Uno sguardo al futuro La rete dello Stroke

Giovanni Orlandi

Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

La rivascolarizzazione nell’ictus ischemico iperacuto:

razionale (1)

Drastica riduzione

del flusso ematico

Occlusione trombotica di

un’arteria cerebroafferente

Area di penombra ischemica

(reversibile)

Core di necrosi

(irreversibile)

Ripristino del

flusso ematico

Dissoluzione del

materiale trombotico

Area precedentemente ischemica

(risparmiata)

Core di necrosi

(irreversibile)

b. approccio endovascolare

a. trombolisi endovenosa

La rivascolarizzazione nell’ictus ischemico iperacuto:

razionale (2)

ECASS 3

La RETE ICTUS è una rete tempo dipendente formata dall’insieme delle strutture della rete dell’emergenza-urgenza, ospedaliera e territoriale. Ogni Area Vasta approva un protocollo clinico-assistenziale atto a garantire la corretta e tempestiva gestione del paziente con Ictus e TIA

1 - SISTEMA REGIONALE EMERGENZA URGENZA E CENTRALE OPERATIVA 118

1- Corretta intercettazione e definizione dei casi con deficit neurologico acuto

mediante la scala CPSS-FAST

2- Specifico CODICE ICTUS con preallertamento del DEA di riferimento

3- Formazione di tutto il personale delle C.O. 118

REGIONE TOSCANA Delibera N 1186 del 15/12/2014

Prime linee di indirizzo alle Aziende per la realizzazione della rete «Ictus»

Mimica facciale

(invita il o a sorridere)

normale i due lati del volto si

muovono allo stesso modo

anormale i due lati del volto non si

muovono allo stesso modo

Spostamento delle

braccia (il paziente chiude gli occhi e

distende le braccia)

normale le due braccia si muovono

allo stesso modo

anormale un braccio non si muove o

cade giù

Linguaggio (fai dire al paziente la frase:

«Non si può insegnare trucchi

nuovi a un cane vecchio.»)

normale la frase viene ripetuta

correttamente

anormale

il paziente inceppa sulle

parole, usa parole

inappropriate o non è in

grado di parlare

Orario di inizio dei sintomi: …………………………………………………………………….

CPSS - FAST (Cincinnati Prehospital Stroke Scale - Face Arm Speech Time)

Tempi minimi di percorrenza comune – ospedale più vicino

autorizzato per trombolisi endovenosa

PISA FIRENZE

SIENA

H

H H

H H

H

H H

H

H

H

H

H

H

H H H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

H

Nodi Rete Ictus Toscana

2018

H

76

PORTOFERRAIO

H

58

17

10

H

H

13

62

AOU PISA

24

H

PIOMBINO

LIVORNO

CECINA

LUCCA

PONTEDERA

VOLTERRA

VERSILIA

BARGA

C.NUOVO G.FA

APUANE

PONTREMOLI FIVIZZANO

AVNO 2017 Trattamenti 375 Trasferimenti 76 Non trattati 14 (18.4%)

103 62

20

22

8 18

4

12 4

Trasporti primari Trasporti secondari/Drip&Ship

H Non Accreditati

Trattamenti

Trasferimenti INV

Nr

Nr

Nr

Trattamenti da AVNO (Primarie + Rescue)

AOU CAREGGI

28

H

26 72

12

34

46

30

56

FI-NSGDD

FI-OSMA

FIGLINE

FI-SMN

MUGELLO

EMPOLI

PRATO PISTOIA

PESCIA

AVC 2017 Trattamenti 395 Trasferimenti 119 - non trattati 41 (34.5%)

14 15

11

11 35 12

3

18

91 78

Trasporti primari Trasporti secondari/Drip&Ship

H Non Accreditati

Trattamenti

Trasferimenti INV

Nr

Nr

Nr

Trattamenti da AVC (Primarie + Rescue)

