U.O. DI REUMATOLOGIA OSP. GALATEO SAN CESARIO (LE) *RICERCATORE UNIVERSITARIO FIRENZE BONORTO study...

U.O. DI REUMATOLOGIA “OSP. GALATEO” SAN CESARIO (LE)

*RICERCATORE UNIVERSITARIO FIRENZEBONORTO study group and the Italian Society of Orthopedics and Medicine, ORTOMED

TRATTAMENTO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA FARMACOLOGICO DELLA

PROTESI DOLOROSAPROTESI DOLOROSAMaurizio Muratore – Prisco Piscitelli*Maurizio Muratore – Prisco Piscitelli*

POTENZIALI DIMENSIONI DEL FENOMENO

● L’osteoartrosi sintomatica severa è una delle principali L’osteoartrosi sintomatica severa è una delle principali cause di disabilità cause di disabilità nelle persone anziane e rappresenta la nelle persone anziane e rappresenta la condizione principale che condizione principale che richiede un trattamento richiede un trattamento chirurgico chirurgico dell'anca o del ginocchiodell'anca o del ginocchio con artroprotesi con artroprotesi. .

● Il Il 70% 70% delle protesi d’anca e pressoché il 100% delle delle protesi d’anca e pressoché il 100% delle protesi di ginocchio impiantate è dovuto ad osteoartrosi.protesi di ginocchio impiantate è dovuto ad osteoartrosi.

● La La seconda causa principale seconda causa principale con conseguente con conseguente artroprotesi dell'anca artroprotesi dell'anca sono fratture da fragilità ossea sono fratture da fragilità ossea dovuta all'dovuta all'osteoporosiosteoporosi, che attualmente rappresentano , che attualmente rappresentano circa il circa il 30%30% delle protesi articolari dell'anca totale. delle protesi articolari dell'anca totale.

PROTESI D’ANCA IN ITALIA (in press)PROTESI D’ANCA IN ITALIA (in press)Age Age

GroupGroup20012001 20022002 20032003 20042004 20052005

MM FF MM FF MM FF MM FF MM FF

25-4425-44 583583 614614 638638 682682 658658 676676 791791 746746 832832 777777

45-6445-64 39883988 51125112 41574157 53395339 44154415 53975397 50315031 59165916 50665066 58415841

65-7465-74 50045004 86428642 53485348 89618961 57615761 90899089 60886088 96509650 63116311 96379637

≥≥7575 27542754 73097309 30093009 81898189 34783478 90479047 35773577 91169116 37353735 96179617

SubtotalSubtotal 1232912329 2167721677 1315213152 2317123171 1431214312 2420924209 1548715487 2542825428 1594415944 2587125871

Incidence Incidence

100,000100,00061.261.2 97.097.0 65.265.2 103.7103.7 70.170.1 107.3107.3 74.774.7 111.3111.3 75.975.9 112.0112.0

TotalTotal 3400534005 3632336323 3852038520 4091540915 4181641816

Incidence Incidence

100,000100,00080.080.0 85.485.4 89.689.6 94.094.0 94.894.8

PROTESI DI GINOCCHIO IN ITALIA (in press)PROTESI DI GINOCCHIO IN ITALIA (in press)Age groupAge group 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005

MM FF MM FF MM FF MM FF MM FF

25-4425-44 8585 7474 9595 8585 153153 112112 171171 124124 160160 120120

45-6445-64 12071207 31473147 14891489 36393639 17381738 44114411 22512251 53885388 24262426 56565656

65-7465-74 33793379 1056010560 37933793 1193111931 45714571 1320313203 52045204 1537315373 58005800 1575515755

≥≥7575 17821782 65176517 21732173 77367736 26232623 90999099 28882888 96749674 34803480 1065410654

SubtotalSubtotal64536453 2029820298 75507550 2339123391 90859085 2682526825 1051410514 3055930559 1186611866 3218532185

Incidence Incidence

100,000100,000 32.032.0 90.890.8 37.437.4 104.6104.6 44.544.5 118.9118.9 50.750.7 133.8133.8 56.556.5 139.3139.3

