UROLOGIA PEDIATRICA. DALLA TEORIA ALLA PRATICA … · Università degli Studi di Napoli Federico II...

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Università degli Studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Unità Operativa Semplice di Urologia Pediatrica VI FOCUS di PEDIATRIA INCONTRI MONOTEMATICI MENSILI corso teorico - pratico in Urgenza Pediatrica “dalla teoria alla pratica” BENEVENTO UROLOGIA PEDIATRICA. DALLA TEORIA ALLA PRATICA........... BENEVENTO 11-06-2015 Prof. Antonio Savanelli

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Università degli Studi di Napoli Federico II

Dipartimento di Pediatria

Chirurgia Pediatrica

Unità Operativa Semplice di Urologia Pediatrica

VI FOCUS di PEDIATRIA INCONTRI MONOTEMATICI MENSILI corso teorico - pratico in Urgenza Pediatrica “dalla teoria alla pratica” BENEVENTO

UROLOGIA PEDIATRICA.

DALLA TEORIA ALLA PRATICA........... BENEVENTO 11-06-2015

Prof. Antonio Savanelli

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FIMOSI

Impossibilità di retrarre il prepuzio al di sotto del solco balano-prepuziale

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FIMOSI Lo sviluppo del prepuzio inizia al 3° mese e si completa intorno al 4° mese di vita intrauterina. Nello spazio virtuale tra glande e prepuzio iniziano

a formarsi perle epiteliali che condurranno al distacco tra le due strutture.

Più del 90% dei neonati presenta fusione tra il fogletto ventrale del prepuzio ed il glande. La

separazione è graduale : – Raramente alla nascita (5%) – 20% dopo 6 mesi – 50% dopo 1 anno – 80% dopo 2-3 anni – 90% dopo 4-5 anni

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FIMOSI CONSERVATIVO

Fino ai 4 anni d’età astensione terapeutica Igiene locale

≥ 4-5 anni d’età Terapia topica con cortisonici

2 appl/die per un mese da prolungare per un ulteriore mese qualora il trattamento non sia risolutivo

Topical steroid application versus circumcision in pediatric patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial C.Esposito, A.Centonze, F. Alicchio, A. Savanelli, A. Settimi World J Urol Dec 2008. IF:2.285

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FIMOSI TRATTAMENTO CHIRURGICO :INDICAZIONI

Mancata risoluzione della fimosi fisiologica(resistenza al trattamento o recidiva)

Fimosi cicatriziali Balanopostiti ricorrenti Lichen sclero- atrofico prepuziale Episodi di parafimosi IVU recidivanti in uropatici

LICHEN

Esito cicatriziale

Edema da balanopostite Parafimosi

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INTERVENTO: plastica prepuziale o circoncisione in DH

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Patologia del Dotto Peritoneo Vaginale

• IDROCELE

• CISTI DEL FUNICOLO

• ERNIA INGUINALE

• ERNIA INGUINOSCROTALE

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Patologia del Dotto Peritoneo Vaginale

(A) normal (B) inguinal hernia (C) inguinoscrotal hernia (D) hydrocele (cyst) of funiculus (E) communicating hydrocele

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Patologia del Dotto Peritoneo-Vaginale

• INCIDENZA. – 3-5% nei nati a termine – 10-35% nei nati pre-termine

– 60% delle ernie a dx

– Più tardiva discesa del testicolo – 25% delle ernie a sin – 15% ernie bilaterali

– Diagnosi contemporanea o in tempi diversi – M : F = 9 : 1

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Patologia del Dotto Peritoneo Vaginale:ERNIA

CLINICA Tumefazione in regione inguinale o inguino-scrotale Spesso intermittente (> evidente durante il pianto) Talvolta fastidio più raramente dolore Riducibile

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IDROCELE : DIAGNOSI CLINICA

Transilluminazione positiva

Tumefazione non riducibile

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IDROCELE • TRATTAMENTO DELL’ IDROCELE L'idrocele può avere variazioni di volume, ma può

scomparire spontaneamente entro i 2-3 anni di vita

– Età < 2 anni • CONTROLLO clinico

– Età > 2 anni

• Guarigione spontanea STOP • Persistenza INTERVENTO IN D.H.

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Criptorchidismo

ASSENZA DEL TESTICOLO NELLO SCROTO

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Criptorchidismo

TESTICOLO ECTOPICO

TESTICOLO RETRATTILE

TESTICOLO RITENUTO (VERA CRIPTORCHIDIA):palpabile o non palpabile

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TESTICOLO ECTOPICO

• Il testicolo e’ localizzato in una posizione anomala al di fuori del normale tragitto di discesa testicolare:

soprafasciale, prepubico, penieno,femorale, perineale.

