UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIACORSO DI LAUREA IN TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA A.A. 2006/2007A.A. 2006/2007

““IL RUOLO DEL TSRM NELL’ U.O. DI IL RUOLO DEL TSRM NELL’ U.O. DI ORTOPEDIA – TRAUMATOLOGIA”ORTOPEDIA – TRAUMATOLOGIA”

A.A. 2006/2007A.A. 2006/2007

Relatore :Relatore :Dott. Luigi CeiDott. Luigi Cei

Tesi di Laurea :Tesi di Laurea :Agostino TonarelliAgostino Tonarelli

Matricola N° 350663/18Matricola N° 350663/18

IL TSRM NELLA DIAGNOSTICA ORTOPEDICO-IL TSRM NELLA DIAGNOSTICA ORTOPEDICO-TRAUMATOLOGICATRAUMATOLOGICA

Peculiarità del lavoro del Tsrm in Ortopedia e TraumatologiaPeculiarità del lavoro del Tsrm in Ortopedia e Traumatologia Differenze rispetto ai normali dipartimenti di immagineDifferenze rispetto ai normali dipartimenti di immagine

In diagnostica con le modalità proprie dei reparti di

Radiologia classici

Nelle diagnostiche di pronto soccorso con apparecchiature dedicate

Nelle sale gessi dove si Nelle sale gessi dove si possono eseguire sia possono eseguire sia controlli Rx grafici, sia controlli Rx grafici, sia scopiciscopici

• Nelle sale operatorie dove si usa sia il normale

apparecchio radiologico, sia l’Intensificatore di Brillanza

• Diagnostica di Pronto SoccorsoPensile per poter eseguire esami

anche su Pazienti barellati, che siano impossibili o comunque molto difficili

da muovere.

Devono essere dotati di supporti Devono essere dotati di supporti reggi - lastre in grado di dare al reggi - lastre in grado di dare al binomio tubo-lastra la possibilità di binomio tubo-lastra la possibilità di essere orientati con le inclinazioni essere orientati con le inclinazioni volute da Noi.volute da Noi.

Deve essere dotata di un tavolo di comando che permette di lavorare in automatico,ma anche di disporre dei tre parametri( mA, sec, Kv) per poter ottenere delle radiografie di qualità ottimale

Primo Soccorso nelle fratturePrimo Soccorso nelle fratture

FrattureFratture Lesione caratterizzata da Lesione caratterizzata da

interruzione della continuità interruzione della continuità dell’ossodell’osso

Per le fratture gravi degli arti Per le fratture gravi degli arti inferiori e vertebrali, una errata inferiori e vertebrali, una errata movimentazione del soggetto movimentazione del soggetto infortunato può aggravare il quadroinfortunato può aggravare il quadro

Si distinguono in:Composte: l’osso tende a mantenere

la forma originaleScomposte: i frammenti ossei non

mantengono la forma originale dell’osso

Esposte:Esposte: fuoriuscita di fuoriuscita di frammenti ossei dal piano frammenti ossei dal piano cutaneocutaneo

Le cause principali sono:Colpi diretti

Colpi indirettiTorsione brusca e violenta

SchiacciamentoSpontanee per patologie

ossee

COSA FARE:COSA FARE: Non cercare di Non cercare di

muovere il soggetto a muovere il soggetto a meno che non vi sia meno che non vi sia pericolo imminentepericolo imminente

Con molta cautela si Con molta cautela si deve steccare la deve steccare la parte colpita con parte colpita con imbottitura che imbottitura che sorregga la zona e sorregga la zona e non lasci spazi vuoti non lasci spazi vuoti intorno alla frattura e intorno alla frattura e ai legamentiai legamenti

Non fare una Non fare una fasciatura strettafasciatura stretta

Applicare Applicare uniformemente le uniformemente le stecchestecche

Se possibile togliere Se possibile togliere le scarpe o allentare le scarpe o allentare le allacciaturele allacciature

ImmobilizzazioneImmobilizzazione

Se la zona colpita è la clavicola: Se la zona colpita è la clavicola: fasciare il braccio e fasciare il braccio e

immobilizzare la spalla per immobilizzare la spalla per evitare spostamenti dell’osso evitare spostamenti dell’osso

dannosi per i vasi.dannosi per i vasi.

Se la zona colpita è il femore: porre il soggetto su una

superficie dura e immobilizzare le varie parti del corpo al sostegno.

Per le fratture esposte fasciare l’arto o la zona con garze sterili ed evitare manipolazioni della frattura

In caso di frattura vertebrale o di In caso di frattura vertebrale o di bacino, bisogna evitare il più bacino, bisogna evitare il più possibile i movimenti. Nel caso possibile i movimenti. Nel caso di estrema necessità di estrema necessità l’infortunato deve essere l’infortunato deve essere spostato come se fosse un spostato come se fosse un pezzo unico.pezzo unico.

Se si è da soli si può trascinare il Se si è da soli si può trascinare il traumatizzato afferrandolo per traumatizzato afferrandolo per le caviglie oppure afferrandolo le caviglie oppure afferrandolo per le ascelle (per minimi per le ascelle (per minimi spostamenti)spostamenti)Lesioni spinali

LussazioniLussazioni

E’ lo spostamento di uno dei capi E’ lo spostamento di uno dei capi articolari in una articolazione.articolari in una articolazione.

