;

• il trasferimento sarà effettuato in assoluta sicurezza e monitorizzazione, il

medico accompagnatore deve essere in possesso di una borsa contente i

farmaci dell’emergenza (aspiratore, fonte di ossigeno, ventilatore, monitor

defibrillatore devono viaggiare con il paziente);

• se un monitoraggio era ritenuto indispensabile durante l’osservazione e’

altrettanto (o più) indispensabile durante il trasferimento.

Bibliografia

1. J. B. , C.R. Armitt, J.R. Tobbis - Atlante di procedure infermieristiche nell'emergenza. Masson - 1999.

2. grant h. d. murray, bergeron - pronto soccorso ed interventi di emergenza. mc

graw hill - milano.

3. sanson g nardi g et al. prehospital trauma care irc 2007.

CAPITOLO XII

IL NURSING NEL TRAUMA

S. ANATRELLA; G. CARPINO; D. LIPARULO

OBIETTIVI

Discutere dell’importanza della

organizzazione nel trattamento del

traumatizzato.

Discutere del ruolo dell’infermiere

nel trattamento intraospedaliero del

trauma.

PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA

IL NURSING NEL TRAUMA

La struttura ospedaliera rappresenta il luogo ove si completa la gestione del paziente

politraumatizzato. E’ dimostrato che un trattamento adeguato e standardizzato nella

prima ora dopo l’evento traumatico ha il massimo impatto sul risultato finale, in

termini sia di mortalità che morbilità. L’organizzazione e la gestione operativa sono da

considerarsi fondamentali come la presenza di équipe, composta da diversi

professionisti, in grado di giungere alla diagnosi delle lesioni che mettono in pericolo

la vita del paziente ed al conseguente trattamento. All’interno di questa équipe è

rilevante il ruolo dell’Infermiere, adeguatamente formato, responsabile del proprio

ambito organizzativo, in grado di affrontare e gestire la complessità clinica e l‘elevato

rischio evolutivo delle condizioni del paziente politraumatizzato. Le fasi che

prenderemo in considerazione sono quelle relative al triage, accettazione e trattamento

in pronto soccorso.

Triage in Pronto Soccorso

Il paziente politraumatizzato trasportato in Pronto Soccorso, sia da un Mezzo di

Soccorso Avanzato che di Base è accompagnato da un codice di priorità. Di norma il

codice di gravità assegnato sul mezzo di soccorso viene confermato o elevato se si

riscontra un peggioramento delle condizioni cliniche. Se la Centrale Operativa 118 ha

provveduto a preallertare la struttura, all‘arrivo in P.S., l‘equipaggio di soccorso va

rapidamente indirizzato verso la zona di trattamento delle emergenze ed il paziente

viene prontamente preso in carico dal team del Pronto Soccorso. Da non sottovalutare

sono i pazienti che giungono con mezzi propri o trasportati da mezzi di soccorso di

base provvisti di equipaggio non sanitario, dopo la valutazione sulla porta vanno

sottoposti immediatamente alla valutazione di triage (fig. XII-1). Tra le principali

funzioni dell‘infermiere triagista vi è quella di individuare con rapidità i pazienti ad

elevato rischio evolutivo effettuando una rapida valutazione delle condizioni cliniche e

la rilevazione di problemi legati all‘ABCD (vie aeree, respiro, circolo, stato di

coscienza). Ogni alterazione di una delle quattro fasi giustifica l‘immediata

assegnazione di un codice ad elevato grado di priorità (rosso). Una volta definito il

codice di triage, occorre non perdere ulteriore tempo in manovre o ulteriori valutazioni


che andranno svolte all‘interno dei box.

La determinazione del codice colore o codice di priorità in un paziente

politraumatizzato deve prendere in considerazione la valutazione dello stato generale e

delle funzioni vitali, la valutazione anatomica delle lesioni, la valutazione del

meccanismo traumatico e la presenza di altre situazioni critiche.