“Ectopia crociata”

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TESTICOLO RETRATTILE (“testicolo in ascensore”):

• Il testicolo ha completato il suo processo di migrazione scrotale, ma può essere ritrovato in sede inguinale a causa di un riflesso cremasterico iperattivo.

• Il muscolo cremastere è una sottile struttura simil-muscolare nella quale riposa il testicolo. Quando il muscolo si contrae, il testicolo risale verso l’ alto. Questo muscolo nell’uomo ha due importanti compiti : quello di regolare la temperatura e quello di proteggere il testicolo dai traumi. La stimolazione del riflesso avviene a basse temperature e per stimolazione del lato interno della coscia. Alla nascita questo riflesso è debole o assente. L’entità del riflesso è notevolmente evidente fino al decimo anno circa per poi diminuire con l’aumentare dei livelli ormonali maschili. Per la maggior parte dei ragazzi il problema di un testicolo retrattile si risolve un po’ prima o durante la pubertà

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RIFLESSO CREMASTERICO

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Riflesso cremasterico

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Testicoli retrattili

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Testicolo ritenuto

• INCIDENZA: – nel 15% dei prematuri – nel 5% dei neonati a termine – nell’1% dei bambini a 6-12 mesi di età.

• FATTORI PREDISPONENDI:

– prematurità – basso peso alla nascita – neonato SGA – gemellarità

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Testicolo ritenuto CLINICA: PALPABILE O NON PALPABILE

Raramente dolore o fastidio Conformazione dello scroto Ipertrofia del testicolo controlaterale Ricerca del “segno dello scatto”

NON PALPABILE BILATERALE :VERIFICARE SESSO

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Testicoli criptorchide

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CRIPTORCHIDIA O TESTICOLO RITENUTO:non palpabile monolaterale • TESTICOLO NON PALPABILE (TNP) : testicolo non è riscontrato né all’esame clinico.

• Il TNP può comunque essere:

– Presente: “ritenzione endoaddominale”

Assente

• VANISHING TESTIS: sono presenti vasi testicolari (variabilmente ipoplasici) e dotto deferente, ma il testicolo e’ assente ( torsione intrauterina.)

• AGENESIA TESTICOLARE:assenza di vasi testicolari e del

testicolo, ma con dotto deferente presente che termina a fondo cieco -blind ending (ischemia testicolare durante lo sviluppo ,anomala differenziazione dell’abbozzo gonadico).

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Testicolo ritenuto: TERAPIA MEDICA : – Si basa sulla dipendenza ormonale della discesa

testicolare. – Un alto livello locale di androgeni e’ un fattore chiave

nel promuovere la discesa stessa.

• Nei bambini criptorchidi sono stati rilevati sia una diminuzione delle cellule di Leydig, sia alterazioni nella differenziazione delle cellule germinali, come riduzione del numero di spermatogoni

– stimolare la produzione di testosterone da parte del

tessuto di Leydig – stimolare il trofismo dell’epitelio germinativo

• Riportati effetti collaterali:dolore,crescita pene, erezioni dolorose e peli sovrapubici,modificazioni infiammatorie del testicolo, apoptosi cellule germinali e riduzione grandezza testicoli al follow-up (Dunkel L.; J Clin Invest 1997)

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Testicolo ritenuto

La terapia chirurgica dovrebbe essere programmata a partire dagli 8 mesi di vita.

L’orchidopessi dovrebbe essere eseguita entro i 18 mesi

di vita, comunque non oltre i 2 anni per il rischio di alterazioni irreversibili dell’epitelio germinativo

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Testicolo ritenuto :NON PALPABILE.

APPROCCIO LAPAROSCOPICO :

TESTICOLO PRESENTE(20% dei casi) : ORCHIDOPESSI AGENESIA/ATROFIA : ASPORTAZIONE VESTIGIA

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Trattamento :orchipessia open Testicolo ritenuto palpabile

Testicolo ectopico

Testicolo “ascendente” precedentemente retrattile

T=TESTICOLO; D= DEFERENTE; F= FUNICOLO; G=GUBERNACULUM

D

T

F G

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NO CLINICAL EVIDENCE

Conflicting reports in the literature

Varicocele in età pediatrica

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VARICOCELE RUOLO DEL PEDIATRA

IL PEDIATRA DI BASE HA UN RUOLO IMPORTANTE NELL’ INTERCETTARE PRECOCEMENTE IL VARICOCELE, POICHE’ QUASI SEMPRE E’ ASINTOMATICO. UN RICONOSCIMENTO PRECOCE DI QUESTA PATOLOGIA PUO’ PORTARE AD UNA RISOLUZIONE DELL’IPOGONADISMO E DELLA POSSIBILE INFERTILITA’ NELL’ETA’ ADULTA.

