UROLOGIA PEDIATRICA. DALLA TEORIA ALLA PRATICA … · Università degli Studi di Napoli Federico II...
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Università degli Studi di Napoli Federico II
Dipartimento di Pediatria
Chirurgia Pediatrica
Unità Operativa Semplice di Urologia Pediatrica
VI FOCUS di PEDIATRIA INCONTRI MONOTEMATICI MENSILI corso teorico - pratico in Urgenza Pediatrica “dalla teoria alla pratica” BENEVENTO
UROLOGIA PEDIATRICA.
DALLA TEORIA ALLA PRATICA........... BENEVENTO 11-06-2015
Prof. Antonio Savanelli
FIMOSI
Impossibilità di retrarre il prepuzio al di sotto del solco balano-prepuziale
FIMOSI Lo sviluppo del prepuzio inizia al 3° mese e si completa intorno al 4° mese di vita intrauterina. Nello spazio virtuale tra glande e prepuzio iniziano
a formarsi perle epiteliali che condurranno al distacco tra le due strutture.
Più del 90% dei neonati presenta fusione tra il fogletto ventrale del prepuzio ed il glande. La
separazione è graduale : – Raramente alla nascita (5%) – 20% dopo 6 mesi – 50% dopo 1 anno – 80% dopo 2-3 anni – 90% dopo 4-5 anni
FIMOSI CONSERVATIVO
Fino ai 4 anni d’età astensione terapeutica Igiene locale
≥ 4-5 anni d’età Terapia topica con cortisonici
2 appl/die per un mese da prolungare per un ulteriore mese qualora il trattamento non sia risolutivo
Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial C.Esposito, A.Centonze, F. Alicchio, A. Savanelli, A. Settimi World J Urol Dec 2008. IF:2.285
FIMOSI TRATTAMENTO CHIRURGICO :INDICAZIONI
Mancata risoluzione della fimosi fisiologica(resistenza al trattamento o recidiva)
Fimosi cicatriziali Balanopostiti ricorrenti Lichen sclero- atrofico prepuziale Episodi di parafimosi IVU recidivanti in uropatici
LICHEN
Esito cicatriziale
Edema da balanopostite Parafimosi
INTERVENTO: plastica prepuziale o circoncisione in DH
Patologia del Dotto Peritoneo Vaginale
• IDROCELE
• CISTI DEL FUNICOLO
• ERNIA INGUINALE
• ERNIA INGUINOSCROTALE
Patologia del Dotto Peritoneo Vaginale
(A) normal (B) inguinal hernia (C) inguinoscrotal hernia (D) hydrocele (cyst) of funiculus (E) communicating hydrocele
Patologia del Dotto Peritoneo-Vaginale
• INCIDENZA. – 3-5% nei nati a termine – 10-35% nei nati pre-termine
– 60% delle ernie a dx
– Più tardiva discesa del testicolo – 25% delle ernie a sin – 15% ernie bilaterali
– Diagnosi contemporanea o in tempi diversi – M : F = 9 : 1
Patologia del Dotto Peritoneo Vaginale:ERNIA
CLINICA Tumefazione in regione inguinale o inguino-scrotale Spesso intermittente (> evidente durante il pianto) Talvolta fastidio più raramente dolore Riducibile
IDROCELE : DIAGNOSI CLINICA
Transilluminazione positiva
Tumefazione non riducibile
IDROCELE • TRATTAMENTO DELL’ IDROCELE L'idrocele può avere variazioni di volume, ma può
scomparire spontaneamente entro i 2-3 anni di vita
– Età < 2 anni • CONTROLLO clinico
– Età > 2 anni
• Guarigione spontanea STOP • Persistenza INTERVENTO IN D.H.
Criptorchidismo
ASSENZA DEL TESTICOLO NELLO SCROTO
Criptorchidismo
TESTICOLO ECTOPICO
TESTICOLO RETRATTILE
TESTICOLO RITENUTO (VERA CRIPTORCHIDIA):palpabile o non palpabile
TESTICOLO ECTOPICO
• Il testicolo e’ localizzato in una posizione anomala al di fuori del normale tragitto di discesa testicolare:
soprafasciale, prepubico, penieno,femorale, perineale.
“Ectopia crociata”
TESTICOLO RETRATTILE (“testicolo in ascensore”):
• Il testicolo ha completato il suo processo di migrazione scrotale, ma può essere ritrovato in sede inguinale a causa di un riflesso cremasterico iperattivo.