AOU SIENA

H 26

H

H CASENTINO

VALTIBERINA

VALDICHIANA

H

H

H AMIATA

NOTTOLA

CAMPOSTAGGIA

MONTEVARCHI

H

H

H PITIGLIANO

ORBETELLO

MASSA MARITTIMA

H CASTEL DEL PIANO

50 AREZZO

74 GROSSETO

GIGLIO

AVSE 2017 Trattamenti 288 Trasferimenti

- non trattati

138 53

Trasporti primari Trasporti secondari/Drip&Ship

H Non Accreditati

Trattamenti

Trasferimenti INV

Nr

Nr

Nr

Trattamenti da AVSE (Primarie + Rescue)

Rete Ictus 2014 – 2017. Ictus ischemico acuto. Trattamenti nelle 3 Aree Vaste

DGR 1186 LR 84 PDTA

di AA.VV.

DGR 1380

Rete ICTUS

ACUTE STROKECONOMICS

Fibrinolisi – Rescue – Trombectomie

SONO COSTO-EFFICACI

Finanziamento

SSR

Guadagno in salute

= ridotte disabilità

e recidive

Spesa

Ritorno

Unità di MISURA per IMPATTO di una malattia SULLA SALUTE 1 DALY = Disability Adjusted Life Years

1 anno di vita perso per morte prematura o disabilità Fibrinolisi: risparmio di 0.605 DALY per trattamento Trombectomia: risparmio di 1.89 DALY per trattamento

Unità di MISURA dell’EFFICACIA DI UN TRATTAMENTO

1 QALY = Quality Adjusted Life Years

Aspettativa di 1 anno di vita in buona salute (0 = morte)

Fibrinolisi: guadagno di 0.39 QALY per trattamento Trombectomia: guadagno di 1.59 QALY per trattamento

Boudreau et al., 2014; Campbell et al., 2017

RETE ICTUS TOSCANA: Guadagni in

salute

Anno Trattamenti Risparmio DALY

Guadagno QALY

2014 382 231,11 150,15

2015 539 + 130 571,7 416,9

2016 754 + 235 900,4 667,7

2017 750 + 328 1073,6 814

2018 953 + 437 1402,6 1066,7

Trattamenti-Risparmio DALY e Guadagno QALY 2014-2018

TEAM IS BRAIN

I COSTI DELL’ICTUS IN TOSCANA

In Toscana i casi incidenti di ictus sono circa 8.000 - 10.000/anno.

Secondo studi internazionali, nei paesi industrializzati la spesa diretta per l’ictus equivale allo 0,27% del prodotto interno lordo (PIL).

Considerando che il PIL della Toscana è di circa 104 miliardi di Euro, la spesa a carico del SSR per l’ictus può essere valutata in circa

280 milioni di Euro/anno.

I COSTI DELL’ ICTUS IN TOSCANA

OGNI ANNO IN TOSCANA, SE TUTTI I PAZIENTI CON ICTUS ACUTO VENISSERO RICOVERATI IN UN’AREA DEDICATA ALL’ICTUS SI

EVITEREBBERO 800 - 1.400 MORTI O DISABILI GRAVI CON UN

RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 15 MLN DI EURO/ANNO,

E 300-500 RICOVERI IN ISTITUTO CON UN

RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 4,5-7,5 MLN EURO/ANNO

ANALOGHE STIME SI POSSONO FARE SULL’APPLICAZIONE SISTEMATICA DEGLI INTERVENTI NELLA FASE ACUTA DELL’ICTUS ISCHEMICO: DEGLI 8.000 PAZIENTI CON QUESTO TIPO DI

ICTUS INCIDENTI ANNUALMENTE IN TOSCANA, CA. 3.000 POTREBBERO ESSERE RICONDOTTI AD UNA VITA COMPLETAMENTE NORMALE CON UN ULTERIORE

RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 20 MLN EURO/ANNO

OSPEDALE I LIVELLO (AREA STROKE/STROKE UNIT) Deve rispondere diffusamente, a livello territoriale, al fabbisogno di ricovero e cura della maggior

parte dei pazienti con ictus cerebrale. Requisiti:

- UN NEUROLOGO DEDICATO E PERSONALE INFERMIERISTICO DEDICATO

- TERAPIA FIBRINOLITICA ENDOVENOSA

- ALMENO UN POSTO LETTO CON MONITORAGGIO CONTINUO

- COMPETENZE MULTIDISCIPLINARI INCLUSE O PRESENTI NELLA STRUTTURA

- RIABILITAZIONE PRECOCE (FISIOTERAPIA, LOGOPEDIA, TERAPIA OCCUPAZIONALE)

- PRONTA DISPONIBILITA' NEUROCHIRURGICA (ANCHE IN ALTRA SEDE, CON SUPPORTO TECNOLOGICO

TELEDIAGNOSTICO)

- DISPONIBILITA' H 24 DI TC CEREBRALE E ANGIO-TC CON APPARECCHIO VOLUMETRICO

MULTISTRATO AD ALMENO 16 STRATI E O RM ENCEFALO, RM CON IMMAGINI PESATE IN

DIFFUSIONE (RM DWI), ANGIO-RM

- DIAGNOSTICA NEUROSONOLOGICA EPIAORTICA E INTRACRANICA, ECODOPPLER DEI TRONCHI

SOVRA-AORTICI ED ECOCARDIOGRAFIA

- COLLEGAMENTO OPERATIVO CON LE STROKE UNIT DI II LIVELLO PER INVIO IMMAGINI E

CONSULTAZIONE; COLLEGAMENTO OPERATIVO CON IL TERRITORIO E CON UNA O PIU'

STRUTTURE RIABILITATIVE

MINISTERO DELLA SALUTE DECRETO 2 Aprile 2015, N. 70

OSPEDALE II LIVELLO (STROKE UNIT) Deve trattare almeno 500 casi/anno di ictus e, oltre a quanto previsto per le Stroke Unit di I livello,

deve possedere:

- PERSONALE DEDICATO (NEUROLOGO E INFERMIERISTICO) H 24

- NEURORADIOLOGIA H 24 CON TC VOLUMETRICA MULTISTRATO A 64 STRATI, CON PROGRAMMI

DI RICOSTRUZIONE ANGIOGRAFICA PERFUSIONALE; APPARECCHIO DA 1,5 T PER RM, RM CON

IMMAGINI PESATE IN DIFFUSIONE (RM DWI), RM CON IMMAGINI PESATE IN PERFUSIONE (RM

PWI) E ANGIO-RM CON PACCHETTO A RAPIDA EFFETTUAZIONE

- INTERVENTISTICA ENDOVASCOLARE CON CAMERA CON ANGIOGRAFO DIGITALE CON ARCO A C

E CON FLAT PANEL H24

- NEUROCHIRURGIA H 24

- CHIRURGIA VASCOLARE H 24

- ANGIOGRAFIA CEREBRALE

- FIBRINOLISI INTRA-ARTERIOSA (URGENZA), TROMBECTOMIA MECCANICA (URGENZA), STENT

EXTRA- E INTRA- CRANICO

- EMBOLIZZAZIONE DI MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE, ANEURISMI, ENDOARTERECTOMIA

(URGENZA)

- CRANIOTOMIA DECOMPRESSIVA

- CLIPPING DEGLI ANEURISMI

MINISTERO DELLA SALUTE DECRETO 2 Aprile 2015, N. 70

Indicatori di processo

Numero di arrivi con 118 a PS autorizzato trombolisi sul

totale degli arrivi in PS - 2017

Azienda

PS primo accesso

autorizzato trombolisi

PS primo accesso

NON autorizzato

trombolisi Totale

N % N %

AV Nord Ovest 1505 78,1 421 21,9 1926

AV Centro 2682 98,5 42 1,5 2724

AV Sud Est 926 70,6 386 29,4 1312

Totale RT 5113 85,8 849 14,2 5962