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Quale classificazione ???

La classificazione del varicocele primitivo, su base clinica, più utilizzata è quella proposta da Dubin e Amelar (1970). Varicocele subclinico: non visibile né palpabile , evidenziabile solo su base strumentale. Varicocele di I grado: varicocele evidenziabile alla palpazione soltanto durante una manovra di Valsalva. Varicocele di II grado: varicocele evidenziabile alla palpazione (palpabile) Varicocele di III grado: varicocele evidenziabile all'ispezione (visibile)

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Clino

Orto

Valsalva

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Varicocele è implicato come un fattore nel 35–50% degli uomini con

infertilita’ primaria e fino al 81% degli uomini con infertilita’ secondaria.

La più alta incidenza nell’infertilita’ secondaria potrebbe indicare il

varicocele come responsabile del determinare un progressivo danno

della funzione testicolare nel tempo.

VARICOCELE E INFERTILITA’

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Vari meccanismi sono stati proposti per l’infertilità nel maschio

con varicocele:

IPERTERMIA IPOSSIA E STASI REFLUSSO SURRENALICO E PERIRENALE INGORGO E IPERTENSIONE VENOSA DISFUNZIONE ORMONALE INCREMENTO STRESS OSSIDATIVO Gat et al Hum Reprod 2004 Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011

Patogenesi

Tuttavia l’esatta causa non è ancora conosciuta.

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Diversi studi hanno mostrato che il miglioramento dei parametri del seme è

solo temporaneo.

Pasqualotto Ff,Lucon Am “Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair.”

Hum Reprod , 2003; 18: 108.

Tuttavia gli effetti della correzione chirurgica del varicocele in termini di miglioramento della fertilita’ è controverso in letteratura. .

Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men (Review): There is evidence suggesting that treatment of a varicocele in men from couples with otherwise unexplained subfertility may improve a couple’s chance of pregnancy. However, findings are inconclusive as the quality of the available evidence is very low and more research is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome. 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

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MANAGING VARICOCELE IN ADOLESCENTS

•The decision of when to treat adolescents with varicocele is controversial,

since 80% of adults with varicocele are fertile.

•Routine surgery is inappropriate for all adolescents since fertility will not

necessarily be affected by the varicocele.

There is no beneficial effect of pubertal screening and treatment for varicocele regarding chance of paternity later in life.

•On the other hand, waiting until patients present as adult with potential

irreversible infertility can be unacceptable.

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Pediatr Endocrinol Rev. 2014 Feb;11 Suppl 2:274-83. Varicocele: a dilemma in adolescent males. Haddad NG, Houk CP, Lee PA. Abstract Varicoceles are the most common cause of infertility in men. Despite the high prevalence of varicoceles, only a small percentage of men with varicoceles have subfertility or infertility. In adolescents, the prevalence of varicoceles increases dramatically during puberty to reach adult prevalence rates. The development of varicoceles during puberty can impair testicular growth and function. Data on hormonal and semen parameters in adolescents with varicoceles are limited, making it harder to determine which varicoceles are associated with infertility and which may benefit from surgery. The main indications for varicocelectomy in adolescents with varicoceles include a volume differential between unaffected and affected testes or abnormality in semen analysis.

Il dilemma ancora oggi è se e come è possibile prevedere quali di quegli adolescenti con varicocele potrebbero da adulti avere problemi di infertilità e, quindi, beneficiare di un intervento precoce di varicocelectomia

Abstract (text)Abstractabstractabstractabstract202020abstract1false1Abstract (text)Abstractabstractabstractabstract2020

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Algorithm of indications and benefits of varicocele repair

ART: assisted reproduction technology

Cocuzza M., et al. Varicocele – A Dilemma for the Urologist Current Concepts. European Urological Review, 2007:54-9

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Guidelines on Paediatric Urology(ESPU)

affecting fertility •The recommended indication criteria for varicocelectomy in children and adolescents are : • varicocele associated with a small testis • additional testicular condition affecting fertility • bilateral palpable varicocele • pathological sperm quality (in older adolescents) • varicocele associated with a supranormal response to LHRH stimulation test • symptomatic varicocele. Repair of a large varicocele physically or psychologically causing discomfort may be also considered