• Il muscolo cremastere è una sottile struttura simil-muscolare nella quale riposa il testicolo. Quando il muscolo si contrae, il testicolo risale verso l’ alto. Questo muscolo nell’uomo ha due importanti compiti : quello di regolare la temperatura e quello di proteggere il testicolo dai traumi. La stimolazione del riflesso avviene a basse temperature e per stimolazione del lato interno della coscia. Alla nascita questo riflesso è debole o assente. L’entità del riflesso è notevolmente evidente fino al decimo anno circa per poi diminuire con l’aumentare dei livelli ormonali maschili. Per la maggior parte dei ragazzi il problema di un testicolo retrattile si risolve un po’ prima o durante la pubertà
RIFLESSO CREMASTERICO
Riflesso cremasterico
Testicoli retrattili
Testicolo ritenuto
• INCIDENZA: – nel 15% dei prematuri – nel 5% dei neonati a termine – nell’1% dei bambini a 6-12 mesi di età.
• FATTORI PREDISPONENDI:
– prematurità – basso peso alla nascita – neonato SGA – gemellarità
Testicolo ritenuto CLINICA: PALPABILE O NON PALPABILE
Raramente dolore o fastidio Conformazione dello scroto Ipertrofia del testicolo controlaterale Ricerca del “segno dello scatto”
NON PALPABILE BILATERALE :VERIFICARE SESSO
Testicoli criptorchide
CRIPTORCHIDIA O TESTICOLO RITENUTO:non palpabile monolaterale • TESTICOLO NON PALPABILE (TNP) : testicolo non è riscontrato né all’esame clinico.
• Il TNP può comunque essere:
– Presente: “ritenzione endoaddominale”
Assente
• VANISHING TESTIS: sono presenti vasi testicolari (variabilmente ipoplasici) e dotto deferente, ma il testicolo e’ assente ( torsione intrauterina.)
• AGENESIA TESTICOLARE:assenza di vasi testicolari e del
testicolo, ma con dotto deferente presente che termina a fondo cieco -blind ending (ischemia testicolare durante lo sviluppo ,anomala differenziazione dell’abbozzo gonadico).
Testicolo ritenuto: TERAPIA MEDICA : – Si basa sulla dipendenza ormonale della discesa
testicolare. – Un alto livello locale di androgeni e’ un fattore chiave
nel promuovere la discesa stessa.
• Nei bambini criptorchidi sono stati rilevati sia una diminuzione delle cellule di Leydig, sia alterazioni nella differenziazione delle cellule germinali, come riduzione del numero di spermatogoni
– stimolare la produzione di testosterone da parte del
tessuto di Leydig – stimolare il trofismo dell’epitelio germinativo
• Riportati effetti collaterali:dolore,crescita pene, erezioni dolorose e peli sovrapubici,modificazioni infiammatorie del testicolo, apoptosi cellule germinali e riduzione grandezza testicoli al follow-up (Dunkel L.; J Clin Invest 1997)
Testicolo ritenuto
La terapia chirurgica dovrebbe essere programmata a partire dagli 8 mesi di vita.
L’orchidopessi dovrebbe essere eseguita entro i 18 mesi
di vita, comunque non oltre i 2 anni per il rischio di alterazioni irreversibili dell’epitelio germinativo
Testicolo ritenuto :NON PALPABILE.
APPROCCIO LAPAROSCOPICO :
TESTICOLO PRESENTE(20% dei casi) : ORCHIDOPESSI AGENESIA/ATROFIA : ASPORTAZIONE VESTIGIA
Trattamento :orchipessia open Testicolo ritenuto palpabile
Testicolo ectopico
Testicolo “ascendente” precedentemente retrattile
T=TESTICOLO; D= DEFERENTE; F= FUNICOLO; G=GUBERNACULUM
D
T
F G
NO CLINICAL EVIDENCE
Conflicting reports in the literature
Varicocele in età pediatrica
VARICOCELE RUOLO DEL PEDIATRA
IL PEDIATRA DI BASE HA UN RUOLO IMPORTANTE NELL’ INTERCETTARE PRECOCEMENTE IL VARICOCELE, POICHE’ QUASI SEMPRE E’ ASINTOMATICO. UN RICONOSCIMENTO PRECOCE DI QUESTA PATOLOGIA PUO’ PORTARE AD UNA RISOLUZIONE DELL’IPOGONADISMO E DELLA POSSIBILE INFERTILITA’ NELL’ETA’ ADULTA.