Riconoscimento: Impossibilità alla Riconoscimento: Impossibilità alla motilità del segmento motilità del segmento articolare colpito, articolare colpito, deformazione e vivo doloredeformazione e vivo dolore

Cosa fare:Cosa fare: Non ridurre la lussazioneNon ridurre la lussazione Immobilizzare con bendaggio Immobilizzare con bendaggio

la zona colpitala zona colpita

Trauma cranicoTrauma cranicoLesioni encefaliche importanti Lesioni encefaliche importanti

possono realizzarsi in assenza possono realizzarsi in assenza di lesioni esterne visibilidi lesioni esterne visibili

L’interessamento cerebrale è L’interessamento cerebrale è denunciato dalla presenza di:denunciato dalla presenza di:

DoloreDolore AmnesiaAmnesia Confusione mentaleConfusione mentale VomitoVomito

COSA FARECOSA FARE Medicare l’eventuale feritaMedicare l’eventuale ferita Coprire l’infortunatoCoprire l’infortunato Metterlo in posizione di Metterlo in posizione di

sicurezzasicurezza

La Diagnostica nell’ U.O. di La Diagnostica nell’ U.O. di Ortopedia-TraumatologiaOrtopedia-Traumatologia

In una diagnostica dove si In una diagnostica dove si eseguono esami su richiesta eseguono esami su richiesta dell’Ortopedico deve essere dell’Ortopedico deve essere disponibile anche un Potter disponibile anche un Potter verticale con la possibilità di verticale con la possibilità di eseguire esami della colonna eseguire esami della colonna in ortostasi(rachide in toto) e in ortostasi(rachide in toto) e tele-arti sotto caricotele-arti sotto carico

Per eseguire questi esami e necessario avere anche cassette speciali,(30x90) sia come dimensioni, sia come costruzione degli schermi ( graduati)

Alcune nozioni generaliAlcune nozioni generaliAbbinamento schermi-pellicole per maggiore definizione e Abbinamento schermi-pellicole per maggiore definizione e

qualità radiograficaqualità radiografica

Chiarimento su alcuni problemi generali di Chiarimento su alcuni problemi generali di dosimetria:dosimetria:

Esposimetro: si usa ormai dappertutto, permette esami di Esposimetro: si usa ormai dappertutto, permette esami di qualità costante, riduce se usato la possibilità di errore nei qualità costante, riduce se usato la possibilità di errore nei dati, riduce la durata della prestazione; come dati, riduce la durata della prestazione; come inconveniente ha una minor definizione,e alla lunga ci si inconveniente ha una minor definizione,e alla lunga ci si abitua a CENTRARE I PAZIENTI CON LA SCOPIA abitua a CENTRARE I PAZIENTI CON LA SCOPIA SOMMINISTRANDO COSI’ DOSI DEL TUTTO INGIUSTIFICATESOMMINISTRANDO COSI’ DOSI DEL TUTTO INGIUSTIFICATE

La tecnica libera consente di ottimizzare i dati di La tecnica libera consente di ottimizzare i dati di esposizione per poter risolvere quesiti diagnostici specifici, esposizione per poter risolvere quesiti diagnostici specifici, come dato negativo, vi è la maggior frequenza di errori come dato negativo, vi è la maggior frequenza di errori poiché la scelte dei dati e affidata all’esperienza del Tsrm.poiché la scelte dei dati e affidata all’esperienza del Tsrm.

Il paziente poli-traumatizzato, Il paziente poli-traumatizzato, generalita’generalita’

Ci sono ovviamente diversi gradi di Ci sono ovviamente diversi gradi di criticità. criticità.

Paziente in condizioni critiche,che Paziente in condizioni critiche,che richiede degli interventi sui parametri richiede degli interventi sui parametri vitali, e di stabilizzazione.vitali, e di stabilizzazione.

In genere dopo i primi accertamenti In genere dopo i primi accertamenti (ECG,TC,etc) viene inviato in (ECG,TC,etc) viene inviato in rianimazione dove provvedono al resto rianimazione dove provvedono al resto degli esami compreso le radiografie degli esami compreso le radiografie eventualmente necessarieeventualmente necessarie

Il paziente poli-traumatizzato e i suoi percorsiIl paziente poli-traumatizzato e i suoi percorsi

Paziente in condizioni anche apparentemente gravi, ad Paziente in condizioni anche apparentemente gravi, ad esempio con fratture esposte ma stabile nei suoi parametri esempio con fratture esposte ma stabile nei suoi parametri vitali (battito cardiaco, respirazione, orientamento spazio-vitali (battito cardiaco, respirazione, orientamento spazio-temporale). temporale).

Questi pazienti arrivano spesso nelle nostre diagnostiche,e Questi pazienti arrivano spesso nelle nostre diagnostiche,e le loro condizioni possono peggiorare rapidamente anche in le loro condizioni possono peggiorare rapidamente anche in maniera sensibile ,e’ percio’ necessario in questi casi maniera sensibile ,e’ percio’ necessario in questi casi essere pronti ad agire con tempestivita’.essere pronti ad agire con tempestivita’.

Evitare di lasciare solo il Paziente,perche’ oltre a dover Evitare di lasciare solo il Paziente,perche’ oltre a dover andare a sviluppare le lastre(che implica lasciare solo il andare a sviluppare le lastre(che implica lasciare solo il paziente),si deve in caso di emergenza perdere del tempo paziente),si deve in caso di emergenza perdere del tempo per chiamare il medico o telefonare in rianimazione,quindi per chiamare il medico o telefonare in rianimazione,quindi e’ bene essere almeno in due.e’ bene essere almeno in due.

monitorare ogni tanto le pulsazioni e monitorare ogni tanto le pulsazioni e l’orientamento spazio-temporale,tenere d’occhio l’orientamento spazio-temporale,tenere d’occhio traumatizzati cranici con tendenza traumatizzati cranici con tendenza all’assopimentoall’assopimento

In caso di collasso se possibile sollevare le gambe In caso di collasso se possibile sollevare le gambe del pazientedel paziente

In caso di vomito ruotare se possibile la testa di In caso di vomito ruotare se possibile la testa di latolato

Evitare di dare acqua ai pazienti anche se lo Evitare di dare acqua ai pazienti anche se lo chiedono insistentementechiedono insistentemente

Tenere a portata di mano il numero del carrello Tenere a portata di mano il numero del carrello della rianimazionedella rianimazione

In ogni diagnostica e’ comunque presente In ogni diagnostica e’ comunque presente l’attacco dell’ossigeno, e l’aspiratorel’attacco dell’ossigeno, e l’aspiratore

Innanzi tutto e’ necessario che il medico ci Innanzi tutto e’ necessario che il medico ci indichi se il paziente e’ meglio radiografarlo indichi se il paziente e’ meglio radiografarlo sulla barella o se e’ possibile spostarlo.sulla barella o se e’ possibile spostarlo.