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Il 71% della differenza di volume dei testicoli nei ragazzi con varicocele può risolversi spontaneamente. Kolon Tf, Clement MR et al “Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele. J Urol 2008;180:1111

Indicazioni al trattamento del varicocele: testicolo ipotrofico La questione rimane se il cosidetto “catch-up growth” è dovuto all’edema postoperatorio o rappresenta un reale incremento del tessuto testicolare. Parte della crescita può essere attribuito all’edema interstiziale secondario alla divisione dei vasi linfatici. Kocvara R, DolezalJ et al: Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the Lh-Rh analogue stimulation test. Eur Urol 2003;43:430.La

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CASI CLINICI MARIO 13 aa

Viene alla

osservazione del pediatra

accompagnato dalla madre per bilancio di salute programmato.

LORENZO 14 AA

Viene alla osservazione del

pediatra accompagnato dalla

madre: ha ricevuto un colpo ai genitali in un contrasto giocando a

calcio.

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CASI CLINICI MARIO 13 aa

ANAMNESI

Anamnesi familiare e

personale non contributoria

LORENZO 14 AA

ANAMNESI

Anamnesi familiare e personale non contributoria

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CASI CLINICI MARIO 13 aa

Esame obiettivo

Clinostatismo e ortostatismo

Ispezione : tumefazione emiscroto Sx appena apprezzabile

Palpazione: si apprezza ectasia del plesso pampiniforme (1,5 cm) a sx

Manovra Valsalva mette in evidenza ectasia venosa.

Ipogonadismo, testicolo sx ridotto del 25% rispetto al contro laterale (valutazione fatta con orchidometro di Prader)

LORENZO 14 aa

Esame obiettivo Clinostatismo e

ortostatismo Ispezione : tumefazione

emiscroto Sx (superiore a 2 cm)

Palpazione: franca ectasia del plesso pampiniforme (2,5 cm) a sx

Manovra Valsalva mette in evidenza ectasia venosa.

Ipogonadismo lieve, testicolo sx ridotto del 10% rispetto al contro laterale (valutazione fatta con orchidometro di Prader)

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CASI CLINICI MARIO 13 aa

LORENZO 14 aa

In ortostatismo con Valsalva In clinostatismo

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Si deve comunque definire un atteggiamento ragionevole che sia in mezzo a: tragedia da operare già nella prima adolescenza oppure tanto rumore per nulla ?

The Adolescent Varicocele— A Shakespearean Tragedy or Much Ado About Nothing? THE JOURNAL OF UROLOGY®2013; Vol. 189, 2024-2025. Thomas F. Kolon Department of Urology (Surgery)Children’s Hospital of Philadelphia

CONCLUSIONI

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Quindi per i due casi clinici riportati ,alla luce di quanto visto,certamente seguirei clinicamente il ragazzo di 14 aa (Lorenzo) con il 3 grado fino al completo sviluppo con visite periodiche; mentre il paziente con il secondo grado (Mario) , ipotrofia ed alterazione ormonale con intervento chirurgico open o laparoscopico con tutte le incertezze ed i dubbi che derivano dalla letteratura attuale

Mario 13aa .(ortostatismo) Lorenzo 14aa. (clinostatismo)

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COMPLESSO IPOSPADIA: caratteristiche anatomiche

Variabili e bizzarre: Incompleta formazione del canale uretrale. Anomalie di sviluppo della fascia di Buck,del dartos e della cute peniena. Persistenza di tessuto fibroso anelastico sulla porzione ventrale dell’albuginea peniena (corde). Malformazioni associate nel 3-15% dei casi (otricolo prost.co,MAR,cripto,m. urinarie etc).

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COMPLESSO IPOSPADIA:classificazione

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COMPLESSO IPOSPADIA: classificazione

DISTALI:glandulari,coronali,peniene distali (65%). MEDIE: medio peniene (15%). PROSSIMALI: peniene prossimali,scrotali, perineali (20%).

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Trattamento chirurgico: obiettivi

Creazione della neouretra in tempo unico sino all’apice ed al centro del glande.

Creazione della neouretra contemporaneamente alla correzione dell’incurvamento(quando maggiore di 30 gradi).

Ridurre al minimo l’incidenza delle complicanze. Ridurre al minimo gli effetti psicologici negativi legati alla

chirurgia ad alla anestesia (correzione prima dei 24 mesi di vita).