Quale classificazione ???
La classificazione del varicocele primitivo, su base clinica, più utilizzata è quella proposta da Dubin e Amelar (1970). Varicocele subclinico: non visibile né palpabile , evidenziabile solo su base strumentale. Varicocele di I grado: varicocele evidenziabile alla palpazione soltanto durante una manovra di Valsalva. Varicocele di II grado: varicocele evidenziabile alla palpazione (palpabile) Varicocele di III grado: varicocele evidenziabile all'ispezione (visibile)
Clino
Orto
Valsalva
Varicocele è implicato come un fattore nel 35–50% degli uomini con
infertilita’ primaria e fino al 81% degli uomini con infertilita’ secondaria.
La più alta incidenza nell’infertilita’ secondaria potrebbe indicare il
varicocele come responsabile del determinare un progressivo danno
della funzione testicolare nel tempo.
VARICOCELE E INFERTILITA’
Vari meccanismi sono stati proposti per l’infertilità nel maschio
con varicocele:
IPERTERMIA IPOSSIA E STASI REFLUSSO SURRENALICO E PERIRENALE INGORGO E IPERTENSIONE VENOSA DISFUNZIONE ORMONALE INCREMENTO STRESS OSSIDATIVO Gat et al Hum Reprod 2004 Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011
Patogenesi
Tuttavia l’esatta causa non è ancora conosciuta.
Diversi studi hanno mostrato che il miglioramento dei parametri del seme è
solo temporaneo.
Pasqualotto Ff,Lucon Am “Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair.”
Hum Reprod , 2003; 18: 108.
Tuttavia gli effetti della correzione chirurgica del varicocele in termini di miglioramento della fertilita’ è controverso in letteratura. .
Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men (Review): There is evidence suggesting that treatment of a varicocele in men from couples with otherwise unexplained subfertility may improve a couple’s chance of pregnancy. However, findings are inconclusive as the quality of the available evidence is very low and more research is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome. 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
MANAGING VARICOCELE IN ADOLESCENTS
•The decision of when to treat adolescents with varicocele is controversial,
since 80% of adults with varicocele are fertile.
•Routine surgery is inappropriate for all adolescents since fertility will not
necessarily be affected by the varicocele.
There is no beneficial effect of pubertal screening and treatment for varicocele regarding chance of paternity later in life.
•On the other hand, waiting until patients present as adult with potential
irreversible infertility can be unacceptable.
Pediatr Endocrinol Rev. 2014 Feb;11 Suppl 2:274-83. Varicocele: a dilemma in adolescent males. Haddad NG, Houk CP, Lee PA. Abstract Varicoceles are the most common cause of infertility in men. Despite the high prevalence of varicoceles, only a small percentage of men with varicoceles have subfertility or infertility. In adolescents, the prevalence of varicoceles increases dramatically during puberty to reach adult prevalence rates. The development of varicoceles during puberty can impair testicular growth and function. Data on hormonal and semen parameters in adolescents with varicoceles are limited, making it harder to determine which varicoceles are associated with infertility and which may benefit from surgery. The main indications for varicocelectomy in adolescents with varicoceles include a volume differential between unaffected and affected testes or abnormality in semen analysis.
Il dilemma ancora oggi è se e come è possibile prevedere quali di quegli adolescenti con varicocele potrebbero da adulti avere problemi di infertilità e, quindi, beneficiare di un intervento precoce di varicocelectomia
Abstract (text)Abstractabstractabstractabstract202020abstract1false1Abstract (text)Abstractabstractabstractabstract2020
Algorithm of indications and benefits of varicocele repair
ART: assisted reproduction technology
Cocuzza M., et al. Varicocele – A Dilemma for the Urologist Current Concepts. European Urological Review, 2007:54-9
Guidelines on Paediatric Urology(ESPU)
affecting fertility •The recommended indication criteria for varicocelectomy in children and adolescents are : • varicocele associated with a small testis • additional testicular condition affecting fertility • bilateral palpable varicocele • pathological sperm quality (in older adolescents) • varicocele associated with a supranormal response to LHRH stimulation test • symptomatic varicocele. Repair of a large varicocele physically or psychologically causing discomfort may be also considered
Il 71% della differenza di volume dei testicoli nei ragazzi con varicocele può risolversi spontaneamente. Kolon Tf, Clement MR et al “Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele. J Urol 2008;180:1111
Indicazioni al trattamento del varicocele: testicolo ipotrofico La questione rimane se il cosidetto “catch-up growth” è dovuto all’edema postoperatorio o rappresenta un reale incremento del tessuto testicolare. Parte della crescita può essere attribuito all’edema interstiziale secondario alla divisione dei vasi linfatici. Kocvara R, DolezalJ et al: Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the Lh-Rh analogue stimulation test. Eur Urol 2003;43:430.La
CASI CLINICI MARIO 13 aa
Viene alla
osservazione del pediatra
accompagnato dalla madre per bilancio di salute programmato.