TotalTotal2675126751 3094130941 3591035910 4107341073 4405144051

IncidenceIncidence

100,000100,000 62.962.9 72.772.7 83.583.5 94.394.3 99.999.9


L’artroprotesi viene L’artroprotesi viene eseguita al fine di ridurre eseguita al fine di ridurre il doloreil dolore e la disabilità funzionale da e la disabilità funzionale da osteoartrosi o grave frattura, osteoartrosi o grave frattura, ma il dolore ma il dolore persistente rappresenta un problema in persistente rappresenta un problema in alcuni pazienti alcuni pazienti dopo un intervento chirurgicodopo un intervento chirurgico

Non è chiaro se protesi dolorosa dopo Non è chiaro se protesi dolorosa dopo artroplastica è una conseguenza del artroplastica è una conseguenza del precedente fattori clinici correlati precedente fattori clinici correlati al al paziente.paziente.

DEFINIZIONE

● Dolore post-operatorio persistente di grado VAS Dolore post-operatorio persistente di grado VAS ≥3 ≥3 a carattere continuativo per almeno 4 mesi a carattere continuativo per almeno 4 mesi dopo l’interventodopo l’intervento o insorto all’improvviso nei primi 6- o insorto all’improvviso nei primi 6-12 mesi dall’operazione perdurando da almeno 2 12 mesi dall’operazione perdurando da almeno 2 mesi. mesi.

● Qualsiasi dolore acuto riferito come VAS ≥7 in Qualsiasi dolore acuto riferito come VAS ≥7 in pazienti protesizzati richiede sempre un pazienti protesizzati richiede sempre un approfondimentoapprofondimento. .

Proposta da Piscitelli, Iolascon, Innocenti, Civinini, Muratore, Brandi et al. Proposta da Piscitelli, Iolascon, Innocenti, Civinini, Muratore, Brandi et al. 2011, article in press2011, article in press

POSSIBILI CAUSE

● Dopo Dopo l’intervento, sembrano cruciali stress l’intervento, sembrano cruciali stress meccanici, deficit dell’osteointegrazione e meccanici, deficit dell’osteointegrazione e risposte infiammatorie post-traumaticherisposte infiammatorie post-traumatiche..

● Il dolore post-operatorio persistente rappresenta Il dolore post-operatorio persistente rappresenta una complicanza chirurgica dovuta a cause una complicanza chirurgica dovuta a cause meccaniche, infettive o idiopatiche meccaniche, infettive o idiopatiche (“(“protesi protesi dolorosadolorosa” propriamente detta)” propriamente detta)

Aseptic causesAseptic causes Loosening Loosening

InstabilityInstability

Stress shieldingStress shielding

Malallingnement Malallingnement

OsteolysisOsteolysis

PseudotumourPseudotumour

ImpingementImpingement

Offset unbalanceOffset unbalance

Leg lenght discrepancies Leg lenght discrepancies

Implant breakageImplant breakage

Heterotopic ossification Heterotopic ossification

BursitisBursitis

Muscle deficitMuscle deficit

Sensitivity to implant componentsSensitivity to implant components

Septic causesSeptic causes Soft tissue infectionsSoft tissue infections

Deep infectionsDeep infections

Sinus/AbscessSinus/Abscess

Idiopatic (“Painful Prosthesis”)Idiopatic (“Painful Prosthesis”)UnknownUnknown

Causes of persistent pain after joint arthroplasty (article in press)


La prevalenza di questo problema rimane La prevalenza di questo problema rimane sconosciutasconosciuta, i pazienti affetti possono continuare a , i pazienti affetti possono continuare a manifestare sofferenza, compromissione della manifestare sofferenza, compromissione della funzione, e una ridotta qualità della vita in termini di funzione, e una ridotta qualità della vita in termini di capacità di eseguire le attività quotidiane (ADL). capacità di eseguire le attività quotidiane (ADL).

Un re-intervento di revisione della protesi può Un re-intervento di revisione della protesi può essere necessario con incerti risultati clinici in essere necessario con incerti risultati clinici in relazione al sollievo dal dolore, soprattutto se non relazione al sollievo dal dolore, soprattutto se non se ne individua la causa (fallimenti fino al 60-80%).se ne individua la causa (fallimenti fino al 60-80%).