E’ ovvio che nello spostamento si possono E’ ovvio che nello spostamento si possono procurare lesioni anche molto gravi,quindi procurare lesioni anche molto gravi,quindi gli spostamenti vanno eseguiti con criterio. gli spostamenti vanno eseguiti con criterio.

Se e’ su una barella rigida di materiale Se e’ su una barella rigida di materiale plastico si può tranquillamente lasciarla plastico si può tranquillamente lasciarla perchè da interferenze minime.perchè da interferenze minime.

Se il paziente e’ su una barella a cucchiaio, solo dopo averlo spostato sul tavolo trocoscopico, questa viene rimossa perchè non radiotrasparente.

Esistono delle priorità per l’esecuzione dei Esistono delle priorità per l’esecuzione dei radiogrammi delle frattureradiogrammi delle fratture

Sospette fratture di colonnaSospette fratture di colonna Sospette fratture craniche, della gabbia Sospette fratture craniche, della gabbia

toracica e del bacinotoracica e del bacino Sospette fratture arti inferioriSospette fratture arti inferiori Sospette fratture arti superioriSospette fratture arti superiori E’ ovvio che le proiezioni devono essere E’ ovvio che le proiezioni devono essere

eseguite senza ruotare il paziente sul fianco.eseguite senza ruotare il paziente sul fianco. Per le proiezioni in A-P non ci sono Per le proiezioni in A-P non ci sono

problemi ,si eseguono normalmenteproblemi ,si eseguono normalmente Per le LATERALI si ruota il tubo di 90° e si Per le LATERALI si ruota il tubo di 90° e si

mette la cassetta verticale al lato del mette la cassetta verticale al lato del pazientepaziente

Alcuni termini essenzialiAlcuni termini essenziali Piano sagittalePiano sagittale Piano medialePiano mediale Piano orizzontalePiano orizzontale Asse longitudinaleAsse longitudinale Prossimale- distaleProssimale- distale Craniale- caudaleCraniale- caudale Dorsale- ventraleDorsale- ventrale Anteriore- posterioreAnteriore- posteriore Abduzione- adduzioneAbduzione- adduzione Flessione- estensioneFlessione- estensione Extra-rotazione- intra-rotazioneExtra-rotazione- intra-rotazione Pronazione- supinazionePronazione- supinazione

Nell’esecuzione dei radiogrammi in

laterale ci sono alcune situazioni critiche:

Non perpendicolarita’ tra tubo e cassetta

Difficolta’ nella visualizzazione delle

ultime vertebre cervicali

Possibili affossamenti del paziente se la

barella non e’ rigida

Tecnica di indagine in pazienti con Tecnica di indagine in pazienti con traumi della colonnatraumi della colonna

Reperi di colonnaReperi di colonna -Angolo della mandibola =……………………C3 -Margine sup. manubrio sternale= ……… D2-D3 -Angolo fra manubrio e corpo sternale( Angolo di LOUIS) =…………… D4-D5 -Articolazione fra sterno e apofisi xifoide= …………………………………… D9 -Apice del processo xifoide=………………. D10-D11 -Bordo inferiore arcata costale (ascellare media)=………………………… L3 -Linea bicresto-iliaca=………………………. L4 -Linea bis-iliaca= ……………………………. S1 -Margine superiore della sinfisi pubica= …………………………………...... Co1

Le proiezioni standard per la colonna cervicale A-P L-L

PER IL DENTE DELL’EPISTROFEO

Le proiezioni “ speciali”per la colonna cervicale PROIEZIONE DEL NUOTATORE OBLIQUE DINAMICHE

Le proiezioni standard per la colonna dorsale A-P L-L OBLIQUE PER LE ARTICOLAZIONI APOFISARIE

Le proiezioni standard per la colonna lombare A-P L-L

Le proiezioni”speciali”per la colonna lombareLe proiezioni”speciali”per la colonna lombare

•A-P con compressione per i processi trasversi

•Dinamiche per spondilolistesi

•Oblique per le articolazioni apofisarie

•Tele-radiografia del rachide per scoliosi

Tecnica di indagine in pazienti con traumi Tecnica di indagine in pazienti con traumi dell’arto superioredell’arto superiore

CLAVICOLA: A-P , o P-A (se necessario inclinare il raggio in senso caudo\cran. Di circa 25°).

SCAPOLA: A-P, OBLIQUA,la proiz. del NUOTATORE ed eventualmente quella per la spina della scapola.

SPALLA: A-P( con extra ed intra rotazione) , ASSIALE ed eventuali proiezioni speciali( proiezione a Y, WEST-POINT, TRANS-TORACICA).

ARTICOAZIONE ACROMION-CLAVEARE: A-P e se richiesto la controlaterale con e senza peso.

LUSSAZIONE DI SPALLA: il paziente viene posizionato supino sul tavolo trocoscopico Eseguire A-P ed ASSIALE stando molto attenti alla manovra di apertura del braccio. Dopo la manovra di riduzione della lussazione eseguita dall’Ortopedico e dall’infermiere professionale , ripetere A-P e ASSIALE se richiesta.

DIAFISI DELL’OMERO:trazionando l’arto si eseguono le proiezioni del caso A-P, LL.