LORENZO 14 AA
Viene alla osservazione del
pediatra accompagnato dalla
madre: ha ricevuto un colpo ai genitali in un contrasto giocando a
calcio.
CASI CLINICI MARIO 13 aa
ANAMNESI
Anamnesi familiare e
personale non contributoria
LORENZO 14 AA
ANAMNESI
Anamnesi familiare e personale non contributoria
CASI CLINICI MARIO 13 aa
Esame obiettivo
Clinostatismo e ortostatismo
Ispezione : tumefazione emiscroto Sx appena apprezzabile
Palpazione: si apprezza ectasia del plesso pampiniforme (1,5 cm) a sx
Manovra Valsalva mette in evidenza ectasia venosa.
Ipogonadismo, testicolo sx ridotto del 25% rispetto al contro laterale (valutazione fatta con orchidometro di Prader)
LORENZO 14 aa
Esame obiettivo Clinostatismo e
ortostatismo Ispezione : tumefazione
emiscroto Sx (superiore a 2 cm)
Palpazione: franca ectasia del plesso pampiniforme (2,5 cm) a sx
Manovra Valsalva mette in evidenza ectasia venosa.
Ipogonadismo lieve, testicolo sx ridotto del 10% rispetto al contro laterale (valutazione fatta con orchidometro di Prader)
CASI CLINICI MARIO 13 aa
LORENZO 14 aa
In ortostatismo con Valsalva In clinostatismo
Si deve comunque definire un atteggiamento ragionevole che sia in mezzo a: tragedia da operare già nella prima adolescenza oppure tanto rumore per nulla ?
The Adolescent Varicocele— A Shakespearean Tragedy or Much Ado About Nothing? THE JOURNAL OF UROLOGY®2013; Vol. 189, 2024-2025. Thomas F. Kolon Department of Urology (Surgery)Children’s Hospital of Philadelphia
CONCLUSIONI
Quindi per i due casi clinici riportati ,alla luce di quanto visto,certamente seguirei clinicamente il ragazzo di 14 aa (Lorenzo) con il 3 grado fino al completo sviluppo con visite periodiche; mentre il paziente con il secondo grado (Mario) , ipotrofia ed alterazione ormonale con intervento chirurgico open o laparoscopico con tutte le incertezze ed i dubbi che derivano dalla letteratura attuale
Mario 13aa .(ortostatismo) Lorenzo 14aa. (clinostatismo)
COMPLESSO IPOSPADIA: caratteristiche anatomiche
Variabili e bizzarre: Incompleta formazione del canale uretrale. Anomalie di sviluppo della fascia di Buck,del dartos e della cute peniena. Persistenza di tessuto fibroso anelastico sulla porzione ventrale dell’albuginea peniena (corde). Malformazioni associate nel 3-15% dei casi (otricolo prost.co,MAR,cripto,m. urinarie etc).
COMPLESSO IPOSPADIA:classificazione
COMPLESSO IPOSPADIA: classificazione
DISTALI:glandulari,coronali,peniene distali (65%). MEDIE: medio peniene (15%). PROSSIMALI: peniene prossimali,scrotali, perineali (20%).
Trattamento chirurgico: obiettivi
Creazione della neouretra in tempo unico sino all’apice ed al centro del glande.
Creazione della neouretra contemporaneamente alla correzione dell’incurvamento(quando maggiore di 30 gradi).
Ridurre al minimo l’incidenza delle complicanze. Ridurre al minimo gli effetti psicologici negativi legati alla
chirurgia ad alla anestesia (correzione prima dei 24 mesi di vita).
