SEZIONE B - DATI ANAGRAFICI

DATA DI NASCITA

SEZIONE A

NOME

PROVINCIA DI NASCITA

giorno mese anno

Mod.U4

ALLUFFICIO SCOLASTICO REGIONALEUFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE

RISERVATO ALLUFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALEProtocollo n.

del

Valida per

Assegnazione provvisoria

Utilizzazione

COGNOME

sigla

sigla provincia per esteso

RESIDENZA ATTUALE

comune provincia per esteso

via cap telefono

SITUAZIONE DI RUOLO

Solo per domande di assegnazione provvisoria

Solo per domande di utilizzazione

Qualora il docente sia in possesso del titolo polivalente dovr barrare le tre caselle

Nel caso non venga barrata alcuna casella, il docente partecipa solo per cattedre interne alla scuolaLimitatamente alle classi di concorso della scuola secondaria di II grado per i docenti appartenenti a classi di concorso o posto in esubero nellaprovincia

(1)

(2)(3)

(4)

(5)(6)

(7)

(a)

Note

Grado di istruzione di titolaritinfanzia primaria I grado II grado

COMUNE DI TITOLARITA'

COMUNE DI SERVIZIO

SCUOLA DI TITOLARITA'

SCUOLA DI SERVIZIO

SITUAZIONE ANAGRAFICA

DOMANDA DI UTILIZZAZIONE O DI ASSEGNAZIONE PROVVISORIA

provincia per esteso

02 02 1975 PALERMO

VILLAFRANCA SICULA AGRIGENTO

Via Croce di Lucca 92020 3887414601

LICATA AGTL011017 - INES GIGANTI CURELLA

AGTL011017 - INES GIGANTI CURELLALICATA

AGRIGENTO

PA

Pag. 1 di 4

Riservato agli uffici dellUSP

MARCELLAMULE'CASCIO

AG

X

X

(1) Per la provincia di

sigla

AG

Per le domande di assegnazione provvisoria (solo per i motivi indicati nell'art. 7, comma 1) e per le domande di utilizzazione ai sensi dellart.2comma 4 del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15

Solo per la scuola di precedente titolarit per la quale si usufruisce della precedenza (art. 8 comma 1 punto II lettera c), del C.C.N.I. sulleutilizzazioni per la.s. 2014/15 )

PER LA SCUOLA SECONDARIA DI II GRADO - ANNO SCOLASTICO 2014/15

(4 bis )

CLASSE DI CONCORSO/TIPO POSTO DI TITOLARITA'

(1-bis)

(riferita al 01/09/2014)

Da barrare anche per le utilizzazioni ai sensi dellart. 2 comma 3 lett. c.

Se si richiedono gradi diversi di istruzione si devono compilare pi moduli. La richiesta per il grado di titolarit ha priorit rispettoalle altre

A013 - Normale

CONFERMA DOCENTI UTILIZZATI NEL PRECEDENTE ANNO SCOLASTICO (stessa tipologia di posto)

(a)

(a)

(a)

SEZIONE C

Dizione in chiaro

Dizione in chiaro

NOSI

Codice scuola

Tipo PostoClasse di Concorso

Codice scuola

SI

8.

9.

10

11

12

13

14

15

L'insegnante usufruisce della precedenza (1) :16

SEZIONE E - UTILIZZAZIONI CON PRECEDENZA (2)

UTILIZZAZIONE NELLA SCUOLA DI PRECEDENTE TITOLARITA'

17.

Nel caso in cui il docente esprima altre preferenze nella Sezione N, verr trattato in subordine su di esse

18.

NO7 (a)SI

SI8 (a)NO

9 (a)NOSI

11 NOSI (a)

12 SI NO (a)

NOSI (a)13

NO14 (a)SI

SI15 NO (a)

SI NO16a (a)

SI

SEZIONE D - PRECEDENZE

7.

(a)

AGSD00801G IA "GIUSEPPE BONACHIA"

NO (a)

NO (a)

16b

16c

Pag. 2 di 4

10

X

X

X

X

X

X

X

X

19. 20.

21. Utilizzato su altra classe di concorso in quanto titolare su classe di concorso o posto in esubero X

Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto III lettera f) del C.C.N.I. sulle utilizzazioniper la.s. 2014/15:

Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto IV lettera g) del C.C.N.I. sulle utilizzazioniper la.s. 2014/15:

Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto IV lettera h) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni perla.s. 2014/15:

Il docente usufruisce della precedenza di cui all'art. 8 comma 1 punto III lettera d) del C.C.N.I. sulle utilizzazioniper la.s. 2014/15:

a) art. 8 comma 1 punto VI lettera k) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15b) art. 8 comma 1 punto VII lettera l) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15c) art. 8 comma 1 punto VIII del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15

Il docente usufruisce della precedenza prevista per non vedenti di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera a) delC.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:

Il docente usufruisce della precedenza prevista per gli emodializzati di cui all'art. 8 comma 1 punto I lettera b) delC.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:

Il docente per motivi di salute ha necessit di cure di cui allart. 8 comma 1 punto III lettera e) del C.C.N.I. sulleutilizzazioni per la.s. 2014/15 effettuabili solo nel comune di:

Il docente usufruisce della precedenza di lavoratrice madre/padre avente un figlio di et inferiore ai 3 anni (art. 8comma 1 punto IV lettera i) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:

X

SI

Punteggio spettante per l'utilizzazione:

5.

1.

(a)SI

1

3

(a)2.

6.

(2)

NO

NO

(a)

Il docente appartenente a classe di concorso o posto in esubero nella provincia :

SI

NO

6

2

(a)

XSI3.

5

X

X

NO

Il docente soprannumerario, art. 5 comma 10 del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:

Il docente di cui all'art. 2, comma 1 lettera d) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:

Il docente di cui all'art 2, comma 1 lettera j) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:

59,0

XIl docente di cui all'art 2, comma 1 lettera e) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15: 4 SI NO4. (a)

21

(a)

L'insegnante usufruisce della part. 8 comma 1 punto V lettera j ) del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15:

Classi di concorso

SEZIONE F - ESIGENZE DI FAMIGLIA (1 bis)

CLASSI DI CONCORSO DEL II GRADO PER LE UTILIZZAZIONI AI SENSI DELLART. 2 comma 3 lett. a, b e c

Classi di concorso

B

A

NO

X

SI

Il docente esprime la volont di essere utilizzato:28.

SEZIONE H - TITOLI POSSEDUTI

SEZIONE G2 - ALTRE INDICAZIONI

- anche su posti di durata inferiore all'anno

Il docente esprime la volont di essere utilizzato:29.

- su strutture ospedaliere

- su istituzioni carcerarie

Minorati della vista Minorati dell'udito30.

(a)SI28

NO

(a)NO

NO NOSI (a)

29(a)NOSI

SI (a)NO

(a)NO

(a)

Pag. 3 di 4

31.

TITOLI DI SPECIALIZZAZIONE PER IL SOSTEGNO (4) (4 bis)Minorati psicofisici

X

X

X

XSI X

27. Il docente chiede altres di essere messo a disposizione nella scuola di precedente titolarita':

SEZIONE I - TIPI DI POSTO

posti di sostegno posti normali33. Il docente intende partecipare per : X

34. Le preferenze di sede espresse sono valide anche per corsi serali : NOX (a)

Richiesta cattedre articolate su pi scuole (5)35.Cattedre tra scuole dello stesso comune

Cattedre tra scuole dello stesso comunee cattedre tra scuole di comuni diversi

- assegnazione provvisoria su posti derivanti dalla somma di spezzoni purch compatibili con lorario diservizio (a)

32.

CLASSI DI CONCORSO DEL I GRADO PER LE UTILIZZAZIONI AI SENSI DELLART. 2 comma 3 lett. a, b e c

(a)

(a)

34

SI

- su attivit e progetti previsti dall'art. 3 c. 1 del C.C.N.I. sulle utilizzazioni per la.s. 2014/15

35

27

SEZIONE G - ALTRE INDICAZIONI (2)

SEZIONE G1 - RICHIESTA ALTRO GRADO DI ISTRUZIONE (1) (7)26.

(a)

Numero dei figli di et inferiore ai sei anni:

24 (a)

Ordine di gradimento della presente domanda di assegnazione provvisoria (1, 2, 3)

23

24.

Comune dove possono essere assistiti il coniuge, i figli minorati, tossicodipendenti, etc :

22. Ricongiungimento al coniuge, al convivente o al familiare nel comune di:

25

22

23.

Numero dei figli di et superiore ai sei anni ma non superiore ai diciotto:

(a)

25.

(a)

26

SIX

- su posti di ufficio tecnico previsti dallart. 5 c. 4 SI X (a)NO

- su posti per attivit di potenziamento dellofferta formativa SI X (a)NO

- su attivit e progetti previsti dallart. 2 c. 1 lettera N (art. 6 ter)

(a)

Classi di concorso (6)

SEZIONE N - PREFERENZE

38.In caso di non soddisfacibilit delle preferenze espresse, il docente chiede, ai fini del trattamento d'ufficio, che lo scorrimentodella catena di viciniorit inizi dal comune/distretto (2):

CODICE DIZIONE IN CHIARO

1

2

3

4

5

14

10

15

13

7

8

6

9

12

11

8

11

AGSD00801G IA "GIUSEPPE BONACHIA"

(a)

AGRH01201E IPSEOA "SEN. G.MOLINARI"

AGRH01601T SCIACCA

Comune di SCIACCA

I.P.I.A. "ACCURSO MIRAGLIA"

AGSSI533R1

AGRI02101R

AGTD02101B

AGSSH269Q0

ITCG GIOVANNI XXIII

AGRI017026

AGRC01005T

Comune di RIBERA

"ARCHIMEDE"

IST. PROF.LE SERV. COMM. "GALLO"

AGTD09000R

AGRI010009

AGRC01000L

AGRI02000X

I.T.C.E.T. LEONARDO SCIASCIA

IPSIA E.FERMI

IP SERV COMM. ENOG. OSPIT. ALB. "GALLO"

IPSIA"ARCHIMEDE"

AGSSH269Q0

Pag. 4 di 4

La compilazione del presente modulo di domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA.

In particolare:

AVVERTENZA

29/07/2014Data

SEZIONE M - ULTERIORI CLASSI DI CONCORSO (2)

(a)

37. (a)

SEZIONE L - ULTERIORI CLASSI DI CONCORSO PER CUI CHIEDE L'ASSEGNAZIONE PROVVISORIA OLTRE ALLACLASSE DI CONCORSO O POSTO DI CUI E' TITOLARE

36.

38.

- I dati riportati dall aspirante assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dellarticolo 46; vigono, al riguardo,le disposizioni di cui allarticolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per Iaspirante che rilasci dichiarazioni noncorrispondenti a verit.

- Ai sensi dellarticolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non soggetta ad autenticazione.

FIRMA DEL DOCENTE ............................................................................