TRANS-TORACICATRANS-TORACICA:Questa proiezione viene eseguita :Questa proiezione viene eseguita perche’ il pz. ha un bendaggio o perche’ non e’ perche’ il pz. ha un bendaggio o perche’ non e’ possibile eseguire la proiz. assiale.Non serve per la possibile eseguire la proiz. assiale.Non serve per la valutazione dei dettagli o per indicazioni sul callo valutazione dei dettagli o per indicazioni sul callo osseo,ma per l’allineamento dei monconi di frattura osseo,ma per l’allineamento dei monconi di frattura o per il corretto posizionamento dei mezzi di sintesi. o per il corretto posizionamento dei mezzi di sintesi. pz. generalmente in piedi in posiz. L-L e appoggia il pz. generalmente in piedi in posiz. L-L e appoggia il lato in esame . Il braccio controlaterale viene posto lato in esame . Il braccio controlaterale viene posto sopra la testa. Cassetta con griglia (o inserita nel sopra la testa. Cassetta con griglia (o inserita nel potter) in verticale, tubo perpendicolare che incide potter) in verticale, tubo perpendicolare che incide all’altezza della 7°-8° costa del lato non in esame.all’altezza della 7°-8° costa del lato non in esame.

GOMITO:GOMITO: si eseguono le proiezioni A-P, L-L e se si eseguono le proiezioni A-P, L-L e se

richiesto OBLIQUA per il Capitello radiale (raggio richiesto OBLIQUA per il Capitello radiale (raggio obliquo medio-lateralmente di circa 25°-30° con obliquo medio-lateralmente di circa 25°-30° con extra-rotazione forzata dell’avambraccio).extra-rotazione forzata dell’avambraccio).

PROIEZIONE DEL GOMITO IMPOSSIBILITATO PROIEZIONE DEL GOMITO IMPOSSIBILITATO ALL’ESTENSIONEALL’ESTENSIONE::

1- pro.L-L: :braccio flesso a 90° possibilmente all’altez. della spalla e la cassetta e’ a contatto,raggio perpendicolare che incide sell’epitroclea.

2- pro. A-P: si differenzia l’esecuzione a secondo del tipo di frattura o di sospetto clinico. Se il gomito non si estende e bisogna avere una visione completa sara’ necessario eseguire una di queste 3 proiezioni:

A)- appoggiando la cassetta all’avambraccio se si vuole evidenziare con maggiore incisivita’ la parte prossimale di radio ed ulna

B)- appoggiando la cassetta alla parte distale dell’omero se il quesito diagnostico riguarda ad esempio l ‘olecrano

C)- appoggiando la cassetta in verticale all’olecrano, e incidendo perpen. a questo se si vuole una visione dell’insieme.

POLSO:POLSO: A-P, L-L, OBLIQUE . A-P, L-L, OBLIQUE .

POLSO PER SCAFOIDEPOLSO PER SCAFOIDE: si dorsalizza la : si dorsalizza la mano di 30° circa con raggio obliquo mano di 30° circa con raggio obliquo medio-lateralmente di circa 25-30° medio-lateralmente di circa 25-30° perpendicolare allo scafoide. Si vede in perpendicolare allo scafoide. Si vede in questo caso lo scafoide allungato.questo caso lo scafoide allungato.

MANO:MANO: A-P, OBLIQUA,L-L(per la A-P, OBLIQUA,L-L(per la ricerca di C.E.).ricerca di C.E.).

DITADITA: A-P, LL,OBLIQUA.: A-P, LL,OBLIQUA.

Problemi relativi all’esecuzione di Problemi relativi all’esecuzione di proiezioni di mano e polso,sono legati proiezioni di mano e polso,sono legati

a:a: A) immobilizzazione dell’arto per A) immobilizzazione dell’arto per

fratture o dolore vivo, in questo caso fratture o dolore vivo, in questo caso l’arto deve essere mobilizzato tenendo l’arto deve essere mobilizzato tenendo in trazione, evitando DI AFFERRARE in trazione, evitando DI AFFERRARE L’ARTO SUL PRESUNTO FOCOLAIO DI L’ARTO SUL PRESUNTO FOCOLAIO DI FRATTURA.FRATTURA.

B) potrebbe capitare che per esigenze B) potrebbe capitare che per esigenze terapeutiche l’arto venga immobilizzato terapeutiche l’arto venga immobilizzato in gesso in proiezioni che non ne in gesso in proiezioni che non ne consentono la mobilita’, in questi casi consentono la mobilita’, in questi casi si puo’ ricorrere ad espedienti diversisi puo’ ricorrere ad espedienti diversi

A TUTTI I PAZIENTI FRATTURATI A TUTTI I PAZIENTI FRATTURATI E CHE NECESSITANO DI UNA E CHE NECESSITANO DI UNA RIDUZIONE CHIRURFICA, E’ RIDUZIONE CHIRURFICA, E’ OPPORTUNO ESEGUIRE (SE OPPORTUNO ESEGUIRE (SE RICHIESTO OVVIAMENTE DAL RICHIESTO OVVIAMENTE DAL MEDICO COMPETENTE) UNA MEDICO COMPETENTE) UNA RADIOGRAFIA PRE-OPERATORIA RADIOGRAFIA PRE-OPERATORIA AL TORACEAL TORACE

Tecniche di indagine in pazienti con traumi al Tecniche di indagine in pazienti con traumi al bacinobacino

BACINOBACINO: eseguire A-P per visualizzare la fossa : eseguire A-P per visualizzare la fossa iliaca, l’ischio, le spine ischiatiche. Eseguire le iliaca, l’ischio, le spine ischiatiche. Eseguire le OBLIQUE alzando il fianco in esame o viceversa OBLIQUE alzando il fianco in esame o viceversa

( utilizzando dei cunei in gommapiuma) per l’ala ( utilizzando dei cunei in gommapiuma) per l’ala iliaca e per il cotile; pz. supino inclinare raggio o iliaca e per il cotile; pz. supino inclinare raggio o cranio-caudale o caudo –craniale per i forami cranio-caudale o caudo –craniale per i forami otturatori e pube.otturatori e pube.