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Trattamento chirurgico MAGPI (nelle ipo apicali) Mathieu (nelle ipo distali) Snodgrass (TIPU) (nelle ipo distali ed in parte

anche prossimali) Lembi peduncolati(nelle forme prossimali

penoscrotali) Lembi liberi (nelle forme prossimali gravi e

recidive con scarsa cute peniena) Correzione a stadi(forme scroto-perineali) Correzione con due tecniche associate (forme

scroto-perineali) Utilizzo occhialini di ingrandimento

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URETROPLASTICA: TIPU

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URETROPLASTICA: TIPU

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IDRONEFROSI

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• Dilatazione della pelvi e dei calici renali dovuta ad una anomalia localizzata alla giunzione (o giunto) pielo-ureterale (GPU)

Idronefrosi Definizione descrittiva

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Incidenza 1 su 1500 neonati • Eco-pre ha aumentato di tre volte il numero e

abbassato l’età della diagnosi

Maschi : Femmine = 3 : 1 Lato sin > Lato dx

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Eziologia

• Anomalie Estrinseche vaso anomalo (10%) aderenze inginocchiamenti

Forme Meccaniche • Anomalie Intrinseche

Forme Funzionali • Incoordinazione motoria

(miglioramento spontaneo nel 50-80%)

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Gradazione Ecografica Society of Fetal Urology Grado

1 visualizzazione pelvi

2 pelvi ulteriormente dilatata 1 o 2 calici visualizzati

3 pelvi renale dilatata multipli calici pieni di liquido parenchima renale normale

4 parenchima renale assottigliato

0 no idronefrosi

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Criteri di scelta per programmazione

terapeutica Gravità ecografica dell’idronefrosi • Diametro antero-posteriore della

pelvi. Cut-off :20mm • Gradazione secondo SFU

Scintigrafia MAG3 / DMSA • Percentuale funzionalità • Eliminazione dopo diuretico

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Criteri di scelta per programmazione terapeutica Idronefrosi lieve-moderata monolaterale

SFU grado 2-3 Diametro A-P < 20

mm

• Ecografia a 3-6 mesi • Scintigrafia MAG3 se aumenta la

dilatazione o sintomi

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Criteri di scelta per programmazione

terapeutica Idronefrosi severa monolaterale

SFU grado 3 Diametro A-P > 20 mm

Scintigrafia MAG3

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Scintigrafia renale MAG3

Dinamica + diuretico per valutare eventuali ostacoli al deflusso

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Criteri di scelta per programmazione terapeutica Idronefrosi severa con funzionalità diminuita o sintomatica

SFU grado 4 Diametro A-P > 20 mm Funzionalità < 40%

• Intervento chirurgico

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GIUNTOPATIA:bambini con colica renale

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Criteri di scelta per programmazione terapeutica Idronefrosi bilaterale

• Il trattamento è quello delle forme monolaterali di analogo grado

• Vi è comunque una soglia più bassa per l’intervento chirurgico

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ANDERSON-HYNES

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE

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Teorie tradizionali sulla patogenesi del reflusso

Il Reflusso è provocato da una congenita brevità del tratto intravescicale e sottomucoso dell’uretere.

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International Classification of V.U.R.

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Aspetti genetici del RVU L’incidenza di reflusso raggiunge il 50% nei fratelli e nei figli di soggetti

affetti, dimostrando un pattern di trasmissione di tipo autosomico dominante. Sperimentalmente la delezione mirata dei geni dei recettori dell’Angiotensina II

e dell’Uroplakina III determina il fenotipo del reflusso vescico ureterale primitivo

( Mak RH . Curr Opin Pediatr 2003; 15(2) :181-185)

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RVU primitivo Acquisizioni recenti

Vesicoureteral Reflux: 2 different types

Diagnosis perinatal after UTI

Gender > male > female

Dysplasia congenital acquired diffuse focal

severe mild/moderate

Evolution ± ++ (recurrent UTI)

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RVU e danno renale

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NEFROPATIA DA REFLUSSO

ACQUISITA CONGENITA

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R.V.U. e disfunzione vescicale

Le caratteristiche funzionali del detrusore si normalizzano nell’80% dei casi nel corso del primo anno di vita, mentre in un’elevata percentuale di bambini che presentano reflusso persistente si osserva una disfunzione vescicale consistente in :

Ipocontrattilità vescicale Aumento della capacità vescicale >200% Elevato residuo postminzionale ( 25%)

(J Urol. 182:2446-54,2009) Uno studio recente svedese ha mostrato che i pazienti con RVU e disfunzioni minzionali hanno un peggiore outcome dopo il trattamento compreso l’elevato rischio di danno renale. (Sillen U, Brandstro¨m P, Jodal U, et al. The Swedish reflux trial in children: v.

bladder dysfunction. J Urol 2010;184:298–304).)