Trattamento chirurgico MAGPI (nelle ipo apicali) Mathieu (nelle ipo distali) Snodgrass (TIPU) (nelle ipo distali ed in parte
anche prossimali) Lembi peduncolati(nelle forme prossimali
penoscrotali) Lembi liberi (nelle forme prossimali gravi e
recidive con scarsa cute peniena) Correzione a stadi(forme scroto-perineali) Correzione con due tecniche associate (forme
scroto-perineali) Utilizzo occhialini di ingrandimento
URETROPLASTICA: TIPU
URETROPLASTICA: TIPU
IDRONEFROSI
• Dilatazione della pelvi e dei calici renali dovuta ad una anomalia localizzata alla giunzione (o giunto) pielo-ureterale (GPU)
Idronefrosi Definizione descrittiva
Incidenza 1 su 1500 neonati • Eco-pre ha aumentato di tre volte il numero e
abbassato l’età della diagnosi
Maschi : Femmine = 3 : 1 Lato sin > Lato dx
Eziologia
• Anomalie Estrinseche vaso anomalo (10%) aderenze inginocchiamenti
Forme Meccaniche • Anomalie Intrinseche
Forme Funzionali • Incoordinazione motoria
(miglioramento spontaneo nel 50-80%)
Gradazione Ecografica Society of Fetal Urology Grado
1 visualizzazione pelvi
2 pelvi ulteriormente dilatata 1 o 2 calici visualizzati
3 pelvi renale dilatata multipli calici pieni di liquido parenchima renale normale
4 parenchima renale assottigliato
0 no idronefrosi
Criteri di scelta per programmazione
terapeutica Gravità ecografica dell’idronefrosi • Diametro antero-posteriore della
pelvi. Cut-off :20mm • Gradazione secondo SFU
Scintigrafia MAG3 / DMSA • Percentuale funzionalità • Eliminazione dopo diuretico
Criteri di scelta per programmazione terapeutica Idronefrosi lieve-moderata monolaterale
SFU grado 2-3 Diametro A-P < 20
mm
• Ecografia a 3-6 mesi • Scintigrafia MAG3 se aumenta la
dilatazione o sintomi
Criteri di scelta per programmazione
terapeutica Idronefrosi severa monolaterale
SFU grado 3 Diametro A-P > 20 mm
Scintigrafia MAG3
Scintigrafia renale MAG3
Dinamica + diuretico per valutare eventuali ostacoli al deflusso
Criteri di scelta per programmazione terapeutica Idronefrosi severa con funzionalità diminuita o sintomatica
SFU grado 4 Diametro A-P > 20 mm Funzionalità < 40%
• Intervento chirurgico
GIUNTOPATIA:bambini con colica renale
Criteri di scelta per programmazione terapeutica Idronefrosi bilaterale
• Il trattamento è quello delle forme monolaterali di analogo grado
• Vi è comunque una soglia più bassa per l’intervento chirurgico
ANDERSON-HYNES
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Teorie tradizionali sulla patogenesi del reflusso
Il Reflusso è provocato da una congenita brevità del tratto intravescicale e sottomucoso dell’uretere.
International Classification of V.U.R.
Aspetti genetici del RVU L’incidenza di reflusso raggiunge il 50% nei fratelli e nei figli di soggetti
affetti, dimostrando un pattern di trasmissione di tipo autosomico dominante. Sperimentalmente la delezione mirata dei geni dei recettori dell’Angiotensina II
e dell’Uroplakina III determina il fenotipo del reflusso vescico ureterale primitivo
( Mak RH . Curr Opin Pediatr 2003; 15(2) :181-185)
RVU primitivo Acquisizioni recenti
Vesicoureteral Reflux: 2 different types
Diagnosis perinatal after UTI
Gender > male > female
Dysplasia congenital acquired diffuse focal
severe mild/moderate
Evolution ± ++ (recurrent UTI)
RVU e danno renale
NEFROPATIA DA REFLUSSO
ACQUISITA CONGENITA
R.V.U. e disfunzione vescicale
Le caratteristiche funzionali del detrusore si normalizzano nell’80% dei casi nel corso del primo anno di vita, mentre in un’elevata percentuale di bambini che presentano reflusso persistente si osserva una disfunzione vescicale consistente in :
Ipocontrattilità vescicale Aumento della capacità vescicale >200% Elevato residuo postminzionale ( 25%)
(J Urol. 182:2446-54,2009) Uno studio recente svedese ha mostrato che i pazienti con RVU e disfunzioni minzionali hanno un peggiore outcome dopo il trattamento compreso l’elevato rischio di danno renale. (Sillen U, Brandstro¨m P, Jodal U, et al. The Swedish reflux trial in children: v.