LUSSAZIONE D’ANCALUSSAZIONE D’ANCA: il paziente trasportato in : il paziente trasportato in barella si presenta con l’arto flesso. Non eseguire barella si presenta con l’arto flesso. Non eseguire nessuna manovra per posizionare in modo corretto nessuna manovra per posizionare in modo corretto l’anca. Eseguire un’ A-P dell’articolazione Coxo-l’anca. Eseguire un’ A-P dell’articolazione Coxo-femorale cosi’ come si presenta ; solo dopo la femorale cosi’ come si presenta ; solo dopo la manovra di riduzione eseguita dell’Ortopedico e manovra di riduzione eseguita dell’Ortopedico e dall’infermiere professionale ripetere un’ A-P e dall’infermiere professionale ripetere un’ A-P e l’ASSIALE l’ASSIALE

Tecniche di indagine in pazienti con Tecniche di indagine in pazienti con

traumi dell’arto inferioretraumi dell’arto inferiore COLLO FEMORE O PERTROCANTERICACOLLO FEMORE O PERTROCANTERICA: cercare di : cercare di

trazionare ed immobilizzare l’arto con dei sacchetti trazionare ed immobilizzare l’arto con dei sacchetti di sabbia posti all’altezza dell’arti. T-T. Eseguire di sabbia posti all’altezza dell’arti. T-T. Eseguire una radiografia del Bacino( formato 35per43), A-P e una radiografia del Bacino( formato 35per43), A-P e l’ASSIALE dell’anca.l’ASSIALE dell’anca.

In presenza di fratture eseguire A-P supino del In presenza di fratture eseguire A-P supino del torace(pre-operatorio).torace(pre-operatorio).

DIAFISI FEMORALEDIAFISI FEMORALE: anche in questo caso trazionare : anche in questo caso trazionare l’arto ed immobilizzarlo a livello dell’arti. T-T. l’arto ed immobilizzarlo a livello dell’arti. T-T. Eseguire n°2 A-P e n° 2 L-L del femore, in modo da Eseguire n°2 A-P e n° 2 L-L del femore, in modo da poter esaminare radiograficamemente l’arti. Coxo-poter esaminare radiograficamemente l’arti. Coxo-femorale, la diafisi e l’arti. Del ginocchio.femorale, la diafisi e l’arti. Del ginocchio.

In presenza di fratture torace pre-operatorio e In presenza di fratture torace pre-operatorio e consultare il medico Ortopedico per una eventuale consultare il medico Ortopedico per una eventuale MISURAZIONE del femore controlaterale.MISURAZIONE del femore controlaterale.

GINOCCHIO E PIATTO TIBIALEGINOCCHIO E PIATTO TIBIALE: eseguire sempre A-P, la L-L e : eseguire sempre A-P, la L-L e le 2 OBLIQUE: una in intra-rotazione e l’altra in extra-le 2 OBLIQUE: una in intra-rotazione e l’altra in extra-rotazione dell’arto.rotazione dell’arto.

In presenza di fratture eseguire torace pre-operatorio.In presenza di fratture eseguire torace pre-operatorio.

DIAFISI DELLA GAMBADIAFISI DELLA GAMBA: eseguire A-P e L-L ed eventuali : eseguire A-P e L-L ed eventuali OBLIQUE.Se necessario fare la MISURA dell’arto OBLIQUE.Se necessario fare la MISURA dell’arto controlaterale. Utilizzare cassette 20 per 40(strisce) controlaterale. Utilizzare cassette 20 per 40(strisce) comprendendo le 2 articolazioni ( ginocchio e T-T).comprendendo le 2 articolazioni ( ginocchio e T-T).

Se vi sono fratture torace pre-operatorio.Se vi sono fratture torace pre-operatorio.

ARTICOLAZIONE T-TARTICOLAZIONE T-T: come per la gamba eseguire A-P , L-L : come per la gamba eseguire A-P , L-L e OBLIQUE. Per vedere il Malleolo Peroneale intra-ruotare il e OBLIQUE. Per vedere il Malleolo Peroneale intra-ruotare il piede e incidere caudo-craniale sul malleolo di circa25°-30°.piede e incidere caudo-craniale sul malleolo di circa25°-30°.

PIEDE:PIEDE: eseguire A-P, L-L e OBLIQUE. Se necessario ASSIALE eseguire A-P, L-L e OBLIQUE. Se necessario ASSIALE di Calcagno .di Calcagno .

In caso di fratture torace pre-opetaorioIn caso di fratture torace pre-opetaorio..

La sala operatoriaLa sala operatoriaCome e’ fatta una sala operatoriaCome e’ fatta una sala operatoria

Chi opera all’interno di una sala Chi opera all’interno di una sala operatoriaoperatoria

Norme di comportamento Norme di comportamento generalegenerale

Cosa deve fare il TSRMCosa deve fare il TSRM

In una S.O. sono presenti i In una S.O. sono presenti i seguenti elementi:seguenti elementi:

Zona dei lavandini che Zona dei lavandini che devono avere particolari devono avere particolari caratteristichecaratteristiche

Kit specifici per gli Kit specifici per gli interventiinterventi

Prese per gas Prese per gas anestetici,ossigeno,aspirazianestetici,ossigeno,aspirazioneone

Lampade scialiticheLampade scialitiche

Locale di pre-Locale di pre-anestesiaanestesia

• Il tavolo operatorio

Carrelli per gli Carrelli per gli interventi interventi chiamati servitorichiamati servitori

Kit specifici per Kit specifici per gli interventigli interventi

Prese per gas Prese per gas anestetici,ossigeanestetici,ossigeno,aspirazioneno,aspirazione

Chi opera all’interno di una Chi opera all’interno di una S.O.S.O.

I chirurghi, sono uno o I chirurghi, sono uno o più in base alla più in base alla complessità complessità dell’intervento, hanno dell’intervento, hanno la responsabilità di la responsabilità di condurre l’intervento. condurre l’intervento. Sono da considerare Sono da considerare sterili.sterili.

Gli Strumentisti, sono Infermieri Professionali entrano in sala per primi, si occupano di preparare tutto l’occorrente per l’intervento,passano gli strumenti al chirurgo.Sono sempre

sterili.