REVISIONI DI PROTESI D’ANCA IN ITALIA

REVISIONI DI PROTESI DI GINOCCHIO

• Vari studi hanno suggerito che i pazienti affetti da Vari studi hanno suggerito che i pazienti affetti da osteoartrosi sintomatica grave presentano una osteoartrosi sintomatica grave presentano una correlazione tra livello di compromissione funzionale, correlazione tra livello di compromissione funzionale, tempo di intervento di artroprotesi e dolore post tempo di intervento di artroprotesi e dolore post interventointervento• In particolare, sembra che un tempo di In particolare, sembra che un tempo di attesa superiore a attesa superiore a 1 anno tra la prima indicazione di intervento chirurgico e 1 anno tra la prima indicazione di intervento chirurgico e l'intervento chirurgico è associata a esiti clinici peggiori l'intervento chirurgico è associata a esiti clinici peggiori dopo artroplasticadopo artroplastica

• Alcuni autori hanno riportato un Alcuni autori hanno riportato un tempo medio tempo medio di attesa di di attesa di un intervento chirurgico di un intervento chirurgico di 6 mesi in paesi europei6 mesi in paesi europei, anche , anche se sono stati descritti notevoli differenze tra le diverse se sono stati descritti notevoli differenze tra le diverse nazioni e all'interno dello stesso paesenazioni e all'interno dello stesso paese

Fortin PR, Arthritis Rheum. 2002;46:3327–3330.Quintana JM, Arch Intern Med. 2006;166:200–226. Vergara I, Clin Orthop Relat Res (2011) 469:1413–1420

Time to Surgery e protesi dolorosa

Lesione dei tessuti non neuronali induce l’attivazione dei nocicettori• I nocicettori attivati cronicamente rilasciano I nocicettori attivati cronicamente rilasciano Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), Sostanza-P e ATPSostanza-P e ATP, attivando fibre di grande , attivando fibre di grande diametro.diametro.• Con il tempo questo processo si espande Con il tempo questo processo si espande anche al di fuori dell’area di infiammazioneanche al di fuori dell’area di infiammazione• Il confine tra dolore cronico infiammatorio e Il confine tra dolore cronico infiammatorio e dolore dolore neuropatico diventa più sfumato, neuropatico diventa più sfumato, compare iperalgesia e allodiniacompare iperalgesia e allodinia..

Meccanismi del doloreMeccanismi del dolore

Lesione dei tessuti neuronali Lesione dei tessuti neuronali • La lesione delle radici dorsali causa l’attivazione La lesione delle radici dorsali causa l’attivazione

ectopica dei neuroni, lo “sprouting” neuronaleectopica dei neuroni, lo “sprouting” neuronale

there is not a significant decline in the density of the sensory innervation of bone with age how the phenotype of sensorynerve fibers changes with age. increase in the number of CGRP Sensory nerve fibers due to hypothesized sprouting

Bone is unique tissue in being a Bone is unique tissue in being a remarkable reservoir of growth factors remarkable reservoir of growth factors

the bone deteriorates there is a release the bone deteriorates there is a release of trophic growth factorsof trophic growth factors that are normally sequestered in the bone thatsupport the survival of sensory nerve support the survival of sensory nerve fibers that innervate the bone fibers that innervate the bone

a significant componenta significant componentf fracture pain is mediated by physical f fracture pain is mediated by physical distortion of the mechanosensitive distortion of the mechanosensitive

the majority of CGRP and NF200 nerve fibers are located in the outer fibrous layer of the periosteum,does not undergo significant age-related reduction inlayer thickness

Jimenez-Andrade Neurobiol Aging 2010

Jimenez-Andrade Neuroscience 2009

Innervazione del periostio Mechanical distortion of either

the cortical bone and tightly

adherent periosteum is highly

painful and stabilizing the

fractured bone and periosteum

significantly attenuates

fracture pain.

Activation and sensitization of

nociceptors that innervate the

periosteum are pivotally

involved in driving fracture-

induced bone pain.