Esempi di attribuzione codici gravità

Valutazione stato generale

Alterazione stato coscienza SE SI

ROSSOAssenza polso radiale (PA <90 mmHg)

Alterazione frequenza respiratoria

Valutazione anatomica

della lesione

Frattura esposta di grosso segmento

SE SI ROSSO

Presenza di paresi

Amputazione medio-grosso segmento

Sosp. frattura di due o più grossi segmenti

Ustioni > 10% superf. corporea

Lesioni penetranti a collo, tronco, coscia

Valutazione del meccanismo traumatico

Eiezione da veicoloSE SI

ROSSODecesso di coinvolti

Pedone investito

Caduta da più di tre metri

Altre situazioni critiche

Età < 5 anni o > 65 anni

SE SI GIALLO /ROSSO

Diabete, cirrosi, cardiopatie

Trauma da scoppio

Emorragia non controllabile

Ematomi pulsanti

Amnesia

Segni neurologici trauma cranico

Fig. XII-1


E’ importante sottolineare che l‘applicazione dei presidi di immobilizzazione e la

corretta mobilizzazione del traumatizzato non sono manovre di esclusiva competenza

del soccorso extraospedaliero ma vanno verificate ed eventualmente corrette anche

durante la fase di accoglienza in ospedale e di triage.

Accettazione in Pronto Soccorso

L‘infermiere collabora con il

medico all‘accettazione (fig.

XII-2) del politraumatizzato

e lo accompagna in tutto il

percorso, dalla fase di

accettazione e trattamento in

Pronto Soccorso, durante i

percorsi diagnostici, fino al trattamento definitivo in Sala operatoria, in Terapia

Intensiva o in Reparto di degenza.

Preparazione

L’allertamento del Pronto Soccorso da parte della Centrale Operativa 118 comporta

l’attivazione della procedura di accettazione del politraumatizzato (fig. XII-3). Vanno

rilevate ed annotate:

• Ora del primo allertamento

• Operatore con il quale si comunica

• Sesso ed età del paziente (anche approssimativa)

• Dinamica e luogo dell‘evento

• Risultati della prima valutazione (stato di coscienza, lesioni evidenti e

presunte)

• Codice di gravità

• Primi provvedimenti adottati

Sulla base delle informazioni raccolte, delle lesioni più gravi,

la procedura dovrebbe prevedere che l‘infermiere identifichi

le priorità di trattamento sulla base del metodo ABCDE,

allerti il team leader ed eventuali consulenti specialisti,

preallerti la radiologia, riverifichi, sulla scorta delle check list,

tutto il materiale (presidi, strumenti ed apparecchiature),

verifichi la disponibilità e predisponga i presidi di protezione

individuale.

Fig. XII-2

Fig. XII-3


Le varie realtà operative possono all’uopo predisporre spazi strutturalmente adeguati

quali: “box rossi", “box grandi traumi”, etc, così come di grande aiuto può essere

l’adozione di vassoi o carrelli con il materiale sanitario già predisposto per le singole

tecniche, es. gestione vie aeree, drenaggio PNX, etc., identificati da colori o numeri

(fig. XII-3 e 4).

Preparazione del materiale secondo il metodo ABCDE

Sicurezza • Presidi di protezione individuale

A Pervietà vie

aeree

• Collare cervicale• Cannula di Guedel• Aspiratore e sondini per broncoaspirazione • Materiale per intubazione endo tracheale • Farmaci per la sedazione

B Respiro

• Set per somministrazione O2 • Ventilatore meccanico acceso e testato • Apparecchio radiologico per Rx Torace • Set per drenaggio toracico

C Circolo • Materiale per reperimento accessi venosi e per prelievi ematochimici• Materiale per infusione soluzioni saline calde• Monitor con cavi per FC, PAO, SatO2 • Apparecchio radiologico per ETG Addome e per Rx Bacino

D Quadro

neurologico • Pila per riflessi oculari

E Esposizione

• Forbici taglia abiti • Presidi per immobilizzazione fratture • Sacco per raccolta valori ed effetti personali

Fig. XII-4


Prima dell‘arrivo del paziente

politraumatizzato in Pronto Soccorso si

costituisce il Trauma Team, ovvero la “squadra

di accettazione”. Questa è composta dal team

leader medico e da due infermieri (almeno nella

fase iniziale) e da una figura di supporto

all‘assistenza (OTA o OSS) che si occupa della

raccolta degli effetti personali, del trasferimento

delle provette degli esami ematochimici in

Laboratorio Analisi e del recupero degli esiti

delle analisi. Al momento dell‘accoglienza in

P.S. è opportuno che il paziente venga trasferito

dalla barella dell‘ambulanza a quella del Pronto

Soccorso, in collaborazione con il personale del 118. In considerazione della

complessità di tale manovra, viene effettuata nel box emergenza, avendo cura di

preservare l’allineamento della colonna, utilizzando i presidi a disposizione (tavola

spinale, barella a cucchiaio, lettino tapis roulant) e osservando sempre attentamente il

paziente. Durante gli spostamenti l‘infermiere salvaguarda gli accessi venosi, preserva

la posizione dei presidi di immobilizzazione ed infine sorveglia lo stato di coscienza

ed i parametri vitali. E’ opportuno raccogliere direttamente dal personale del mezzo di

soccorso informazioni circa la dinamica dell‘evento traumatico, gli esiti della

valutazione extraospedaliera e i provvedimenti adottati.