Infermieri di sala, hanno Infermieri di sala, hanno compiti diversi,per esempio compiti diversi,per esempio sistemare le lampade,passare i sistemare le lampade,passare i kit agli strumentisti, sistemare kit agli strumentisti, sistemare gli sgabelli ai gli sgabelli ai chirurghi,manovrare il tavolo chirurghi,manovrare il tavolo operatorio etc. non sono mai operatorio etc. non sono mai sterili.sterili.

L’anestesista,ha il compito di L’anestesista,ha il compito di anestetizzare il paziente in toto anestetizzare il paziente in toto (anestesia generale), o (anestesia generale), o parzialmente(anestesia loco-parzialmente(anestesia loco-regionale, spinale, plessica regionale, spinale, plessica etc.), agisce separato da un etc.), agisce separato da un telo dal campo operatorio, non telo dal campo operatorio, non è quasi mai sterile, tranne è quasi mai sterile, tranne quando esegue particolari quando esegue particolari anestesie.anestesie.

Altre figure (tecnici delle ditte Altre figure (tecnici delle ditte che producono strumenti che producono strumenti particolari etc.)particolari etc.)

Il TSRM

La sterilitàLa sterilità Come è noto in una S.O. l’ambiente deve essere il più Come è noto in una S.O. l’ambiente deve essere il più

possibile sterile,cioè la presenza di “micro-organismi” possibile sterile,cioè la presenza di “micro-organismi” in generale deve essere il più possibile ridotta.in generale deve essere il più possibile ridotta.

I materiali di cui è fatta la sala(superfici, I materiali di cui è fatta la sala(superfici, suppellettili),devono essere lisce facilmente lavabili e suppellettili),devono essere lisce facilmente lavabili e resistenti ai disinfettanti resistenti ai disinfettanti

Gli strumenti chirurgici devono avere le stesse Gli strumenti chirurgici devono avere le stesse caratteristiche e in più devono resistere ai processi di caratteristiche e in più devono resistere ai processi di sterilizzazione in autoclavesterilizzazione in autoclave

Accurato lavaggio e disinfezione degli operatori, uso Accurato lavaggio e disinfezione degli operatori, uso di materiali sterili (contenuti in una doppia possibile di materiali sterili (contenuti in una doppia possibile ridotta.ridotta.confezione) a contatto del pazienteconfezione) a contatto del paziente

Riduzione al minimo degli scambi con l’esterno, Riduzione al minimo degli scambi con l’esterno, questo si può ottenere con la chiusura delle finestre, questo si può ottenere con la chiusura delle finestre, o assenza di finestre,presenza del minimo o assenza di finestre,presenza del minimo indispensabile di personale, controllo degli accessi, indispensabile di personale, controllo degli accessi, evitare di trasportare apparecchiature dentro e fuori evitare di trasportare apparecchiature dentro e fuori dalla sala.dalla sala.

Come ci si muove in un ambiente sterileCome ci si muove in un ambiente sterile

In una sala esistono dei punti critici che In una sala esistono dei punti critici che sono:sono:

Il tavolo operatorio ovviamenteIl tavolo operatorio ovviamente Il tavolo madre che contiene gli Il tavolo madre che contiene gli

strumenti base utilizzabili per l’intera strumenti base utilizzabili per l’intera giornatagiornata

Carrelli o servitori che contengono gli Carrelli o servitori che contengono gli strumenti per quello specifico strumenti per quello specifico interventointervento

Il Tsrm in una sala operatoriaIl Tsrm in una sala operatoriaDurante un intervento il Tsrm si deve preoccupare di:Durante un intervento il Tsrm si deve preoccupare di: Avere un abbigliamento adeguato al luogo,divisa da Avere un abbigliamento adeguato al luogo,divisa da

S.O.,cuffia, maschera che copra il naso, calzari S.O.,cuffia, maschera che copra il naso, calzari adeguati.adeguati.

Tenere camici o divise aderenti,evitare che Tenere camici o divise aderenti,evitare che eventuali svolazzi possano toccare eventuali svolazzi possano toccare inavvertitamente persone o materiali sterili.inavvertitamente persone o materiali sterili.

Prendere coscienza del volume del proprio Prendere coscienza del volume del proprio corpo,cioè considerare oltre a ciò che ci sta corpo,cioè considerare oltre a ciò che ci sta davanti,anche ciò che sta dietro a noi.davanti,anche ciò che sta dietro a noi.

Ricordarsi di occupare il minor spazio possibile,si Ricordarsi di occupare il minor spazio possibile,si deve tenere presente inoltre che chi è sterile ha deve tenere presente inoltre che chi è sterile ha diritto di precedenza, perciò bisogna cedere il passodiritto di precedenza, perciò bisogna cedere il passo

L’attività del Tsrm in sala L’attività del Tsrm in sala operatoriaoperatoria

In premessa è necessario dire che in base al tipo di intervento, In premessa è necessario dire che in base al tipo di intervento, al Tsrm può essere richiesto di posizionarsi in punti molto al Tsrm può essere richiesto di posizionarsi in punti molto critici per la sterilità, e per di più con apparecchiature molto critici per la sterilità, e per di più con apparecchiature molto ingombranti e pesanti.ingombranti e pesanti.

Può addirittura interagire con il campo operatorio, perciò è Può addirittura interagire con il campo operatorio, perciò è importante che sia chiaro il concetto di importante che sia chiaro il concetto di sterilità.sterilità.

Le prestazioni richieste al Tsrm possono essere di due tipi:Le prestazioni richieste al Tsrm possono essere di due tipi: Controlli radiograficiControlli radiografici Controlli che prevedono l’uso dell’amplificatore di brillanzaControlli che prevedono l’uso dell’amplificatore di brillanza

Valutare intra - operatoriamente il corretto allineamento dei Valutare intra - operatoriamente il corretto allineamento dei monconi di frattura dopo riduzionemonconi di frattura dopo riduzione

Valutare la posizione dei mezzi di sintesi in fase intermediaValutare la posizione dei mezzi di sintesi in fase intermedia

Controllo dei mezzi di sintesi a conclusione dell’intervento Controllo dei mezzi di sintesi a conclusione dell’intervento

Più raramente localizzazione di corpi estranei,mezzi di sintesi da Più raramente localizzazione di corpi estranei,mezzi di sintesi da rimuovere, parti di strumentario che si perdono.rimuovere, parti di strumentario che si perdono.