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perchè trattare il RVU: per la prevenzione delle complicanze della malattia a breve termine.... • Nefropatia da reflusso • Pielonefriti • Cicatrici renali • Scarsa crescita renale ....e a lungo termine • Proteinuria • Ipertensione • Eclampsia • Insufficienza renale terminale

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO REFLUSSO VESCICO-URETERALE

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Pediatrics 2008

Randomized Intervention for children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR):

Background Commentary of RIVUR Investigators “Reflux remains a leading cause of chronic renal failure in children and young adults accounting for 25% of all cases.” Pediatrics 2008; 122sup; 233-239

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Pediatrics 2008 122; 233-239

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Laparoscopic surgery o robotica

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EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children Serdar Tekgu¨l a,*, Hubertus Riedmiller b, Piet Hoebeke c, Radim Kocˇvara d, Rien J.M. Nijman e, Christian Radmayr f, Raimund Stein g, Hasan Serkan Dogan a EUROPEAN UROLOGY 6 2 (2 01 2 ) 5 3 4 – 5 4 2

The scientific literature on reflux disease is limited, and the level of evidence is generally low. Most of the studies are retrospective, include different patient groups, and have poor stratification of quality. Also, there is a high risk of presenting misleading results by combining different types of studies when systematically extracting data. Therefore, producing recommendations for managing reflux disease based on high-quality studies is unfortunately not possible. The authors have assessed the current literature but, in the absence of conclusive findings, have provided recommendations based on panel consensus. These guidelines aim to provide a practical approach to the treatment of vesicoureteral reflux (VUR) based on risk analysis.

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opzioni terapeutiche:

• antibioticoprofilassi cranberry-yogurt • trattamento endoscopico • trattamento occasionale delle IVU e monitoraggio delle infezioni

TRATTAMENTO RVU I, II, III

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

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ASSENZA DI UNIFORMITÀ DI VEDUTE E DI TRATTAMENTO

TRATTAMENTO RVU IV, V

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

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OBIETTIVO Mantenere STERILI LE URINE

per: • Evitare la formazione di cicatrici renali • Non compromettere la crescita renale • Consentire nel tempo l’eventuale maturazione “spontanea” della GUV e ala guarigione

GUARIGIONE • Fino all’80% dei casi con uretere non dilatato • Fino al 40% dei casi con uretere dilatato

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Trattamento CONSERVATIVO

Smellie JM. et al:J Pediatr 2001

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PROFILASSI ANTIBIOTICA

• Molecole che raggiungono alta concentrazione urinaria • Molecole ad ampio spettro di attività

• Molecole che alterano poco la flora intestinale

• Facile via di somministrazione (os)

• Buona palatabilità

• Costo contenuto

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Trattamento CONSERVATIVO

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Trattamento conservativo nel rvu Il 30-50% di paz. con rvu sotto profilassi hanno ivu entro 5aa (Wheeler. Arch Dis

Child 2003). Ivu nel 23% di paz con rvu(1-3°)in prof. versus 22% senza in 1 anno di

followup(Garin Pediatrics. 2006). Compliance alla antibiotico profilassi decrementa dopo il 1 anno (Panaretto J

Pediatr Child Health 1999). Notevole incremento dell’antibiotico resistenza (Jones ME Eur J Clin Microb

Infect Dis 2004) Riduzione significativa del rischio di IVU in corso di profilassi (Williams J Pediatr 2001) Ivu nel 14% di paz con rvu in prof. versus 9% trattati in endoscopia(Elder Curr

Med Res Opin 2007). Non vi sono differenze tra trattamento medico e trattamento chirurgico sulla

funzione renale(Smellie J M Lancet 2001) Nessun dato suggerisce che l’uso dell’antibioticoprofilassi in bambini con

pielonefrite e/o reflusso vescico-ureterale apporti benefici ( Hodson E. The Cochrane perspective. IPNA 2001, Seattle,USA)

Mentre alcuni trials non mostrano benefici con la profilassi, specie nei RVU di basso grado, altri trials mostrano che la profilassi previeneulteriori danni renali, specie in paz ienti con RVU di III e IV grado( Brandstro P,The Swedish Reflux Trial in Children, III: urinary tract infection pattern. J Urol 2010;184:286–91)

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE antibioticoprofilassi

Elder J.S.: Current Urology Reports 2008

Quando?