bladder dysfunction. J Urol 2010;184:298–304).)
perchè trattare il RVU: per la prevenzione delle complicanze della malattia a breve termine.... • Nefropatia da reflusso • Pielonefriti • Cicatrici renali • Scarsa crescita renale ....e a lungo termine • Proteinuria • Ipertensione • Eclampsia • Insufficienza renale terminale
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Pediatrics 2008
Randomized Intervention for children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR):
Background Commentary of RIVUR Investigators “Reflux remains a leading cause of chronic renal failure in children and young adults accounting for 25% of all cases.” Pediatrics 2008; 122sup; 233-239
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Pediatrics 2008 122; 233-239
Laparoscopic surgery o robotica
EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children Serdar Tekgu¨l a,*, Hubertus Riedmiller b, Piet Hoebeke c, Radim Kocˇvara d, Rien J.M. Nijman e, Christian Radmayr f, Raimund Stein g, Hasan Serkan Dogan a EUROPEAN UROLOGY 6 2 (2 01 2 ) 5 3 4 – 5 4 2
The scientific literature on reflux disease is limited, and the level of evidence is generally low. Most of the studies are retrospective, include different patient groups, and have poor stratification of quality. Also, there is a high risk of presenting misleading results by combining different types of studies when systematically extracting data. Therefore, producing recommendations for managing reflux disease based on high-quality studies is unfortunately not possible. The authors have assessed the current literature but, in the absence of conclusive findings, have provided recommendations based on panel consensus. These guidelines aim to provide a practical approach to the treatment of vesicoureteral reflux (VUR) based on risk analysis.
opzioni terapeutiche:
• antibioticoprofilassi cranberry-yogurt • trattamento endoscopico • trattamento occasionale delle IVU e monitoraggio delle infezioni
TRATTAMENTO RVU I, II, III
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
ASSENZA DI UNIFORMITÀ DI VEDUTE E DI TRATTAMENTO
TRATTAMENTO RVU IV, V
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
OBIETTIVO Mantenere STERILI LE URINE
per: • Evitare la formazione di cicatrici renali • Non compromettere la crescita renale • Consentire nel tempo l’eventuale maturazione “spontanea” della GUV e ala guarigione
GUARIGIONE • Fino all’80% dei casi con uretere non dilatato • Fino al 40% dei casi con uretere dilatato
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento CONSERVATIVO
Smellie JM. et al:J Pediatr 2001
PROFILASSI ANTIBIOTICA
• Molecole che raggiungono alta concentrazione urinaria • Molecole ad ampio spettro di attività
• Molecole che alterano poco la flora intestinale
• Facile via di somministrazione (os)
• Buona palatabilità
• Costo contenuto
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento CONSERVATIVO
Trattamento conservativo nel rvu Il 30-50% di paz. con rvu sotto profilassi hanno ivu entro 5aa (Wheeler. Arch Dis
Child 2003). Ivu nel 23% di paz con rvu(1-3°)in prof. versus 22% senza in 1 anno di
followup(Garin Pediatrics. 2006). Compliance alla antibiotico profilassi decrementa dopo il 1 anno (Panaretto J
Pediatr Child Health 1999). Notevole incremento dell’antibiotico resistenza (Jones ME Eur J Clin Microb
Infect Dis 2004) Riduzione significativa del rischio di IVU in corso di profilassi (Williams J Pediatr 2001) Ivu nel 14% di paz con rvu in prof. versus 9% trattati in endoscopia(Elder Curr
Med Res Opin 2007). Non vi sono differenze tra trattamento medico e trattamento chirurgico sulla
funzione renale(Smellie J M Lancet 2001) Nessun dato suggerisce che l’uso dell’antibioticoprofilassi in bambini con
pielonefrite e/o reflusso vescico-ureterale apporti benefici ( Hodson E. The Cochrane perspective. IPNA 2001, Seattle,USA)
Mentre alcuni trials non mostrano benefici con la profilassi, specie nei RVU di basso grado, altri trials mostrano che la profilassi previeneulteriori danni renali, specie in paz ienti con RVU di III e IV grado( Brandstro P,The Swedish Reflux Trial in Children, III: urinary tract infection pattern. J Urol 2010;184:286–91)
REFLUSSO VESCICO-URETERALE antibioticoprofilassi
Elder J.S.: Current Urology Reports 2008
Quando?