Jimenez-Andrade

Neuroscience2009

In general, as humans age there is a

loss of sensitivity in nearly all sensory modalities

including vision, hearing, taste, smell, and tactile acuity

In contrast to most sensory systems, the musculoskeletal pain sensory system appears to increase with age,

at least in terms of the frequency it is perceived and its severity

RECETTORERECETTORE

FARMACIFARMACI µ1/µ2µ1/µ2 κκ σσ δδ

Codeina ++

Tramadolo ++++

Morfina ++++++ ++ ++++

Fentanyl ++++++++ ++

Buprenorfina

+/ -+/ - ++++++ ++

Ossicodone ++++++ ++++

Meperidina ++++ ++++

Idromorfone ++++++ ++++

Metadone ++++++ ++++

Naloxone - - -- - - -- -- --

Naloxazone - - - -- - - -

Nalbufina - - - - - - ++++++ ++

Butorfanolo ++++ ++++

Fenciclidina ++++++

Recettori per gli oppiacei: affinità dei farmaciRecettori per gli oppiacei: affinità dei farmaci

Stress meccanici e Osteointegrazione

● Il trauma Il trauma derivante dalla inserimento derivante dalla inserimento dell'impianto nell'osso può dell'impianto nell'osso può innescare la risposta innescare la risposta infiammatoria e portare ad una apoptosi di infiammatoria e portare ad una apoptosi di osteociti e attivazione degli osteoclasti e osteociti e attivazione degli osteoclasti e conseguente alterazione dell'equilibrio tra conseguente alterazione dell'equilibrio tra riassorbimento osseo e la formazione, riassorbimento osseo e la formazione, influisce: influisce:

● tipo di materiale, restringimento del collo del tipo di materiale, restringimento del collo del femore, allentamento impianto secondario a femore, allentamento impianto secondario a osteolisi, osteonecrosiosteolisi, osteonecrosi. .

Skoglund B, Journal of Orthopaedic Research 22 (2004) 1108-1 113Ritter MA, Clin Orthop Relat Res 2006;453:110-4.Girard J, Rev Chir Orthop 2008;94: 715-30.Hilding M, Acta Orthopaedica 2007; 78 (6):795-799 Fleisch H. Osteoporos Int 1996;6:166

Stress meccanici e Osteointegrazione

• In questa prospettiva, l'uso di agenti anti-riassorbimento possono essere proposti al fine di raggiungere un equilibrio positivo tra formazione e riassorbimento osseo anche perchè il riassorbimento osseo e la formazione sono disaccoppiati

• Un azione diretta di accrescere l'osteointegrazione periprotesica ed un azione indiretta proliferativa sugli osteoblasti

• Un processo infettivo deve sempre essere escluso o trattato quando presente.

Skoglund B, Journal of Orthopaedic Research 22 (2004) 1108-1 113Ritter MA, Clin Orthop Relat Res 2006;453:110-4.Girard J, Rev Chir Orthop 2008;94: 715-30.Hilding M, Acta Orthopaedica 2007; 78 (6):795-799 Fleisch H. Osteoporos Int 1996;6:166

Ruolo potenziale dei bisfosfonati nella riduzione del dolore

● Negli ultimi decenni Negli ultimi decenni bifosfonatibifosfonati sono stati ampiamente sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento del utilizzati nel trattamento del dolore per i pazienti affetti da dolore per i pazienti affetti da tumore metastatico o grave osteoporositumore metastatico o grave osteoporosi..

● Il Il meccanismomeccanismo mediante il quale i bifosfonati riducono il mediante il quale i bifosfonati riducono il dolore è in gran parte dolore è in gran parte sconosciutosconosciuto. .

● Bianchi et al. hanno dimostrato che Bianchi et al. hanno dimostrato che l'ibandronato è in l'ibandronato è in grado di ridurre l'edema infiammatorio persistente e grado di ridurre l'edema infiammatorio persistente e iperalgesia in modelli animaliiperalgesia in modelli animali, con effetti di lunga durata , con effetti di lunga durata (ancora evidenti 1 settimana dopo) e già presenti dopo 3 (ancora evidenti 1 settimana dopo) e già presenti dopo 3 giorni dalla somministrazione di una singola dose di giorni dalla somministrazione di una singola dose di ibandronato in ratti.ibandronato in ratti.