…...…la profilassi antibiotica potrebbe non essere necessaria nei pazienti con grado di RVU modesto se il loro pattern di svuotamento vescicale è normale e in quelli senza di dilatazione dell’uretere. ……….è consigliabile nel primo anno di vita, e ....... nei pazienti con infezioni recidivanti spesso di sesso femminile e con disfunzioni minzionali . ....... la persistenza del RVU espone ad alto rischio di pielonefriti all'inizio dell'attività sessuale ed in concomitanza alla gravidanza

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“….in bambini con RVU di I-II-III grado con situazione familiare affidabile”

Meccanismo di azione non conosciuto. Proantocianidine(polifenoli):azione antiadesiva e antiossidante

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Possibile risoluzione “spontanea” entro 18-24 mesi < 4 anni di età Progressione del danno renale fino all'età di 4 anni.

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Trattamento CONSERVATIVO: PER QUANTO TEMPO ?

L’astensione dalla terapia chirurgica non può andare oltre un ragionevole periodo di attesa terapeutica (1-2 anni).

Elder JS: Current Urology Reports 2008

Nel follow-up la decisione di interrompere la profilassi o praticare un trattamento endoscopico o chirurgico dipende dalle preferenze personali, dalla attitidine del paziente e dei parenti. É fondamenatle discutere con la famiglia I in dettaglio dei vantaggi e degli svantaggi.

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INDICAZIONI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO O CHIRURGICO

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Grado del reflusso Età e sesso del paziente Mancata risoluzione “spontanea” entro 2 anni dalla diagnosi Progressione del danno renale Intolleranza agli antibiotici Compliance non affidabile del nucleo familiare Progressione della malattia dopo trattamento conservativo Recidiva o reinfezione sotto antibioticoprofilassi

Elder J.S.: Current Urology Reports 2008 Sudipta Sen : Jndian Journal of Pediatrics 2008 Nelson C.P. et al: The Journal of Urology 2009

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

Quando? Primo tentativo

• RVU primitivo senza severa dilatazione ureterale

• “small infants” con RVU di grado severo in alternativa alla stomia? • in alternativa alla profilassi antibiotica.

* Dawrant MJ: J Urol 2006 * Nelson CP et al: The Journal of Urology 2009

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Trattamento ENDOSCOPICO

* Kirsch AJ et al: J Urol 2004

Iniezione endoscopica endovescicale, sottoureterale, intraureterale*, di materiale biocompatibile che tenda creare un solido supporto a livello dell’uretere intravescicale.

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Trattamento ENDOSCOPICO

SOSTANZE NON BIODEGRADABILI Teflon Macroplastique

SOSTANZE BIODEGRADABILI Contigen DEFLUX

IMPIANTI AUTOLOGHI Condrociti Fibroblasti Tessuto adiposo

Lavelle M.T, Conlin M.J., Skoog S.J. : Subureteral injection of Deflux for correction of reflux: Analysis of factor predicting success. J. Urol., 65: 564 – 567, 2005

Leonard MP, Decter A, Mix LW, Johnson HW, Coleman GU.: Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with collagen: preliminary reportand cost analysis. J Urol. 1996 May;155(5):1716-20.

Caldamone AA, Diamond DA.: Long-term results of the endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children using autologous chondrocytes. J Urol 2001 ; 165 : 2224-2227.

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento ENDOSCOPICO

VANTAGGI • buona tolleranza • breve durata di esecuzione (circa 15’)

• alternativa alla profilassi antibiotica a lungo termine • breve durata di ricovero (One day surgery) • modesto trauma rispetto alla chirurgia • alternativa alla chirurgia tradizionale nel 4 e 5

grado ? SVANTAGGI

• metodica non sempre risolutiva • rischio di ostruzione ureterale acuta 0,5% • rischio di IVU febbrili 0,75% • recidive nel 20% dei casi se deflux

Puri 2002 Stemberg 2002 Elder J.S.: Current Urology Reports 2008

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Trattamento ENDOSCOPICO

La percentuale di successo con una singola iniezione è: • inversamente proporzionale al grado di reflusso

I-II 78% III 72% IV 63% V 50%

Elder JS, Diaz M, Caldamone A: J Urol 2006

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REIMPIANTO URETERO-VESCICALE SEC. COHEN

INDICAZIONI • Mancata risoluzione dopo terapia medica od endoscopica • RVU associato ad anomalie anatomiche • RVU severi di IV e V grado con perdita di funzione

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

Trattamento CHIRURGICO

OBIETTIVO Allungamento dell’uretere intravescicale

REIMPIANTO URETERO-VESCICALE SEC. POLITANO-LEADBETTER

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento CHIRURGICO

Il trattamento chirurgico per RVU di grado elevato: • riduce drasticamente l’insorgenza di pielonefriti (5% contro 17%)

• permette la sospensione della terapia medica, e delle CUM di controllo • non impedisce la progressione delle lesioni renali (sovrapponibili al Ttt conservativo)

Elder JS: Current Urology Reports 2008

Vantaggi vs svantaggi

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE

COMPLICANZE Ostruzione precoce del neomeato (edema, ematoma o inginocchiamento dell’uretere reimpiantato)

Ostruzione persistente del neomeato (ischemia ureterale o errore di posizione dell’uretere reimpiantato)

Persistenza del RVU (errore di tecnica, disfunzione vescicale misconosciuta)

Trattamento CHIRURGICO

percentuale di successo del 98% per il tr. chirurgico di RVU di I-IV grado, lievemente inferiore per il RVU di V grado

Elder JS: Current Urology Reports 2008

Risultati

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento CHIRURGICO LAPAROSCOPICO: tecnica intravescicale

• risultati simili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale • procedura complessa (per i bambini di età inferiore ai 2 anni) • non consigliabile per i lattanti (< 6 mesi) • capacità vescicale limite per la realizzazione della tecnica :130 ml

• notevole esperienza dell’operatore Canon SJ. et al: J Urol 2007

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REFLUSSO VESCICO-URETERALE Trattamento CHIRURGICO LAPAROSCOPICO: extravescicale secondo Lich-Gregoir

• risultati simili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale • procedura non complessa

• non consigliabile per i lattanti (< 6 mesi) • breve ospedalizzazione,poco dolorosa

• buona esperienza dell’operatore

Canon SJ. et al: J Urol 2007

Therefore, at present, a laparoscopic approach cannot be recommended as a routine procedure. It can be offered to parents as an alternative in centers with sufficient experience (Linee guida EAU nel RVU.2012)

Ulteriori studi sono necessari per definire costi e benefici di entrambi gli approcci

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CASISTICA PERSONALE

Gennaio 1998– Dicembre2014

762 pazienti affetti da RVU Di questi: • 478 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di reimpianto uretero-vescicale sec. Cohen o Politano. • 222 sono stati sottoposti a trattamento endoscopico. • 31 sono stati sottoposti a derivazione temporanea (ureterostomia o vescicostomia) • 21 nefrectomie (open o laparoscopiche) • 10 reimpianti sec Lich-Gregoir laparoscopici

REFLUSSO VESCICO-URETERALE

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Trattamento endoscopico Da Gennaio 1998 a Dicembre 2014, 222 pazienti ( 142 femmine; 80 maschi), di età compresa tra 12 mesi ed 11

anni sono stati sottoposti a trattamento endoscopico per RVU.

116/222 pazienti presentavano un reflusso bilaterale, I gradi di reflusso erano così distribuiti: RVU di I grado: 9 pazienti; RVU di II grado: 48 pazienti; RVU di III grado: 127 pazienti; RVU di IV – V grado: 38 pazienti.

Guarigione nel 82% dei pazienti.

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CONCLUSIONI

L’argomento è in continua revisione sia da un punto di vista genetico che fisiopatologico. Tutto ciò, ovviamente, si riflette sul trattamento per il quale gli orientamenti sono ancora discordi…....Le “certezze” sul trattamento di ieri sono diventate le “incertezze” di oggi. ..emerge da studi recenti la necessità di una diagnosi e, quindi, di un trattamento precoce delle IVU al fine di prevenire le complicanze da RVU.…

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CONCLUSIONI

• LOOK TO THE KIDNEYS MORE

THAN TO REFLUX…….ma anche alla qualità della vita.

• APPROCCIO SARTORIALE ADATTATO AL SINGOLO CASO

Il sarto nella Firenze del 500

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Grazie per l’attenzione

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ALGORITMO PER PROGRAMMAZIONE E TRATTAMENTO DELLA PRIMA INFEZIONE URINARIA (Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines . European Urology, 2015)