Interventi di emergenza( torace dopo un arresto cardiaco Interventi di emergenza( torace dopo un arresto cardiaco intraoperatorio).intraoperatorio).

L’apparecchiatura che si usa in sala, è un normale portatile L’apparecchiatura che si usa in sala, è un normale portatile simile a quelli usati per i controlli ai letti,deve però simile a quelli usati per i controlli ai letti,deve però garantire la possibilità di eseguire controlli di colonne garantire la possibilità di eseguire controlli di colonne lombari in laterale e con griglia.lombari in laterale e con griglia.

In sala operatoria per i noti fenomeni quali effetto griglia etc. è In sala operatoria per i noti fenomeni quali effetto griglia etc. è opportuno limitare all’ indispensabile l’uso di cassette con opportuno limitare all’ indispensabile l’uso di cassette con griglia.griglia.

Appare evidente che rispetto all’esecuzione di esami in Appare evidente che rispetto all’esecuzione di esami in diagnostica vi sono alcune difficoltà in più.diagnostica vi sono alcune difficoltà in più.

Innanzitutto poiché la sterilità deve essere mantenuta, la Innanzitutto poiché la sterilità deve essere mantenuta, la cassetta verrà ricoperta con varie modalità e materiali, in cassetta verrà ricoperta con varie modalità e materiali, in maniera che posizionata a contatto del corpo del paziente maniera che posizionata a contatto del corpo del paziente mantenga il campo comunque sterile.mantenga il campo comunque sterile.

Vengono inoltre a mancare Vengono inoltre a mancare alcuni elementi chiave di alcuni elementi chiave di una normale esecuzione una normale esecuzione radiografica, e solo un radiografica, e solo un adeguata pratica può adeguata pratica può supplire, qui è opportuno supplire, qui è opportuno ricordare che:ricordare che:

la posizione del paziente è la posizione del paziente è quella richiesta quella richiesta dall’intervento e raramente dall’intervento e raramente è modificabile.Può perciò è modificabile.Può perciò essere utile che il Tsrm, essere utile che il Tsrm, prima che il paziente venga prima che il paziente venga posizionato definitivamente posizionato definitivamente e se ciò è permesso dal tipo e se ciò è permesso dal tipo di intervento, sistemi di intervento, sistemi eventuali cassette. eventuali cassette.

Diventa importante perciò compensare con Diventa importante perciò compensare con inclinazioni del tubo la mancanza di ortogonalità inclinazioni del tubo la mancanza di ortogonalità tra tubo e cassetta.tra tubo e cassetta.

I reperi anatomici non possono venir valutati I reperi anatomici non possono venir valutati palpatoriamente, spesso è difficile anche valutarli palpatoriamente, spesso è difficile anche valutarli visivamente perché coperti da teli sterili.visivamente perché coperti da teli sterili.

Non è inutile ricordare la necessità di usare guanti Non è inutile ricordare la necessità di usare guanti

monouso quando si opera in sala operatoria, monouso quando si opera in sala operatoria, poiché spesso le cassette vengono restituite poiché spesso le cassette vengono restituite sporche di sangue o altri materiali biologici.sporche di sangue o altri materiali biologici.

Per lo stesso motivo è opportuno pulire e Per lo stesso motivo è opportuno pulire e disinfettare immediatamente dopo l’uso, e disinfettare immediatamente dopo l’uso, e periodicamente le cassette che si usano in una periodicamente le cassette che si usano in una diagnostica di pronto soccorso o in una sala diagnostica di pronto soccorso o in una sala operatoria.operatoria.

L’uso dell’ INTENSIFICATORE(o Amplificatore) L’uso dell’ INTENSIFICATORE(o Amplificatore)

di BRILLANZAdi BRILLANZA Cos’e’ un I.B.Cos’e’ un I.B. L’I.B. che si usa in sala L’I.B. che si usa in sala

operatoria è operatoria è sostanzialmente sostanzialmente identico ad un normale identico ad un normale telecomandato, sia telecomandato, sia costruttivamente che costruttivamente che nell’acquisizione delle nell’acquisizione delle immaginiimmagini

La differenza La differenza sostanziale,sta nella sostanziale,sta nella sua mobilitàsua mobilità

Come e’ composto un I.B.Come e’ composto un I.B.E’ costituito da un tubo radiogeno che emette un fascio rx che va a E’ costituito da un tubo radiogeno che emette un fascio rx che va a

stimolare un fotocatodo posto alla distanza di circa un metro e stimolare un fotocatodo posto alla distanza di circa un metro e mezzo.mezzo.

Tubo ed intensificatore sono collegati tra di loro da un braccio a Tubo ed intensificatore sono collegati tra di loro da un braccio a forma di C.forma di C.

La mobilita’ di questo complesso deve essere la piu’ ampia possibile, La mobilita’ di questo complesso deve essere la piu’ ampia possibile, gli saranno consentiti movimenti verso l’alto,il gli saranno consentiti movimenti verso l’alto,il basso,destra ,sinistra, in diagonale,atc.basso,destra ,sinistra, in diagonale,atc.

L’immagine che si forma sull’i.b. viene inviata alla catena televisiva L’immagine che si forma sull’i.b. viene inviata alla catena televisiva sui monitor dove viene vista dal chirurgo.sui monitor dove viene vista dal chirurgo.

E’ possibile regolare l’immagine formatasi sul monitor(contrasto e E’ possibile regolare l’immagine formatasi sul monitor(contrasto e luminosita’).luminosita’).