Body JJ. Clin Cancer Res 2006;12:6258s–63s.Bianchi M, et al, European Journal of Pain 12 (2008) 284-292

● I bisfosfonati agiscono sugli osteoclasti I bisfosfonati agiscono sugli osteoclasti inibendo il riassorbimentoinibendo il riassorbimento,, e vi sono alcune e vi sono alcune differenze fondamentali tra i diversi tipi di differenze fondamentali tra i diversi tipi di bisfosfonato e l’inibizione dell’attività degli bisfosfonato e l’inibizione dell’attività degli osteoclasti.osteoclasti.

● I bisfosfonati semplici, non contenenti azoto, I bisfosfonati semplici, non contenenti azoto,

mimano la struttura chimica del pirofosfato mimano la struttura chimica del pirofosfato inorganico (PPiinorganico (PPi) e, con il monofosfato di ) e, con il monofosfato di adenosina (AMP), adenosina (AMP), formano composti analoghi al formano composti analoghi al trifosfato di adenosina (ATP)trifosfato di adenosina (ATP) non idrolizzabili. non idrolizzabili. Questi metaboliti ATP tossici si accumulano e Questi metaboliti ATP tossici si accumulano e inducono l’apoptosi degli osteoclastiinducono l’apoptosi degli osteoclasti. .


● I bisfosfonati contenenti azoto I bisfosfonati contenenti azoto agiscono principalmente agiscono principalmente tramite un meccanismo diverso, all’interno tramite un meccanismo diverso, all’interno dell’osteoclasta sulle vie mevaloniche dell’osteoclasta sulle vie mevaloniche Inibiscono la Inibiscono la farnesil pirofosfato sintetasifarnesil pirofosfato sintetasi, responsabile della , responsabile della prenilazione proteica all’interno della cellula.prenilazione proteica all’interno della cellula.

● Entrambi Entrambi questi meccanismi determinano apoptosi degli questi meccanismi determinano apoptosi degli osteoclasti maturi e un ridotto reclutamento degli stessi , osteoclasti maturi e un ridotto reclutamento degli stessi , inducendo la proliferazione e la differenziazione degli inducendo la proliferazione e la differenziazione degli osteoblasti, e stimolazione osteoblasti, e stimolazione la produzione della la produzione della osteoprotegerina (OPGosteoprotegerina (OPG).).

● Infine, i bifosfonati possono anche Infine, i bifosfonati possono anche inibire la migrazione inibire la migrazione e promuovere l'apoptosi di cellule infiammatoriee promuovere l'apoptosi di cellule infiammatorie. .


Rogers MJ, et al Cancer 2000;88:2961-78. Vasikaran SD.. Ann Clin Biochem 2001 ;38:608-23. Fromigue 0, et alJ Endocrinol Invest 2002;25:53946. Matsuo et al J Rheumatol 2003;30: 1280-90.Kobayashi et al. J Bone Joint Surg Br 1997;79:583-9. Meraw SJ et al. J Periodontol 1999;70: 1228-33.

Recenti evidenze modello animale è riuscito a dimostrare Recenti evidenze modello animale è riuscito a dimostrare che che ibandronato in grado di modulare gli eventi ibandronato in grado di modulare gli eventi rimodellamento osseo in siti d'impianto di viti o pin rimodellamento osseo in siti d'impianto di viti o pin utilizzati per stabilizzare le frattureutilizzati per stabilizzare le fratture, con conseguente , con conseguente miglioramento della fissazione precoce miglioramento della fissazione precoce di impianti in di impianti in corticale e spugnoso, e che solo una gestione efficace , corticale e spugnoso, e che solo una gestione efficace , almeno nella corticale. almeno nella corticale. Questo effetto èQuesto effetto è probabilmente la probabilmente la conseguenza di inibizione degli osteoclasti ed una spinta conseguenza di inibizione degli osteoclasti ed una spinta in formazione osseain formazione ossea dovuta alla stimolazione degli dovuta alla stimolazione degli osteoblasti o una combinazione dei due meccanismi è osteoblasti o una combinazione dei due meccanismi è anche possibile. anche possibile.


Skoglund B, et al, Journal of Orthopaedic Research 22 (2004) 1108-1 113

● . . Il dolore infiammatorioIl dolore infiammatorio è associato ad un complesso è associato ad un complesso

schema di modifiche locali, come molti mediatori pro-schema di modifiche locali, come molti mediatori pro-

nocicettivo e pro-infiammatorie sono attivati ii seguito al nocicettivo e pro-infiammatorie sono attivati ii seguito al

danno tissutale aumentando l'eccitabilità della danno tissutale aumentando l'eccitabilità della

membrana neuronalemembrana neuronale. .

● Nel midollo spinale, neuropeptide SP esercita un'azione Nel midollo spinale, neuropeptide SP esercita un'azione

eccitatoria sui neuroni del corno dorsale, determinando eccitatoria sui neuroni del corno dorsale, determinando

così una sensazione di maggiore nocicezione.così una sensazione di maggiore nocicezione.


Bianchi M, et al, European Journal of Pain 12 (2008) 284-292 Woolf CJ. Nat Rev Neurosci 2005;6:521–31.r Med Bull 1991;47:523–33. Maggi CA. T. Prog Neurobiol 1995;45:1–98. White DM.. J Peripher Nerv Syst 1997;2:191–201. Bianchi M, et al Int Immunopharmacol 003;3:1901–8.Bianchi M, et alBrain Res 2004;1019:255–8. Delgado AV, et alNeuropeptides 2003;37:355–61.

● Il neuropeptide SP viene rilasciato nel tessuto Il neuropeptide SP viene rilasciato nel tessuto

infiammatoinfiammato, recluta neutrofili e monociti, stimola i , recluta neutrofili e monociti, stimola i

linfociti, mastociti e macrofagi a linfociti, mastociti e macrofagi a produrre citochine, tra produrre citochine, tra

cui IL-1 e TNFcui IL-1 e TNF. Queste citochine . Queste citochine possono direttamente possono direttamente

sensibilizzare i nocicettori, o indurre il rilascio di altri sensibilizzare i nocicettori, o indurre il rilascio di altri

mediatori pro-infiammatori e pro-nocicettiva mediatori pro-infiammatori e pro-nocicettiva

determinando la perpetrazione di iperalgesia determinando la perpetrazione di iperalgesia

infiammatorie. dove contribuisce a sostenere la infiammatorie. dove contribuisce a sostenere la

cosiddetta infiammazione neurogena. cosiddetta infiammazione neurogena.


Bianchi M, et al, European Journal of Pain 12 (2008) 284-292 Woolf CJ. Nat Rev Neurosci 2005;6:521–31.r Med Bull 1991;47:523–33. Maggi CA. T. Prog Neurobiol 1995;45:1–98. White DM.. J Peripher Nerv Syst 1997;2:191–201. Bianchi M, et al Int Immunopharmacol 003;3:1901–8.Bianchi M, et alBrain Res 2004;1019:255–8. Delgado AV, et alNeuropeptides 2003;37:355–61.

OPG

Osteoblasta/Cellule stromali

M-CSF

RANKL

RANKL

Precursore osteoclastico

RANK

RANK

DIFFERENZIAZIONE

Osteoclasta maturo

I BF inducono un aumento della OPG ed una riduzione dell’espressione I BF inducono un aumento della OPG ed una riduzione dell’espressione a livello della membrana degli osteoblasti del RANKLa livello della membrana degli osteoblasti del RANKL

Stimolo Stimolo meccanicomeccanico

Stimolo Stimolo biologicobiologico

Risposta Risposta immunoflogistica ai immunoflogistica ai

detritidetriti

Citochine e mediatori Citochine e mediatori della flogosi (IL1 – della flogosi (IL1 –

TNFα)TNFα)

● I bisfosfonati ed in particolare l’Ibandronato ha

dimostrato di abolire completamente l'aumento della

sintesi SP un impatto negativo sulla produzione di IL-1 e

TNF e attraverso la inibizione della produzione di H+

con conseguente riduzione dell'attivazione di specifici

canali ionici.