Valutazione Primaria - Trattamento

La valutazione primaria ed il trattamento delle condizioni potenzialmente pericolose

per la vita avvengono simultaneamente ed in maniera coordinata. I componenti del

“trauma team” hanno compiti precisi e predefiniti, al fine evitare confusione e

sovrapposizione dei ruoli. Quest’ultimi vanno concordati e testati preventivamente con

il team leader, che nella disposizione assume quella alla testa del paziente con il

supporto di uno degli infermieri, mentre l’altra unità infermieristica, possibilmente

coadiuvata da un operatore sanitario ausiliario, si posizionerà al lato del paziente.

ATTIVITA’ DA ASSICURARE DURANTE LE FASI A-B-C-D-EA – B: VALUTAZIONE E MANTENIMENTO PERVIETA’ VIE AEREE SOMMINISTRAZIONE O2 COLLEGAMENTO E CONTROLLO AL VENTILATORE MECCANICO C: REPERIMENTO E FISSAGGIO DEGLI ACCESSI VENOSI ESECUZIONE PRELIEVI PER ESAMI EMATOCHIMICI SOMMINISTRAZIONE SOLUZIONI E FARMACI

Fig. XII- 5


CONTROLLO E TRATTAMENTO FOCI EMORRAGICI MONITORAGGIO FUNZIONI VITALID: CONTROLLO FUNZIONI NEUROLOGICHEE: RIMOZIONE INDUMENTI RICERCA ULTERIORI SEGNI (DEFORMITA’,FERITE,GONFIORI, ECCHIMOSI, EMATOMI) VALUTAZIONE SENSIBILITA’ E MOTILITA’ DEGLI ARTI IMMOBILIZZAZIONE EVENTUALI FRATTURE PROTEZIONE DALL’IPOTERMIA

VALUTAZIONE SECONDARIA -TRATTAMENTO

La valutazione secondaria con paziente stabilizzato e rivalutato, prevede la

collaborazione alla valutazione testa - piedi, alla valutazione neurologica, ed alla

raccolta dell‘anamnesi. E‘ opportuno che ETG Addome, Rx Torace ed Rx Bacino

siano eseguiti direttamente nell‘area di trattamento. A queste indagini diagnostiche

urgenti possono seguire il trattamento chirurgico urgente in caso di emoperitoneo, il

drenaggio toracico o la compressione meccanica del bacino.

ASSISTENZA DURANTE I PERCORSI DIAGNOSTICI

Gli obiettivi assistenziali legati alla fase dei percorsi diagnostici essenzialmente

consistono in:

• Assicurare la sorveglianza e l’immobilizzazione dei distretti muscolo-

scheletrici.

• Ottimizzare i tempi e le procedure attraverso percorsi dedicati

• Prevenire riconoscere e trattare eventuali complicanze, avendo cura di gestire

le apparecchiature elettromedicali ed i presidi farmacologici e non

TRATTAMENTO DEFINITIVO

Il trattamento definitivo del politraumatizzato può essere chirurgico (sala Operatoria) o

di ricovero presso la rianimazione o presso una unità di degenza. L‘infermiere

accompagna il paziente seguendo le stesse regole valide durante tutti i trasporti, sia per

quanto riguarda gli aspetti legati alla mobilizzazione che per quelli legati

all'immobilizzazione quando necessaria. I parametri vitali del malato vengono

continuamente osservati e le variazioni di condizioni immediatamente segnalate e

trattate.

Bibliografia

1. J. B. , C.R. Armitt, J.R. Tobbis - Atlante di procedure infermieristiche nell'emergenza. Masson - 1999.

2. Grant H. D. Murray, Bergeron - pronto soccorso ed interventi di emergenza. Mc Graw Hill - Milano.

V. Helzel; R. Formisano; V. Di Spirito; A. Foriatrauma... · • vie aeree: la protezione delle vie...

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