…...…la profilassi antibiotica potrebbe non essere necessaria nei pazienti con grado di RVU modesto se il loro pattern di svuotamento vescicale è normale e in quelli senza di dilatazione dell’uretere. ……….è consigliabile nel primo anno di vita, e ....... nei pazienti con infezioni recidivanti spesso di sesso femminile e con disfunzioni minzionali . ....... la persistenza del RVU espone ad alto rischio di pielonefriti all'inizio dell'attività sessuale ed in concomitanza alla gravidanza
“….in bambini con RVU di I-II-III grado con situazione familiare affidabile”
Meccanismo di azione non conosciuto. Proantocianidine(polifenoli):azione antiadesiva e antiossidante
Possibile risoluzione “spontanea” entro 18-24 mesi < 4 anni di età Progressione del danno renale fino all'età di 4 anni.
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento CONSERVATIVO: PER QUANTO TEMPO ?
L’astensione dalla terapia chirurgica non può andare oltre un ragionevole periodo di attesa terapeutica (1-2 anni).
Elder JS: Current Urology Reports 2008
Nel follow-up la decisione di interrompere la profilassi o praticare un trattamento endoscopico o chirurgico dipende dalle preferenze personali, dalla attitidine del paziente e dei parenti. É fondamenatle discutere con la famiglia I in dettaglio dei vantaggi e degli svantaggi.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO O CHIRURGICO
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Grado del reflusso Età e sesso del paziente Mancata risoluzione “spontanea” entro 2 anni dalla diagnosi Progressione del danno renale Intolleranza agli antibiotici Compliance non affidabile del nucleo familiare Progressione della malattia dopo trattamento conservativo Recidiva o reinfezione sotto antibioticoprofilassi
Elder J.S.: Current Urology Reports 2008 Sudipta Sen : Jndian Journal of Pediatrics 2008 Nelson C.P. et al: The Journal of Urology 2009
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
Quando? Primo tentativo
• RVU primitivo senza severa dilatazione ureterale
• “small infants” con RVU di grado severo in alternativa alla stomia? • in alternativa alla profilassi antibiotica.
* Dawrant MJ: J Urol 2006 * Nelson CP et al: The Journal of Urology 2009
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento ENDOSCOPICO
* Kirsch AJ et al: J Urol 2004
Iniezione endoscopica endovescicale, sottoureterale, intraureterale*, di materiale biocompatibile che tenda creare un solido supporto a livello dell’uretere intravescicale.
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento ENDOSCOPICO
SOSTANZE NON BIODEGRADABILI Teflon Macroplastique
SOSTANZE BIODEGRADABILI Contigen DEFLUX
IMPIANTI AUTOLOGHI Condrociti Fibroblasti Tessuto adiposo
Lavelle M.T, Conlin M.J., Skoog S.J. : Subureteral injection of Deflux for correction of reflux: Analysis of factor predicting success. J. Urol., 65: 564 – 567, 2005
Leonard MP, Decter A, Mix LW, Johnson HW, Coleman GU.: Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with collagen: preliminary reportand cost analysis. J Urol. 1996 May;155(5):1716-20.
Caldamone AA, Diamond DA.: Long-term results of the endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using autologous chondrocytes. J Urol 2001 ; 165 : 2224-2227.
REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento ENDOSCOPICO
VANTAGGI • buona tolleranza • breve durata di esecuzione (circa 15’)
• alternativa alla profilassi antibiotica a lungo termine • breve durata di ricovero (One day surgery) • modesto trauma rispetto alla chirurgia • alternativa alla chirurgia tradizionale nel 4 e 5
grado ? SVANTAGGI
• metodica non sempre risolutiva • rischio di ostruzione ureterale acuta 0,5% • rischio di IVU febbrili 0,75% • recidive nel 20% dei casi se deflux
Puri 2002 Stemberg 2002 Elder J.S.: Current Urology Reports 2008
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento ENDOSCOPICO
La percentuale di successo con una singola iniezione è: • inversamente proporzionale al grado di reflusso
I-II 78% III 72% IV 63% V 50%
Elder JS, Diaz M, Caldamone A: J Urol 2006
REIMPIANTO URETERO-VESCICALE SEC. COHEN
INDICAZIONI • Mancata risoluzione dopo terapia medica od endoscopica • RVU associato ad anomalie anatomiche • RVU severi di IV e V grado con perdita di funzione
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento CHIRURGICO
OBIETTIVO Allungamento dell’uretere intravescicale
REIMPIANTO URETERO-VESCICALE SEC. POLITANO-LEADBETTER
REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento CHIRURGICO
Il trattamento chirurgico per RVU di grado elevato: • riduce drasticamente l’insorgenza di pielonefriti (5% contro 17%)
• permette la sospensione della terapia medica, e delle CUM di controllo • non impedisce la progressione delle lesioni renali (sovrapponibili al Ttt conservativo)
Elder JS: Current Urology Reports 2008
Vantaggi vs svantaggi
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
COMPLICANZE Ostruzione precoce del neomeato (edema, ematoma o inginocchiamento dell’uretere reimpiantato)
Ostruzione persistente del neomeato (ischemia ureterale o errore di posizione dell’uretere reimpiantato)
Persistenza del RVU (errore di tecnica, disfunzione vescicale misconosciuta)
Trattamento CHIRURGICO
percentuale di successo del 98% per il tr. chirurgico di RVU di I-IV grado, lievemente inferiore per il RVU di V grado
Elder JS: Current Urology Reports 2008
Risultati
REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento CHIRURGICO LAPAROSCOPICO: tecnica intravescicale
• risultati simili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale • procedura complessa (per i bambini di età inferiore ai 2 anni) • non consigliabile per i lattanti (< 6 mesi) • capacità vescicale limite per la realizzazione della tecnica :130 ml
• notevole esperienza dell’operatore Canon SJ. et al: J Urol 2007
REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento CHIRURGICO LAPAROSCOPICO: extravescicale secondo Lich-Gregoir
• risultati simili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale • procedura non complessa
• non consigliabile per i lattanti (< 6 mesi) • breve ospedalizzazione,poco dolorosa
• buona esperienza dell’operatore
Canon SJ. et al: J Urol 2007
Therefore, at present, a laparoscopic approach cannot be recommended as a routine procedure. It can be offered to parents as an alternative in centers with sufficient experience (Linee guida EAU nel RVU.2012)
Ulteriori studi sono necessari per definire costi e benefici di entrambi gli approcci
CASISTICA PERSONALE
Gennaio 1998– Dicembre2014
762 pazienti affetti da RVU Di questi: • 478 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di reimpianto uretero-vescicale sec. Cohen o Politano. • 222 sono stati sottoposti a trattamento endoscopico. • 31 sono stati sottoposti a derivazione temporanea (ureterostomia o vescicostomia) • 21 nefrectomie (open o laparoscopiche) • 10 reimpianti sec Lich-Gregoir laparoscopici
REFLUSSO VESCICO-URETERALE
Trattamento endoscopico Da Gennaio 1998 a Dicembre 2014, 222 pazienti ( 142 femmine; 80 maschi), di età compresa tra 12 mesi ed 11
anni sono stati sottoposti a trattamento endoscopico per RVU.
116/222 pazienti presentavano un reflusso bilaterale, I gradi di reflusso erano così distribuiti: RVU di I grado: 9 pazienti; RVU di II grado: 48 pazienti; RVU di III grado: 127 pazienti; RVU di IV – V grado: 38 pazienti.
Guarigione nel 82% dei pazienti.
CONCLUSIONI
L’argomento è in continua revisione sia da un punto di vista genetico che fisiopatologico. Tutto ciò, ovviamente, si riflette sul trattamento per il quale gli orientamenti sono ancora discordi…....Le “certezze” sul trattamento di ieri sono diventate le “incertezze” di oggi. ..emerge da studi recenti la necessità di una diagnosi e, quindi, di un trattamento precoce delle IVU al fine di prevenire le complicanze da RVU.…
CONCLUSIONI
• LOOK TO THE KIDNEYS MORE
THAN TO REFLUX…….ma anche alla qualità della vita.
• APPROCCIO SARTORIALE ADATTATO AL SINGOLO CASO
Il sarto nella Firenze del 500
Grazie per l’attenzione
ALGORITMO PER PROGRAMMAZIONE E TRATTAMENTO DELLA PRIMA INFEZIONE URINARIA (Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines . European Urology, 2015)