● Potrebbe essere questo uno dei principali meccanismi

d’interferenza dei bisfosfonati sul dolore.


White DM.. J Peripher Nerv Syst 1997;2:191–201. Bianchi M, et al Int Immunopharmacol 003;3:1901–8.Bianchi M, et alBrain Res 2004;1019:255–8. Delgado AV, et alNeuropeptides 2003;37:355–61

IBANDRONATO E IMPIANTI PROTESICI NON CEMENTATI D’ANCA: VALUTAZIONE

DENSITOMETRICA DELLA MASSA OSSEA PERIPROTESICA E NUOVO APPROCCIO

TERAPEUTICO NELLA PREVENZIONE DELLA MOBILIZZAZIONE ASETTICA

MURATORE M., QUARTA E., QUARTA L., CALCANILE F., GRIMALDI A., ORGIANI M. A.*, MARSILIO A.*, ROLLO G.*

U.O. REUMATOLOGIA OSP. GALATEO SANCESARIO DI LECCE ASL-LE

U.O. ORTOPEDIA OSP. V. FAZZI LECCE ASL-LE

Lo Scalpello

-11-10

-9-8-7-6-5-4-3-2-10123

0

A

B

Differenze percentuali tra valori medi a T0, T1 e T2 relativamente ai valori di Differenze percentuali tra valori medi a T0, T1 e T2 relativamente ai valori di BMD TOTALE nel gruppo A e BBMD TOTALE nel gruppo A e B

Efficacia nel migliorare la qualità della vita (EQ-5D)

0

1

2

3

3 6 9 12MESI

MEA

N B

AC

K P

AIN

SC

OR

E

GRUPPO A

GRUPPO B

Questionario di misura della qualità della vita (EQ-5D).

Persistent pain following total hip Persistent pain following total hip or knee arthroplasty or knee arthroplasty

Anamnestic evaluation (injury, hurt) and pain characterization (VAS, type Anamnestic evaluation (injury, hurt) and pain characterization (VAS, type of pain and timing: developed immediately after surgery, when sitting, of pain and timing: developed immediately after surgery, when sitting, standing walking, running, at rest; type of post-operative rehabilitation, standing walking, running, at rest; type of post-operative rehabilitation, pain circadian rhythm)pain circadian rhythm)

Clinical examination: pain localization, painful active/passive Clinical examination: pain localization, painful active/passive movements, signs of inflammation (redness, hot flushes, joint movements, signs of inflammation (redness, hot flushes, joint effusion), pain induction tests, joint stability and leg length and effusion), pain induction tests, joint stability and leg length and allignement evaluation, ev. gait evaluation)allignement evaluation, ev. gait evaluation)

Joint aspiration, CRP and/or ESR Joint aspiration, CRP and/or ESR (including synovial), RX, MRI, CT, (including synovial), RX, MRI, CT, Bone Scan (marked leucocytes)Bone Scan (marked leucocytes)

Surgical Revision Surgical Revision and peri/post and peri/post

operative operative pharmacological supportpharmacological support

Aseptic Loosening Aseptic Loosening or other mechanical or other mechanical

causescauses

normal parameters (CRP –ESR) normal parameters (CRP –ESR) with NO signs of loosening, with NO signs of loosening, impingement, bursitis, and NO impingement, bursitis, and NO suspicion of sensitivity to implant suspicion of sensitivity to implant components components

Painful ProsthesisPainful Prosthesis(unknown causes)(unknown causes)

Consider for treatment Consider for treatment with antiresorptive with antiresorptive

drugsdrugs

Septic LooseningSeptic Loosening

Proposed algorithm summarizing diagnostic and therapeutical approach to the patient with persistent pain after Proposed algorithm summarizing diagnostic and therapeutical approach to the patient with persistent pain after hip or knee arthroplasty. (Piscitelli, Iolascon, Innocenti, Civinini, Brandi – in press)hip or knee arthroplasty. (Piscitelli, Iolascon, Innocenti, Civinini, Brandi – in press)

U.O. DI REUMATOLOGIA OSP. GALATEO SAN CESARIO (LE) *RICERCATORE UNIVERSITARIO FIRENZE BONORTO study...

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