Oramai tutti gli i.b. posseggono un sistema di stampa dell’immagine.Oramai tutti gli i.b. posseggono un sistema di stampa dell’immagine.

Tutti gli i.b. moderni dispongono di esposimetri automatici e di Tutti gli i.b. moderni dispongono di esposimetri automatici e di programmi per l’acquisizione di immagini digitali.programmi per l’acquisizione di immagini digitali.

Differenze tra controlli rx-grafici e l’uso Differenze tra controlli rx-grafici e l’uso dell’I.B.dell’I.B.

I controlli rx-grafici si eseguono quando bisogna documentare I controlli rx-grafici si eseguono quando bisogna documentare l’esito finale di un intervento,o nella fase intermedia per l’esito finale di un intervento,o nella fase intermedia per valutare il corretto posizionamento di eventuali mezzi di valutare il corretto posizionamento di eventuali mezzi di sintesi.sintesi.

Comunque l’uso e’ limitato ad interventi che non richiedono Comunque l’uso e’ limitato ad interventi che non richiedono controlli numerosi(es.:la clavicola).controlli numerosi(es.:la clavicola).

Per l’I.B. il discorso e’ completamente diverso, in quanto viene Per l’I.B. il discorso e’ completamente diverso, in quanto viene utilizzato durante interventi che richiedono un costante utilizzato durante interventi che richiedono un costante controllo dell’azione da parte del controllo dell’azione da parte del chirurgo(es.:nell’introduzione di un chiodo nel canale chirurgo(es.:nell’introduzione di un chiodo nel canale endomidollare).endomidollare).

In questa situazione dove le immagini devono essere acquisite In questa situazione dove le immagini devono essere acquisite a distanza di pochi centimetri, l’I.B deve essere spesso a distanza di pochi centimetri, l’I.B deve essere spesso posizionato a contatto con il segmento del paziente da posizionato a contatto con il segmento del paziente da valutare, a differenza del Portatile,che sta quasi sempre ad valutare, a differenza del Portatile,che sta quasi sempre ad una certa distanza dal campo operatorio.una certa distanza dal campo operatorio.

Questo comporta la necessita’ di rendere l’I.B. sterile nella zona Questo comporta la necessita’ di rendere l’I.B. sterile nella zona del tubo(ricevitore o braccio).del tubo(ricevitore o braccio).

L’uso di una rx richiederebbe un tempo di attesa non L’uso di una rx richiederebbe un tempo di attesa non accettabile.accettabile.

L’I.B. DEVE percio’ essere “vestito” da personale sterile.L’I.B. DEVE percio’ essere “vestito” da personale sterile.

Dopo di che deve essere manovrato con molta attenzione.Dopo di che deve essere manovrato con molta attenzione.

Dal punto di vista lavorativo le differenze sono altrettanto Dal punto di vista lavorativo le differenze sono altrettanto marcate:marcate:

nell’esecuzione di indagini RX-GRAFICHE vi e’ una emissione nell’esecuzione di indagini RX-GRAFICHE vi e’ una emissione di radiazioni piu’ intensa,ma che avviene quasi sempre di radiazioni piu’ intensa,ma che avviene quasi sempre quando tutti gli operatori sono a distanza di sicurezzaquando tutti gli operatori sono a distanza di sicurezza

L’uso dell’I.B. comporta l’emissione di radiazioni con MA piu’ L’uso dell’I.B. comporta l’emissione di radiazioni con MA piu’ basso ma per un tempo prolungato maggiorebasso ma per un tempo prolungato maggiore

Uso dell’I.B. :principi generaliUso dell’I.B. :principi generaliCorretto posizionamento Corretto posizionamento

dell’immagine sul monitordell’immagine sul monitor

Corretto posizionamento del Corretto posizionamento del braccio dell’I.B.braccio dell’I.B.

Individuazione del fulcro di Individuazione del fulcro di rotazionerotazione

Il corretto posizionamento Il corretto posizionamento dell’immagine ,significa dell’immagine ,significa avere il segmento anatomico avere il segmento anatomico disposto come se si stesse disposto come se si stesse guardando una radiografia guardando una radiografia appesa ad un negativoscopioappesa ad un negativoscopio

E’ necessario quindi avere bene E’ necessario quindi avere bene CHIARO il significato di CHIARO il significato di Craniale,Caudale Mediale e Craniale,Caudale Mediale e LateraleLaterale

Radiografie di una frattura pertrocanterica

Proiezione A-P

Proiezione assiale

Sintesi di una frattura Sintesi di una frattura

pertrocantericapertrocanterica Barriera raditrasparente fra i Barriera raditrasparente fra i

medici ortopedici che medici ortopedici che operano (quindi ambiente operano (quindi ambiente sterile) e il TSRMsterile) e il TSRM

Posizione del paziente e dell’ I.B. per la proiezione A-P

Posizione dell’I.B. nella Posizione dell’I.B. nella proiezione assialeproiezione assiale

La prima immagine per valutare la riduzione di frattura

Inserimento del punteruolo Inserimento del punteruolo nel grande nel grande trocantere(serve per trocantere(serve per l’entrata del filo-guida).l’entrata del filo-guida).

Inserimento del filo guida in proiezione A-P

durante la sintesi di frattura pertrocanterica

Inserimento del filo Inserimento del filo guida in proiezione guida in proiezione assiale durante la assiale durante la sintesi di una frattura sintesi di una frattura

pertrocantericapertrocanterica..

Chiodo gamma in proiezione A-P con posizionamento errato (la punta esce ?)

Controllo in proiezione assialeControllo in proiezione assiale

Controllo in proiezione assiale dopo inserimento della vite cefalica

nella testa femorale.

Controllo in A-P con Controllo in A-P con particolare riguardo alla particolare riguardo alla parte distale del chiodo parte distale del chiodo gamma.gamma.

Controllo finale in assiale della vite cefalica nella

testa femorale.

Controllo finale in assiale Controllo finale in assiale per diafisi femorale.per diafisi femorale.

Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione